《金匱要略》演繹（中）

止語ny97bztzay 2021-08-22

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遺尿、小便數(shù)，在甘草干姜湯基礎上加茯、術即可，就是苓姜術甘湯，也治小便頻。

頭眩，是胃中之水上沖到頭，苓桂術甘湯證，利尿即可。

此方加附子，則為四逆湯。姜、附同用，力量更大。從作用的層面上，配合更佳。附子偏于表和下焦；干姜偏于里和中、上焦。

此方加參、術，則為理中湯（人參湯）。

無論四逆湯，還是理中湯，均可用于多尿、足冷的狀態(tài)。

如果服湯后渴了，就是胃中寒飲已祛?？剩炔魂P乎肺，又不關乎胃，是消渴病。

以上兩條原文：

一是論述了肺痿的成因：重亡津液。

二是說肺痿之病，如果上焦有熱，則咳；如果無熱，只吐涎沬而不咳。

三是說明了肺痿之病，分為有熱與無熱兩種類型。

（問）曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾誕沫者何？師曰：為肺痿之病。

脈數(shù)，為有熱。熱傷肺，人才咳。這與上條說的相同。

一般情況，有熱應該口干。現(xiàn)在反而“濁唾涎沫”，為何？這條又說出了肺痿的另一個證侯，“濁唾涎沫”，就是黏稠的痰，黏的很。這是因為，胃里的津液上輸?shù)椒危蔚墓δ軟]有了，不能輸布四面八方，反而被肺中之熱所熏燒，就變成“濁唾涎沫”了。

以上兩條，說明了肺痿的病因是喪失體液；證侯是咳，吐黏痰。

2、肺痿與肺癰的區(qū)別

肺痿是虛證，肺癰是實證。

若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰。

口中干燥，咳則胸中隱隱作痛，咳唾膿血，脈數(shù)實。這是肺癰。

脈滑數(shù)是膿已成，脈微數(shù)是膿初期。

咳，吐黏痰，脈數(shù)虛，這是肺痿。

3、肺痿的治法

肺痿有兩類：肺中冷無熱與肺中有熱。

（1）甘草干姜湯

肺中冷無熱的，是前述的甘草干姜湯證（加減）。

以下為肺中有熱的情況：

（2）麥門冬湯

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

“大逆上氣”，《醫(yī)宗金鑒》說“大”應為“火”之誤，胡希恕先生也遵此說，都是認為有熱。但大塚敬節(jié)認為就是“大”，是重度氣逆之意。

此方以重用麥冬為君，是甘寒養(yǎng)陰之方，用治肺痿（肺結核）中期之病。使用指征主要是大逆上氣、咽喉不利。

對于喑啞不出者，百合固金湯最為有效。

同類之方，還可以用炙甘草湯、竹葉石膏湯等。

但是，這幾個方，只能治療中期的肺痿病。對于初期的肺結核病，《金匱》一書未提。而對于末期的病，比如林黛玉的肺結核晚期，這幾個方也都是無能為力了。

（3）柴胡桂枝干姜湯

對于末期之病，大塚敬節(jié)先生大多是使用柴胡桂枝干姜湯。

小柴胡湯治療實證，胡桂枝干姜湯治療虛證。

柴胡桂枝干姜湯加減法：

盜汗不止：黃芪、茯苓；

持續(xù)發(fā)熱：黃芪、鱉甲；

咳嗽嚴重：五味子；

心悸氣短：吳茱萸、茯苓；

對于一些少年兒童，以及氣虛嚴重的成人，也有補中益氣湯證。

（4）胡希恕先生的治法

初期之病，多表現(xiàn)為柴胡證，以小柴胡湯為主，發(fā)煩熱可合黃連解毒丸等黃連上清劑；咳重可合小陷胸湯（加大瓜蔞）。

空洞期（咯血、吐血、胸痛），可用竹葉石膏湯加生地、阿?；也有炙甘草湯、黃土湯證。

末期，咽喉不利，虛熱更甚者，多用麥門冬湯、竹葉石膏湯、炙甘草湯等滋陰退熱之法，但亦不能保其活也。

陳慎吾先生，以小柴胡湯加桔梗、丹皮、當歸、芍藥等治之。

（5）四逆法

盧崇漢、李可先生，是遵鄭欽安先生的理法，乾卦之中爻落入坤卦，以水火立極。肺結核病的治療，特別是未期的，要用納下之法，引相火歸宅，復入坎中之一陽。即甘溫的四逆之法。而不用甘寒之法。

附方：

《外臺》炙甘草湯治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。

“溫溫液液”，就是胸中不適，惡心欲吐的樣子。

此方也稱復脈湯，也是屬于滋陰清熱的方法。對于肺結核病末期，只是有效，不能救死。

《千金》甘草湯

該方只有一味甘草，其主治條文脫失。

甘草能緩急，緩解惡心、吐的狀況。

《千金》生姜甘草湯治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

該方以肺痿頻頻吐痰，咽喉干燥而口渴為應用指征。

該方與甘草干姜湯證（肺中冷，咳嗽而不渴）相反，是上焦肺中有熱而咳嗽、口渴。

《千金》桂枝去芍藥加皂莢湯治肺痿吐涎沫。

該方，必須同時有脈促胸滿的桂枝去芍藥湯證，方可使用。

二、肺癰

1、肺癰的原因

肺癰產(chǎn)生的原因是什么？是風熱蓄結不解。

問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？當有膿血，吐之則死，其脈何類？

師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風，數(shù)則為熱。微則汗出，數(shù)則惡寒。風中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈。風舍于肺，其人則咳?？诟纱瓭M，咽燥不渴，多唾濁沫，時時振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。

問：咳逆，如果診之，怎么知道是肺癰？肺癰有膿，怎么知道它有膿？為什么吐膿了就要死？它的脈是什么樣的？

師：脈（寸關尺）微而數(shù)，因為太陽中風喪失津液太多，所以脈微；有熱，所以脈數(shù)。

脈微就是因為汗出太多傷津液；脈數(shù)是有熱，有熱是太陽病，必惡寒。

風寒傷表，體表閉塞，里外不通，吸氣就困難；熱傷了肺，肺產(chǎn)生癰腫，只能張，不能合則呼氣就困難。這是因為風寒襲表，熱傷血脈的原因。

風寒襲表，表氣閉塞不通。肺主皮毛通氣，表不通氣則肺的壓力增大，所以咳喘。也就是說，身體本能依靠咳喘，才能提高肺的功能，來維持呼吸。

上焦肺有熱，所以口干；表閉的厲害就會喘；喘的厲害就感覺胸滿。

口干咽燥，是因為熱在肺中熏蒸所致；而胃中無熱，所以不渴。肺熱遇水，變成濁唾涎沫，形成肺痿。

膿將成之時，就會一陣一陣惡寒；熱傷血脈，血液凝聚不通，滯留變質(zhì)，成為癰膿，吐出來象米粥似的，現(xiàn)代又叫肺膿瘍。

初期可治，膿成就難治了。這里的“死”，可以理解為病情嚴重或者有死亡的可能性，并非必定死亡。

這段說明，“傷風不醒變成癆”。肺痿肺癰病，很多是由于外感而來的。

2、肺癰的治法

（1）葶藶大棗瀉肺湯

肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。

此方治療肺癰在初期，只是痰黏壅盛，膿還沒有形成但將成階段。若到了吐膿的階段，此方就不能用了，要用桔梗湯。

葶藶大棗瀉肺湯與皂莢丸，都可以祛痰，但葶藶還有些治咳嗽的作用。

（2）桔梗湯

咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不喝，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。

這是真正的肺癰正方。

振寒，就是哆嗦，是醞釀膿的時候。脈數(shù)，是里頭有熱。咽干，是熱在肺，上蒸所致。不渴，是胃中無熱。

桔梗的作用就是排膿排痰。除了桔梗湯，也可以用排膿?、排膿湯、《千金》葦莖湯、《外臺》桔梗白散等。以葦莖湯最好。

附方：

《外臺》桔梗白散治咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。

該方用于實證（體力較強者），效果驚人（腸癰也可以用）。但對于虛證（體弱者），或許有生命危險，最好還是用桔梗湯，或桔梗白散。

《千金》葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。

方中“瓜瓣”，現(xiàn)在就用冬瓜子，用于解熱。

“咳有微熱，煩滿”，是偏于有熱，用此方很好。

“胸中甲錯”，是內(nèi)有瘀血。此方（桃仁）具有祛除輕度瘀血的作用。

三、肺脹

1、肺脹的原因

肺脹，是古病名。類似于現(xiàn)在說的肺氣腫。

喘，胸就脹。是由于呼吸困難，胸腔內(nèi)壓增大，就覺的脹、滿，古人叫肺脹。

肺脹產(chǎn)生的原因，是“外邪內(nèi)飲”。

上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治。又加利尤甚。

上氣，就是風傷皮毛，表閉。里外不通，所以喘，呼易呼難，吸氣困難。

面浮腫，就是同時內(nèi)有水飲的外現(xiàn)。風氣相激，發(fā)生痰喘，哮喘。

肩息，呼吸得搖肩，是吸氣很困難。

脈浮大，是邪氣盛，正虛邪盛，所以難治。

如果再下利，人更虛了，病更加厲害。

上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發(fā)汗則愈。

風傷皮毛，表氣不通，必喘。躁，是煩躁。這些表現(xiàn)，就是肺脹。

既有外感，又有水氣，古人叫風水，就是“外邪內(nèi)飲”交相為害的情況，比如小青龍湯證，越婢加半夏湯等。水氣造成身上、臉上浮腫。

欲作風水，就是水氣還沒有表現(xiàn)出來。

發(fā)汗則愈。這類“外邪內(nèi)飲”的病，都要發(fā)汗才能好。

2、肺脹的治療

（1）射干麻黃湯

咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

咳而上氣，就是由于“外邪內(nèi)飲”造成的肺脹。

水雞，雨蛙的一種。喉中水雞聲，就是痰鳴。

有外感表證的哮喘，就可以用射干麻黃湯。有些熱的，加石膏。

（2）皂莢丸

咳逆上氣，時時唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。

唾濁，就是吐濃痰。

條文中三個證俱備，即可使用皂莢先祛痰，然后再論善后之治。

此方與葶藶大棗瀉肺湯藥意相同，所以也可使用葶藶方。

（3）厚樸麻黃湯

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。

咳而脈浮，是偏于表（表重里飲輕），故以解表為主。

厚樸麻黃湯與小青龍加石膏湯類似（小青龍湯的主治，也是外邪內(nèi)飲的肺脹）。

區(qū)別在于：小青龍湯偏于“溫而發(fā)汗”；厚樸麻黃湯偏于治喘。

（4）澤漆湯

脈沉者，澤漆湯主之。

本條與上條可以連續(xù)看，是里重表輕。上方為陽證，此方為陰證。脈沉，即為陰證，重在里飲，也可以用麻黃附子細辛湯。常見一些百日咳，喘息病等。

（5）越婢加半夏湯

咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

“咳而上氣，此為肺脹，其人喘”，也是外邪內(nèi)飲。

目如脫狀，就是眼球突出的像要掉岀來一樣。這是咳喘太厲害了，甚至眉棱骨都痛。這是此方應用的指征。

越婢湯本來就是治風水的方子（外邪內(nèi)飲）。又加半夏，增加了下氣祛水的力量。

現(xiàn)代的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎，都可以使用該方。輕者，可以用小青龍加石膏湯。

大塚敬節(jié)先生用小柴胡湯合半夏厚樸湯，治療支氣管哮喘。

（6）小青龍加石膏湯

肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

煩躁，就是在小青龍湯證的基礎上，又有熱。所以，用小青龍加石膏湯。

現(xiàn)代老年人的氣管炎，用此方機會很多。

【奔豚氣病】

現(xiàn)代所謂的“神經(jīng)官能癥 ”

一、奔豚氣病的概念

奔豚氣病，表現(xiàn)為發(fā)作時，氣從少腹上沖，由胸一直到咽喉，人要死去的感覺，可是過一會兒又沒事了?，F(xiàn)代叫神經(jīng)官能癥。

為什么得這個??？是機體上神經(jīng)受到了嚴重刺激，而有的驚恐的反應。這種刺激不是外部的因素，是機體內(nèi)部產(chǎn)生的。

所以，奔豚病就是神經(jīng)之病，不是實質(zhì)的病。后世認為是腎氣病，是錯誤的認識。

醫(yī)圣是這樣講的：

師曰：有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發(fā)得之。

師曰：奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之。

就是說，奔豚，還有驚怖、火邪，都是從“驚發(fā)”得的。至于“吐膿”，也從“驚發(fā)”得之，不可理解，存疑吧。

驚發(fā)，驚恐，意思一樣。指機體內(nèi)的神經(jīng)原因，不是外部造成的。

至于火邪病，仲景先師以桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之。

二、治療

仲師分了三種情況。

1、少陽病柴胡證

奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。

這個反應的是柴胡證。但方中沒有用柴胡，而是用了李根白皮，其解熱作用與柴胡相似，但它有下氣治奔豚的特能。其它藥與小柴胡差不多，特殊點是還用了葛根、當歸、川芎。說明患者必有項背拘急，還有血虛。

李根白皮，現(xiàn)代已無貨，可用桑白皮代之。

2、太陽病桂枝加桂湯證

發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。

是說，開始用麻黃湯發(fā)汗，汗后表不解，原因是病重藥輕。正確的方法是用桂枝湯再發(fā)汗。然而醫(yī)者用燒針以火劫汗，針處被感染，紅腫，則非發(fā)奔豚不可。應該兩方面進行治療。一是用灸法，治紅腫的地方；二是予桂枝加桂湯，治氣上沖。上沖也與腎沒有任何關系。

這個桂枝湯證，說明了病還在太陽。

3、太陽病苓桂棗甘湯證

發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

這是說“欲作”氣上沖，但還未上沖，只是臍下跳動，這是少腹有水氣，欲伴隨沖氣向上。這個現(xiàn)象也是神識不安寧的表現(xiàn)。

方中的桂枝、甘草，也是一個方劑，桂枝甘草湯。治臍下悸，跳動的氣上沖。

臍下悸，是內(nèi)有停水。如果嚴重，感覺煩悸，這是茯苓證。煩，是影響了心神。

茯苓用半斤，是方中之君。治停水，利小便，這樣子表才能解。所謂的“北窗不開，南風不入”嘛。

茯苓也治心悸，與茯神一樣，有安定心神作用，故也治失眠。所以酸棗仁湯中也用。

茯苓配伍桂枝，可以治療神經(jīng)官能癥一類的疾病。類似的苓桂術甘湯也行。

心血管病，心藏病，高血壓病，如果有心跳、氣上沖，加大桂枝、茯苓用量就可以治。

方中之甘瀾水，以勺子反復揚水制得，故又名勞水。據(jù)說是宜于用來煎煮補脾的藥物?，F(xiàn)代一般不用了。

【胸痹心痛短氣病】

胸痹，就是胸痛。對應現(xiàn)代，叫胸膜炎、肋骨神經(jīng)痛等等。

心痛，僅指的是心藏。

短氣，就是氣不足以息。

胸痹，心痛，短氣，是三種不同的病。但是，這三種病皆在心胸間，又常常是互相糾纏在一起的。特別是胸痹、短氣不可分，故治療合在一起。

一、胸痹

1、胸痹的原因

胸痹，也就是胸痛。其產(chǎn)生的原因是，上焦陽氣虛，下焦陰寒盛，陰寒乘虛而上攻，所以胸痹而痛。

仲圣的論述：

師曰：夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。

平常人的脈，是平脈。

病人的脈，不是太過，就是不及，或者二者兼俱。

寸、關、尺三部脈，寸脈為陽，候外，侯上焦；關脈，為陰陽之關口，侯中焦脾胃；尺脈為陰，侯內(nèi)，侯下焦。

“陽微陰弦”，就是上焦陽虛（不及），下焦陰盛（太過）。

“邪之所湊，其氣必虛”。由于上焦陽虛，下焦陰寒必然上攻，故爾胸痹心痛。

此處之“心”，并非指心藏本身，而是相當于心口窩下的部位，所指范圍比胸窄。但胸痹與心痛并未嚴格區(qū)分，藥物用的也一樣。

2、胸痹、短氣的治法

（1）栝蔞薤白白酒湯

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。

脈隨心動，心一跳，脈一動。“寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”，就是說脈又遲又數(shù)，完全相反，這是不可能的。這個內(nèi)容，不是后人添加，就是傳抄錯誤。

上面仲圣已言，胸痹之脈“陽微陰弦”，反映上虛、下寒。雖然一個不及，一個太過，但二者跳的肯定是同步的，決不會一個慢一個快。

“喘息咳唾”，就是呼吸困難，又咳又吐涎。

“胸背痛”，不但胸痛，也牽掣到后背痛。

“短氣”，就是氣不足以息。

栝蔞薤白白酒湯方藥：

栝蔞實，是治咳嗽之圣藥。陶弘景《本草經(jīng)集注》：

“主胸痹，悅澤人面。莖葉，治中熱傷暑?！薄豆欧剿幤房肌罚骸拌槭V實專療結胸、氣勞?！?/span>

薤白，性辛溫，能散結氣，治胸痛。是野生植物，也叫“小蒜”，“香根菜”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“味辛，溫。主金瘡，瘡敗。輕身，不饑，耐老?！薄秳e錄》：“薤白味苦，溫，除寒熱，去水氣，溫中，散結?！?/span>

以上二藥結合，既可散結止痛，又能開胸下痰。

白酒，《古方藥品考》：“溫養(yǎng)，通暢脾胃?！蹦茱嬀普哂弥?，須用米酒（比如黃酒）。不能飲酒之人可去之，但宜增加薤白的用量。

（2）栝蔞薤白半夏湯

胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。

如果短氣、喘息進一步加重，以至于不得臥，是寒邪上攻更厲害了。不僅是胸背痛，而是心痛徹背。徹，是通的意思，就是胸背通通地痛，加重了語氣。

這是在上一方證的基礎上，癥狀加重。不但有寒，還有飲（要加半夏），所以不得臥。

半夏，降逆、下氣、祛痰飲。再加白酒（黃酒）煎藥。

根據(jù)病情，此方可用于治療冠心病，心肌梗死等一類的疾病。

（3）枳實薤白桂枝湯

胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。

“痞”，就是不通?！靶闹衅Α?，就是心中感覺有結的塊，同時感覺憋氣。這很像現(xiàn)在說的“狹心癥”一類的情況。

“留氣結在胸”，“留氣”，指氣機的運行不利，就是氣滯在胸部，整個胸部感覺胸悶憋氣，脹。同時也“胸滿”。

以上癥狀的產(chǎn)生，都是因為“脅下逆搶心”造成的。也就是從脅下往上沖氣厲害。這也是枳實薤白桂枝湯的一個主證。而奔豚氣是從小腹往上沖氣，這是二者的不同點。

人參湯即理中湯，主中虛寒飲。與枳實薤白桂枝湯相比，有虛實的區(qū)別。

所以，以上兩方應用時，要辨證加以區(qū)別，決不能等同使用。如果有人參湯證，比如胃虛寒，或有痰飲的嘔逆，心下痞堅，才能用人參湯。如果沒有虛寒飲，只有從脅下往上沖氣，這只是氣結于胸，則用枳實薤白桂枝湯。

仲圣本條旨意，就是提示兩方的區(qū)別，不能混用。

以上三條四個方，一般的胸痛，用栝蔞薤白白酒湯；痛劇嚴重，用栝蔞薤白半夏湯；有氣上沖，用枳實薤白桂枝湯；胃虛寒飲，用人參湯。

（4）茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯

胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之。

此兩方的主治，是胸并不痛，但氣塞、短氣。

氣塞，就是氣滯氣結于胸部，感覺脹滿；短氣，就是有水氣往上攻。

茯苓杏仁甘草湯，以祛水為主，側重于治短氣，兼有氣塞。以虛證為主。

橘枳姜湯，以行氣為主，側重于治氣塞，兼有短氣。以實證為主。也是茯苓杏仁甘草湯證重者。

該方橘皮、生姜用量頗大，不大不足以行氣。

橘皮有陳皮，橘紅、紅皮、青皮等數(shù)種，皆出自一物，統(tǒng)稱為陳皮。

（5）薏苡附子散

胸痹緩急者，薏苡附子散主之。

以上四條，都是基于上焦陽虛，下焦陰寒上攻的情況。本條則是偏于有濕、有水的情況，故用薏苡仁。

薏苡仁是解除濕氣凝結之藥。所以，苡仁一般可以治關節(jié)疼，特別頑固的關節(jié)疼。

“緩急”，有兩種不同的解釋：

胡希恕先生：指胸部的疼痛時緩時急，有時輕，有時重，可是久久不愈。

大塚敬節(jié)先生：指突然出現(xiàn)劇烈癥狀的情況。

在大?敬節(jié)的一個醫(yī)案中，患者不僅疼痛，還可以聽到“嘎吱、嘎吱”的聲音，似乎胸骨與肋骨分離的樣子，十分罕見，不可思議。

薏苡仁與附子合用，就像術與附子一樣，祛濕利痛。區(qū)別在于蒼術溫性，薏仁偏寒。

此方，除了治胸痛，也可治所謂的岔里疼，肋骨神經(jīng)痛。這都是寒濕，遇寒則痛，遇溫則解。

此方治疼，可以作湯劑。但附子不必量大，不要超過六克。

3、胸痹、短氣治法的臨床應用

在臨床使用時，瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯，常配合四逆散、桂枝茯苓丸共同使用治療心絞痛，效果更好。嘔逆重再加生姜，也就包括了桂枝生姜枳實湯。

在此基礎上，因證進行加減。比如，有懸飲證的，合十棗湯。有胸脅滿的，合柴胡劑。等等。

二、心痛

心痛，就相當于現(xiàn)代的心藏病，心血管一類的疾病。包括心肌梗死、胸痛、冠心病心絞痛、冠心病樣癥狀、肋間神經(jīng)痛等。

1、桂枝生姜枳實湯

心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。

“心中痞”，這不是指整個胸部，而是特指心藏，覺得心中不寬快，有堵塞，痞結的感覺。

“諸逆”，指氣逆、嘔逆、呃逆、沖逆等各種上逆的概括，也包括咳嗽、咯痰，是各種邪氣所作。

“心懸痛”，感覺心好像是懸起來一樣的痛。就是現(xiàn)在說的心絞痛這類病。

“諸逆心懸痛”，就是因為各種有形或無形之邪從下向上沖逆，而導致的牽掛、拘攣一樣的疼痛。

古代人，簡單，淳樸，病也單一，好治?，F(xiàn)代人的心念雜，生活習性壞習慣挺多，體質(zhì)也差，毛病多，往往幾個病合在一起，挺復雜，相對難治。尤其是有點知識、地位高的城市人，西方思維方式更加頑固，影響療效。心不誠者遠離。

所以，針對現(xiàn)代人的心血管（包括心絞痛）一類的病人，桂枝生姜枳實湯就顯得單薄了。在實際應用時，可以用大柴胡湯合桂枝茯苓丸（湯）治療，桂枝生姜枳實湯也就包括在其中了。

有熱，加生石膏；血壓高，石膏配大黃；心悸，加重桂枝、茯苓。

新得的心藏類疾病，都可以用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療。對于久病，可用下方丸藥緩治。

2、烏頭赤石脂丸

心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。

心痛牽扯到后背，后背痛牽扯到前心。持續(xù)的痛。這是最痛的狀態(tài)。

痛的厲害，是因為寒邪上乘的厲害。

此方是溫熱性的一群藥，辛溫發(fā)散寒邪。只用赤石脂一味收斂藥，來反佐群溫的發(fā)散，同時養(yǎng)心。

方之君烏頭，要用川烏，不用草烏，以降低毒性。

此方為丸藥，方后有注“不知，稍加服”。意思是治療心藏病等慢性病，不要急攻，而要緩攻，逐漸增加藥量，以知為度。

對于久病的類似真心痛，相當于現(xiàn)代的心肌梗死、胸痛、冠心病心絞痛、冠心病樣癥狀、肋間神經(jīng)痛等，都可使用。以從上腹部跨及胸，堵塞感、疼痛、煩苦等為應用指征。

而對于新得的心藏類疾病，以用大柴胡湯合桂枝茯苓丸為多。

附方：九痛丸

治九種心痛。

九痛丸出自《千金方》，是后人附在仲景書上的一個方子。在此列出來，并不是為了使用，只是作個點評，以免被誤導。

心痛種類九種，有說是九種心痛，有說是久痛。無論何種，都需要一一分別，不能一概而論。

治療上分別有栝蔞薤白白酒湯、栝蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯（又用人參湯）、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、薏苡附子散等證。亦有兼有嘔逆者可加生姜。真心痛日日疼痛者，可合用當歸湯，宜可合用烏頭赤石脂丸。急迫而痛者，宜合當歸建中湯。此病以溫藥為宜，用附子有效驗。

九痛丸治心痛，意思是可以治療各種各樣的心痛。這顯然是個通方，是仲景后世中醫(yī)的通病，某某病用某某方。這是辨病論治，而不是仲景的辨證論治了。

再一個，此方的藥物組成構成了溫下法。只用這一個溫下的方法，就能治九種痛？顯然是靠不住的。有些對證的有效，但絕不會是都有效。

因此，對該方只能參考，若使用，還需詳細的辨證。

【腹?jié)M病】

趺陽脈微弦，法當腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。

趺陽脈就是胃脈，在足陽明胃經(jīng)，足部位置。微者是虛，弦者是寒實。

胃既虛又寒，虛寒的胃應該腹?jié)M。假如不滿，是虛在胃，寒在下，必從下沿兩胠往上攻，所以兩胠疼痛。氣往上不往下行，所以大便難。這兩種情況，都需要用溫藥治療。

病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。

腹?jié)M有實有虛。虛滿里面沒東西，按之不痛。實滿里頭有東西，故按之痛，可以用下法治療。舌黃，是熱實的一個癥侯，下之后，黃舌苔也自然解了。

腹?jié)M時減，復如故，此為寒，當與溫藥。

以上說虛實，這條說的是寒熱。

有時侯寒一去，腹?jié)M就輕一些。但病根未去，寒一加重，腹?jié)M也加重，象原來一樣。這種情況，都屬于寒，要用溫藥。如果要是始終不減輕，就是屬于熱（承氣湯證）。

病者痿黃，躁（燥）而不渴，胸中寒實，而利不止者，死。

“躁而不渴”，這個“躁”應為“燥”，干燥的燥，不是煩躁的躁。

“胸中寒實”，“胸”應為“腹”。

痿，是枯痿瘦弱，黃是面無血色，指這個人很虛弱?？诟缮嘣?，但是不渴，是太陰寒實（若渴，是陽明病），胃腸失去收澀能力，而下利不止，是胃氣衰敗虛脫之侯，所以主死。

綜合上述幾條，腹?jié)M有寒實，又有熱實。熱實用承氣湯，寒實用溫下的大黃附子湯。但寒實又下利不止，胃氣已經(jīng)衰敗，虛脫了，萬不可下，否則非死不可。

寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。

“寸口脈弦者，即脅下拘急而痛”，是少陽病，“其人嗇嗇惡寒也?！笔潜砦唇?，太陽病。所以，這條說的是太陽病傳入少陽，太陽少陽并病。

插入這么一段，是說里面的寒也是從外面來的，由表傳入半表半里，也能傳里，這個意思。

夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏。

胡希恕認為：

初感風寒（比較輕），邪在表，皮膚能使九竅不通，人就會打呵欠，流清涕，打噴嚏。

大塚敬節(jié)認為，腹中有寒，人就會打呵欠，流清涕。面色轉(zhuǎn)佳者，因為驅(qū)逐邪氣，故而打噴嚏。

二人的解釋，相同之處都是因寒而打呵欠，流清涕，打噴嚏。不同點是寒在表和寒在里。

綜合二人的見解，臨床時可以考慮用桂枝甘草湯合甘草干姜湯治療（有陰證或下焦有寒再加附子）。或用桂枝人參湯（桂枝甘草湯合理中湯或合附子理中湯）治療（比上方又增加了補虛祛濕之能）。

中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）。

中寒之人，由于里虛，寒乘虛而入里，造成下利。寒離開了表，所以不再打噴嚏了，言外之意也不打呵欠了。

夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。

里有沉寒客冷，不能消化，所以人瘦。寒、熱都能使人痛，尤其是寒在腸里，使人繞臍疼痛。本應該用溫藥，但醫(yī)者無知，使用下法，必使寒氣往上沖。如果胃虛還沒到?jīng)_氣這個階段，則胃中必然痞硬，出現(xiàn)半夏瀉心湯、甘草瀉心湯或生姜瀉心湯證。

病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。

方后加減法，要丟棄。

腹?jié)M而發(fā)熱，肯定是熱實，是陽明病的現(xiàn)象。

脈浮而數(shù)，太陽病之脈，說明太陽未解。

合看，是太陽陽明并病。

但飲食如故，是能吃東西，這就是大便硬，但胃里沒東西。所以用厚樸七物湯治療。

如果不能吃，是胃里有東西了，“胃中必有燥屎五六枚也，大承氣湯主之”。

厚樸七物湯，是桂枝去芍藥合三物厚樸湯。以桂枝去芍藥湯解表，用三物厚樸湯治里，表里同治。

痛而閉者，厚樸三物湯主之。

痛，腹?jié)M痛，腹脹滿而痛。閉，是大便不通。

厚樸三物湯，是小承氣湯增量厚樸、枳實，以厚樸為主，主要用于消脹，就是小承氣湯證而脹的厲害。

而小承氣湯證，是大便干硬，以大黃為主。

按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。

前提是有柴胡證，這是肯定的。

“心下”，是胃部，這是與承氣湯的區(qū)別。

比如大承氣湯，其作用點是在下面的腸道，由下往上發(fā)生作用，通大便。病嚴重了才波及到上面的胃部。

柴胡劑與此相反，大柴胡湯證的著重點是“心下急”，胸脅滿，憋，按之疼，郁郁微煩。其作用點是在“心下”的上部，胃部，由“心下”、兩脅往下來。

大承氣湯證用下法，大柴胡湯證用瀉下法。瀉，指瀉心，胃部，還有三瀉心湯一類，都是瀉“心下”這個胃部。

腹?jié)M不減,減不足言,當須下之,宜大承氣湯。

持續(xù)地腹?jié)M，就是有所減輕，也是微不足道的，這是熱實證，宜大承氣湯下之。

“宜大承氣湯”，不是大承氣湯“主之”，是說該用大承氣，小承氣，還是厚樸三物，讓你因情而定。

上面已有“腹?jié)M時減，復如故，此為寒，當與溫藥?！保c此相反。

真正有實在里頭，比如宿食，固體的東西，你不去掉，它怎么會減呢？

虛寒之氣，是氣態(tài)的東西，寒氣一去不脹了，一來了又脹了，它是無形的，里面沒有實的東西。

以上這些都是治療實滿的，用下法，瀉法。那么對于虛滿呢？原則上要用溫藥，四逆湯、吳茱萸湯等等。比如，腹?jié)M下利者，同時身疼痛，就用四逆湯。還有溫補的方，厚樸生姜半夏甘草人參湯，就是溫補胃而消脹。使用時藥的比例千萬不能錯，用原方比例，就是以消為主，以補為輔。否則，會越治越脹。

【寒疝病】

寒疝，就是因為里寒，虛，造成腸子有閉寒?，F(xiàn)代叫腸梗阻、腸折疊等變形、移位的器質(zhì)性病變。

腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。

這方是溫藥，治療“胸脅逆滿”，而不是腹?jié)M。

因為腹中有寒氣，又有水氣，所以才有“雷嗚”。身體的現(xiàn)象就象大自然，打雷是要下雨，有水氣。

“切痛”，象刀切一樣疼痛，很厲害。胸、脅不但滿，還上逆，以致于嘔吐。

這個方子主藥用附子，不僅治寒氣、水氣，還能治虛，虛寒一類，一般的虛寒肚子痛得厲害也可以治。

為什么也可以治虛？主要是附子的作用。附子不但祛寒、水，對于身體虛弱的人，組織松馳變形、移位等器質(zhì)性的病變，可以使其恢復原狀。

比如疝氣，小腸疝氣，就是小腸松馳漏到陰囊的部位。

還有腸梗阻，腸子折疊了，擰了，也是腸組織松馳，劇痛，四肢冰冷，顯示一片虛寒狀態(tài)。

還有疝痛，就是遇冷就發(fā)作。

蟲疝，就是蟲積，也是一個起因。主要是蛔蟲，跑到膽道里頭，也是劇痛。

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。

胃虛、寒，寒逆沖于心胸，所以心胸中感覺痛。胃中虛，有寒、飲，所以不能吃東西。寒主要在腹，寒的厲害，刺激胃腸蠕動，腹皮亦動，一起一伏，就像有頭足似的。痛的厲害，不可觸摸。

小建中湯是溫補，而大建中湯是大溫大補。

脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。

脅下偏于一側疼痛，發(fā)熱，脈緊弦主寒實。寒實也得攻，但需溫下之藥，宜大黃附子湯。

此方不僅治脅下，凡是偏于一側痛，都起作用。古人認為這種病是寒實。寒實也是結聚。古人認為，偏于一側痛，固定在一邊，只有寒結才能待著一邊，這病叫寒著于一側。

凡是偏于一側的疼痛，都可以用此方作為基本方，隨證變化。

比如，偏于一側的關節(jié)疼痛，也是寒結，臨床可以用大黃附子湯合芍藥甘草湯。也可以用桂枝加術附湯，再加小量大黃。骨質(zhì)增生，常有偏側疼，也是如此，更好用。

寒氣厥逆，赤丸主之。

“寒氣”，與附子粳米湯證的寒氣一樣，既內(nèi)有寒又有水氣，必然腹中痛?！柏誓妗?，是指四肢厥逆。赤丸主之。

方后有“內(nèi)真朱為色”，紅顏色，故稱赤丸。真朱者，即丹砂，也叫朱砂。

方中有烏頭，指草烏，毒性比川烏大。烏頭與半夏，后世列入“十十反”。開這個方在當今要受到非議，藥房也不給抓，其實是不會有問題的，否則仲景怎么會用？注意一點，川烏頭與附子性質(zhì)差不多，我們可以用川烏，回避草烏，肯定沒問題。

腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦者，大烏頭煎主之。

腹中痛，脈弦緊主寒、實（宿食），故營衛(wèi)不利，惡寒，胃必定也虛，與寒實相搏，發(fā)生寒疝痛?！袄@臍痛”，是痛的厲害，圍繞著肚臍痛，就是現(xiàn)代說的絞痛。發(fā)作時出冷汗，像白水似的，手足冰涼，脈沉主里，弦、緊主寒實，大烏頭煎主之。

此方，在治療寒疝病里是最重要的一個方劑。腹中絞痛，是用烏頭湯的一個標的。方中烏頭五枚，也是指草烏，我們也用川烏，是安全的。烏頭七兩以上才能中毒死人。我們用烏頭、附子（治關節(jié)痛離不開附子），可以采用漸加的方式，確保安全。

寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之。

腹、脅都痛，并且腹肌拘緊（痙攣），以當歸生姜羊肉湯主之。

痛是因寒，拘緊是虛（血虛），所以是有寒血也虛，故以生姜驅(qū)寒，當歸、羊肉補血扶正，既溫中也補中。

方后加減法應去之。

本方與小建中湯相似。小建中湯也有“虛勞里急…腹中痛…”，也是虛寒之證。區(qū)別在于：本方以寒為主，虛為輔；小建中湯以虛為主，寒為輔，故名建中。

寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。

寒疝腹中痛，四肢冷，手足不知痛癢，或發(fā)拘急，身體也疼痛，諸藥針灸都治不了，非此方藥（烏頭桂枝湯）不足以抵擋此證（抵當湯，抵當二字，也是此意）。

烏頭桂枝湯，就是桂枝湯與大烏頭煎（烏頭蜜煎）的合方。此方應用廣泛，凡外表不解，內(nèi)有疝痛都可使用，桂枝湯解表，烏頭治內(nèi)里寒疝。

烏頭、附子，不僅僅是熱藥驅(qū)寒的作用，更有恢復生理機能，特別是代謝機能的作用，它藥不可替代。比如，心藏衰弱，以至于無脈，要以附子強心，用四逆湯、通脈四逆湯等。這一巨大作用，往往被當代忽視。

當代李可先生對此頗有心得，并以附子為主，創(chuàng)立破格救心湯（實際上就是人參四逆湯加味），救治心衰。實際上，仲景先圣的茯苓四逆湯，不就是古代的“破格救心湯”嗎？只不過是當代無幾人能夠認識到，不會使用而已。

附方：《外臺》走馬湯

治中惡心痛腹脹，大便不通。

此方也屬于溫下法，與大黃附子湯相似，治里寒實。

如果心腹脹、憋悶，大便不通，此方有用的機會。如果藥后瀉的厲害，喝二兩冷水，馬上就會止住。

附方中還有《外臺》烏頭湯，治寒疝腹中絞痛（繞臍痛）。這與正文的大烏頭煎類同，附在文后意義不大。

至于《外臺》柴胡桂枝湯，治心腹卒中痛者。這個不是寒疝（里證）的腹痛，而是柴胡證的腹痛。附在寒疝篇是文不對題，可以參考。

【宿食病】

宿食，停在體內(nèi)不去，反而為害，故又稱為食毒，屬于人體自身中毒。

大多由于不善攝生、飲食無節(jié)，致腸胃機能障礙，或宿食不消，或大便秘結而使廢物不得及時排出，而促使毒物被人體吸收，因而造成自身的中毒。

人病有宿食,何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。

寸口脈浮而大，浮主熱，大主實，實熱之象。按之澀，是血不足。尺脈又微又澀，微是亡陽，就是津液虛，澀是血虛。故知胃里有宿食，大承氣湯主之，非此方莫屬。

本條是宿食病較重的情況。先有宿食，谷氣不布，不能化生津液，造成了津液、血兩虛，如不早下之，養(yǎng)癰成患，邪實正虛，人不任藥，反而下不得了，人就有死亡的可能。

脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。

脈數(shù)而滑，是里有實，宿食之脈。宜大承氣湯，也可用它方。

本條是宿食病較輕的情況。脈滑，是血充足不虛之象。所以只有宿食，正氣尚足。

下利不飲食者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。

下利，則有所去，應該能吃飯。如果下利不愿飲食，一般就是里面還有宿食。噤口痢除外（不欲食，食即吐）?？梢杂么蟪袣鉁认轮?。

宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。

上脘就是胃的上端。本條是簡約的寫法，只有這個證還是不夠的，必然有氣往上沖，溫溫欲吐的感覺，才能用吐法，順其勢而吐之。

脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也。

脈緊，頭痛風寒，腹中有宿食不化也。（一云寸口脈緊）

本條僅是解釋緊脈與宿食的相關性。

按起來經(jīng)按（經(jīng)得起按）叫緊，松馳叫緩，二者是相對的。轉(zhuǎn)索無常，就象按著一條轉(zhuǎn)動的繩子，高低起伏，這就是滑脈，表明血液充實，上下流利。二者合起來，脈既緊且滑的，有宿食。

不是緊脈就有宿食，脈緊又滑（轉(zhuǎn)索無常）才是有宿食。

如果無頭痛風寒，只是緊脈，則肯定胃中有宿食不化。脈緊，又有頭痛風寒，既是宿食之脈，也是表證之脈，不可不知。

【五藏風寒積聚病】

本篇看題目，首先，認為五藏疾病就是風寒，這是有問題的；其次，用五藏來辨證的方法，不是張仲景的六經(jīng)八綱辨證，對照全書看，這不像仲圣的手筆，可能是王叔和等人撰寫的添加到書中。

看各條文，有些講法有問題，有些是抄錄其它六經(jīng)的段落或片語，很不完全，也不成系統(tǒng)，有勉強拼湊的意味，對指導治療的意義不大。

各五藏病條文與治方缺乏系統(tǒng)的對應和聯(lián)系。全篇只給出了兩個方子，麻子仁丸條文是從陽明篇抄下來的；甘姜苓術湯是從桂林古本《傷寒雜病論·卷第五·寒病脈證并治第十二》抄過來的，但條文的內(nèi)容不同，現(xiàn)轉(zhuǎn)錄如下可以互參。這個方子還是很常用的，很好的方子。

金匱本：

腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。

這病稱為腎著，是針對腰是腎的部位所言，其實腰與腎沒有關系。條文所講的，身體重、腰中冷、如坐水中、形如水狀、反不渴、腰以下冷痛、腹重如帶五千錢等這些話，實際上說的就是水氣病，是水濕之氣停留在腰部以下到腿部，包括所謂的關節(jié)炎。原因是汗出時貪涼、飲冷，汗不得出，閉塞在里頭，“久久得之”。以甘姜苓術湯主之。本人實踐，此方很好，治寒濕的關節(jié)炎也很有效，一般不超過五副即可痊愈。臨床遇到腰痛，只要是腰部涼、四肢沉重的，準有效。方中之術用蒼術更好。

但是，這個方治腰痛、包括關節(jié)痛，從六經(jīng)來說，是太陰病波及到少陰，方法是治從太陰（三陰合病，治從太陰）。若是其它經(jīng)的腰痛，還需要辨證論治｛詳見傷寒演繹（19）腰痛一篇｝。

桂林古本：

寒之為病，腎先受之，其客于五藏之間，脈引而痛。若客于八虛之室，則惡血住留，積久不去，變而成著，可不慎歟!

寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也，桂枝加葛根湯主之；其著也則兩腘痛，甘草干姜茯苓白術湯主之。

“八虛之室”，指人體的八個關節(jié)，即兩肘、兩腋，兩髀、兩腘，是五藏藏邪的所在之處。

《靈樞·邪客》：“人有八虛，…以候五藏，…肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣留于兩腋；脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩腘。凡此八虛者，皆機關之室，真氣之所過，血絡之所游。邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)機關，不得屈伸，故拘攣也?！?/span>

【痰飲病】

人有四大實證：氣滯、血瘀、水飲、宿食（包括宿便）。

“物必先腐，而后蟲生”。

人先有四大實證，正氣必虛，抵抗力下降，才有外邪“乘虛而入”。外邪引發(fā)內(nèi)實，相互勾結為患，人則病，占十之八九。

純粹的外感證是很少的。

四大實證中，水飲為其一。

因為其表現(xiàn)形式變化多端，仲景將水飲分成了濕、痰飲、水氣、黃疸幾篇分別進行論述。但其本質(zhì)都是一個東西，水。

本篇專論對痰飲的理解。

《金匱·痰飲咳嗽》篇中，言及痰飲之癥狀甚多。概括起來有：

喘滿、咳嗽、頭眩、心悸、短氣、脅痛、氣逆不能平臥、歷節(jié)痛，身體疼重，口干或思飲、痞悶、腸間有聲、水腫、背寒冷、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、脅滿體痛等。

對于痰飲的治法，仲景的基本大法是“以溫藥和之”。

痰飲，古稱淡飲。

仲景對痰飲的論述，分為三個角度。

首先，從所在部位看，分為四類：

痰飲、支飲、懸飲、溢飲。

痰飲，停在心下，或向下走腸中；支飲，逆沖胸肺、頭面；懸飲，在脅下；溢飲，在體表，四肢。

其次，從平時表現(xiàn)看，分為二類：留飲與伏飲。

平時可見的是留飲（堅滿）；平時不顯的是伏飲（發(fā)作時咳劇身動）。

留飲在胃部（痰飲），對應背部“寒冷如手大”。

留飲在脅下（懸飲），痛。喘氣、咳唾或打噴嚏時加劇，或引起心口窩也痛（“痛引缺盆”）。

留飲在胸中（支飲），氣短、渴。

留飲在四肢（溢飲），關節(jié)痛。

伏飲在膈上（支飲），表現(xiàn)為痰（濃稠），而非飲（稀?。?。

平時不顯，只是“滿喘咳吐”。

一遇天氣變化，外感，風寒誘發(fā)，就會發(fā)作（所謂“老年氣管炎”一類?。Ｆ綍r的胸滿，喘，咳嗽，嘔逆加?。葎∩韯樱橛型飧械奶恃蹨I、流鼻涕、打噴嚏、發(fā)熱惡寒、背痛腰疼。

歸納起來就是“外邪內(nèi)飲”，小青龍湯證。

第三，從五藏（五行）的角度看，分為五類：水在心、肺、脾、肝、腎。

五藏各有所主，故說水在心、肺、肝、脾、腎。實際并不在，只是影響到了心、肺、脾、肝、腎。

水在心，并非是水進入了心藏，而且痰飲（水在胃）波及到了心。

“心下堅筑”，心下堅，還是指胃；筑是心悸，心跳的厲害，是痰飲影響到心藏的反映。

水在肺，是支飲波及到了肺，故“吐涎沫，欲飲水”。

水在脾，是溢飲（四肢）與痰飲（胃）共在，波及到脾。

“少氣身重”，少氣是水停心下（胃），壓迫橫膈膜，故短氣；身重，是四肢有水，而脾主四肢，故說“水在脾”。

水在肝，是指懸飲。

“脅下支滿”，脅下，是肝所主部位，故言“水在肝”。

“嚔而痛”，打噴嚏也是引痛，與“咳唾引痛”的道理一樣。

水在腎，原文說“心下悸”，這肯定是錯的，應該是“臍下悸”。因為心下屬胃（脾），臍下才屬于腎所主部位。

臍下有水，所以跳動。腎主臍下，故言“水在腎”。

以上從三個角度，講的都是一件事－-－痰飲。

一、痰飲

痰飲，是指水在胃、腸的部位。

痰飲又稱涎沫。濃稠的叫痰、涎，稀薄的叫飲、沫。

痰飲病的原因，內(nèi)因是胃虛；外因是是吃飯少，飲水多。

“病人飲水多，必暴喘滿。” “凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣?！?/span>

痰飲的治療原則是：

“病痰飲者，當以溫藥和之?！?/span>

痰飲病的本質(zhì)是水，所以都要利小便，從小便排出為主。

1、苓桂術甘湯（腎氣丸）

“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。”

這種情況是輕證的胃中痰飲，只表現(xiàn)為氣短。

兩方并列的，以前方為主。實際中也是苓桂術甘湯證多見，也有腎氣丸證。

此處，利小便去微飲，兩個方的作用是相同的。但二方應用是不一樣的，各有其適應證，應注意區(qū)別。并且，苓桂術甘湯治療的是實證，腎氣丸治療的是虛證。

本方是“當以溫藥和之”的代表方。它主治胸脅支滿、目眩的心下（胃）痰飲。

心下痰飲是飲邪阻礙虛陽所致。用本方既能溫中，又能去水飲。本方還治短氣微飲。短氣微飲是因為有少量的水飲，往往會出現(xiàn)氣被飲阻，故以本方消除水飲，使從小便排除。

現(xiàn)代運用本方范圍頗廣，如用治風心病、肺心病、冠心病、美尼氏綜合癥、水腫、心律不齊、胃下垂、心臟神經(jīng)官能癥等。前提是病之辨證屬于溫陽化飲者。

2、甘遂半夏湯

“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！?/span>

此條叫留飲，是因為“堅滿”，胃部按起來很硬，像石頭似的。實際上還是胃中的痰飲，程度比一般的痰飲更重，表現(xiàn)為堅硬。故用甘遂為君，大力下水。

擴展應用上，胡希恕老曾用此方治療過肝癌腹水者，效果很好。

本方亦曾被用治幽門梗阻，久瀉不愈等。

方中炙甘草，有的版本無，因為甘遂反甘草。

實際上，因為甘遂性猛，與甘草合用則可“相激相成”?？粗倬暗姆剿幘涂芍^的“十八反”是后人編的，沒道理，不可信。

3、已椒藶黃丸

“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，已椒藶黃丸主之。”

這是典型的痰飲重證。除腹?jié)M、口舌干燥外，還可能聽到腸中有流水聲。

此方是丸劑，對治慢性病的痰飲。一般用湯劑就行。

方后的加減法，是后人添加，沒有道理。

擴而展之，此方也可以治療腹水。

二、懸飲

懸飲是水在脅下，痛。

喘氣、咳唾或打噴嚏時加劇，或引起心口窩也痛（“痛引缺盆”）。

此證值得留意者有二：其一，應與柴胡證進行鑒別；其二，應與雜病脅痛進行鑒別。

與柴胡證進行鑒別：

柴胡證有兩大主證（寒熱往來，胸脅苦滿）。此證與柴胡證都可有“寒熱往來”，在這一證候上無鑒別意義。然而在胸脅部證候上，卻是迥然有別。柴胡證為“胸脅苦滿”，此證為“胸脅苦痛”。大凡胸脅苦痛者，便“不可誤認柴胡證?！?/span>

因此可知，此證與柴胡證之鑒別，其關鍵之處，還是在“苦滿”與“苦痛”上見分曉。

與雜病脅痛之鑒別：

雜病脅痛，有脹痛、刺痛、隱痛等類型；此證之脅痛，為牽掣作疼，不移動體位則疼輕，或竟不疼，一旦移動體位（如轉(zhuǎn)側、咳嗽、深呼吸等）則疼如刀割。

“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。病懸飲者，十棗湯主之?！?/span>

甘遂、蕪花、大戟三味，都是下水的峻藥，也都有毒，方子的關鍵在用棗保護住脾胃，要注意得下利后即停藥。盡管如此保護，脾胃仍然也有傷害，所以要“糜粥自養(yǎng)”，喝小米粥恢復脾胃的功能。

此方治水最烈，用其它治水方無效的，都可用本方。也不只治脅下，只要是“懸“在身體某一部位的水都能治，如胡希恕老用治胸水、肝炎腹水等，可效仿。

附：時方

1、香附旋復花湯證

見于《溫病條辨》下焦篇第41條：“伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認柴胡證，香附旋復花湯主之。”

吳氏自注云：“伏暑、濕溫，積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即《金匱》水在肝而用十棗之證。彼因里水久積，非峻攻不可；此因時令之邪，與里水新?lián)?，其根不固，不必用十棗之太峻?！?/span>

換言之，香附旋復花湯證與十棗湯證，都屬于懸飲脅痛證，只不過有輕重之殊而已。

2、控涎丹

對于十棗湯證，若身體虛弱，恐十棗湯猛峻，也可用控涎丹。

若無外證、里證，本方也可用治滲出性胸膜炎、胸腔積液。

3、豁痰丸

懸飲留伏，郁遏化熱，釀成稠痰，壅滯肺竅，導致呼吸衰微，清氣難入，是懸飲之變證，也是危證，可用豁痰丸。

此方輕清潤降，豁痰滌飲，清熱保津，看似平淡，實則奇妙。尤妙在重用竹瀝一味，蕩滌痰熱之窠臼，開通飲熱之膠結，功專力宏，迥勝于同類藥物。

三、溢飲

溢飲是水在體表、四肢。

“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。”

溢飲在表，就有表證，應當汗解。

兩方并列，大青龍湯為主方。

大、小青龍湯證都是“外邪內(nèi)飲”，都能發(fā)汗祛水氣。在這點上，二方作用相同。但實際上，二方應用不同，區(qū)別在于有無內(nèi)熱。

大青龍湯證有脈浮緊、口干渴、惡寒、身疼、無汗、煩躁。

其中口干渇、煩躁是因為內(nèi)熱，故用石膏。

有些流感、急性熱病初期、支氣管炎、支氣管喘息、肺炎、大葉性肺炎等，證屬飲而挾熱者，是大青龍湯證。

小青龍湯證則不然，沒有內(nèi)熱，所以口舌不干，不渴，也無煩躁，故不用石膏。

其主證表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、身疼、咳嗽、喘息、干嘔等。

有些支氣管哮喘、百日咳等，屬小青龍湯證。

四、支飲

支，從下往上叫“支”。

支飲，就是痰飲發(fā)生于胃，逆行往上沖，經(jīng)胸膈膜、肺部，上沖到頭面，甚至臉腫，眼泡腫。

1、苓桂術甘湯

“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！?/span>

“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之?！?/span>

心下指胃，此方主要治胃中有水，而逆沖胸、頭面，導致頭沉，頭暈目眩。

眩暈一證，病機不同，要區(qū)別治療。

苓桂術甘湯證，是比較多見的。其作為經(jīng)典之方，要把握“起則頭眩”這一特征。也就是，在起立時頭暈目眩，而平臥時則緩解。具有非常明顯的體位性特征。

暈車，有的也是輕度的苓桂術甘湯證

2、木防已湯

“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防已湯主之。虛者即愈，實者三日復發(fā)，復與不愈者，宜木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。”

“膈間支飲”，這是指逆沖至胸膈膜間的支飲，以木防已湯治療。

如果是虛證，則愈。如果三日后又復發(fā)，說明是實證，用木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯治療。

有些心源性喘息、腹水，辨證屬于木防已湯去石膏加茯苓芒硝湯證。

如果是有虛（心悸、心煩）又有實（大便秘結）呢？就用二方合之治療，一方二法。

對于胸膈膜一帶位置的水腫，此方都可以治療。如心藏性的水腫。

此證，有用吐法、下法，未治愈的，說明不是一般的積食或里實，而是有痰飲在膈間，以木防己湯為正治。

有些肺心、風心，類風濕性關節(jié)炎、心臟瓣膜病等，屬膈間有支飲者，也是木防己湯證。

3、澤瀉湯

“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！?/span>

這也是胃部支飲，水氣逆沖頭面，導致頭沉，頭暈目眩。

澤瀉湯的頭暈目眩，與“起則頭?！钡能吖鹦g甘湯證不同，它不受體位的影響。不論平臥，還是坐立，都不敢睜眼與轉(zhuǎn)頭。

暈車、暈船，幾乎都是澤瀉湯的治療范圍。

澤瀉偏寒，伍以偏溫的白術，二藥又均治眩暈，相得益彰。

茯苓也是治水藥，也治眩暈，但力量不如澤瀉、白術，故此方不用茯苓。

但茯苓可治因水而致的心悸，澤瀉、白術則不行。

這是三種利水藥的區(qū)別。

4、厚樸大黃湯

“支飲，胸滿者，厚樸大黃湯主之?！?/span>

厚樸、枳實、大黃，是小承氣湯的組方。把三味藥加量，就成為另外一個方子，厚樸大黃湯。但是，方中大黃用六兩，實際中要減量使用，不可死于句下。

此方是對治支飲逆沖至胸部，只表現(xiàn)為胸滿。

5、葶藶大棗瀉肺湯

“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！?/span>

也是支飲，痰飲從胃產(chǎn)生，逆沖入肺，所以“不得息”。喘咳而不能平臥，短氣呼吸困難。

這種肺滿氣閉的癥狀說明支飲在肺。故以通泄之葶藶，瀉肺之滿，泄氣之閉，配合大棗使不傷正。本方亦治肺癰胸滿喘不得臥者。

甘遂、蕪花、大戟、葶藶，都是瀉水峻藥，均可瀉胸水。但個性不同，唯葶藶可以瀉高處的肺中之水，其它則不行。

桂枝、半夏、白術、生姜、茯苓、豬苓、防已、椒目、大黃等也是祛水藥，但不如上述幾味力量大。同時，所主層面和原理也不同。這是藥物共性與個性的差別，不可混用。

此方與甘遂大棗瀉肺湯道理一樣，也是以大棗保護脾胃，同時為瀉下補充能量。

6、小半夏湯

“嘔家本渴，渴者為欲解；今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之?！肚Ы稹吩?，小半夏加茯苓湯?！?/span>

桂林古本論述本條：

“支飲，口不渴，作嘔者，或吐水者，小半夏湯主之?！?/span>

此是胃中支飲上逆食管而嘔，或吐水。

不渴，說明了支飲是隨吐隨聚，必須用小半夏湯。

7、小半夏加茯苓湯

（1）“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。”

（2）“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，嘔眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”

（3）桂林古本論述本條：

“膈間有水氣，嘔、吐、眩、悸者，小半夏加茯苓湯主之?！?/span>

上條小半夏湯是胃中支飲上逆食管而嘔，或吐水。

本方（1）是先有渴，喝水后不化，停在胃里，上逆食道而嘔。（2）、（3）是痰飲既沿食管上沖導致嘔吐，又上沖胸膈之間及頭面，還影響到心藏，增加了目眩、心悸之證，故加茯苓。

亦用本方治慢性腎炎、心肌炎、慢性胃腸炎、幽門痙攣、頑固性嘔吐等有此方證者。

8、小青龍湯

傷寒云：

“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之。”

解讀該條，表達順序應該調(diào)整為：

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或喘者、或小便不利、少腹?jié)M、或渴、或利、或噎，小青龍湯主之。

（小青龍湯證后面的加減法，不是仲景的東西，不必考慮）

金匱云：

“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之?！?/span>

小青龍湯證是典型的伏飲類的支飲。

心下有水氣，就是痰飲，平時不顯（伏飲），一遇外感就上逆（支飲）發(fā)作。這就是典型的外邪內(nèi)飲。

服用小青龍湯后，可能出現(xiàn)變證的相應治方：

（1）桂苓五味甘草湯

“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！?/span>

服了小青龍湯后，“多唾”是說還有痰飲，病還沒有好。“口燥”是說痰飲比原來少了，病雖然沒好但有好轉(zhuǎn)。“寸脈沉”，是里面還有水?！俺呙}微”，是無陽，沒有津液，也就是說血不足。缺血，不能達四末，所以“四肢厥逆”、“手足痹”，顯露出病人的虛相?！皻鈴男「股蠜_胸咽”是說，雖然胃里的痰飲少了，但是腸內(nèi)下邊還有水，所以隨氣沖而上泛。“其面翕熱如醉狀”，胃中痰飲少了，就有熱量了，所以臉紅?！耙驈拖铝麝幑伞?，水伴隨氣上沖一陣，又流下來不沖了?！靶”汶y，時復冒者”，水往下流一陣子，又往上沖，所以小便難、頭暈眼花。

以上諸多變證，主要的、急迫的問題就是氣上沖，反復上沖。所以，“與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！?/span>

這個方子的方根是治氣上沖的桂枝甘草湯。因為伴有水上沖，再加茯苓降水，五味子止咳。

（2）苓甘五味姜辛湯

“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿?！?/span>

吃了桂苓五味甘草湯后，“沖氣即低”，沖氣好了，但是“而反更咳，胸滿者”，反而咳嗽更厲害了，又胸滿，用此方（去桂加姜辛配合五味子）治其咳、滿。

（3）桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯

“咳滿即止，而更復渴，沖氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止老，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內(nèi)半夏，以去其水?！?/span>

吃了上藥，“咳滿即止”，但又“而更復渴，沖氣復發(fā)者”，又渴了（姜辛溫熱所致），沖氣也復發(fā)了。但是這個“沖氣”，非彼“沖氣”，而只是水飲上沖，不是氣沖?！胺斔炜剩史粗估?，為支飲也”，吃了藥當時渴，過一會兒又不渴了，是因為支飲的緣故。“支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內(nèi)半夏，以去其水”，支飲病，沖上頭時，一定會眩冒。水上沖，也必嘔。這時加半夏就行了，可以祛水飲。

所以，此方即上方加半夏。

（4）苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯

“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應納麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。”

喝了上藥，“水去嘔止”，頭暈眼花、嘔逆好了，但身體有浮腫了，加杏仁即可，因為杏仁也是祛水的藥。浮腫本應該用麻黃發(fā)之，但由于人虛，血少，所以不能用麻黃來發(fā)，而用杏仁代之。如果用麻黃，“必厥”。

此方即上方加杏仁。

（5）苓甘五味加姜辛半杏大黃湯

“若面熱如醉，此為胃熱上沖，熏其面，加大黃以利之?！?/span>

吃了上藥，臉紅，是胃熱上沖，再加大黃清胃熱。

此方即上方加大黃。

五、合病

指痰飲的四類有合并者。

1、五苓散

“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”

桂林古本論述本條：

“病人臍下悸，吐涎沫而頭眩者，此有水也，五苓散主之?！?/span>

“痩人，臍下有悸”，是腸中有水，屬于痰飲；“吐涎沫而癲?！保俏钢兄э?，逆沖食道而吐，又沖頭面而“癲?！?。

這是痰飲、支飲合并病。

癲，是癲癇，就是羊癇風。發(fā)作起來口吐白沫，抽風，眩冒，不省人事。這里是指水飲造成的。也有瘀血等其它情況造成癲癇的。

五苓散方，源于澤瀉湯去生姜、甘草加豬苓。

澤瀉湯主治胃虛（胃反）兼有停飲。去掉健胃的姜、草，加豬苓增強利水能力，即五苓散方。主太陽表虛證兼見心下（胃）停飲、小便不利。

暈車，大多數(shù)是因為上焦有水。乘車顛簸，就想吐出來。輕度的暈車，有苓桂術甘湯（起則頭眩）證；較重的暈車，有五苓散（口渴、小便不利）、澤瀉湯（冒眩）證。

五苓散不僅治療小便不利，對于小便太多的尿崩（伴有口渴），也能治療。

原理也是體內(nèi)有停飲不化，身體得不到水的補充，所以特別口渴。而喝下去的水不能氣化吸收，反而從代謝的道路又排出去了，所以就不停地喝水，不停地口渴。

腦積水，這就是水積在了頭部，也是五苓散的主治范圍。

小孩的假性近視，很多也是水停在頭部造成的。用五苓散把水排掉，可能就好了。

皮膚濕疹，也是水停留在皮下了，造成水腫，引起汗液的不正常排放，濕疹就形成了。甚至，有些尖銳濕疣也是這個原因造成的。也可以用五苓散治療。

五苓散的作用還要比上述廣泛的多，凡是體內(nèi)有痰飲、水氣、濕氣等犯于上，逆于中、動于下的表現(xiàn)，均可使用。

諸如胸水、腹水、腎炎、胃炎、腸炎、鞘膜積水、偏頭痛、尿潴留等辨證屬水飲內(nèi)停者，也可使用。

2、《外臺》茯苓飲

“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸間虛氣滿，不能食，消痰氣，令能食。”

胃虛有痰是痰飲，逆沖食道而吐水，又逆沖停在胸中，為支飲。故病機是痰飲合并支飲。

此方治胃虛停水停食、不能吃東西、胃不舒、疼痛等，是治療胃病的常用方。

加減法：

有打嗝、噯氣，增加橘皮用量；

有惡心，加半夏（合小半夏湯）。

3、十棗湯

（1）“咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主義?！?/span>

此為懸飲合并支飲。

懸飲一般是疼，也有咳的情況。

咳，是水在肺，屬于支飲，咳嗽，煩悶、胸痛，常有不治卒死的。

脈弦，主少陽，水在脅，是懸飲。

十棗湯主懸飲，也治懸飲合并支飲。胸肺之水也是“懸”。

（2）“夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯?！?/span>

“咳煩”，是支飲；“胸中痛”，是懸飲（懸飲內(nèi)痛）。

此條也是懸飲合并支飲，但病情更加嚴重，雖不至卒死，但咳嗽長久不愈，胸中痛。

有些滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、小兒肺炎、胸腔積液、急性腎炎、腎性水腫等，也是十棗湯證。

六、歸納

總之，痰飲之治，“溫藥和之”為總原則。各個治法基本上亦守此原則。

上述各方可大致歸類為：

溫：如苓桂術甘湯、小半夏湯。汗：如小青龍湯、大青龍湯。

下：如厚樸大黃湯、己椒藶黃丸。

利水：如苓桂術甘湯、澤瀉湯。

破水：如十棗湯、甘遂半夏湯、葶藶大棗湯。

攻補兼施：如木防己湯。

【咳嗽病】

咳嗽，分開咳與嗽看，大約分咳、嗽、咳嗽三種類型。如果是通過氣管的震動，把氣管里面不干凈的氣體、黏液、痰排出來，這叫咳；通過逆向運動把食道和胃里面的黏液排出來，那叫嗽；咳嗽，是二者兼而有之。所以從部位說，咳是肺部的病，嗽是胃部的病。所以治咳要治肺，治嗽要治胃；脾為生痰之源，肺為儲痰之器。

仲景在《金匱》中，將咳嗽分列入《痰飲咳嗽病》和《肺痿肺癰咳嗽上氣病》這二篇之中，是將咳嗽一證，按病的性質(zhì)進行了區(qū)分。但是，咳嗽一證的本質(zhì)，總是反映了內(nèi)有痰飲這一要點，有與寒合，有與熱合，即有寒熱不同的問題。

濕、水氣、痰飲，本質(zhì)上都是水，它們只是存在的形態(tài)（氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)）不同。濕最輕，氣態(tài)；其次水氣，液態(tài)；再次痰飲，半液半固態(tài)。所以，仲景分了《痙濕暍病》、《水氣病》、《痰飲咳嗽病》三篇分別論述之，又與咳嗽有關的《痰飲咳嗽病》、《肺痿肺癰咳嗽上氣病》二篇相聯(lián)系。此五篇均關系到了“水”，宜合看。

久咳數(shù)歲，其脈弱者，可治；實大數(shù)者，死；其脈虛者，必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。

咳嗽好幾年了，人也虛了，脈應該弱，可以治愈；如果脈是實、大、數(shù)，說明病的太厲害，正不能勝邪，非死不可（這也是一般規(guī)律，不只是咳嗽），特別是老人?？人詭啄炅?，脈虛者會出現(xiàn)頭部象戴個大帽子似的，甚至眩暈，這是原來胸中就有支飲的原因，是水毒引起的，按支飲治療即可。即引出下條的小青龍湯。

咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之。

這就是上條所說的久有支飲之人，平時不顯，遇到風寒誘發(fā)就發(fā)作了。表現(xiàn)的就是《傷寒論》中所講的“心下有水氣，或咳或喘”等這些病，甚至于“咳逆倚息不得臥”，靠著桌椅還行，就是不能躺下，否則水更加往上壓廹。這就是小青龍湯證，外感加內(nèi)飲。

青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。

小青龍湯服后，“咳逆倚息不得臥”好轉(zhuǎn)，但岀現(xiàn)吐痰多了，口也干燥；吐痰這是痰飲排出過程；口燥了是體內(nèi)水飲少了，是吃小青龍湯的一種效驗。寸脈沉是里還有水，尺脈微是陽虛，也就是缺乏津液，說明血不足，血虛。血虛不達四末，所以手腳冷、手足痹；這是吃了小青龍后虛相畢露的情況。同時，支飲病胃中水雖然祛了，但底下的水還往上來，必然要伴隨氣沖才能上來，所以“氣從小腹上沖胸咽”，臉紅熱如喝酒醉了的狀態(tài)，氣沖然后復又返回到底下，復而又上沖；水氣上沖時必然小便難、頭暈，與茯苓桂枝五味甘草湯，以治其當前最要緊的氣沖。

此方的方根，就是治療氣沖心悸的桂枝甘草湯，加茯苓治水飲、眩暈、心悸；加五味子治咳。

沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿。

吃了苓桂五味甘草湯后，沖氣降低了，咳又厲害了（痰又到了胸肺部），又增加了胸滿（痰飲聚集到了胸部），用苓桂五味甘草湯去桂（氣沖降了，故去掉）加干姜、細辛，溫中散飲以治咳滿（病痰飲者，宜用溫藥和之）。五味反佐姜、辛，是最佳搭檔。

咳滿即止，而更復渴，沖氣復發(fā)者，以細辛、干姜為熱藥也。服之當遂渴，而渴反止者，為支飲也。支飲者，法當冒，冒者必嘔，嘔者復內(nèi)半夏，以去其水。（桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯）

吃了上藥（苓甘五味姜辛湯），咳滿好了，是胸肺痰飲已祛。同時，由于姜、辛之熱，剛吃完藥又渴了；過會兒又不渴了，因為是支飲?。粵_氣又來了，但這不是桂枝證所主的“氣”上沖，而是水飲往上沖逆。如果是支飲病，水往上來，應當眩暈，人也必嘔，那么加半夏降逆，同時祛水飲就行了。就是苓甘五味姜辛夏湯。

水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應納麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。（苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯）

吃了上方（苓甘五味姜辛夏湯），水飲祛了，嘔也止了，但身體有浮腫了，正招兒應該是用麻黃袪水腫，但是人血虛，所以加杏仁代替麻黃就行了。杏仁也是祛水藥，用在人虛不能大發(fā)汗的此處祛水，正恰好。如果人虛用麻黃，必四肢發(fā)冷而厥，因為血虛在先，而麻黃是發(fā)陽氣而耗血的原因。

若面熱如醉，此為胃熱上沖，熏其面，加大黃以利之。（苓甘五味加姜辛半杏大黃湯）

若有“面熱如醉”，是胃有點熱，而上沖頭面，稍加點大黃利熱就可以了。大黃少用利熱，多用則泄。

以上這一連串的方劑，都是因小青龍湯證（外感內(nèi)飲）痰飲咳嗽的細微變化而衍化出來的一系列方劑，非常精彩！不但常用、實用，更表達出了方子的來源，單味藥物的作用，和相互之間的配伍。辨證論治必須要辨到具體的方子上，具體哪一味藥物上才行啊。

比如，桂枝甘草治氣上沖、止心悸；茯苓祛水、止悸、治眩暈；眩暈用澤瀉、術；杏仁利水不發(fā)汗；半夏下氣止嘔；大黃少用利熱；姜、辛配五味溫中散飲；等等，值得反復玩味，意義深遠。

先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。

這條是本篇總結。

“先渴后嘔”，先是口渴，喝了水又吐出，說明胃氣上逆而不能化水，所以吐出。小半夏加茯苓湯主之。

半夏下氣，生姜溫化痰飲，茯苓止心悸。

小半夏湯有生姜，

化痰降逆基礎方，

主治痰飲嘔吐證，

若加茯苓效力彰。

～～～～～～

以上僅僅是《金匱》對小青龍湯證的咳嗽的論述。仲景是想以此太陽病小青龍證的外感內(nèi)飲這一例子，闡述對咳嗽一證的辨證論治過程，來啟發(fā)后人。正所謂大匠示人以規(guī)矩，而不能使人巧。

咳嗽作為客證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》講“五藏六腑皆可令人咳”，《傷寒論》六經(jīng)各病中也都有出現(xiàn)，尤其以少陽病小柴胡湯證尤為多見（火熱多喘，水寒多咳）。

因此，僅憑咳嗽一證，是無法著手進行治療的，必須尋求到其它幾個主證，方能進行辨證論治。

實際上，咳嗽一證，無論主證、客證，內(nèi)多有痰飲水氣。

碰到咳嗽，首先要辨明的一件事，就是它是主證還是客證。若為主證，則要作為辨證之一的依據(jù)；若為客證，則在辨證時不予考慮。

主證客證的區(qū)別是：是否連續(xù)而持久地咳嗽。

仲景在《傷寒論》中，對于咳嗽一證作為主證之一的方子，典型的還有：小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯、澤漆湯、越婢加半夏湯、射干麻黃湯、皂莢丸、半夏厚樸湯、麥門冬湯、葶藶大棗瀉肺湯、桔梗湯、《千金》生姜甘草湯、《外臺》桔梗白散、《千金》葦莖湯、瓜蔞薤白白酒湯。

如有病咳嗽，又是主證，即可在此小范圍之內(nèi)尋覓脈證并治。

其中，半夏厚樸湯的條文主證中，雖然并無咳嗽一證，但是“炙臠”一證，實際上就是痰、氣互結，所以才是吐之不出，呑之不下，臨床稱之為梅核氣，本質(zhì)上也是水氣病與情志病的氣滯互相結合在一起，故也列入其中。

澤漆湯、葶藶大棗瀉肺湯也是如此，雖未言咳嗽，也是痰飲在內(nèi)。

各方的主治條文如下：

小青龍加石膏湯

肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

在小青龍湯證的基礎上，又有熱，所以不汗出而煩躁、喘。煩躁，是石膏的應用指征。

老年人氣管炎用此方很多。

注意與大青龍湯證（特別惡寒）的區(qū)別。

葛根湯也特別惡寒（整部傷寒論，特別惡寒的兩個方劑：葛根湯、大青龍湯），但無煩躁。

厚樸麻黃湯

咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。

條文是簡約的寫法。

此方實際上與小青龍湯類似，主治也差不多，不同點是去了桂芍（特別是桂枝），反而加了石膏，所以此方發(fā)汗作用降低，但也治煩躁；又加了厚樸、杏仁，所以偏于治喘。一般來說，比小青龍湯平穩(wěn)很多，其它方面大同小異。

也就是說，小青龍湯證，如果無須大發(fā)汗，而偏于治喘這方面多，可以用此方。

澤漆湯

脈沉者，澤漆湯主之。

本方條與上條可以連續(xù)看，是里重表輕。上方為陽證，此方為陰證。脈沉，即為陰證，重在里飲，也可以用麻黃附子細辛湯。

本方常見一些百日咳，喘息病等。

越婢加半夏湯

咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。

“咳而上氣，此為肺脹，其人喘”，也是外邪內(nèi)飲。

目如脫狀，就是眼球突出的像要掉岀來一樣。這是咳喘太厲害了，甚至眉棱骨都痛。這是此方應用的指征。

越婢湯本來就是治風水的方子（外邪內(nèi)飲）。又加半夏，增加了下氣祛水的力量。

現(xiàn)代的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎，都可以使用該方。輕者，可以用小青龍加石膏湯。

大塚敬節(jié)先生用小柴胡湯合半夏厚樸湯，治療支氣管哮喘。

射干麻黃湯

咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

此方也是外邪內(nèi)飲，主要特征是痰鳴。對于外感又有哮喘，只要沒有熱，即可用此方。如果有些熱象，可以加石膏使用。

皂莢丸

咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。

此方一味皂莢，就是祛痰。因為痰盛，沒完沒了地吐，而且膠黏，特別多，以至于不能躺下。急則治其標。所以，先用此方祛痰治標，然后再講善后之治。

半夏厚樸湯

婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。

條文也是簡約的寫法。

沒有外感，只是內(nèi)有飲，又有氣滯（比如生氣等情志造成），水氣互結于咽中。方中有厚樸，肯定有“胸滿”一證，或有腹?jié)M；氣結滯，不但在嗓子，胸部、心下也覺得不痛快；其它藥半夏、茯苓、生姜、干蘇葉是溫中祛飲。

胡希恕先生治療單純的痰飲，喜用此方。

麥門冬湯

大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

“大逆上氣”，《醫(yī)宗金鑒》說“大”應為“火”之誤，胡希恕先生也遵此說，都是認為有熱。但大塚敬節(jié)認為就是“大”，是重度氣逆之意。

此方以重用麥冬為君，是甘寒養(yǎng)陰之方，用治肺痿（肺結核）中期之病。使用指征主要是大逆上氣、咽喉不利。

對于喑啞不出者，百合固金湯最為有效。

同類之方，還可以用炙甘草湯、竹葉石膏湯等。但是，這幾個方，只能治療中期的肺痿病。對于初期的肺結核病，《金匱》一書未提；對于末期的病，這幾個方也都是無能為力了。

葶藶大棗瀉肺湯

肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。

此方治療肺癰在初期，只是痰黏壅盛，膿還沒有形成但將成階段。若到了吐膿的階段，此方就不能用了，要用桔梗湯。

葶藶大棗瀉肺湯與皂莢丸，都可以祛痰，但葶藶還有些治咳嗽的作用。

桔梗湯

咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不喝，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。

這是真正的肺癰正方。

振寒，就是哆嗦，是醞釀膿的時候。脈數(shù)，是里頭有熱。咽干，是熱在肺，上蒸所致。不渴，是胃中無熱。

桔梗的作用就是排膿排痰。除了桔梗湯，也可以用排膿?、排膿湯、《千金》葦莖湯、《外臺》桔梗白散等。以葦莖湯最好。

《千金》生姜甘草湯

治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。

該方以肺痿頻頻吐痰，咽喉干燥而口渴為應用指征。

該方與甘草干姜湯證（肺中冷，咳嗽而不渴）相反，是上焦肺中有熱而咳嗽、口渴。

《外臺》桔梗白散

治咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。

該方用于肺癰實證（體力較強者），效果驚人（腸癰也可以用）。但對于虛證（體弱者），或許有生命危險，最好還是用桔梗湯，或桔梗白散。

《千金》葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。

方中“瓜瓣”，現(xiàn)在就用冬瓜子，用于解熱。

“咳有微熱，煩滿”，是偏于有熱，用此方很好。

“胸中甲錯”，是內(nèi)有瘀血。此方（桃仁）具有祛除輕度瘀血的作用。

瓜蔞薤白白酒湯

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。

脈隨心動，心一跳，脈一動。“寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”，就是說脈又遲又數(shù)，完全相反，這是不可能的。這個內(nèi)容，不是后人添加，就是傳抄錯誤。仲圣有言，胸痹之脈“陽微陰弦”，反映上虛、下寒。雖然一個不及，一個太過，但二者跳的肯定是同步的，決不會一個慢一個快。

“喘息咳唾”，就是呼吸困難，又咳又吐涎?！靶乇惩础保坏赝?，也牽掣到后背痛?！岸虤狻保褪菤獠蛔阋韵?。

【消渴病】

消渴病，有不同的種類和原因，要區(qū)分。

1、氣血俱虛

厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

這是厥陰病提綱，消渴的原因是氣血俱虛。

由于厥陰病氣血俱虛，所以要飲水自救；虛主要在上焦，所以寒往上沖，故“氣上沖心，心中疼熱”。胃本身沒毛病，故知饑餓，但由于寒氣上沖，故“饑而不能食”?；紫x（古人多有）也是去寒就溫，隨寒氣上沖到胃，故“食則吐蛔”。“虛則補之，實則下之”，虛證若用下法則“下之利不止”。

古人說的“消渴”，范圍很廣，也包括現(xiàn)在的糖尿病。但厥陰病的消渴證，不是糖尿病的消渴證。因為厥陰消渴不能吃東西，“饑而不欲食”嘛。

寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。

這條是上條的繼續(xù)。浮一般主表，也主虛，在此主虛；遲脈，一般都是血虛，所以說是勞，虛勞的勞。虛指氣，衛(wèi)氣不足；勞指血，營氣不足；所以，營衛(wèi)俱不足。

古人叫血管以外叫衛(wèi)，衛(wèi)氣；血管之內(nèi)為營（榮），營血。營衛(wèi)不利，津液虛，也可以導致消渴病。

2、胃熱

趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴。

“而大堅”是衍文，應該去掉。

趺陽脈侯胃，是脾胃脈，主消化系統(tǒng)。浮是胃氣盛，數(shù)主熱，能消谷化食。胃氣盛，排斥水分，故小便頻數(shù)，這是陽明病，胃氣過盛而不和。小便數(shù)，腸胃水分被奪，大便一定要硬。水分大量喪失，人脫水就要消渴。

這個病就是消渴（上消、中消、下消）的三多證了（喝得多、吃得多、尿得多），是陽明病白虎加人參湯證，也是古代廣義消渴病的一種，但也不能等同于現(xiàn)代的糖尿病。糖尿病是西醫(yī)病名，說是內(nèi)分泌問題，屬于新陳代謝疾病，但致病原因致今不明。此病遺傳也有，續(xù)發(fā)也有，總要辨證論治。

趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)。

此條與上一條重復，可以看成是上一條的補充。

3、下焦虛寒

男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。

男子消渴，都說是腎虛，這不嚴謹，應該是下焦虛寒，下焦包括腎。

下焦虛寒，收攝功能弱爆化，不能管控小便，小便失禁，故小便多，喪失水分，所以消渴。

真正屬于小便失禁的現(xiàn)代糖尿病，就是腎氣丸證。但現(xiàn)實中很少。因為腎氣丸是治療陰虛證的（陰證且虛證），觀其方藥便知，而消渴病大多是偏熱的。

小便不利者，有水氣，其人苦渴，瓜蔞瞿麥丸主之。

“小便不利者，有水氣”，跟五苓散是一個道理，小便不利，廢水不出，新水不吸收，造成消渴?！捌淙丝嗫省?，一個“苦”字，又道出了與五苓散證“微熱'消'渴”的區(qū)別：一是無熱，不是陽證，而是陰證，故用附子；二就是渴的厲害。所以，與五苓散可謂是一陰一陽之方。

然而，觀方用藥，此方劑的主旨近乎于腎氣丸：瓜萎根、薯蕷解渴、滋補；瞿麥、茯苓利尿；附子振奮機能，是陰證之藥。

總而言之，此條方證的病機，也是下焦虛寒而使小便不利。下焦虛寒也能造成小便失禁，就是腎氣丸證。所以這個方子近乎于腎氣丸，方子配伍大致相同。區(qū)別在于：瓜蔞瞿麥丸更偏于解渴。

觀方后說明，本條方證應該有腹中寒。所以，本條病機也是下焦虛寒，與腎氣丸病機一樣。

提示：病機雖然一樣，但證不一樣，所以用方也不一樣，這就是辨證論治，而不能辨病機論治。這也是古中醫(yī)與后世中醫(yī)的分歧點之一。

瞿麥，形如麥，故名?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：味苦，寒。主關格，諸癃結，小便不通，出刺，決癰腫，明目去翳，破胎墮子，下閉血。

4、外邪內(nèi)飲

脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之。

脈浮、微熱，肯定有表邪，營衛(wèi)不利造成小便不利，廢水不得排出，導致新水無法吸收，故消渴。宜利小便、發(fā)汗并舉，五苓散主之。即所謂南窗不開，北風不入。

渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。

本條是上一條的繼續(xù)?？实膮柡?，喝水太多，留于胃而不化，到一定程度，則“水入則吐”，這叫水逆，還是五苓散證。

5、陰虛生熱

渴欲飲水不止者，文蛤散主之。

沒有其它證候，只是“渴欲飲水不止者”，是陰虛有熱，可以用文蛤來滋陰解熱止渴。

文蛤，是有花皮的那種蛤，與牡蠣類似，牡蠣也解渴。

6、上中消津液虛

渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。

這個也是消渴的一種。渴欲飲水，是胃熱上沖到口腔，導致津液也虛了。白虎加人參湯，就是陽明病熱而不實，加上津液虛。

這個方子治療現(xiàn)代的上、中消糖尿病很有效，最常用。胡希恕先生常加味瓜蔞根、牡蠣，有時也加大量的麥冬。此方是治療糖尿病的主方，十有八九有效。

總結：

本篇比較全面地總結了各種消渴證：

小便不利，陽證用五苓散證，陰證用瓜蔞瞿麥丸；

小便失禁，腎氣丸證；

消渴，無其它證侯，文蛤散證；

渴甚，口干舌燥，小便多，白虎加人參湯證。

【淋病】

在小便不利中，有一種小便艱澀，淋瀝不通，甚至于小便時疼痛，有血。這一類型的小便不利，是有炎癥，包括泌尿系感染。這不是一般意義上的小便不利，而是淋病。

古人說的淋病，不是現(xiàn)在說的那種瘴淋（傳染性的梅毒）。梅毒，現(xiàn)代也趨增多趨勢，西醫(yī)打青霉素治療，中醫(yī)可以用豬苓湯，加入驅(qū)毒藥。

淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。

凡是喪失津液的病，都不能發(fā)汗。下焦有病，或有熱的喪失津液，也不能發(fā)汗。血為汗之源，血虛發(fā)汗必傷陰血而便血。

小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。

這個“小便不利”，當然是指淋病。三個方子在淋病里都是通用方，可以擇一而用之。

脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之。

對于一般的淋病，或者是泌尿感染，這個方子運用最廣，最好使。

一般泌尿感染都要發(fā)燒、發(fā)熱，甚至于小便中有血（潛血），方中藥物都是消炎解熱的寒性利尿藥（溫性的術也不用），阿膠止血養(yǎng)陰治血尿。

運用時也加大量的生薏仁，三十克左右，也是寒性利尿的。有熱疼的比較厲害的，稍加大黃，三克以下。

大黃這藥，大量用走后陰，泄實通大便；小量用走前陰，不泄只除熱。所以說大黃通利二陰。

淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。

這是石淋，就是膀胱結石，疼得相當厲害，里頭有小石塊。腎結石也是屬于這一類的。

結石的治療，也是利小便，偏熱的（渴）用豬苓湯；有表證的用五苓散。疼的厲害，加大量生薏仁、少量大黃。

【水氣病】

濕、水氣、痰飲，黃疸本質(zhì)上都是水，它們只是存在的形態(tài)（氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)）、輕重不同。濕最輕，氣態(tài)，與郁熱合又小便不利就是黃疸；其次水氣，液態(tài)；再次痰飲，半液半固態(tài)。所以，仲景分了《痙濕暍病》、《水氣病》、《痰飲咳嗽病》三篇分別論述之，又與咳嗽有關的《痰飲咳嗽病》、《肺痿肺癰咳嗽上氣病》二篇相聯(lián)系。此五篇均關系到了“水”，宜合看。

濕，是最輕的一種，比如風濕關節(jié)痛等，都是里頭有濕，只是看不出來而已。若再與郁熱相合，又小便不利，必發(fā)黃疸。

痰飲，又分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種，重點在支飲。

水氣，又分為風水、皮水、正水、石水、黃汗、里水六種。

師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。

風水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風；

皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗；

正水，其脈沉遲，外證自喘；

石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘；黃汗，其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。

水氣病有五種，風水、皮水、正水、石水、黃汗。

風水，是既有外感（脈浮、骨節(jié)疼痛、惡風），又有水腫。這就是太陽病，應該發(fā)汗治療。

皮水，水在外所以脈也浮。腳腫，按之直坑。沒有表證，故不怕風。腹中按之如鼓，是空而無水。不渴，病在表也應該發(fā)汗治療。

正水（俗稱胸水），是指水在上面的心下部位，就是胃部。水在里所以脈沉（沉為里，遲為寒）。水往上壓迫橫膈膜，呼吸困難而喘。

石水（俗稱腹水），也是在里，故也脈沉。但水在下面，肚臍以下，故腹?jié)M。壓迫不到上面，所以不喘。

黃汗，脈沉為里，遲為虛，所以汗出。水郁在外，四肢頭面腫，病不解故郁而發(fā)熱。有氣上沖，所以胸滿、疼痛。老出汗而熱不退，是正不能勝邪。久久發(fā)熱，必傷血分，而為癰瘡之變。

脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩。氣強則為水，難以俛仰。

風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風則虛，此為風水。不惡風者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗。

脈浮是外感風邪，脈洪是津液充斥（與脈微弱相反）。正邪相搏，若邪強正弱，邪勝正，就發(fā)生癮疹（蕁麻疹之類），身癢，一撓一片，稱為泄風，撓后變成傷，留瘡，變成痂癩。若正強邪弱，則變成水，水飲內(nèi)停，成為支飲一類的痰飲病，咳喘上氣，俯仰困難（小青龍湯證之類）。

正邪力量相當，則外面發(fā)生水腫，特別惡風是表虛，即所謂“風水”，發(fā)汗就會好。不惡風，小便也不少，這種水腫是由于上焦有水，所以口中多涎，這叫黃汗。

黃汗不關乎外感，純粹是由內(nèi)而發(fā)之病。

寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。

視人之目窠上微擁，如蠶新臥起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。

寸脈沉滑，是里有水，又遭受外邪，所以有熱，里水與外邪導致面目腫大，這也是風水。

外觀來看，上眼泡浮腫，下眼泡像臥蠶。頸脈動、時時咳嗽是外感證，再指手足留坑，這也是風水。

總而言之，內(nèi)有水氣，外有邪氣，就叫風水。

太陽病，脈浮而緊，法當骨節(jié)疼痛，反不疼，身體反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此為風水。惡寒者，此為極虛，發(fā)汗得之。

渴而不惡寒者，此為皮水。身腫而冷，狀如周痹。

胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗。

痛在骨節(jié)，咳而喘，不渴者，此為脾（余：應該是肺）脹。

其狀如腫，發(fā)汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗。

太陽病，脈浮緊，應該是骨節(jié)疼痛，現(xiàn)在反而不疼，反而身重而酸，不渴，發(fā)汗即好，這是風水（類似大青龍湯證）。如果惡冷怕冷厲害，是極虛之候，是由于發(fā)汗發(fā)得太厲害了。

渴，不惡寒，是皮水。必然身腫而冷，因為寒濕痹于外。實際上，無論渴與不渴，凡是沒有外邪而身腫者就叫皮水。

里頭憋悶，也滿、疼，不能吃東西，反而滿痛，一到晩上反而厲害，不能睡覺，這叫黃汗。黃汗病總是在胸脅這方面反應比較多。

骨節(jié)痛，咳喘，不渴，這是肺脹（脾脹是錯的）。小青龍湯證、小青龍加石膏湯證都是屬于這一類。

凡是腫，發(fā)汗就可以好。但是，渴、下利、小便數(shù)，都不能發(fā)汗。這個原則很要緊。

里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之。

里水，身體面目黃腫，脈沉病在里，小便不利，是病水（里水）的原因。如果小便自利，這是亡津液，只能病渴，而不能病水。越婢加術湯主之。

除了前面說的五種水之外，另有一種叫“里水”。本條是從病因而論，就是小便不利，排不出去，大致相當于現(xiàn)代的慢性腎炎這種水腫。

里水，也是針對風水、皮水（均在表）而言，故名“里水”?！夺t(yī)宗金鑒》等改為“皮水”，是錯誤的。

越婢加術湯，不但治外邊腫，也治里邊腫，比如對腎炎的浮腫，是正治。治腎炎的腹水，百發(fā)百中，但治療肝硬化的腹水則不行。肝腹水是先病血后病水，這種水病叫做血分為病。腎炎的那種水腫，它純粹是氣分為病，所以發(fā)汗、利水就可以好。肝硬化的腹水，是血分為病，光利水就不行，可以用大黃?蟲丸，堅持用是有效的，古人也有用鱉甲煎丸的。

越婢加術湯，也可以治療皮水，但是要有渴。如果不效，那就得用防己茯苓湯、防己黃芪湯一類的。

趺陽脈當伏，今反緊，本自有寒，疝瘕腹中痛，醫(yī)反下之，下之即胸滿短氣。

趺陽脈當伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)，今反不利，此欲作水。

趺陽脈是侯脾胃的，正常應該是伏的?，F(xiàn)在反而緊，是有積寒、疝氣、癥瘕（癥是固定的，瘕是時有時無的痞塊），說明是既有寒，又有水氣的原因，所以腹中痛。有水氣是不能下的，而醫(yī)者誤下，寒和水氣反而上攻，造成胸滿短氣，是真的變成水了，要發(fā)作水證。

趺陽脈應該伏，現(xiàn)反而數(shù)，是有熱，應該能消化，小便多。現(xiàn)在小便反而不利，就是由于小便不利影響外熱不能除，而造成的脈數(shù)，就是五苓散證。如果不趕緊利小便，久之水越積越多，也要發(fā)作水病。

寸口脈浮而遲，浮脈則熱，遲脈則潛，熱潛相搏，名曰沉。

趺陽脈浮而數(shù)，浮脈即熱，數(shù)脈即止，熱止相搏，名曰伏。

沉伏相搏，名曰水。沉則脈絡虛，伏則小便難，虛難相搏，水走皮膚，即為水矣。

寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。

少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。

這兩條專論脈，不像是仲?的文法和口氣，疑似脈論專家王叔和添加的。說的有些玄，有些不好理解，或許有錯誤。

脈得諸沉，當責有水，身體腫重。水病脈出者死。

凡是沉脈，都是里頭有水，身體水腫、沉重。如果里有水，反而脈浮，是正不勝邪而外露，必死。

本條在臨床上很有價值，提示里水（比如胸水、腹水）而脈浮者很危險了。

夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。

病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。

病水的人，目下有臥蠶，面目鮮澤，是里有水的一個要癥。脈伏，是比脈沉更嚴重，就是沉脈的甚脈，比沉還沉，叫做伏。水在里頭不能化生津液，所以消渴。

本條是說可以下的里水，包括正水、石水，即上邊的胸水、下邊的腹水。

問曰：病下利后，渴飲水，小便不利，腹?jié)M因腫者，何也？答曰：此法當病水，若小便自利及汗出者，自當愈。

腸胃病下利后，胃氣未復，津液喪失，想喝水，應少少給，若大量給水，如果小便再不利，里頭非有留飲不可，腹?jié)M，外面腫。這種情況，依法非病水不可。如果小便自利或者汗出，則無問題。

這說明，里水與胃關系最切，胃虛才有腹水。所以，除了可下之證，一般來說，治療上不要損傷胃氣。否則胃更虛，水病不會好的，特此警戒。

心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。

水在心藏，組織里頭也有水氣，身體重。水自下而上壓迫橫膈膜，少氣而喘，不能躺下。心陽之火為寒水所困，所以煩而躁。心火不能下交于腎，所以陰腫。

這說明心、腎兩藏的關系是很密切的。心火不能下交，要病水；腎心不能上濟，要病火。當然了，脾胃是上下交通的樞紐。

如果心火氣衰，發(fā)生水氣病，突出的表現(xiàn)，就是下邊腫。心藏病的水腫，大概都在底下發(fā)生。

肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通。

水在肝藏，腹大，不能自已轉(zhuǎn)側，就是肝硬化腹水。肝在脅下，必然脅下腹痛，牽連到中間的腹部也痛，都是指大腹。由于肝水不在胃，所以胃還能微微地化生津液，不像脾胃病一點都不能生，小便也通。

肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏。

水在肺藏，因為“肺主皮毛”，“風傷皮毛，內(nèi)射于肺”，所以因肺發(fā)生的水腫，身非腫不可，因為皮毛在外邊。肺是水上之源，主氣，通調(diào)水道，下輸膀胱。所以因肺病造成的水病，使小便不通利。肺又與大腸相表里，故而下便溏。

脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。

水在脾藏，因為脾主腹，所以脾病水腹也大。脾又主四肢，所以四肢沉重。脾胃一家，脾病則津液不能化生。水在腹上迫，所以一定要少氣，小便也難。

腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

水在腎藏，腎是水藏，主少腹。腎病水，少腹要大，肚臍以下為少腹，所以肚臍也腫。腰為腎之腹，故腰痛。腎也主水，它病了是沒有尿的。寒水越下越重，所以陰下濕，腳冷。水氣一點也不能濟上，所以臉上反而瘦。

師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。

對于以上五藏有水的情況，腰以下腫的，應當利小便；腰以上腫的，應當發(fā)汗。

治水如此，治其它病也一樣，都是按照人體本能的趨勢，因勢利導。這是古中醫(yī)治病的原則。

師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。

寸口脈沉遲，沉為里水，遲為寒，寒水勾結為害，胃氣必定虛衰，水谷不化，所以趺陽脈伏。脾氣衰，不能輸送津液，所以要鶩溏；胃氣衰，不能化谷，外面脈絡必虛，水往外走，身體就要腫。胃氣一衰，少陽的脈氣不足，少陰的脈血不足，手少陽三焦是“決瀆之官”，主“水道出焉”。三焦虛，水道不利，所以男子小便不利，婦女則經(jīng)水不通。經(jīng)水為血，血不利則影響水不通，故水與血分是有關系的。

問曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經(jīng)其下。

水病分血分和水分（氣分），先停經(jīng)，后有水病，是瘀血導致的水不利，這個病難治。先病水，停水導致經(jīng)血不通而停經(jīng)，叫水分（氣分），這個好治，利水即可通經(jīng)。

古人把水腫，分為氣分和血分兩種，治療上要區(qū)別。氣分純粹是由于營衛(wèi)不利，比如腎炎的水腫，只在氣分，發(fā)汗利水就可以好。而血分，由于是先病血（瘀血）而后病水。有瘀血，血不利，也影響水不通，肝硬化產(chǎn)生腹水就是這個道理。因此，治療上要血與水并治，只利水消腫了，但病也完全好不了，還要祛瘀。古人用鱉甲煎丸，現(xiàn)代店家備藥不全，可以用大黃?蟲丸代替，堅持用也有效。

問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之，不言水，反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘。審如師言，其脈何類？師曰：寸口沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相搏，結在關元，始時當微，年盛不覺。陽衰之后，營衛(wèi)相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛。醫(yī)認為留飲而大下之，氣擊不去，其病不除。后重吐之，胃家虛煩，咽燥欲飲水，小便不利，水谷不化，面目手足浮腫。又以葶藶丸下水，當時如小差，食飲過度，腫復如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚溢，則浮咳喘逆。當先攻擊沖氣，令止，乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病當在后。

此條文章句子都是南北朝晉以后的四六句寫法，肯定不是仲景文字，又啰嗦，也沒什么大的意義。

風水，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。腹痛加芍藥。

“腹痛加芍藥”，這種加減法都是后人添加的，要去掉。

這條不是風水，實際上是皮水，只是像風水。因為沒有外感，沒有表證，只是表虛，表不固，所以“汗出”，實表就能治，看方子就知道，沒有發(fā)汗的桂枝（風水要發(fā)汗），只有實表的黃芪，補中的姜棗，利尿祛水的木防己、白術。所以，整個方子是補中益氣祛水。

脈浮，是由于表虛，里水跑到外面，水在表。

身重，沒說身腫，發(fā)展到后來也會腫的。以重為主，重者多濕，就是皮膚、肌肉多濕，身上覺得沉。

風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。

這條是真正的風水。

惡風，是表證。但遠不及防己黃茋湯證的表虛是特別惡風。

一身都腫了（水在表），較防己黃芪湯的身重更加嚴重了。

脈浮也是說病在表；不渴說明可以發(fā)汗（渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗）。

發(fā)熱汗出，是內(nèi)熱的關系。但遠不及陽明病的大熱、大汗。