劉渡舟醫(yī)話 --- 水證論(上　下)

lc1231 2011-04-29

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劉渡舟醫(yī)話 --- 水證論(上)

"水證"，指的是因于水邪傷人所致的各種病證。水是構成人體的重要物質(zhì)。<佛經(jīng)>言人稟四大而成形(即地、水、火、風)，(內(nèi)經(jīng)) 言人稟五行而生(即水、火、木、金、土)。但水能載舟，亦能覆舟，有二重性，有其用，亦有其害。今爰引<傷寒論> 和<金匱要略>兩書中的有關水證之文，并參以已意，試論如下。

第一節(jié) 水證的形成

水為有形之邪，其性寒冽，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝，正如(素問?經(jīng)脈別論)所說:"飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。"

考本文之義，是指臟腑氣化對水液的代謝而言。

水先入于胃，藉胃氣的腐熟之功，使水液游行于下，并攝取水之精氣而上運于脾。

夫脾與胃相表里，而又能為胃行其津液，故脾又將水精而上歸于肺。

歸肺之水精，處于上升的階段，故稱"地氣上為云"。

水至高源，又藉肺氣的呼吸與"通調(diào)"，才能或散或降，而潤澤周身。

所謂"通調(diào)"指肺有通達，調(diào)節(jié)三焦水道的功能。

使水津或向外宣發(fā)叫"浮"，或向內(nèi)下降叫"沉"。

若與上述的"地氣上為云"對照，這個階段則叫"天氣下為雨"。凡下行之水，最后必歸于腎，藉腎的氣化功能，又使水之清者，上升于肺;水之濁者，則下輸膀胱，或蓄或瀉，以為生理之常。"

這就不難看出，水的代謝，是由胃?脾，肺?腎?三焦等五經(jīng)之氣;經(jīng)過升?降?浮、沉的生理運動，方成其為"水精四布，五經(jīng)并行"的新陳代謝作用。

如果"五經(jīng)"之氣化失調(diào)，則使司水之功能受到障礙，尤以陽氣不能化陰，氣機不能行水之故，則使水的代謝，不能順利進行，因而構成氣寒水凝，或流溢失序，或上冒清陽，水之氣為寒，寒為陰邪必犯陽氣，因此，水寒浩淼難制，在表在里，沿三焦以為害，干是各種水證逐次發(fā)生。

"水腫"，腫之由于水氣者。<靈樞?水脹篇>曰:"水始起也。目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。"

《素問?氣厥論》曰:"肺移寒于腎，為涌水。涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸，疾行則鳴濯濯，如囊裹漿，水之病也。"〈水熱穴論〉"腎何以能聚水而生病? 腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢干皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。"

水腫為脾、肺,腎三臟之病變。蓋水為至陰，其本在腎;水化于氣，其標在肺;水惟畏土，其制在脾。若肺虛則氣不化精而化水;脾虛則土不制水而反乘;腎虛則水無所主而妄行。水不歸經(jīng);則逆而上泛，故傳入于脾，則肌肉浮腫;傳入于肺，則氣息心急。分而言之，三臟各有所主;合而言之，則總由火氣衰微，腎中之氣不能化，故水道不通，溢而為腫。

第二節(jié) 水氣病脈證并治

《金匱?水氣病脈證篇》:"少陰脈，緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。脈得諸沉者，當責有水，身體腫重。

"又"趺陽脈當代，今反緊，本自有寒疝瘕，腹中痛。醫(yī)反下之，下之則胸滿短氣。趺陽脈當代，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。"

又"寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。"

又"失水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴，病水腫，大小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。"

又"水病脈出者死。" 以上援引 (金匱) 對水腫病的脈診、色診,問診以及預后不良之診，對指導臨床意義非凡。

水氣病可分為四種類型:風水,皮水、正水,石水。至于五臟之水氣，可列入正水，石水之范疇。

水腫病邪實而正不虛的有三種治療方法:即發(fā)汗，利小便與攻下之法。這就是 <內(nèi)經(jīng)> 說的"開鬼門, 潔凈府"的治療原則。

一、風水

風水由干風邪侵襲肌表，故脈來而浮;若衛(wèi)氣虛不能固表，則脈浮軟而見汗出惡風之證;榮衛(wèi)之行澀，水道不利，而水濕滯于分肉，則身重而懶于活動。

　[治法]: 疏風益衛(wèi)，健脾利濕
[方藥]: 防已黃耆湯
防已一兩，甘草半兩 (炙)，白朮七錢半，黃耆一兩 (去蘆)，上剉麻豆大,每抄五錢匕、生姜四片、大棗一枚,水盞半，煎八分，去渣溫服，良久再服。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分;下有陳寒者加細辛三分。服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰下，溫令微汗，差。

如果風水而一身悉腫，脈浮，惡風，反映了風邪襲于肌表，肺氣之治節(jié)不利，決瀆失司，水溢皮膚，故一身悉腫。風邪客表則惡風，氣血向外抗邪故脈浮;風性疏泄可見汗出;汗出則陽氣得泄，故身無大熱。

此證治以越婢湯，宣肺以利小便，清熱以散風邪。
越婢湯方
麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚
以水六升，先煮麻黃去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升,分溫三服。惡風者加附子一枚，炮。

方中麻黃宣肺以利水，石膏清解郁熱以肅肺氣之下降;甘草補脾以扶正;姜,棗調(diào)和榮衛(wèi)以行陰陽。

以上兩證，雖同為"風水"而有虛實之分(亦如桂枝湯和麻黃湯虛實之分)。審其虛者，則用防己黃耆湯，一定抓住"身重汗出惡風"的主證; 審其實者，則用越脾湯，一定抓住"脈浮、惡風,身腫不渴"的主證。

對水腫發(fā)作時需要察其部位而治之。才能達到"因勢利導"使水邪乃服。仲景曰:"諸有水者，腰以下腫，當利小便;腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。

"凡腰以上腫，多因風寒濕邪，侵于肌表，閉郁肺氣，水濕停留而成。故治宜宣通肺氣，開發(fā)毛竅，使在外之水從汗液排出;腰以下腫，有虛有實;虛者為陽氣不足，不能化氣行水而使水邪停居于下; 實者為水濕之邪停留于下而為水腫，但其人正氣不虛?脈沉而有力，兼見小便不利，以及腹部脹滿等證。

腰以上腫，發(fā)汗當用越脾加朮湯 (即越婢湯加白朮四兩);腰以下腫，而陽虛氣寒，小便不利當用真武湯;脈沉有力而小便不利者，當用牡蠣澤瀉散(牡蠣、澤瀉、枯蔞根，蜀漆、葶藶,商陸根, 海藻各等分，異搗，下篩為散，更于臼中治之，白飲和服方寸匕。日三服。小便利，止后服。

水之去路有二:
在表者發(fā)汗，在里者滲利，因勢利導，使水氣得去而愈。但臨床所見，也有腰以上腫，而內(nèi)滲于里;腰以下腫，而外溢于表，以致肺氣不宣，腎氣不化，大氣不轉(zhuǎn)。如此則可變通其治:如以發(fā)汗去其表邪，又要兼用滲利，務使在里之水可以盡去;

腰以下腫，既要滲利，又應"提壺揭蓋"開其肺氣，使上竅通而下竅利，則水邪方能盡去。

發(fā)汗與利小便為治水兩大法門，此外對于正虛者又有溫陽化氣，健脾運水、扶正散邪、益氣固表等法。應變通選用而不拘于一格。

二. 皮水

皮水是由于脾虛，不能運化水濕，水濕阻塞中焦，故腹中脹滿;肺氣虛則不能通調(diào)三焦，以致水濕停留，故下肢踝部浮腫，按之沒指，為水性潤下之征。

　皮水之脈浮與風水同。但無惡風身痛等證為異。

皮水治法: 皮水脈浮為水在表，因勢利導而發(fā)其汗，可用越婢加朮湯。

如果皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，可用防已茯苓湯主之：
防已茯苓湯：
防已三兩，黃耆三兩，桂枝三兩，茯苓六兩，甘草二兩。
以水六升，煮取二升，分溫三服。)尤怡認為"皮中水氣，浸淫四末，而壅遏衛(wèi)氣，氣水相逐，則四肢聶聶動也。防已，茯苓善驅(qū)水氣，桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水，且合黃耆、甘草助表中之氣，以行防己,茯苓之力也。

三、正水

正水是由于脾腎陽虛，不能氣化以蒸發(fā)水濕之邪，以致水停于里而不行，故腹?jié)M而脈沉遲。

水多則外溢而身體浮腫;

水氣上迫于肺因而作喘;

若水凌干心陽，則身重短氣不得臥;

火不溫腎，水寒下控其人則陰腫而煩躁不安;

若水邪侵肝，氣機被阻，故脅下與腹作痛。

肝之疏泄功能乖戾，其氣時而上沖，時而下降，水液隨氣上升，則時時津液微生;

水液隨肝氣下降，則小便續(xù)通; 肝病犯脾，不能運化水濕，所以腹部脹大;

如果水邪侵脾，脾失轉(zhuǎn)輸之常，不能升清降濁，水濕聚中，流于四肢，故腹脹大，四肢苦重難于活動。

脾為水困，津液不生，氣亦不足，故見口渴、少氣。

脾不散精于肺，肺不通調(diào)水道以行決瀆，故小便難;如果水寒之邪盛于下，腎陽衰弱，不能溫化水氣，水氣增多，故腹大，臍腫，腰痛，不得溺也。腎陽不溫陽氣不充, 故陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷; 陽氣不華于上，其面反瘦。

五臟水邪，因其生理各異，故病理與證候而不相同。然而五臟水邪為病，其中肺,脾,腎三臟陽氣之虛衰，不能行氣化津而使水邪內(nèi)停則是它們的共性。

因此，在治療中總以通陽化氣,消陰利水之法實為上策。

后世醫(yī)家，將水分為陰,陽兩類，陽水為熱為實，治以驅(qū)邪為主。

如水氣逼肺而作喘，通調(diào)不利而小便短澀，治用蘇葶丸(蘇子，葶藶) 或沉香琥珀丸(苦葶藶子, 郁李仁、防已，沉香、陳皮、琥珀、杏仁、蘇子,赤苓,澤瀉、麝香)。

若通身水腫，二便不利，脈來浮滑，其人體力不衰者，可用疏鑿飲子外散內(nèi)利(椒目、赤小豆, 檳榔、商陸、木通,羌活,秦艽,大腹皮、茯苓皮、澤瀉);

如果形氣稍差，或年老體弱之火，則用外散內(nèi)利兩解之法，如茯苓導水湯最為理想(澤瀉，茯苓、桑皮，木香、木瓜, 砂仁、陳皮、白朮，蘇葉、大腹皮、麥冬,檳榔)。

陰水為寒為虛，如果大便溏薄，畏寒氣怯脈軟肢冷者，宜用溫補之法，如補中益氣湯(人參, 黃耆、炙甘草、白朮、陳皮、升麻、柴胡、當歸, 生姜，大棗);

或用實脾飲 (白朮、茯苓、炙草,木香, 木瓜, 附子, 檳榔, 草果, 干姜);

如果脈沉面黧，小便不利，心悸, 頭眩、背惡寒者，可用真武湯(附子,白朮，生姜、白芍, 茯苓)。

如果尺脈沉遲，或見細小,小便不利;，而又腰酸腳弱者，可用金匱腎氣丸緩治為上。

清人吳謙有外治之法，其中的"貼臍琥珀丹"頗具巧思，用之多驗 (巴豆去油 12克，輕粉6克，硫磺3克，研勻成餅。先用新棉一片布臍上，內(nèi)餅，外用帛縛; 時許自然瀉下惡水，待下三, 五次后，去掉藥餅，以粥補住。日久形羸，隔一日取一次，一餅可救三, 五人)。

吳謙認為腫脹之病，"屬虛寒者，自宜投諸溫補之藥，而用之俱無效驗者，虛中必有實邪也。欲投諸攻下之藥而又難堪，然不表之終無法也。須行九補一攻之法，是用補養(yǎng)之藥九日，俟其有可攻之機,而一日用瀉下之藥攻之。然攻藥亦須初起少少與之，不勝病漸加之，必審其藥與元氣相當，逐邪而不傷正始為法也。其后或補七日,攻一日;補五日,攻一日; 補三日, 攻一日。緩緩求之，以愈為度。"

余在臨床，治此病頗能體會吳氏用心之苦，因而勤求搏采，對腫脹水癥，如用補藥無效而又不能峻攻時，愛用自制方，名曰"白玉消脹湯"甚佳(茯苓 30克，玉米須30克，白茅根30克，抽葫蘆12克，冬瓜皮30克，大腹皮10克，益母草15克，車前草15克，土元l0克，茜草 10克，川楝 10克，延胡 10克，紫苑10克，枳殼 10克) 此方通氣行水，活血助疏，上利肺氣以行治節(jié)，下開水府而暢三焦。雖亦有逐邪之力，然無傷正損人之弊，施諸補藥以后而腫脹不減者用之，每獲良效。

水腫是一個病狀，有許多原因可以引發(fā)，如肝硬化腹水，腎炎病的水腫，心臟病水腫，營養(yǎng)不良水腫等，則實非本文所能全部概括。

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發(fā)表于 2005/7/31 09:10 |只看該作者

四、石水

石水是由于腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣不能從小便排出體外，而下結于少腹，故腹脹如石堅硬。病在下焦，屬于水氣內(nèi)結，切其脈沉而不起。水結于下，未及于肺，所以其大不喘。水氣在腎而粼于肝，可見肋下脹滿疼痛等證。

總而言之，四水之中，風水與皮水相類屬表;正水與石水相類屬里;但風水惡風，皮水不惡風; 正水自喘，石水不自喘為異，臨證之時須加以鑒別。

石水的治療，可選用溫補脾腎，佐以舒肝通絡之法，如真武湯加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小茴香等藥物。

第三節(jié) 水氣上沖證治

一. 水氣的概念 (此處水氣非指水腫)

古人對水氣的概念，有認為水氣是水之寒氣，如成無已注水氣上沖:"水寒相搏，肺寒氣逆";也有人認為水氣即是水飲，如錢天來注"水氣,水飲之屬也。"我認為他們似乎各自說對一半，因水與寒，往往統(tǒng)一發(fā)病，水指其形，寒則指其氣，如影之隨形，不能分離。所以水氣的概念，既有水飲，也有寒氣。

二, 水氣上沖的證機

水氣上沖證，為臨床常見病和多發(fā)病。歷代醫(yī)家比較重視，在治療方面也有所發(fā)展。此證源出(傷寒論)及(金匱要略方論) 仲景提出以苓桂為主方的相應治療，為后世治療水氣上沖創(chuàng)立了證治基礎。但原文中的苓桂方證，加減化裁，有機地分列于不同的篇章，使人難以掌握全面。而無法引用。為此，進行綜合歸納，提要鉤玄并參以己意，務使水氣上沖體系與系列方證特點而大白于醫(yī)林。

《傷寒論》第67條內(nèi)容，是論水氣上沖證治，我認為這一條是論"水心病"的代表作。

"水心病"的病名，是受西醫(yī)"風心病"病名影響而產(chǎn)生的，病名突出了病癥的重點，反映了病的實質(zhì)問題，比"水氣凌心"的名稱直接了當，一見便知。

關于這一條的原文是。傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊、發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。"文中的"若吐若下"，先點出了證機屬虛而非實。正是心陽先虛，然后才有"水心病"的發(fā)生。心臟屬火，為陽中之太陽。上居于胸，秉火陽之權威，震懾下焦水寒之邪不敢越雷池一步。

今因"吐下之余定無完氣"，心陽一虛，則坐鎮(zhèn)水寒之權威失勢，因此在下焦的水寒陰氣便有可乘之機，乃有"水心病"發(fā)生。近世醫(yī)者，受西醫(yī)學之影響，只知"心主血脈"，"諸脈系于心"所發(fā)生的心血管瘀阻的心絞痛和冠心病。反而不知心的生理特點在于陽氣。

《素問?六節(jié)臟象論》說:"心者，生之本，神之變也。 ……為陽中之太陽，通于夏氣。"這段話是說心為生命的根本，主宰神明的變化。心有這大功能，乃是它的陽氣功能所決定。因為心屬火臟，而上居于胸，胸與火皆屬陽，故心稱為"陽中之太陽"。心主陽氣為第一位、心主血脈為第二位。心主血脈?心主神志，都與心陽的主導作用有關。如果心陽亡失，則就停止了搏動，血脈不行,神志消滅。

"水心病"以心陽虛為主，誘發(fā)水寒之邪從下而上沖打擊心胸陽氣與血脈的流通。

同時也應該看到在"水心病"的同時，必然中焦的防水大壩的脾土，和下焦管理水氣的腎陽也表現(xiàn)了松馳無力，不能制伏水寒之邪上行亦大有關系。

"心下逆滿"的"逆"之一字，義有雙關，既指水氣上逆之病機，而又道出相應之癥狀。"滿"，就是脹滿，或叫痞滿，為上腹部的氣機痞塞不通所致，因而出現(xiàn)脹滿不通之證。"

"心下逆滿"，舊注解為"胃脘之間"證候。殊不知此乃心臟陽虛見證之一，上虛而氣不降所以為中滿也。凡心臟病之心下痛與痞滿，而誤診為胃脘病者，臨床所見較多，醫(yī)者所不可不察也。

今考心陽虛于上，水寒之氣動于中，故有"氣上沖胸"直犯離宮之變，仲景不言氣沖于胸之具體見證，今特補述于下: 胸為心之宮城，乃陽氣所會之地。高學山所謂 "光芒四射中，但覺一團太和之元氣相聚耳"。今心陽被水寒之邪所遏，則自覺胸中滿悶，或兼見憋氣與疼痛。肺居胸中，行使治節(jié)之令，水寒凌肺，金寒津凝，則可出現(xiàn)咳嗽，氣喘，痰涎較多，面部虛浮等證。

"起則頭眩"，是指病人頭暈為重，只能靜臥，不敢起動。造成眩暈原因有二: 一是心脾陽虛，清陽之氣不足上養(yǎng)清竅; 一是水氣上沖，陰來搏陽，清陽既虛且抑所以頭眩。

我們結合臨床觀察，水氣上沖頭目尚不止此，每見視力下降，目見黑花，耳聾, 鼻塞與不聞香臭等五官科疾患。

徐水縣農(nóng)民，李x x， 56歲，患鼻塞證，尤以夜晚為甚，只能以口代鼻呼吸，所以口腔干涸為甚。偶因"心悸"情余為治,辨為水氣凌心之證，予苓桂朮甘湯五帖。服訖而鼻塞隨之痊愈。

昌黎中學，李某年已不惑，患視罔膜炎，視物右上方有黑色物體遮蓋不散。曾服益氣聰明湯，杞菊地黃湯等方,無效可言。余見其面黧舌水、脈弦而又心悸頭暈，辨為水氣上沖,蒙蔽清陽之證。為疏苓桂朮甘湯加澤瀉。約服三十余劑，而眼前之黑花消失不見。

根據(jù)臨床觀察，水氣上沖還往往出現(xiàn)咽喉不利，類似"梅核氣"癥，梗塞喉中，吐之不出，咽之不下。

文革前余帶學生在城子礦實習。某生治一白姓婦，患梅核氣，經(jīng)用(金匱)半夏厚樸湯，已三進而絲毫無效，乃轉(zhuǎn)余診。切其脈弦，視其舌苔則水滑欲滴。余辨為水氣上沖，咽喉被水寒所痹塞而非痰氣之證。

乃用桂枝12克，茯苓30克，白朮 10克，炙甘草6克，連服五劑，咽喉通利，病已愈矣。某生訝以為神，問曰:"半夏厚樸湯方為何無效? 曰:"半夏厚樸湯治痰氣上凝之喉痹;苓桂朮甘湯則治水氣上沖之喉痹。此證脈弦、舌水而是其候，誤為痰氣遂有"差之毫厘，謬之千里"，某生嘆服。

"脈沈緊"，沉主里，又主水病，弦緊為寒，沉緊正是水寒為病的反映。

第四節(jié) 水氣上沖的診治

一? 望診
水為陰邪，上凌于心，心之華在面，心陽不振，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑，名曰“水色"，其甚者，或在額?頰、鼻柱?唇口、下頦等處，皮里肉外，出現(xiàn)類似"色素沉著"之黑斑，名叫"水斑"。心開竅于舌，心陽不足，則舌質(zhì)必然淡嫩; 火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。

二? 脈診
(辨脈法) 云: .凡脈大、浮、數(shù)、動?滑，此名陽也; 脈沉、澀、弱?弦、微，此名陰也。"
水氣上沖為陰證，仲景指其脈為。沉緊"，陰病見陰脈似無可議，然驗之臨床，水氣上沖之證，脈來常見沉弦，或只弦，只沉;病重者，則心陽澆漓，自顧不暇，其脈則出現(xiàn)"結"，或沉伏無力，亦不可不知。

三? 辨證
(一) 氣上沖胸: 心陽上虛，水氣上沖，其證有二: 典型者，患者自覺心下有二股氣向心胸或咽喉上沖;不典型者，不見明顯的氣上沖，但從下往上依次出現(xiàn)的或脹、或滿、或悸等等見證十分明確，故也不難辨認為是水氣上沖病證。

(二) 胸滿: 水氣上沖，胸陽受敵，陰霾用事，則見胸滿。此證以夜間為甚，氣候溫和則輕，冷冽則加重。往往伴見氣短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等證。

(三) ，心悸: 心悸的出現(xiàn)有二: 在氣上沖胸咽時，則心悸隨之出現(xiàn)。另一種是自覺左側頸部之血管發(fā)生酸脹與疼痛時，則立即出現(xiàn)心悸之證。心悸每發(fā)作于晨起，夜臥、飽食之后，呈陣發(fā)性，輕者可以自止。

(四) 短氣: 心陽虛衰，膻中之氣不充，又被水寒凝滯，則出現(xiàn)"短氣"之證。如身體不動，或行路緩慢一般則不會出現(xiàn)短氣。如登樓爬高，少頃則覺氣短發(fā)憋，呼吸緊促而常伴咽喉有痰使人痛苦萬分。嚴重者則可令人周身出汗、小便失禁，失氣頻頻，心臟悸動如出。

四? 水氣上沖的治法: 補陽降沖，利水消陰。

方藥: 茯苓桂枝白朮甘草湯: 茯苓、桂枝, 白朮、甘草 (炙)
方義: 茯苓作用有四:
(1)甘淡利水;(2)養(yǎng)心安神;(3)行肺之治節(jié);(4)補脾厚土。
所以，茯苓一味而有消陰利水，養(yǎng)心定悸、補脾以固堤壩之全權作用，而為本方之主藥。
桂枝在本方作用有三:
(1)通陽以消陰;(2)下氣以降沖;(3)補心陽以制水寒，而與茯苓配合相得益彰，亦為本方之主藥。
假如本方有桂枝而無茯苓，則不能滲利水邪以伐陰氣;如果只有茯苓而無桂枝，則不能上補心陽之虛，下不能通陽以行津液。由此可見苓, 桂二藥相須相成，協(xié)作有方而缺一不可。至于本方的白朮補脾協(xié)助茯苓以遠化水濕; 炙甘草則助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫。

以上藥僅四味，配伍精當，大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人，實為(湯液經(jīng)) 水劑代表之方，而與火劑三黃瀉心湯遙相呼應。

(三) 苓桂朮甘湯治驗: 例一: 吳媼，65歲，患有冠心病，近來頸旁之脈管脹痛為甚，而且有時跳動，令人不安。
切其脈弦，視其舌水滑，結合心臟悸動與胸滿憋氣等證，辨為"水心病"而使血脈不利。為疏: 茯苓30克，桂枝12克，白朮 10克，炙甘草10克。連服七劑而頸脈之痛全愈。

由此證明，苓桂朮甘湯有疏通血脈消除痛脹之功。

例二: 陸x x，男，42歲。因患冠心病，心肌梗塞而住院，西醫(yī)搶治兩月有余，未見功效?，F(xiàn)證為心胸疼痛，心悸氣短，每當心悸發(fā)作，自覺有氣上沖咽喉，則氣息窒塞，有時憋的周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脈弦時結，脈證相參，余辨為水氣凌心，心陽受阻，血脈不利之證。方用苓桂朮甘湯加龍骨，牡蠣溫陽降沖以治水寒之上逆。

此方服三劑，氣逆得平，心神得安，心悸與疼痛大有起色。但脈仍有結，猶顯露出畏寒肢冷等陽虛見證。

乃于上方減去龍骨, 牡蠣，另加附子、白芍,生姜以成真武湯扶陽驅(qū)水之法。

此方服三劑，手足轉(zhuǎn)溫，而不惡寒，然心悸氣短猶未全瘳。

余再投苓桂朮甘湯加肉桂6克以復心陽;更加黨參，五味子各l0克以補心結之氣，連服六劑，"水心病"諸證皆愈。

例三，山西大同王君，相見于山陰精神病院。
其人面黑如煤,自訴，胸滿短氣，郁時憋悶欲絕，不能登樓爬高坡，心悸時兼見"早搏"，西醫(yī)診斷為"冠心病"。余切其脈沉弦而結，舌苔水滑。
夫面色黧黑是為水色; 脈沉是為水脈;舌苔水滑，氣不化津而為水候。今色、舌,脈皆反映水邪為患，則知胸滿短氣等證，而為"水心病"無疑。治當溫心胸之陽氣，伐水寒之陰邪。乃用桂枝12克，茯苓 30克，白朮 10克，炙甘草 10克。此方服至五劑，胸滿轉(zhuǎn)舒，氣息變長，攬鏡自照，面黑變淡?；颊叻幰娦?，信心倍增，連服此方，約服五十余劑，這一嚴重之"水心病"霍然而愈。

例四: 北京李x x，男，46歲，患心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。所奇者左頸之大血管隨心悸而憋痛不休。迭經(jīng)中西治法而病不愈。切其脈沉弦，視其舌水滑欲滴。
乃問之曰:"心下有上沖之氣否?"曰: "病發(fā)時頗為明顯，而悸與脹亦從此時出也。
余辨為"水心病"血氣不利之重者。乃用桂枝 15克，炙草l0克，茯苓30克，白朮l0克，先令服七劑，左頸血管脹痛與心悸氣沖良己。效不更方又服七劑而獲全功。

例五: 葉x x，女，53歲，患心悸與胸中憋氣證，而右手五指麻木為甚。切其脈弦，按之而軟，視其舌淡，苔則水滑。此"水心病"也。
所以手麻者，心陽不煦，血氣不充，流行不利也。
乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草I0克，白朮10克。
此方連服十劑，胸不憋氣，手麻不發(fā)，心悸亦安。

例六: 張x x，男，62歲，每晚則胸滿憋氣，后背既涼且麻。切其脈弦，"視其舌水，辨為"水心病"而陽氣不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白朮l0克，茯苓30克。矚服七劑背寒與胸滿俱減，照方又服七劑，病已近愈，因其陽氣澆漓、為疏: 附子20克，白朮20克，茯苓40克，白芍 15克，生姜20克，桂枝20克，蜜為小丸，以資鞏固。

例七: 徐x x，女，38歲。自覺心下有氣上沖于胸，胸滿心悸、頭目眩暈，不敢移動，西醫(yī)診為"美尼爾"內(nèi)耳病，然治療無效，始求中醫(yī)診治。切其脈沉弦，視其舌苔白水滑。余辨為水氣上沖的"水心病"。頭為諸陽之會，反被水寒陰氣羈縻，所以發(fā)生眩暈與胸滿心悸等證。仲景所謂"心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩"是也。方用桂枝12克，茯苓30克，白朮10克，澤瀉20克，炙草6克，連服十數(shù)劑而愈。

　　通過以上的治驗，可以看出"水心病"有影響血脈瘀阻不利的頸脈脹痛;水氣沖心的"氣上沖證"; 寒凝氣滯的"短氣"與"胸中憋悶"證; 衛(wèi)氣不利的手發(fā)麻，清陽不上的"頭目眩暈證等。

苓桂朮甘湯治療"水心病"而獨樹一幟，效果非常令人滿意。至于它的證候表現(xiàn)，據(jù)臨床觀察已超出仲景所述，今后必然另有新的發(fā)展。我的學生傅延齡君通過實驗研究，證明此方具有一定的抗心臟缺血; 抗心律失常及正性肌力等作用。由此來看，苓桂朮甘湯是治療"水心病"的王牌，臨床之士不得忽視。

(四) 苓桂朮甘湯加減

1.本方減白朮加杏仁，則叫苓桂杏甘湯，用治"水氣上沖"，水寒迫使肺之宣降不利,不能通調(diào)水道，疏利三焦，而出現(xiàn)咳喘，面目浮腫，小便不利等證。
1990年，我?guī)а芯可陂T診實習，一老媼患心臟病多年。最近續(xù)發(fā)咳喘，面目浮腫，小便則少。服藥雖多，然面腫一直末消。余切其脈弦,視其舌則胖，苔則水滑。此證心陽虛于上，水寒之氣得以上沖，凌心則悸，乘肺則咳喘，三焦通調(diào)不暢，則小便不利，水氣不行，是以面腫。
治當溫心陽、利肺氣，俾三焦通暢，小便一利，則面腫可消。方用茯苓30克，桂枝 12克，杏仁10克，炙甘草6克。患媼見藥只四味，面露不信，然服至五劑，小便暢通，諸證皆減，又服五劑面已不腫。

2.本方減白朮、甘草，加杏仁、苡米名日苓桂杏苡湯。用治"水心病"兼挾濕濁之邪，水與濕雖不同性，但往往相因而生。其證多以心悸氣短，咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，周身酸楚，不欲飲食，小便不利為其特點。

曾治一李姓，為人旬老翁，身體猶健，不需兒女，生活尚能自理。入冬以來，時發(fā)胸滿，氣逆作咳，咳吐白色痰涎較多，周身酸懶，不欲活動。切其脈則弦緩無力，視其舌苔則白膩而厚。余辨為"水心病"而陰霾用事，兼挾水濕之邪為患。濕性粘膩，阻塞氣機是以胸滿; 濕生痰濁，上阻于肺則咳嗽多痰。

治法: 通陽化飲，兼利水濕邪氣，方用茯苓30克，桂枝 12克，杏仁10克，苡米 12克。此方服至六劑，痰少嗽輕，胸次開朗，癥狀減輕，又續(xù)服六劑, 爽然而愈。

3，本方減白朮甘草，另加茜草紅花名曰苓桂茜紅湯。用治"水心病"兼見胸中刺痛，控及后背，血脈瘀阻不通。
山西曹某，年屆不惑，患"水心病"，右胸時發(fā)針刺狀疼痛。余認為此證援例用苓桂朮甘湯通陽下氣有余，對通脈活絡似有不足。乃于方中加茜草l0克? 紅花 10克以活血通絡; 減去白朮、甘草壅滯之性。此方服至五劑，胸中刺痛快然而瘳。如果兼血壓高者，再加牛膝12克，效果令人滿意。

4.本方加半夏陳皮名日苓桂二陳湯。用治"水心病"而痰濁又多，令人咳、嘔,不寐，頭目眩暈不止。
　北京燕x x，男， 56歲，患"水心病"而咳? 久則嘔惡欲吐，睡眠欠佳，脈來弦滑，舌苔白膩而厚。余辨為內(nèi)挾痰濁所蕈。乃用苓桂朮甘湯另加半夏15克? 陳皮 10克，服完七劑則嘔惡、少寐等證立已。

5.本方加附子名日苓桂朮甘附湯。用治"水心病"而后背惡寒與酸痛。
山西郭x x，男， 68歲。患"水心病"而后背惡寒酸楚為甚。切其脈沉，舌質(zhì)淡嫩, 舌苔水滑。余辨為"水心病"而陽氣虛，背為陽之府，是以惡寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘湯另加附子12克，服七劑背惡寒不發(fā)，而"水心病"隨之良效。

6.本方減甘草加豬苓澤瀉名叫五苓湯。用治"水心病"兼見下肢浮腫，小便不利，陽虛不能化氣行水之證。
陳女， 45歲，患心悸、胸滿? 憋氣等"水心病"見證。而小便不利，腳膝作腫，按之沒指，行路發(fā)沉。脈來沉，舌苔水滑，辨為"水心病"而不能通陽化氣行水，小便不利，聚而為腫也。乃用五苓湯而重用桂枝、茯苓、澤瀉服至五劑則小便暢通而腳腿之腫消褪。

7.本方加黨參名叫苓桂朮甘參湯。用治"水心氣"心悸而胸中發(fā)空，氣不足息，脈弦按之而軟。
張x x，女， 52歲，患"水心病"心悸而顫，胸中發(fā)空，氣不夠用。切其脈弦，但按之則軟，舌質(zhì)淡嫩。辨為"水心病"而宗氣復虛之證。乃用苓桂朮甘湯另加黨參20克服至七劑則心胸不覺發(fā)空、心悸與顫俱安。

由上述可見，苓桂朮甘湯加減之法為多，限于篇幅，不能一一例舉，一隅三反，觸類旁通，則庶幾近之。

第五節(jié) 水證分型

一、水癰: 小便不利，頭目眩暈，繼之則暈厥倒地，口吐白沫; 人事不省，發(fā)為癲癇，移時方蘇。其脈沉弦，舌苔水滑。
[證候分析]: 小便不利，頭目眩暈，為水寒上冒清陽。清陽為水寒之邪所遏，所以頭目眩暈，而發(fā)為癲癇也。此證非風非痰，又非蓄血。辨證關鍵在于小便不利一證。
[治法]: 利小便以消陰，通陽氣以化飲
[方藥]: 五苓散 (白朮、澤瀉、豬苓, 茯苓, 桂枝)
[方義] 澤瀉、豬苓、茯苓利小便以消陰; 桂枝通陽以下氣; 白木健脾以制水泛。俾水利陽通，氣化得行，則頭目之陰霾自散，而癲癇則愈。

如果此證若出現(xiàn)四肢不溫，畏寒怕冷，頭眩心悸，或筋惕肉等陽虛水泛之證時，則改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水，扶陽抑陰的真武湯治療:
[方藥]: 附子、白朮、茯苓, 生姜, 白芍。
[方義]: 附子補陽，生姜散寒，茯苓, 白朮利水消陰，芍藥利小便兼護血陰。

二、水眩: <金匱要略方論> 說:"心不有支飲，其人苦冒眩"支飲"為四飲之一。它好象水之有派，木之有枝，鄰于心下，偏結不散，故名曰支飲。若支飲之邪上犯頭目，則出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒，指頭如物冒，昏冒而神不清爽; 眩，指目眩而見黑花撩擾。除此之外，支飲。本身也有獨立的證候，據(jù) <金匱>記載:"咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫"，乃是支飲的證候。

但是，令人遺憾的是"咳逆倚息，短氣不得臥"的支飲主證，在臨床小不定同"苦冒眩之證同時出現(xiàn)，這就給辨證支飲的水眩證帶來了困難。根劇各人床觀察, 這種眩冒的脈象則或弦或沉，或者沉弦并見這是因為弦脈主飲,沉脈主水，而與水飲病機相吻合。至于他的色診,或見黧黑,或呈青暗，成色黃而灰，因人而異，不能一致。例如單純水飲，則見黧黑之色，因黑為水色; 若支飲內(nèi)挾肝氣，則色青而黯，因青為肝色，而黯則為飲; 若黃灰不澤，則反映了水飲挾脾濕內(nèi)困陽氣，因脾之色黃，故知挾濕。

應當指出的，舌診對支飲的臨床意義，也是不可不講的。一般認為水飲病舌色必淡，因有寒也; 苔多水滑? 津液凝也; 如果水濕合邪，則又出現(xiàn)白膩之苔，而且厚也。

根據(jù)以上診斷，治當利水消陰，通陽降濁，可用苓桂朮甘湯加澤瀉即可奏效; 如果內(nèi)挾痰濁，則脈弦而滑，于苓桂朮甘湯中再加半夏、橘紅、生姜, 竹茄等藥化痰。如果冒眩特甚，令人眼不能睜，身不敢動，視其舌則是特別肥大而異于尋常，舌質(zhì)寬大，占滿口腔而使人望之駭然的特點。以證推理，可能由于心脾氣虛，水飲上漬，浸膈漬胃之所致。因心開竅于舌，脾脈散于舌本，今心脾氣虛，水飲浸漬于上，所以形成舌體碩大無倫，乃是辨心不有支飲的鐵證。其舌苔則呈白滑或水滑。脈或弦或沉弦。

根據(jù)以上的診斷，當用澤瀉湯，急滲在上之水勢，兼崇中州之土氣。因土能制水，脾又能運濕故也。

<金匱> 澤瀉湯: 澤瀉30克、白朮 15克。
為了理論結合實踐起見，茲舉澤瀉湯治驗三例，藉以推廣臨床應用，以補(金匱) 記載之略。

其一: 1967年在湖北潛江縣，治一朱姓患者，男， 50歲，因病退休。患病己兩載，百股治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。且兩眼懶睜，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字，頗以為苦。切其脈弦軟，視其舌肥大異常，苔呈白滑，而根部略膩。

[辨證]: 此證為澤瀉湯的冒眩證。因心不有支飲，則心陽被遏，不能上煦于頭，故見頭目冒眩證; 正虛有飲，陽氣不充于筋脈，則兩手發(fā)顫; 陽氣被遏，飲邪上冒，所以精神不振、懶于睜眼。至于舌大脈弦，無非支飲之象。
[治法]: 滲利水邪，兼崇脾氣
[方藥]: 澤瀉24克，白朮 12克
[方義] 澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣，而能制水。一莖直上、能從下而上，同氣相求，領水飲之氣以下行。然猶恐水氣下而復上，故用白朮之甘溫，祟土制水，必筑堤防也。或間，此證為何不用苓桂朮甘湯溫藥以化飲? 蓋澤瀉湯乃單刀直人之法，務使飲去而陽氣自達; 若苓桂朮甘湯，則嫌其甘緩而戀濕，對舌體碩大，苔又白膩，則又實非所宜。若服澤瀉湯后，水濕之邪已減，而苓桂朮甘之法，猶未可全廢，亦意在言外矣。

患者服藥后的情況，說來亦頗耐人尋味。他服第一煎，因未見任何反應，乃語其家屬曰:"此方僅兩味藥，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背濈濈汗出，以手拭汗而粘，此時身體變爽，如釋重負，頭清目亮，冒眩立減。又服兩劑，繼續(xù)又出些微汗，其病從此而愈。

其二: 1973年曾治一黃姓婦， 32歲。
患頭痛兼頭重，如同鐵箍勒于頭上，其病一年有余，而治療無效。切其脈沉緩無力，視其舌體則碩大異常，舌苔則白而且膩。
[辨證]: 此證為水飲挾濕，上冒清陽，所謂.因于濕，首如裹"。
[治法]: 滲利水濕，健脾化飲
[方藥]: 澤瀉18克，白朮 10克，天麻6克
此方共服四劑，一年之病，從此漸漸而愈。

其三: 魏x x，男， 60歲，河南人。
患頭暈目眩，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不靈。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔水滑而白。
【辨證】: 此證心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩; 其耳鳴，鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。
【治法】:滲利水濕
【方藥】:澤瀉24克，白朮 12克
此方服一劑而有效。又服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴? 鼻等證衰其大半，轉(zhuǎn)方用五苓散溫陽行水而收全功?；騿? 朱案服澤瀉湯后，為何汗出? 答曰: 此證為水濕之邪郁遏陽氣而不得伸，今用澤瀉湯量大而為專，利水行飲為捷。葉香巖說:"通陽不在溫，而在利小便"，今小便一利，使水濕邪氣有路可出，而三焦陽氣同時得通，故能表里和暢汗出而使病解。澤瀉湯證，原文過略，難以掌握辨證要點，通過五十年實踐觀察，指出此方之脈? 舌特征以推廣澤瀉湯臨床之用。

二，水寒作咳: 咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，觸舌而涼，因痰多作咳，故伴有短氣不欲飲等證，其脈弦，舌苔白。
[證候分析]: 水寒之邪射肺，肺氣失于宣降，津液不化，變?yōu)楹道滹嫞?使肺氣受阻，逆而為咳。寒飲內(nèi)伏，陽氣不煦，故不欲飲。脈弦苔白，則知為"水咳"無疑。
[治法]: 溫肺氣，散水寒
[方藥]: 小青龍湯: 桂枝，麻黃，干姜，細辛，五味子，半夏，炙甘草，芍藥。
[方義]: 桂枝、麻黃、細辛以散寒飲之邪; 干姜溫肺行津，半夏滌痰化飲。方藥過于辛散，又恐發(fā)露下焦陽根，故加五味子斂肺氣以滋腎水; 芍藥滋榮血以防劫陰; 炙甘草補中益氣以和諸藥。

小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方，張仲景用它治"傷寒表不解，心下有水氣.，以及.咳逆倚息不得臥"的寒邪支飲之證。然而應該指出，此方乃辛烈發(fā)散的峻劑，用之不當則有伐陰動陽之弊，往往會發(fā)生各種弊端，反而促使病情加重。

為此，必須掌握小青龍湯的辨證關鍵，應當抓住以下幾個環(huán)節(jié):
(一) 辨氣色: 小青龍證，為水寒射肺，心下內(nèi)伏寒飲。寒飲為陰邪，必傷陽氣，而使心胸之陽不溫，則榮衛(wèi)之行澀，不能上華于面，故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，我們稱之為"水色"; 或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈，互相對稱，我們稱為"水環(huán)"; 或者，在患者的頭額? 鼻柱? 兩頰、頦下的皮里肉外出現(xiàn)黑斑 (如同婦女妊娠蝶斑)，我們則稱之謂"水斑"。

以上的水色，水斑等表現(xiàn)，對于診斷水寒病證的意義為大。

(二) 辨脈: 小青龍證為寒飲之邪，故其脈為弦。弦主飲病; 抑或脈浮緊，則為表寒里飲俱在之征; 如早寒飲內(nèi)伏，浸循日久，其脈則沉，沉主水病。必須注意的是凡尺脈遲，或尺脈微，抑或兩寸濡弱無力，是為心腎先虛，"榮氣不足，血少故也.。這樣，就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗。
辨舌: 小青龍證為水飲凝滯不化，肺寒津凝，故舌苔多見水滑; 舌質(zhì)一般變化不大，惟陽氣受傷以后，則呈現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩，此時用小青龍湯必須加減化裁，而不能原方照搬不變。
辨痰涎: 小青龍湯治肺寒金冷，津凝氣阻之證，所以，咳嗽必然多痰，咯痰較爽，因系寒性水飲，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地則頃刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶瑩，形同雞蛋清狀，痰冷如涼粉，觸舌覺涼而為辨也。
辨咳喘: 小青龍證在咳喘方面，有三種情況，臨證之時務須分清。
1?咳重而喘輕: <傷寒論> 第41 條說: "傷寒? 心下有水氣，咳而微喘"，指出咳嗽為重，而氣喘反輕;
2?喘重而咳輕: <金匱?痰飲咳嗽病篇> 說: "咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之"。是指喘息為重，而咳嗽為輕。
3?咳喘皆重: <痰飲咳嗽病篇> 說: "膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤劇，必有伏飲。"是說咳與喘同時俱重的病候。盡管本方證的咳喘有重有輕，在不同階段與時期各有所側重，但治療的方法皆以小青龍湯溫寒蠲飲則一。

(六) 辨兼證: 小青龍證為水飲之證，除咳喘外，由于水邪變動不居，而有許多兼證出現(xiàn): 如水寒上犯、陽氣受阻，則兼"噎"; 水寒中阻，胃氣不和，則兼嘔; 水寒滯下，膀胱氣化不利，則兼"少腹?jié)M而小便不利"; 若外寒不解，太陽氣郁，則兼"發(fā)熱"頭痛等證.

根據(jù)以上六個辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標準。

如果我們把仲景說的"但見一證便是，不必悉具"的精神而用于小青龍湯也是可以參考的。

小青龍湯雖為外解表寒，內(nèi)散水氣，表里兩解之方。然而對于內(nèi)證的寒飲或咳或喘等證亦有療效。由此言之，小青龍湯與大青龍湯雖皆有表里兩解之功，但服大青龍湯未有不發(fā)汗者，而小青龍湯則有發(fā)汗與不發(fā)汗之異。這是因為寒飲之證，寒與飲凝，歲月一久，表證已去，小青龍湯對此內(nèi)散寒邪，溫化水飲，而不需達表為汗。

現(xiàn)舉病案兩例，說明小青龍湯的療效，并指出過服小青龍湯所產(chǎn)生的弊端。

例一: 有一張姓工人，年40余，每次來診，只是讓我處方“百喘朋”攜藥而去，而不讓我診治。以后患者喘的很重，又讓我開.百喘朋。，余言何以不服湯藥? 患者云: 服過中藥不下數(shù)百帖，無效可言。只有.百喘朋.尚能解燃眉之急，可暫緩一時。后經(jīng)說服，讓我一治。切其脈弦，視其舌水，望其面黧，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。令其連服兩劑，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘湯加干姜，五味子又服數(shù)劑，咳喘頑證基本得到控制而不發(fā)。

第二例是治一寒飲作喘患者，余與小青龍湯兩劑，服之咳喘頗見效。
患者乃接連不斷地服了十二劑小青龍湯，感覺頭暈眩瞑，未幾而發(fā)鼻衄，血流不止，乃到x x醫(yī)院急診。診治后鼻衄雖停，因失血過多，而體疲無力，心悸氣短，又延余診治而始得其情。

顯而易見這是由于過服小青龍湯導致傷陰動血的緣故。

<傷寒論> 對于大青龍湯的禁忌證，有所論述，如第38條的"若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉閏，此為逆也。然對小青龍湯的禁忌，不如大青龍那樣說的具體。

對此，余常引以為憾。后讀 (金匱?痰飲咳嗽病篇) 始發(fā)現(xiàn)仲景對小青龍湯的治療禁忌，以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證……以及指出相應的治療方法，大有觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的意境，使人讀之為之一快。

現(xiàn)引其文如下:咳逆倚息，不得臥，小青龍主之。"青龍湯下已多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖; 沖氣即低，而反更咳、胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加干姜、細辛，以治其咳滿……"個人認為以上記載說明了小青龍湯的禁忌證。尤在涇對此條也作了很好的注釋。

他說:.青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃? 細辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣、沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，笞沖氣上逆之候也。寸沉尺微，和足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。

下流陰股，小便難，時復冒者，沖氣不歸，而仍上逆也。。這就不難看出，尤氏認為下虛之火誤用了小青龍湯，才出現(xiàn)了拔腎根，動沖氣的種種后果，其說是符合仲景之精神，可見小青龍湯對虛火來講是禁忌之方。因為本方麻桂并用，又配用細辛則發(fā)散之力為強，所以，對年老體弱以及心腎虛衰患者，切不可猛浪投用，而避免變生叵測。

曾觀 (臨證指南) 葉香巖有兩張治喘的方子，一張是用麻黃而不用細辛，另一張是用細辛而不用麻黃。葉氏把麻黃? 細辛分而用之的理由，也是為了避免發(fā)散太過的緣故吧?

為此余在臨床使用小青龍湯，一旦病情緩解，即改用苓桂劑類，以溫化寒飲為法，則其療效理想亦無流弊可言。

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發(fā)表于 2005/7/31 09:11 |只看該作者

劉渡舟醫(yī)話 --- 水證論(下)

"苓桂劑"，指的是以苓桂朮甘湯為代表的加減諸方。它是符合仲景治療痰飲用溫藥之宗旨的。所以在苓桂劑中再加上仲景治寒飲慣用的干姜? 細辛、五味子，在某種程度上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患，這也是一種不可偏廢之法。

因為干姜? 細辛之辛溫可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以斂上逆之氣。一收一散，則正邪兼顧。

故治寒飲內(nèi)代之證十分恰當，況又有茯苓利水消飲，桂枝下氣通陽，白木運化水濕，甘草顧護正氣，故視為小青龍湯之姊妹方，有相得而益彰之效。

因此，在使用小青龍湯沖鋒陷陣以后，便使用此方剿撫相兼，方能有始有終而使治療井然有序。

至于小青龍湯的加減方法，仲景亦有明訓，恕不一一重復。根據(jù)個人臨床在此方基礎上加杏仁?茯苓、射干等藥，以治其兼挾之證。然其中值得一提的則是小青龍湯加石膏一法。

小青龍加石膏之方見于 (金匱?肺痿肺癰咳嗽上氣病篇)，是治療肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，心不有水等證。

人皆知大青龍湯中有石膏，而不知小青龍湯中亦有加石膏之法。

而且，小青龍湯加石膏的治法，又和越婢加半夏湯有所不同。

尤在涇注曰:"此亦外邪內(nèi)飲相搏之證，而挾煩躁，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏，如大青龍之例也。叉此條見證，與上條頗同 (指越婢加半夏湯)，而心不寒飲，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龍加石膏，溫、寒并進，水熱俱蠲，于法又為密矣。"

據(jù)此，余認為凡小青龍證的寒飲內(nèi)伐，日久若陽郁化熱，而見煩躁，或見其它熱象，如脈滑口渴，或舌紅苔水，而又確屬寒飲之證，此方具有寒熱兼顧之能，燥而不傷之優(yōu)。

總之，小青龍湯是一張名方，其藥味峻厲而發(fā)散力最強，雖有五味子芍藥之酸收，亦不可恃之而無恐。為此，提出辨證用方的六個環(huán)節(jié)，做為臨床辨證論治的客觀依據(jù)，以示臨證之謹慎。

余不敏，行醫(yī)數(shù)十年，見用小青龍湯后，頭痛如劈者有之;心悸汗不止者有之; 氣沖頭面與衄血不止者亦有之。每嘆此道不易，為此，爰就所見以告來者。

四? 水逆: 其人小便不利，口中煩渴，喜飲水，水火則吐，吐后又渴，證名.水逆.。其脈弦，舌質(zhì)淡，苔水滑。
[證候分析]: 此證為水蓄下焦，膀胱氣化不利，故小便短少，口中煩渴而欲飲。然飲入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化為津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所飲之水，必拒而不受，因此，水火則吐，稱為.水逆"。此證飲水而渴不解，雖嘔吐而水飲不除，洵為水證中之突出者。
[治法]: 通陽化津，降逆止嘔
[方藥]: 五苓散 (見上)
[方義]: 見上

五? 水渴: 患者煩渴能飲，飲后又渴，證象"消渴"，惟小便不利，舌淡或胖，苔則水滑而不相同。
[證候分析]: 水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲飲。此證非熱非燥，實因水聚津凝而不上承所以稱為"水渴"。觀其脈舌反映，則辨為水蓄之證而無復可疑。

六? 水悸:.水悸.有上、中、下三焦之分。

(一).上焦悸: 患者心下逆滿，氣上沖胸，因而心悸不安。脈弦，或動而中止為結，舌質(zhì)淡，苔水滑。
1.證候分析: 水氣凌心，自下而上，始于胃而后及于心，，一陽受窘? 怯而作悸。其脈弦主水飲; 或動而中止為結，乃是心陽虛而使心律失常。
2?治法: 溫補心陽，利水降沖
3?方藥: 苓桂朮甘湯
4?方義: 見上

(二) 中焦悸:
心下? 當胃之上脘而悸動不安，以手推按，則水聲漉漉，叫"振水音"，具有診斷意義。或見心下痞滿等證，脈弦而苔白。
1?證候分析: 見上
2?治法: 通陽利水，健胃散飲
3?方藥: 茯苓甘草湯 (茯苓，桂枝? 生姜? 炙甘草)
4?方義: 茯苓利水消飲，桂枝通陽下氣，生姜健胃散飲，炙草和中扶虛。

(三) 下焦悸:
1? 證候表現(xiàn): 小便不利、臍下作悸，或者氣從臍下上奔于心胸，使人憋悶呼吸困難，精神緊張，而恐怖欲死。脈弦而舌苔水滑。
2?證候分析: 水蓄下焦，則小便不利; 水與氣相搏，則臍下作悸; 若水氣上沖，則水氣沖胸; 陰來搏陽，故心神恐怖，呼吸困難，而憋悶難堪。
3?治法: 利水降沖
4?方藥: 苓桂棗甘湯: 茯苓、桂枝，甘草 (炙)、大棗，此方仲景囑用"甘瀾水.煮藥。
5?方義: 此方即苓桂朮甘湯減白朮加大棗。原方劑量比苓桂朮甘湯為大。去白朮者，恐其壅塞以礙氣機; 加大棗者，恐茯苓滲利傷津而劫陰; 況大棗又能補脾氣，亦勢在必用。用.甘瀾水。煮藥，在于不助水寒之邪。

七? 水痞: 患者小便不利，口燥而渴，心下痞滿，脈來弦而苔水滑。
[證候分析]: 心下痞之病機，多為脾胃氣機升降失調(diào)所致。本證心下痞，而小便不利，兼見口中燥渴，舌苔水滑等特點，故可診斷為"水痞"而非其它。
[治法】: 通陽利水，行氣消痞
[方藥]: 五苓散加生姜? 枳實。
【方義】: 用五苓散通陽利小便，以驅(qū)水邪之停; 加枳實、生姜以消心下之痞氣。按仲景原方為五苓散而不加它藥。余在臨床加枳實? 生姜甚效、錄之以供參考。

八水瀉: 太便瀉下如水，而小便反短少不利，腸鳴而腹不痛，口渴時欲飲水，飲后則瀉，瀉而復飲，為本證之特點。其舌苔水滑，而脈則弦細。
【證候分析]: 此證水濕內(nèi)盛，脾不運輸，以致清濁失判，而水走大腸。水谷不別，津液不化，清陽不升，故口渴欲飲，飲而又瀉。
[治法]: 健脾滲濕，利水分清
[方藥]: 蒼朮五苓散: 即五苓散原方加一味蒼朮，以增強利水燥濕之功效。

九、水秘: 據(jù)臨床所見，大便秘結，數(shù)日一行，堅如羊屎。
口中干燥，小便短少不利，下肢浮腫，自覺有氣從心下上沖，則心悸頭暈，胸滿氣短發(fā)作。舌質(zhì)肥胖淡嫩? 苔則水滑? 脈弦而沉。
[證候分析]: 此證與"水瀉"在病理上，乃是一個問題而有兩種證候出現(xiàn)。"水秘"乃水停而不化津液，腸胃失于潤濡，故大便秘結不通。今觀其主證則是一派"水證"，所以命名為"水秘"，而與"水瀉"相對應，因而體現(xiàn)了"兩點論"的辯證思想。
[治法】: 通陽行津，氣化津則大便出矣。疏方: 苓桂朮甘湯，與真武湯兩方交替服用至十數(shù)劑后則二便通暢，便秘等證迎刃而解。
失利小便，以實大便之法人多能識，至于利小便以治便秘之法，微斯人吾誰與歸。

十、水厥: 證見心下悸動，捫之應手，或見心下痞滿，手足厥冷，脈來弦，而舌苔水滑。
[證候分析】: 此證水寒在胃，與胃氣相搏，則心下悸動。若水寒阻遏陽氣不充于四肢，則見手足厥冷之證，而名曰"水厥"。
仲景治用茯苓甘草湯，健胃散飲，通陽行氣，每獲良效而不可輕視。
按此證挾有陽虛之機，待水去飲消之后，續(xù)以補陽之品實為上策。

十一、水郁發(fā)熱: (傷寒論) 第28條之桂枝去桂加茯苓白朮湯，乃是仲景特為治療"水郁發(fā)熱.而設的。
本病外證有"頭項強痛，翕翕發(fā)熱無汗.的太陽經(jīng)氣郁而不宣之象，在內(nèi)則有"心不滿微痛，小便不利.的水郁氣結之反映。從其內(nèi)? 外證綜合分析，產(chǎn)生氣結陽郁的根源，在于小便不利一證。因為小便不利，則水不行而氣必結，氣結則陽必郁，以上諸證便可發(fā)生。

所以，在治療時，如果抓不住"小便不利"的根本證候，妄用汗，下等法必徒勞無功。然而本條之。翕翕發(fā)熱。與小便不利。同第71條之脈浮、發(fā)熱? 小便不利，兩證似同實異，不得混為一談。第71條五苓散證是由于表邪不解所致，而本證之發(fā)熱無汗，卻不標出脈浮，是因水郁氣結之故。

另外，在服藥要求上也不相同:

第71條藥后要求.多飲暖水，汗出愈，治在解表;
第28條的藥后，則要求小便利則愈，治在去水，可見一為有表邪，一為無表邪，對比分析，則兩條不同之處，已昭然若揭。

至于本條之所以有頭項強痛與翕翕發(fā)熱由于水氣郁結以后，可使太陽經(jīng)氣因郁不利 (這和外受風寒之邪的頭痛發(fā)熱則迥然有別)。

在 (傷寒論) 里證似表的問題，尚不止此處。
如第 131 條的"結胸者，項亦強"，
又如第 152條的十棗湯證，也有頭痛和縶縶汗出，其實為水邪結于脅下，阻礙了氣機升降而使營衛(wèi)運行不利。但是本證的表現(xiàn)，也確能使人容易發(fā)生解表與攻里的錯誤。

仲景似乎早有預見，他在寫法上，頗具匠心。他先把服桂枝湯，或下之"至"仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心不滿微痛.一段文字寫在前頭 (難免使讀者發(fā)生困惑不解)，緊接又寫出小便不利者"正字真言，方將汗，下無效的原因和氣郁陽抑的實質(zhì)全盤托出。此時才使讀者眼光豁然開朗，自有"柳暗花明又一村"的意境。

桂枝去桂加茯苓白朮湯，是仲景治療。水郁發(fā)熱。的主方。清人吳謙不契機理，輕率地主張去芍而不去桂。則就造成本方與五苓散證相混，破壞了仲景一方一義，而有節(jié)外生枝之弊。

本方宗旨，在于"通陽不在溫，而在利小便"，俾水氣不郁，陽氣通暢，則諸證自解。最近余治劉x x，女， 53歲，患低熱不退，徘徊于 37?5C左右，已兩月余，兼見胃脘發(fā)滿，項部構急不適。切其脈弦，視其舌胖大，而苔則水滑欲滴，乃問其小便，自稱短澀不利，而有不盡之感。余結合第28條精神，辨為水郁陽抑發(fā)熱之證，于是不治熱，而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮湯 (白芍、生姜、炙草、大棗、茯苓、白朮) 共服三劑，則小便通暢，低熱等證隨之而解。古人云:"事實勝于雄辯"，如果離開了實踐檢驗，只憑主觀想象而奢談原文的錯誤，鮮有不僨事者，則豈止"去芍"之一說哉?

所引 <傷寒論> 條文均依宋本。

十二、苓芍朮甘湯的探索與發(fā)現(xiàn)

<傷寒論> 有苓桂朮甘湯，而沒有苓芍朮甘湯，未知諸位讀者意見如何?

但我卻認為如果沒有苓芍朮甘湯而與苓桂朮甘湯相互對應，在治療水證方面，只有通陽而無和陰，從仲景一貫體例來看，則是失于偏頗的。

我們從桂枝湯中的桂枝和芍藥配伍關系分析具有二分法的意義。

因此在桂枝湯加減法中，既有去芍藥，也有去桂枝; 既有加桂枝，也有加芍藥。這種桂、芍相互對應的規(guī)律，是符合疾病的客觀要求。

所以僅有苓桂朮甘湯，而缺少苓芍朮甘湯的存在，似乎遣背了仲景一貫陰陽兼顧的用方特點。因此，我刻意求索，以冀對苓芍朮甘湯而有新的發(fā)現(xiàn)。

一日對第28條的"桂枝去桂加茯苓白朮湯的分析，發(fā)現(xiàn)其方藥排列順序是: 芍藥三兩，甘草二兩 (炙)，生姜三兩 (切)，白朮、茯苓各三兩，大棗十二枚(擘)。

方后注云:"本云桂枝湯，今去桂枝加茯苓、白朮"。

余諦思良久，觸景生情，恍然人悟，真所謂"踏破鐵鞋無覓處，得來全不費工夫"，我追求的苓芍朮甘湯，而正是桂枝去桂加茯苓白朮湯啊!

或云: 既是苓芍木甘湯，為何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不稱苓芍朮甘湯者，可能有兩個原因:
(1)仲景為了突出桂芍兩藥之對應，既有"去芍"，也有"去桂.，以見.胸滿"和"心不滿微痛"，兩證有在上在下之分，病機不同，用藥則異，并且強調(diào)了第28條的必須去桂不能去芍的原則;

(２）仲景惟恐后人在"頭項強痛，翕翕發(fā)熱"上，抓住桂枝不放，糾纏不清，因此一錘定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮湯"。然而吳謙等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之見不以遠乎? 如果名為苓芍朮甘湯的話，則推波助瀾更不知凡幾矣。

學而思則生悟，今苓芍術甘湯之義已詳，相互對應之事實已備，可見苓桂朮甘湯旨在通陽而治胸滿心悸; 苓芍朮甘湯旨在和陰利水而治心不滿微痛，小便不利。

清人唐容川說:"此與五苓散互看自明。五苓散是太陽之氣不外達，故用桂枝以宣太陽之氣，氣達則水自下行，而小便利矣。此方是太陽之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太陽之水，水下行則氣自外達，而頭痛發(fā)熱等證自解散。"我認為唐氏之言，對芍藥作用猶欠發(fā)揮，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮湯，如果再加一味附子便是真武湯模式。可見苓朮必須得芍藥才能發(fā)揮去水氣，利小便之作用。這就看出桂枝走表利于上，芍藥走里利于下。

上為陽，下為陰，正體現(xiàn)仲景桂、芍對應作用在水氣病中而各顯身手，以盡發(fā)汗利小便之能事也。

結語: 水陰邪也，變化多端，浩浩莫御，故臨床多見。本論集傷寒、金匱之大旨，取法于仲景，實參之以己意。如。水秘.?"水郁發(fā)熱"等等。

水之氣寒，病則傷陽犯上，故有上沖之變: 如上冒清陽而為癇，上凌于心而成悸; 中犯胃氣而成痞; 下注腸道而為瀉。故水之所至，則其氣必寒，其陽必沮，則病癥紛呈。

"水證"雖繁，結合辨證而言，其脈則弦，其舌則水，其面則黑，其小便則不利，如是而已，則亦何難之有也?

至于水氣腫脹之證，應分表? 里? 陰? 陽? 寒? 熱? 虛? 實。

對其治法，邪實者，則以開鬼門，潔凈府之法; 正虛者，則用崇脾溫腎而使陽氣化陰之法。

水腫分清表里: 風水、皮水宜汗; 正水、石水則宜溫。

然陽水多熱多實，陰水多寒多虛，所以，掌握陰陽表里、寒熱虛實之情，則治水之法，自能做到心中有數(shù)。

五臟之水，若以其臟的生理病理特點為先導，細心分析，則頭頭是道。.病在腑易治，病在臟難治"，以經(jīng)言為指導，以臨床為根據(jù)，則無往而不利也。