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對待學術，遵古不盲從  學無止境，要想成為一名合格的中醫(yī)，必須靠鍥而不舍地努力。 幾十年來，先生憑著頑強的毅力，勤求古訓，博采眾長，在不斷充實、提高自己的同時，又注意將教學、臨證中的體會及時加以總結，撰文著書，指導后人。 在學術上，先生遵古，但決不盲從。 對在讀書或臨證中發(fā)現(xiàn)的問題，都能旗幟鮮明地提出自己的觀點。 例如，在講授《金匱要略·水氣病》篇時，指出仲景未能就正水和石水提出治法方藥，這是《金匱要略》的不足之處，應結合后世醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)內科學治療陰水的有關內容，以補充《金匱要略》之未備。 在學習《溫病條辨》時，既充分肯定了吳鞠通對溫病學說的突出貢獻，又客觀地指出了其存在的不足之處。 例如，《溫病條辨·上焦篇》第2條云：“凡溫病者，始于上焦，在手太陰?！弊宰⒃唬骸皽夭∮煽诒嵌?，自上而下，鼻通于肺，始手太陰。溫者火之氣，風者火之母，以未有不克金者，故病始于此?！?/span> 眾所周知，溫病有新感與伏邪之分，前者是邪自上受，初起即肺衛(wèi)表證，其傳受是由外入里，自上而下，治法以辛涼透邪為主；而后者為邪伏于里，熱自內發(fā)，初起即見里熱癥狀，其傳變是由里達表，治法以苦寒直清里熱為主。由此可見，吳氏“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”是極不恰當?shù)摹?/span> 又如，《溫病條辨·上焦篇》第4條曰：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之；但惡熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”并自注云：“蓋溫病忌汗，最喜解肌，且桂枝芳香化濁，芍藥收陰斂液，甘草敗毒和中，姜、棗調和營衛(wèi)。溫病初起，原可用之……蓋寒水之病，冬氣也，非辛溫春之氣不足以解之，雖曰溫病，既惡風寒，明是溫自內發(fā)，風寒從外搏，成內熱外寒之證，故仍舊用桂枝辛溫解肌法，俾得微汗，而寒熱之邪皆解矣”；“本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣未消，雖曰風溫，少陽緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首……”先生認為，上述議論頗值得商榷。 （1）風溫初起，決不能用桂枝湯。因手太陰溫病，邪在肺衛(wèi)，最忌辛溫發(fā)汗，只宜辛涼疏解，且桂枝辛溫動血，實溫病之所當禁，所謂“桂枝下咽，陽盛則斃”。 （2）銀翹散證亦當有惡寒。 吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》第3條也有“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒”之說。蓋溫邪上受，首先犯肺，肺主衛(wèi)而外合皮毛，故太陰溫病初起當有惡寒之證。 葉天士曾明確指出：“肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑?！薄霸谛l(wèi)汗之可也?！倍杜R證指南醫(yī)案·溫熱門·謝案》：“溫邪上受，內入于肺，肺主周身之氣，氣窒不化，外寒似戰(zhàn)栗……用辛涼輕劑為妥”及《風溫門·郭案》中“風溫入肺，氣不肯降，形寒內熱，胸痞，皆郁之象，辛涼佐以微苦，手太陰主治”之論，皆說明太陰溫病初起，必有惡寒之證。觀銀翹散之荊芥穗、豆豉、薄荷、牛蒡子有辛散表邪、透熱外出之功，俾營衛(wèi)和調，惡寒發(fā)熱自止。 （3）“溫自內發(fā)，風寒從外搏，成內熱外寒之證”，只宜散寒解表，兼清里熱，可隨證選用仲景之麻杏石甘湯或河間表里雙解之防風通圣散，若用桂枝湯，則有以火濟火之弊。 （4）傷寒與太陰溫病初起，雖然均有惡寒之象，但二者產(chǎn)生的機制大不相同。 前者系因風寒外束皮毛，衛(wèi)氣不能行溫分肉之職，故雖感惡寒，決無內熱之象；舌質偏淡而苔見薄白，脈必浮緊或浮緩； 而后者系溫邪侵犯肺衛(wèi)，營衛(wèi)不和，正邪交爭所致，故必有熱象，癥見舌邊尖紅、脈浮數(shù)等。 在治療上，前者宜辛溫解表，后者則應辛涼疏散，臨床切不可混淆。對太陰溫病初起惡寒甚、身體疼痛者，先生每以銀翹散加羌活9g、板藍根30g，蓋羌活配荊芥穗、豆豉、炒牛蒡子、薄荷可增強解表散邪之力，而板藍根、金銀花、連翹與羌活相伍，可使羌活解表而無溫燥傷津助熱之弊。 再如，《溫病條辨·上焦篇》第18條云：“溫毒咽痛喉腫，耳前耳后腫，頰腫，面正赤，或喉不痛，但外腫，甚則耳聾，俗名大頭瘟、蝦蟆瘟者，普濟消毒飲去柴胡、升麻主之；初起一二日，再去芩、連，三四日加之佳?！?/span> 先生認為，此說亦屬不妥。因大頭瘟、蝦蟆瘟已非普通溫病，而屬溫毒之類。既為溫毒，清熱解毒當是基本治法，黃芩、黃連焉有不用之理？ 另外，本病的病位在耳前、耳后及頰部，耳前、耳后屬少陽經(jīng)，頰屬陽明經(jīng)，《靈樞·經(jīng)脈》篇云：“手少陽之脈，其支者，從膻中，上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至?！薄笆株柮髦}，其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒縫中?！辈窈鸀樯訇柦?jīng)藥，升麻為陽明經(jīng)藥。普濟消毒飲不用升、柴，則難使藥力直達病所，因此，吳鞠通治療大頭瘟、蝦蟆瘟用普濟消毒飲而不用柴胡、升麻是不恰當?shù)摹?/span> 《溫病條辨·上焦篇》第22條曰：“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之?！?/span> 吳氏自注云：“此標暑溫之大綱也……形似傷寒者，謂頭痛，身痛，發(fā)熱惡寒也。水火極不同性，各造其偏之極，反相同也。故經(jīng)謂水極而似火也，火極而似水也。傷寒，傷于水氣之寒，故先惡寒而后發(fā)熱，寒郁人身衛(wèi)陽之氣而發(fā)熱也，故仲景《傷寒論》中，有已發(fā)熱或未發(fā)熱之文。若傷暑則先發(fā)熱，熱極而后惡寒，蓋火盛必克金，肺性本寒，而復惡寒也。然則傷暑之發(fā)熱惡寒雖與傷寒相似，其所以然之故實不同也?！?/span> 先生通過反復研讀，認為暑溫未必有形似傷寒之證，而白虎湯亦不能治形似傷寒者。蓋暑溫病邪，易從口鼻直入氣分，往往病初即見壯熱、煩渴、汗出、脈洪大等熱盛陽明之證，正如葉天士所云：“夏暑發(fā)自陽明，古人以白虎湯為主方?！?/span> 查《臨證指南醫(yī)案·暑門》載病例54個，卻并無1例暑溫兼發(fā)熱惡寒、頭痛身痛等形似傷寒者。 另外，應該清楚的是，暑溫雖可兼惡寒，但這里的惡寒，乃壯熱耗氣，毛孔開泄，衛(wèi)氣失護所致。當用白虎加人參湯清暑益氣，而非白虎湯所能治。至于暑濕兼寒者，雖可見發(fā)熱惡寒、頭痛身痛之證，但亦非白虎湯所能治。 俞根初云：“暑濕兼外寒者，初起即頭痛發(fā)熱，惡寒無汗，身重而痛，四肢倦怠，手足逆冷，小便已，灑灑然毛聳，但前板齒燥，氣粗心煩，甚則喘而噓氣；暑濕兼內寒者，一起即頭痛身重，凜凜畏寒，神煩而躁，肢懈胸滿，腹痛吐瀉，甚則手足厥冷，或兩脛逆冷，小便不利。暑濕兼外寒，治當辛溫解表、芳淡疏里，藿香正氣湯加香薷、杏仁為主。暑濕兼內寒，法當溫化生冷，辛淡滲濕，胃苓湯加丁香、木香為主。” 對于暑溫初起兼惡寒者，何廉臣主張察病勢之輕重而治之。凡“勢輕者，但先輕宣上焦，如桔梗湯加杏仁青蒿露，或五葉蘆根湯（薄荷葉、佩蘭葉、藿香葉、枇杷葉、干蓮葉、蘆根）加西瓜翠衣銀花露之類；勢重者，必肅清中上二焦，如荷杏石甘湯、竹葉石膏湯之類”。 另外，先生根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗指出：香薷味辛微溫芳香，為祛暑之佳品，盡管古人有夏季之香薷乃冬月之麻黃的觀點，但不可據(jù)此妄言香薷為峻汗之藥，亦不可拘泥于吳鞠通“手太陰暑溫，服香薷飲，得微汗，不可再服香薷飲重傷其表”之說。 新加香薷飲及香薷飲決非峻汗之劑，故暑溫服之得微汗而表證不徹者，仍可再服，若汗多者，可加生石膏，常能收到滿意的效果。 患者服藥后的病情變化常常是檢驗醫(yī)生辨證立法處方是否妥當?shù)囊幻骁R子。為了掌握第一手資料，先生在患者復診時總是特別注意詢問其服藥后的反應，實事求是地在病歷上記錄治療效果。尤其是對療效不佳的病例，更是反復探究，力求及時找出先前遣方用藥之不當而修正之。遇到自己經(jīng)驗較少的病證，先生從不敷衍患者，而是主動將其推薦至有專長的醫(yī)生處診治。 |
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