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《中醫(yī)實(shí)證·水飲證篇》 水、飲、痰、濕乃四大陰邪，隨其潛伏之處不同，見(jiàn)癥亦千變?nèi)f化。若為其癥狀所惑，則萬(wàn)象紛紜，難以盡識(shí)；若識(shí)其根本，則能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，知常達(dá)變。 水飲癥，其辨證要點(diǎn)在舌。凡舌體異常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水飲！遇此舌象，不論其癥狀如何，即當(dāng)利水；水飲去則癥狀減。若妄加辨癥，反舍近求遠(yuǎn)！ 水、飲、痰、濕有何區(qū)別？答：水飲痰濕，同出一源，但其形態(tài)及特性卻有所不同。濕者，潮濕之氣也，乃無(wú)形之邪。水、飲、痰乃有形之邪也！水與飲最為相近，常并稱(chēng)為水飲。痰與濕差異較大，多另當(dāng)別論。 濕者，散之如霧，聚之成痰。 積水為飲，飲凝為痰。水清、飲稀、痰稠。 水飲痰濕的形成，論及形態(tài)差異，可概括為：“從無(wú)形到有形、從彌漫到聚集、從清稀到濃稠”。 水邪致病，可分為三類(lèi)：水飲、水臌、水腫。 ----------------------------------------------------------------------------------------- 《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》： 問(wèn)曰：夫飲有四。何謂也？ 師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲。 問(wèn)曰：四飲何以為異？ 師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。 飲后，水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。 飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。 咳逆，倚息短氣，不得臥，其形如腫，謂之支飲。 痰飲：脾主濕，肺主津；脾為生痰之源，肺為貯痰之器；脾與胃相表里，肺與大腸相表里；脾肺不運(yùn)，水濕流注胃腸，聚為痰飲。 懸飲：水停脅下，咳則牽引胸脅作痛，或兼發(fā)熱，此乃懸飲。即今之所謂“滲出性胸膜炎、胸腔積水”之類(lèi)。 溢飲：水氣行于四肢，手足浮腫無(wú)力，謂之溢飲。 支飲：水飲停于胸膈、胃脘，如物支撐，以至心下堅(jiān)滿(mǎn)，咳逆不順，謂之支飲。 病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。 心下有留飲，其人背寒冷，如手大。 心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。 夫短氣，有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之。腎氣丸亦主之。 病者脈伏，其人欲自利，利反快。雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿(mǎn)，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。 腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。 脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛，病懸飲者，十棗湯主之。 病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。 膈間支飲，其人喘滿(mǎn)，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之，不愈，木防己湯主之。 卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，半夏加茯苓湯主之。 心下有支飲，其人苦眩冒，澤瀉湯主之。 支飲胸滿(mǎn)者，厚樸大黃湯主之。 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。 嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。 先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。 夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。 咳逆、倚息、不得臥，小青龍湯主之。 假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之。 水飲證方劑及運(yùn)用 1、苓桂術(shù)甘湯·苓桂棗甘湯·苓桂姜甘湯 苓桂術(shù)甘湯由“茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草”四味藥組成。水飲所生，多因脾虛不運(yùn)，陽(yáng)虛陰凝。方中用茯苓利水，是治其標(biāo)；配合白術(shù)、甘草補(bǔ)脾，以絕水之源，乃治其本。桂枝溫心陽(yáng)，振胸陽(yáng)，散寒凝，降逆氣，用之可收以陽(yáng)消陰，制水上泛之功。水停中焦，最易犯上，此乃心屬火，水克火之故也！桂枝配甘草，辛甘化陽(yáng)，可補(bǔ)心陽(yáng)。桂枝在溫陽(yáng)之際，尚有降逆之功，故能實(shí)其上以制其下也。 苓桂棗甘湯由“茯苓、桂枝、大棗、甘草”四味藥組成?！秱摗?5條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，苓桂棗甘湯主之?！?br>汗為心之液，發(fā)汗過(guò)多，心陽(yáng)隨汗液外泄而受損，上虛不能制下，以致水氣蠢蠢欲動(dòng)，欲作奔豚。欲作者，將作而未作也；雖臍下悸動(dòng)不安，但尚未見(jiàn)逆氣上沖也。此證因汗多傷陽(yáng)所致，故重在補(bǔ)心陽(yáng)生津液，水當(dāng)利但不宜太過(guò)也。大棗補(bǔ)脾而能生津，其性甘緩，以其配茯苓而用之，可利水而不傷津液也。 苓桂姜甘湯由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味藥組成?！秱畟?56條：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也”。水停中焦，陽(yáng)氣受阻，不達(dá)于四肢而手足厥冷，此病因在于水飲而非寒凝也。若不散其水飲而治肢體厥冷，治為不當(dāng)。若水飲下注胃腸則生腹瀉。此證水飲較甚，用生姜散水氣。 鑒別使用：白術(shù)、大棗皆能補(bǔ)脾。苓桂術(shù)甘湯用白術(shù)意在運(yùn)脾利水，苓桂棗甘湯用大棗意在保津利水。苓桂姜甘湯重用生姜，意不在補(bǔ)，而在散。生姜辛烈，發(fā)散水氣之力猶強(qiáng)。苓桂術(shù)甘湯重在治脾，苓桂姜甘湯重在治胃。此三方，看似雷同，但一味藥之差別，其所治之病機(jī)并不同，經(jīng)方組方之嚴(yán)謹(jǐn)精妙，令人嘆服！ 2、半夏麻黃丸·小半夏湯·小半夏加茯苓湯 半夏麻黃丸：由半夏、麻黃各等份所組成，主治水飲內(nèi)停，上凌于心，以致心下悸動(dòng)之癥。肺主通調(diào)水道，故用麻黃宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二藥合用，一宣一降，共湊行氣散飲之效。但麻黃過(guò)用，恐發(fā)越津氣，故本方以丸劑小量，緩緩圖之。 小半夏湯：由半夏、生姜二味藥組成。主治水飲停聚胃脘，上逆作嘔之癥。半夏消痞散結(jié)，降逆止嘔；生姜散發(fā)水氣，擅長(zhǎng)止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水飲，治心下逆滿(mǎn)之癥，且止吐之力甚強(qiáng)，乃止吐之祖方。 小半夏加茯苓湯：小半夏湯重在降逆止嘔，此方則重在利水。 3、枳術(shù)湯·桂枝去芍藥加麻辛附子湯 枳術(shù)湯：由枳實(shí)、白術(shù)二味藥組成。枳實(shí)消脹下氣，白術(shù)運(yùn)脾燥濕。主治脾胃虛弱，中焦不運(yùn)，水飲內(nèi)結(jié)，積于心下，以至胃脘膨脹堅(jiān)實(shí)，甚則包塊起伏，聶聶悸動(dòng)之癥。 桂枝去芍藥加麻辛附子湯：陽(yáng)虛陰凝，水氣結(jié)于心下，以致心下堅(jiān)滿(mǎn)，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之癥。經(jīng)云：“陰陽(yáng)相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。此方溫陽(yáng)散氣，不利水而水自消。 4、木防已湯：水飲停于胸膈，逆于心則心下堅(jiān)滿(mǎn)，逆于肺則咳喘倚息，泛于上則面目虛浮、面色黧黑。方用桂枝通陽(yáng)散結(jié)，防已化水行飲。然痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)；吐下之后，定無(wú)完氣。故又用石膏以清郁熱，人參以扶正氣。 5、停藶大棗瀉肺湯：肺主津，主通調(diào)水道。若肺氣失宣，津水不布，則聚而生飲，可致胸滿(mǎn)、咳嗽，喘不得臥之癥。方用停藶子瀉肺平喘，大棗緩急保津，藥只二味，卻攻補(bǔ)兼施。 6、十棗湯：水飲頑痰伏于體內(nèi)隱僻之處，或積蓄日久，根深蒂固，非尋常之藥所能攻克。十棗湯由大戟、芫花、甘遂組成，皆搜刮痰涎之峻猛之品，能滌蕩五臟六腑。唯藥力太猛，故以大棗煎湯送服，意在緩其藥力，保存津液，務(wù)求祛邪而不傷正。 7、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：《傷寒論》云“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿(mǎn)微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。此癥初粗看，似為表證，實(shí)則為水飲內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣被阻，不能敷布肌表之故。利其水，太陽(yáng)經(jīng)氣暢達(dá)于外則諸癥自解。 此證有四大癥候：“頸強(qiáng)、發(fā)熱、心下滿(mǎn)痛，小便不利”，猶以“小便不利”為辨證關(guān)鍵。然而，在臨床實(shí)踐中，此四大癥候并非同時(shí)出現(xiàn)；當(dāng)某些癥狀單獨(dú)表現(xiàn)突出時(shí)，人常不識(shí)，故分別表述之： 發(fā)熱，舌苔水滑，心下微滿(mǎn)，小便不利，此水飲內(nèi)停、陽(yáng)氣外郁之故，當(dāng)利其水，與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。(陳慎吾醫(yī)案) 頸強(qiáng)，舌苔水滑，心下微滿(mǎn)，小便不利，此水飲內(nèi)停、陽(yáng)氣受遏之故，當(dāng)利其水，與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。 胃脘隱隱脹痛(此即“心下滿(mǎn)微痛”是也)，舌苔水滑，小便不利，此水飲內(nèi)停之證，當(dāng)利其水，與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。 惡寒特甚，雖重裘棉加身，仍不解。且頭痛項(xiàng)強(qiáng)，骨節(jié)酸楚，痰稀如水，脘悶納呆，舌苔白潤(rùn)，根部較厚，脈浮而緊。迭進(jìn)解表發(fā)汗之劑，始終不得汗解，反覺(jué)頭痛惡寒等癥加劇。此水飲內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣被阻，不能敷布肌表之故。雖有表證，而以里證為主，里氣不通，表亦難和。與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，愈。(李亞光醫(yī)案) 注：水飲內(nèi)停，太陽(yáng)經(jīng)氣被阻，不能歸腑，郁于表則發(fā)熱；不能外達(dá)，失于溫煦則惡寒、頸強(qiáng)。 8、五苓散：《傷寒論》71條“太陽(yáng)病，若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之”。脈浮而微熱乃太陽(yáng)經(jīng)證；小便不利、渴而能飲乃水停膀胱之腑證。此證為太陽(yáng)經(jīng)·膀胱腑表里同時(shí)為病，用五苓散發(fā)汗兼利水，可表里雙解。按《傷寒論》原意，五苓散證乃太陽(yáng)經(jīng)表邪不解，引起內(nèi)腑氣化不利以致水停膀胱之證，又稱(chēng)之為蓄水證。但在臨床實(shí)踐中，蓄水證往往已不兼表癥。 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”太陽(yáng)經(jīng)氣化不利，水不化津，則口渴；水氣內(nèi)蓄則少腹脹滿(mǎn)、小便不利，故五苓散證的主要證候?yàn)椋?、小便不利，2、少腹脹滿(mǎn)，3、口渴欲飲。 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證乃水飲內(nèi)停以致太陽(yáng)經(jīng)氣不利；五苓散證乃太陽(yáng)經(jīng)氣不利以致水飲內(nèi)停。二者病機(jī)正好相反。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，其證“心下滿(mǎn)微痛”，顯示水停中焦為主,專(zhuān)于利水。五苓散證乃水蓄膀胱、水停下焦之證，通陽(yáng)并利水。 水停中焦，胃脘多水，故不渴、惡飲；若飲水多，必心下悸，或心下滿(mǎn)微痛，且往往小便通利。水停下焦，氣化不利，津液不布，故口渴、欲飲，少腹急結(jié)，必小便不利。因此，是否口渴與是否小便不利，乃分辨水停中焦與水停下焦的關(guān)健。在第72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)、煩渴者，五苓散主之”中，有“煩渴”一詞，猶當(dāng)重視。煩渴是異?？诳实囊馑?，意味著五苓散證候群中，口渴一癥比較明顯。 9、豬苓湯：腎主水，陰虛水泛，豬苓湯主之。 咳嗽，咽干，面浮肢腫，小便不利，此肺腎陰虛，水氣內(nèi)滯，與豬苓湯。 失眠，心煩，小便不利，舌紅苔滑，脈細(xì)濡，此腎陰不濟(jì)，心火上浮，水氣內(nèi)滯之證，與豬苓湯。 腰酸，耳鳴，水腫，小便不利，舌紅苔滑，此陰虛水泛，豬苓湯主之。 腹瀉，口渴欲飲，小便不利，舌紅苔黃，脈沉細(xì)，此陰虛水泛，與豬苓湯。 陰虛水泛之證，人多難識(shí)，誤治者甚多。此證以舌紅苔滑、小便不利為主癥，常兼口渴咽干、心煩失眠、腰酸耳鳴，心足心熱，兩顴潮紅，面浮身腫等癥。在治療上，滋陰多助濕，利水恐傷陰，單用一法，常顧此失彼，需“滋陰·利水”并用。 10、真武湯：腎主水，陽(yáng)虛水泛，真武湯主之。 《傷寒論》云：“太陽(yáng)病，汗出不解、其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩、身顫動(dòng)、振振欲擗地者，真武湯主之” 此證汗出傷陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越則發(fā)熱仍見(jiàn)面，陽(yáng)虛水泛，水氣凌心則悸，水氣上蔽則眩，水氣浸淫經(jīng)脈則肢體顫動(dòng)，搖搖欲倒。 真武湯與五苓散的鑒別使用：此二方皆能溫陽(yáng)利水。五苓散治在膀胱不利，脈偏浮，以腹?jié)M、小便不利為主要癥狀；真武湯治在腎陽(yáng)不足，脈偏沉，以形寒畏冷為主要癥狀。五苓散重在通陽(yáng)利水，真武湯重在溫陽(yáng)化氣。 11、澤瀉湯：凡實(shí)物浸入水中，日久必定膨脹。此證以舌體異常胖大，齒痕明顯為主證。遇此舌象，必有水飲久伏，可不計(jì)癥狀如何，直用澤瀉湯以消其水。 12、《經(jīng)方解讀·已椒藶黃湯》 組成：防已 川椒目 停藶子 大黃 主治：留飲，腸間水氣 功效：前后分消，導(dǎo)濁排飲，使腸間水飲從二便出。 要點(diǎn)：大便秘結(jié)，小便短澀，腹?jié)M，口渴，或兼腸鳴漉漉，或間面目浮腫。 病機(jī)：水飲壅滯腸間則腹?jié)M脹大，腸鳴漉漉；津凝不化，上則口舌干燥而不欲飲，下則大便秘結(jié)。三焦氣化決瀆不利則小便短少。水氣久不下行而上泛則面目浮腫。此方以防已、川椒目行水氣。因肺為水之上源，與大腸相表里，故用停藶子瀉肺順腸，大黃排濁。諸藥合用，使水飲從二便分消，屬“下”法?？却浾?，常兼此證。 13、《經(jīng)方解讀·甘遂半夏湯》 組成：甘遂 半夏 白芍 甘草 蜂蜜 主治：痰飲結(jié)留腸間。 功效：搜腸刮肚，峻逐頑痰痼飲。 要點(diǎn)：心下堅(jiān)滿(mǎn)撐脹，時(shí)欲腹瀉。瀉后暫安，稍后心下堅(jiān)滿(mǎn)撐脹依然如故。 病機(jī)：腸道重疊曲折，乃藏污納垢之所。水飲久居，粘滯腸道，如青苔附井。頑痰痼飲蓄于胃則心下堅(jiān)滿(mǎn)，胃脘脹痛。蓄于腸者，因水性趨下，故時(shí)時(shí)欲瀉。腹瀉后，痰飲去而未盡，而后復(fù)聚之，故瀉后癥狀稍減，稍后依然如故。甘遂乃攻逐水飲峻猛之品，能滌蕩臟腑。盡掃污濁。半夏化痰散痞，芍藥、甘草、蜂蜜緩急養(yǎng)陰，使邪去而正氣不傷。 已椒藶黃湯主治痰飲在腸，多二便不利；甘遂半夏湯主治痰飲蓄積，由腸泛胃，以下凌上，故心下堅(jiān)滿(mǎn)，且時(shí)時(shí)下利。 14、《經(jīng)方解讀·大黃甘遂湯》 組成：大黃 甘遂 阿膠 主治：水與血互結(jié)于血室（胞宮）。 功效：破瘀、逐水、扶正。 要點(diǎn)：婦人產(chǎn)后腹膨脹，小便稍感不利，口不渴。 病機(jī)：婦人產(chǎn)后腹脹滿(mǎn)，有蓄水、蓄血之不同。腹?jié)M而小便自利者，為蓄血；腹?jié)M而小便不利，且口渴欲飲者，為蓄水。婦人產(chǎn)后腹膨脹如敦狀，小便澀，口不渴，此水與血互結(jié)于血室（胞宮），當(dāng)破瘀與逐水并用。因攻伐之劑，藥力峻猛，故加阿膠以濟(jì)養(yǎng)之。 甘遂半夏湯與大黃甘遂湯皆逐腹中水飲，甘遂半夏湯重在攻邪逐飲，大黃甘遂湯則攻補(bǔ)兼施。 15、牡蠣澤瀉散：《傷寒論》394條：大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之。 組成：澤瀉 牡蠣 海澡 蜀漆 停藶子 商陸根 栝蔞根 主治：大病初愈，體虛，下肢浮腫者。 功效：軟堅(jiān)、滋陰、利水。 16、栝蔞瞿麥丸：《金匱要略》：小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。 組成：茯苓、瞿麥、山藥、附子、栝蔞根 主治：水停中焦，津不上行則口渴，津不下達(dá)則小便不利。 功效：滋陰利水。 方義：茯苓、瞿麥淡滲而利水，山藥入脾肺二經(jīng)，補(bǔ)脾肺且能潤(rùn)燥，栝蔞根生津潤(rùn)燥，此二者合用，能滋陰保津。又：水為陰邪，故佐少許附子以助氣化。 此方攻補(bǔ)兼施，在利水的同時(shí)，加以滋陰，千水而不傷陰，滋陰而不助濕，與豬苓散有類(lèi)似功效。然豬苓散治在下焦，栝蔞瞿麥丸所治則偏于中焦。 水飲證醫(yī)案 頭痛·水蔽清竅 劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，32歲?；颊邽槠?chē)司機(jī)，夏日開(kāi)車(chē)時(shí)，因天氣炎熱，常在休息時(shí)暢飲冰鎮(zhèn)啤酒或汽水，每日無(wú)度。至秋即覺(jué)頭痛，每每在夜晚發(fā)作，疼痛劇烈，必須以拳擊其頭部，或服止痛藥片始能緩解。伴有視物昏花，病程已一月多。望其人面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩。此屬陽(yáng)虛水泛，濁陰上竄，清陽(yáng)被蒙之證。附子12克 茯苓18克 白術(shù)9克 生姜12克 白芍9克 桂枝6克 炙甘草6克。服藥六劑后，頭痛明顯減緩，改服苓桂術(shù)甘湯四劑而愈。 頭痛·水蔽清竅 劉渡舟醫(yī)案：患者為德國(guó)男性青年，有慢性腎炎病史。近三個(gè)月屢發(fā)頭痛，或輕或重，伴小便不利，舌質(zhì)紅苔滑膩，脈沉。此下焦水熱上冒清陽(yáng)。欲解其上，當(dāng)利其下。豬苓15克 茯苓30克 澤瀉15克 滑石15克 阿膠10克。前后共服十余劑，小便暢利而頭痛止， 頭痛·水蔽清竅 嚴(yán)仲慶醫(yī)案：顧某某，女，24歲，1983年1月23日入院。發(fā)作性頭痛，伴右半身抽搐，短暫意識(shí)障礙反復(fù)發(fā)作近三年。曾4次住院治療，發(fā)作期間漸趨縮短，多次腦電圖、腦血流圖及顱片檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。四天前上夜班，突然感到劇烈頭痛，兩側(cè)太陽(yáng)穴及前額尤甚，診見(jiàn)頭痛欲裂，入夜益劇，甚則四肢捶床，抱頭痛哭，口干，渴飲，舌紅、苔微黃而少，脈細(xì)數(shù)。予清熱平肝，祛風(fēng)滌痰之劑不應(yīng)。細(xì)詢(xún)之，知其雖口干渴飲，但小便卻不多。故撇開(kāi)頭痛一癥，但從口干渴飲，小便反不多入手，于五苓散原方：豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝各l0克。是夜頭痛即未發(fā)作。7劑后痛止出院．囑續(xù)服一個(gè)月年余，末見(jiàn)復(fù)發(fā)。 杏林簫客注：此三例頭痛皆水蔽清竅所致，所用者，皆“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！利其水，使邪從下竅出，則頭腦自然清明。 眩暈·水蔽清竅 劉×，男，36歲。頭暈4年，西醫(yī)診斷“美尼爾氏綜合癥”。近半年來(lái)病情加重，每隔10天發(fā)作1次。發(fā)作時(shí)有氣自心下上逆，頭目眩暈、自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)、胸憋胸悶、惡心嘔吐、周身汗出、心煩躁擾、手足厥冷、舌淡苔膩脈弦滑有力。辨為心脾陽(yáng)虛、水氣上逆。治用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)降逆。處乃：茯苓20克、桂枝12克、白術(shù)lO克、炙甘草6克、澤瀉16克。服上藥6劑，頭暈減輕，舌淡苔薄白，脈弦滑。上方加煅龍牡各20克、連服20余劑，眩暈止，手足溫，諸癥盡除，其病痊愈，隨訪2年未發(fā)。(陳寶明醫(yī)案) 眩暈·水蔽清竅 姜春華醫(yī)案：魏某，女，55歲，1973年10月22日初診?；级葱匝灢∫?年，發(fā)作時(shí)視物轉(zhuǎn)動(dòng)，如坐凌空，素息支氣管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白膩，脈滑大。證屬痰飲上泛，宜溫化痰飲，用苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓15克，桂枝9克，白術(shù)9克，甘草6克，五味子9克。連服14劑而愈，隨訪兩年未發(fā)。 眩暈·水蔽清竅 鐘育衡醫(yī)案：成某某，女，50歲，1975年7月5日診治。頭暈?zāi)垦＃南聺M(mǎn)悶，泛惡，氣短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能離毛背心，病已七年之久，經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為“神經(jīng)官能癥”，曾用許多中西藥物治療，均無(wú)效果。診見(jiàn)；精神尚好，體質(zhì)肥胖，面色晦暗，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔灰白而膩，脘腹平軟，按之無(wú)痛，兩下肢按之微陷不起，脈沉緩無(wú)力。診為留飲，治以溫陽(yáng)化飲，健牌和胃，方用苓桂術(shù)甘湯。茯苓20克，桂枝15克，白術(shù)50克，甘草10克，水煎，分兩次溫服。服用3劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，全身輕快．頭目清爽，背冷大減。繼服上方3劑，尿量增多，下肢浮腫消失，余癥基本痊愈。因慮其病年深日久，勸其堅(jiān)持每月服2劑，連服半年，以鞏固療效，追蹤觀察，疾病末再發(fā)作。 眩暈·水蔽清竅 劉渡舟醫(yī)案：朱某某，男，50歲，湖北潛江縣人。頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。兩眼懶睜，雙手顫抖，不能握筆寫(xiě)字。迭經(jīng)中西醫(yī)治療，病無(wú)起色，頗以為苦。視其舌肥大異常，苔呈白滑而根部略膩，切其脈弦軟。疏《金匱》澤瀉湯：澤瀉24克，白術(shù)12克。服第一煎，未見(jiàn)任何反應(yīng)?；颊邔?duì)其家屬說(shuō)：此方藥僅兩味，吾早已慮其無(wú)效，今果然矣。孰料第二煎后，覆杯未久，頓覺(jué)周身與前胸后背濺濺汗出，以手拭汗而粘，自覺(jué)頭清目爽，身感輕快之至。又服3劑，繼出微汗少許，久困之疾從此而愈。(《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：84) 按語(yǔ)：《內(nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！毙南掠兄э?，清陽(yáng)被遏，不能養(yǎng)神，則頭目冒眩，懶于睜眼；陽(yáng)氣不．充于筋脈，則兩手發(fā)顫。舌體胖大異常，為心脾氣虛，水飲浸漬于上的一個(gè)確診。當(dāng)急滲在上之水勢(shì)，兼崇中州之土氣，以澤瀉湯單刀直入，使飲去陽(yáng)達(dá)，藥專(zhuān)力宏，其效為捷。 杏林簫客注：此數(shù)例眩暈亦為水蔽清竅所致，所用者，皆“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！利其水，使邪從下竅出，則頭腦自然清明。 解顱·水蔽清竅 楊君醫(yī)案：李某某，男，9個(gè)月?；純撼錾笾恋?個(gè)月前一切正常，第7個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)有手不靈活，有腿活動(dòng)能力較差，之后患兒頭部明顯迅速增大，到8個(gè)月時(shí)雙眼已呈“落日”狀，頭部青筋顯露，顏面紫紅，頭不能拾，四肢不能活動(dòng)，身體極度消瘦。頭圍56厘米，前后囪門(mén)擴(kuò)大而飽滿(mǎn)，凸出于顱骨。先后經(jīng)數(shù)個(gè)醫(yī)院診斷為腦積水。處方：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車(chē)前子各10克，白術(shù)5克，桂枝2克。水煎頓服。服藥后尿量明顯增多，大便亦呈稀水狀，至服完第6劑藥后，囪門(mén)明顯凹陷，面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。前后共服藥27劑，息兒四肢漸能活動(dòng)，頸部亦有力，能抬頭活動(dòng)，囪門(mén)未再凸起而痊愈。服藥期未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。7年半后追訪，患兒已9歲，精神飽滿(mǎn)，智力良好，沒(méi)思過(guò)其它疾病，頭圍仍為56厘米，惟右手腕部以下發(fā)育欠佳，活動(dòng)力較差。身高、體重均與同年齡健康兒童無(wú)異。 按語(yǔ)：腦積水癥類(lèi)似中醫(yī)“解顱”。有虛實(shí)之別屬實(shí)者，每由水液內(nèi)蓄、上泛顱腦而發(fā)；屬虛者，多由精不生髓、骨不得充，以致囪門(mén)開(kāi)大所致。由于五苓散具有滲濕利尿作用，既可以減少腦脊液的產(chǎn)生，又增加了腦脊液的吸收，從而降低了顱內(nèi)壓，對(duì)腦積水屬實(shí)者有效。此例腦積水兼見(jiàn)目腫、消瘦、四肢不能活動(dòng)，顯系脾腎功能失調(diào)，水液內(nèi)蓄上泛所引起．故主以五苓散，27劑即獲痊愈。 杏林簫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！利其水，使邪從下竅出，則頭腦自得清明。 失明·水蔽清竅 某婦，50歲，本患有尿毒癥，2個(gè)月前兩眼幾乎失明，血壓達(dá)260毫米汞柱，由于劇烈頭痛而嘔吐，食物、藥物和水均不能進(jìn)口，伴口渴，小便不利，不明，煩躁。脈浮大，腹柔軟，胃內(nèi)停水顯著，尿蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，舌苔白干燥。辨為五苓散證，故與五苓散。服藥后尿通小便利，嘔吐、頭痛、發(fā)汗、不眠等癥同時(shí)消失，視力略有恢復(fù)，血壓亦下降，甚為高興。2個(gè)月間，諸癥好轉(zhuǎn)，并能起床，但因攝養(yǎng)不良再度惡化，直至死亡。(摘自《漢方臨床》4卷12號(hào)) 目暗·水蔽清竅 王維澎醫(yī)案；陳某某，男，38歲。昔日兩眼視力均為1、2，半年來(lái)，視力驟減，左目0、6，右目0．1。某醫(yī)院眼科診為“視神經(jīng)乳頭水腫”，于1985年3月5日來(lái)診?；颊咝误w肥胖，行步不穩(wěn)，頭暈且重，倦怠無(wú)力，食少，便溏。舌淡苔白，脈沉弦。脈證相參，乃脾失健運(yùn)，飲邪上犯之證。治宜健脾利濕，升清降濁，予方苓桂術(shù)甘湯。處方：茯苓30克，桂枝10克，白術(shù)45克，炙甘草6克。藥進(jìn)5劑，眩暈減輕，行步亦較前有力。于上方加減出入，服藥2月余，諳癥若失，視力亦恢復(fù)至0．9。 目暗·水蔽清竅 錢(qián)光明醫(yī)案：楊某，男，14歲，1985年6月10日初診?；純航鼇?lái)視力下降，1985年5月在校普察視力，雙眼均為0．1，經(jīng)本院眼科檢查角膜透明，無(wú)水腫和云翳；晶體透明，眼底視盤(pán)清，A ：F＝2／3，黃斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，診斷為假性近視。后經(jīng)同學(xué)介紹求治，余想五苓散為通陽(yáng)化氣利水之劑，似可緩解睫狀肌水腫痙攣狀態(tài)，詢(xún)知渴欲飲水，查舌淡苔白厚，脈和緩，予五苓散：澤瀉20克，豬苓、云苓、焦白術(shù)各10克，桂枝8克(治療中停用其他一切中西藥)，水煎服。5劑后自覺(jué)視力好轉(zhuǎn)，上課可不戴眼鏡，上方再予10劑。一月后復(fù)查視力：左眼為0．5，右眼為0．6，繼服上方5劑，以資鞏固。 杏林簫客注：此“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！若不識(shí)水飲之證，用臟腑辨證之法，從肝開(kāi)竅于目論治，多誤矣！ 失音·水蔽清竅 劉渡舟醫(yī)案：碧某，女，1987年10月26日就診。病失音四個(gè)多月，已到了不能言語(yǔ)的程度，而由其家人代訴病情。曾服用大量滋陰清熱之品及西藥，均末獲效?；颊咭魡o(wú)聲．咽喉憋塞，口渴欲飲，頭目眩暈。間其大便尚調(diào)，惟排溺不利，色白而不黃。切其脈沉，視其舌則淡嫩，苔水而滑。治須溫陽(yáng)下氣，上利咽喉，伐水消陰，下利小便．方用五苓散為最宜。茯苓30克，豬苓15克，澤瀉16克，白術(shù)10克，桂枝10克。服藥5劑，咽喉憋悶大減，多年小便不解癥狀亦除。惟有鼻塞為甚，嗅覺(jué)不敏，于上方加麻黃0．5克，續(xù)服3劑，病愈。從此未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：此水氣不化，津液不行，陽(yáng)氣不能溫照，陰氣上蔽咽喉之證。夫津液者，可滋潤(rùn)官竅，今水蓄而不化津，則有凝必有缺．是以咽干、口渴欲飲、小便不利迭現(xiàn)。水為陰邪，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陰水上凌，則頭目眩暈。舌脈之象，亦皆為陰凝不化之證。前醫(yī)不識(shí)，見(jiàn)有咽干口渴，以為肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助陰伐陽(yáng)，使水凝不去。須用五苔散溫陽(yáng)化氣，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。 杏林簫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！若不識(shí)水飲之證，從咽喉論治，多舍本求末。 耳鳴·水蔽清竅 吳克純醫(yī)案：徐某某，男，32歲，l982年9月8日診。思者耳鳴3月余，曾服小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、耳聾左慈丸、補(bǔ)中益氣湯等60余劑皆乏效。到診：兩耳內(nèi)有蟬鳴之聲，時(shí)或如風(fēng)入耳，聽(tīng)音不清。查體質(zhì)壯實(shí)，飲食、大便正常，小便日數(shù)次，色淡不黃，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈浮，兩耳內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常變化。此清竅不暢而致耳嗚。以上病治下，上竅不暢，瀉下竅，以利小便之法治之。試投五苓散加味；澤瀉30克，茯苓、白術(shù)各15克，豬苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。服一劑后，小便次數(shù)增多，耳鳴漸減，連服5劑，耳鳴消失。 耳膿·水蔽清竅 張大成醫(yī)案：蔣某某，男，17歲。雙側(cè)耳道流膿三年余(化膿性中耳炎)，時(shí)好時(shí)發(fā)，感冒后加重，多方醫(yī)治無(wú)效。此水濕溢于肝膽經(jīng)脈之證，當(dāng)利其濕。處方；白術(shù)50克，澤瀉25克，柴胡10克。1劑后癥狀明顯減輕，續(xù)進(jìn)5劑，痊愈。隨訪2年，未復(fù)發(fā)。(四川中醫(yī)1983-6-32) 杏林簫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！ 鼻不聞香臭案·水蔽清竅 劉渡舟醫(yī)案：吳××，女，50歲。患鼻塞難以呼吸，不聞香臭氣味，每晚都要用“鼻眼凈”滴鼻才能安然臥寐，否則，鼻道堵塞，氣道不通而被憋醒：患病已7年，屢治無(wú)功。伴見(jiàn)頭暈，胸悶，心悸，指端麻木等癥，敵對(duì)質(zhì)淡嫩，六脈沉弱無(wú)力。心肺陽(yáng)氣虛弱，陰氣用事，久而生飲。茯苓15克 桂枝10克 白術(shù)6克 炙甘草6克 半夏10克 厚樸IO克 薤白10克。此方連續(xù)服用十多劑，飲消氣通，而后鼻能聞知香臭。 杏林簫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！ 流涎·水泛清竅 3歲男孩。流涎沫頻頻不止，一日需換圍嘴布約50塊。經(jīng)常發(fā)生濕疹。因小孩口渴，小便少，故與五苓散，服藥10日，一日約換圍嘴布25塊，再服10日，減至15塊，小便增多。兩月后減少至10塊。(摘自《漢方臨床》10卷3號(hào)) 喜唾·水泛清竅 魏以倫醫(yī)案：燕某某，女，10歲，學(xué)生。1981年7月12日就診?；颊呦餐僖荒?。診其形神俱佳，苔脈如常，余無(wú)所苦。詢(xún)之，日：不吐則唾液增多，亦無(wú)五味之變。囑其忍住，須臾則清唾盈口，視之實(shí)乃清水。乃易《金匱》澤瀉湯為散治之。處方：澤瀉60克，白術(shù)20克，共研細(xì)末，開(kāi)水沖服，每次10克，日服兩次。一料藥盡，吐唾減少，但覺(jué)口干，恐有滲利燥濕太過(guò)之嫌，減量續(xù)服，兩料藥盡，喜唾竟止。(江蘇中醫(yī)雜志1984-4-8) 按語(yǔ)：?jiǎn)渭兿餐僮C，歷代方書(shū)鮮見(jiàn)記載。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》五液主病，“腎為唾”。此為下焦水飲上乘，脾不化濕而然。病關(guān)脾腎，當(dāng)以滲利水飲，健脾燥濕為法。滲利下焦水飲澤瀉為最?！侗静萸笳妗贩Q(chēng)其“專(zhuān)入膀胱腎，……功專(zhuān)利水除濕?！卑仔g(shù)“專(zhuān)入脾”，功能“燥濕實(shí)脾”。二者相伍，滲濕健脾，功專(zhuān)力宏，故取效為捷。 杏林簫客注：此乃“病在上，取之于下”、“利下竅以清上竅”之法也！ 心悸 劉渡舟醫(yī)案：閻某，男，26歲。思心下筑筑然動(dòng)悸不安，腹診有振水音與上腹悸動(dòng)。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無(wú)臭味，瀉后心下之悸動(dòng)減輕。問(wèn)其飲食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨于腸道，則作腹瀉，瀉后胃飲稍減，放心下悸動(dòng)隨之減輕。然去而旋生，轉(zhuǎn)日又見(jiàn)悸動(dòng)。當(dāng)溫中化飲為治，疏方：茯苓24克，生姜24克，桂枝10克，炙甘草6克。藥服3劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。冉進(jìn)3劑，諸癥得白此之后，末再?gòu)?fù)發(fā)。 按語(yǔ)：胃卞停飲一證，臨床可見(jiàn)打心下悸動(dòng)，四肢不溫，或見(jiàn)主利，舌苔水滑,脈象滑或弦。本案脈證，主胃中停飲無(wú)疑，根據(jù)仲景治水之法，處以茯苓甘草湯溫胃化飲獲效。本方生姜?jiǎng)┝恳舜螅≈卣咭嗫筛挠蒙瓫_服。 心悸 何任醫(yī)案：顧某某，男，58歲。住杭州建國(guó)中路?；颊哔碛新灾夤苎?，入冬以來(lái)，自感心窩部悸動(dòng)不寧，久不減輕，心電圖檢查尚屬正常。脈滑苔白，宜蠲飲治之。姜半夏、生麻黃各30克。上兩味各研末和勻，裝入膠囊中。每次服2丸，蜜糖沖水吞服，1日3次。膠丸服完后，心下悸動(dòng)已瘥。又續(xù)配一方，以鞏固之。(浙江中醫(yī)雜志1988；(4>：178) 怔忡(心律失常) 趙清理醫(yī)案：張某某，男，69歲，鄭郊農(nóng)民。1972年11月12日初診。主訴：十年前患浮腫病后，常有心慌心悸之感，若飲食偶有不適，下肢即輕度浮腫，四肢乏力。西醫(yī)診為“心律失?！?。觀其面色觥白，舌淡體胖，苔薄白，脈濡緩，有結(jié)代，心音低鈍，心率80次／分，律不齊。證屬脾虛濕滯，阻遏心陽(yáng)之怔忡。慮其家庭累贅大，且服藥不便，遂處以澤瀉湯加味，意在健脾溫陽(yáng)利濕，改散劑緩進(jìn)，不圖速效。 處以：澤瀉120克，白術(shù)120克，桂枝45克，共為細(xì)末，日二次，每次開(kāi)水送下7～9克。 患者服藥20天后，證有好轉(zhuǎn)，浮腫全消，心率78次／分，律整，脈力尚可，唯舌質(zhì)尚淡，食少，說(shuō)明脾虛尚未完全恢復(fù)，故繼擬澤瀉湯加重白術(shù)用量。處以：澤瀉90克，白術(shù)120克。服法如前，盡劑后心律整，食納增，無(wú)心悸不適。隨訪數(shù)載，一如常人。(河南中醫(yī)1982-2-25) 水氣(肺原性心臟病) 朱良春醫(yī)案：一嫗，61歲，夙患肺原性心臟病，3個(gè)月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治療月余，諸恙均已平復(fù)。近因受寒、勞累，諸恙復(fù)作，咳喘較劇，夜難平臥，心下堅(jiān)滿(mǎn)，按之如盤(pán)如杯，腹大如鼓，下肢浮腫，小便不多，面色灰滯。舌質(zhì)黯紫，苔薄，脈沉細(xì)。心陽(yáng)不振，大氣不運(yùn)，水邪停聚不化。予桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯原方。連進(jìn)5劑，咳喘遂平，心下堅(jiān)滿(mǎn)已軟，腹水稍退，但下肢依然浮腫。繼予原方加黃芪、防己、椒目。連進(jìn)8劑，腹水退凈，下肢浮腫亦消十之七八。再以溫陽(yáng)益氣，調(diào)補(bǔ)心腎之劑以善其后。(江蘇中醫(yī)雜志1982；<5>：35) 按語(yǔ)：本案所現(xiàn)諸候，水氣所為也，用桂枝去芍加麻辛附子湯茯佳效，足見(jiàn)本方實(shí)著眼于氣而收效于水。 心下堅(jiān)滿(mǎn) 李鯉醫(yī)案：患者馮某某，女，50歲。1973年4月10日初診。心下堅(jiān)滿(mǎn)如大盤(pán)已4年。視其局部皮色不變，而略高于四周腹壁，觸之聶聶而動(dòng)，面無(wú)病色，月經(jīng)尚正常，脈沉滑。脈沉主里，滑為水氣內(nèi)停。據(jù)脈證擬用《金匱》枳術(shù)湯，行氣散結(jié)，健脾消水。處方：炒枳實(shí)12克，白術(shù)12克。4劑。4月14日復(fù)診：已覺(jué)心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方4劑，病瘥。 (河南中醫(yī)1982；<1>：43) 按語(yǔ)：脾胃居中焦，為后天之本，其用以升降調(diào)和為順，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方為正常。若水氣痞結(jié)胃脘，則心下堅(jiān)滿(mǎn)不舒。枳實(shí)不但可以使胃氣下行，且降中有升，白術(shù)可健胃祛濕。藥味雖少而效佳。 水飲痞(淺表性胃炎、胃下垂) 何任醫(yī)案：謝某，男，48歲，農(nóng)民。1990年10月初診。近年來(lái)脘腹脹滿(mǎn)，食后為甚，自覺(jué)心窩下按之有堅(jiān)實(shí)感，時(shí)有腸鳴，大便或艱或稀。苔白，脈細(xì)澀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線鋇餐檢查診為慢性淺表性胃炎，胃下垂。診畢，何老認(rèn)為：脾胃虛弱，水飲痞結(jié)。蓋心下胃也，胃氣虛弱，升降乏力，運(yùn)化失司，遂致水飲痞結(jié)于心下所致。病與《金匱·水氣病脈證并治》“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳術(shù)湯主之”方證相合。治宜行氣消痞，健脾化飲。枳術(shù)湯主之：枳實(shí)15克，土炒白術(shù)20克。服藥7劑，癥狀減輕。28劑后，病已十去其九。再予原方加補(bǔ)中益氣丸30克(包煎)，繼服半月而收全功。(江蘇中醫(yī)1994；(7>：4) 按語(yǔ)：(引整理者語(yǔ))何老認(rèn)為，用經(jīng)方欲得敦者，大致不出三方面：一是按仲景原旨，辨證準(zhǔn)確，方證相合；二是方證即對(duì)而藥味、用量不隨便增損，以免離開(kāi)原方原旨；三是對(duì)仲景用藥之藥性的真正領(lǐng)悟。有此三項(xiàng)，用仲景方自多捷效。故每于臨診療疾，一經(jīng)辨證確切，凡方證相符者，何老多予仲景原方取效。 心下悸動(dòng) 王吉善醫(yī)案：吳某，女，21歲。1977年8月16日診。2月前因口渴，飲涼水一大碗，即感心窩部跳動(dòng)，日發(fā)2～3次，服用安定藥無(wú)效，又自購(gòu)天王補(bǔ)心丹3盒，服后悸動(dòng)更甚，反增心下痞滿(mǎn)之癥。近日病情加重，日發(fā)作5～6次，自感心下悸動(dòng)慌悶難忍，脘腹痞脹，惡心欲吐，泛吐清水，食納無(wú)味，精神欠佳，苔滑膩，脈沉緩，詳審此證，當(dāng)為水飲內(nèi)阻，中焦失運(yùn)所致。法當(dāng)健脾化飲，溫陽(yáng)利水，方用枳術(shù)湯加味：枳實(shí)、桂枝各15克，白術(shù)20克，茯苓18克，2劑，水煎服。 二診：悸動(dòng)減輕，小便增多，但仍感腹脹不舒，納食不香。此乃余邪未盡，脾氣未復(fù)之故。處方：枳實(shí)60克，白術(shù)土炒120克，研細(xì)末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月隨訪，心下動(dòng)悸消失而告愈。(陜西中醫(yī)1989；<3>：123)- 按語(yǔ)：水停氣滯，阻于心下，犯于心宮，故見(jiàn)心下痞滿(mǎn)突出之癥，仍當(dāng)下氣利水，用枳術(shù)湯。加茯苓者，一者健脾行水，二者寧心定悸；加桂枝者，一者溫化水飲，二者溫心陽(yáng)平?jīng)_悸。 心悸 張萬(wàn)第醫(yī)案：王某某，男，70歲，農(nóng)民。自訴：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫紺，四肢不溫，于1969年10月入院就診。初診：心悸不安，面色萎黃，口唇紫紺，四肢冷過(guò)肘膝，夜間睡眠不寧，常喃喃自語(yǔ)，喚之易醒，舌苔薄白而潤(rùn)，質(zhì)紫淡，體胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿頻數(shù)，右脅肋隱痛，脈結(jié)代。診斷：心悸(心腎陽(yáng)衰，陰寒凝結(jié))。分析：四肢為諸陽(yáng)之末，心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣不能溫煦，則四肢厥冷過(guò)肘膝；陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)血脈則心悸，心慌，脈結(jié)代；脾陽(yáng)不運(yùn)，氣機(jī)不利，則見(jiàn)心下痞塞，脅疼，不思飲食，失眠；喃喃自語(yǔ)為心陽(yáng)不足所致；舌體胖嫩苔白，夜尿頻數(shù)，為命門(mén)火衰之象。治則：益氣通陽(yáng)散寒。處方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大棗6枚，麻黃3克，細(xì)辛3克，附片12克(先煎)。 二診：服上方3付，心慌稍定，下肢覺(jué)溫，余證同前，加桂枝、附片各至15克，2劑。 三診：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好轉(zhuǎn)，四肢已溫，繼用上方2劑。 四診：諸癥悉除，建議停藥休息，飲食調(diào)養(yǎng)。 心悸 閻××，男，26歲。心下跳動(dòng)不安，三五日必有1次腹瀉，瀉則悸輕。然不數(shù)日，證又復(fù)初。脈弦，而小便尚可，舌苔白滑。辨為胃中停飲，飲與氣搏之征。昔胃中之飲下趨腸間，則大便作瀉而胃飲則減，證候隨之而輕。然巢穴猶在，去而旋生，則又悸動(dòng)木安。為疏，茯苓24克、生姜24克、桂枝10克、炙甘草6克。服有10余劑，逐漸而安。(摘自《新編傷寒論類(lèi)方》) 心悸氣短 劉渡舟醫(yī)案：陸某某，男，42歲。形體肥胖，思有冠心病心肌梗塞而住院，搶治兩月有余，未見(jiàn)功效。現(xiàn)證，心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。每當(dāng)發(fā)作之時(shí)，自覺(jué)有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時(shí)憋氣而周身出冷汗，有死亡來(lái)臨之感。頸旁之血脈又隨氣上沖，心悸而脹痛不休。視其舌水滑欲滴，切其脈沉弦，偶見(jiàn)結(jié)象。辨為水氣凌心，心陽(yáng)受阻，血脈不利之“水心病。”處方：茯苓30克，桂枝12克，白術(shù)10克，炙甘草l0克。此方服3劑，氣沖得平，心神得安，諸癥明顯減輕。但脈仍帶結(jié)，猶顯露出畏寒肢冷等陽(yáng)虛見(jiàn)證。乃于上方加附子9克，肉桂6克，以復(fù)心腎四氣。服3劑手足轉(zhuǎn)溫，而不惡寒，然心悸氣短猶來(lái)全愈，再與上方中加黨參、五味子各l0克，以補(bǔ)心肺脈絡(luò)之氣。連服6劑，諸癥皆瘥。 按語(yǔ)：本案冠心病由水氣上沖所致，劉老名之為“水心病。”總由心、脾、腎陽(yáng)虛，水不化氣而內(nèi)停，成痰成飲，上凌無(wú)制為患，心陽(yáng)虛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣因之上沖，則見(jiàn)胸痛、心悸、短氣等心病證候，用苓桂術(shù)甘湯治療，效果堪優(yōu)。 心悸(風(fēng)濕性心臟病) 鄒x×，女。患風(fēng)濕性心臟病，曾多方治療，無(wú)顯著效果。癥見(jiàn)心悸、頭眩、胸滿(mǎn)氣短、心煩亂欲吐，失眠或偶睡惡夢(mèng)驚醒，心前區(qū)跳動(dòng)頂指，面色青黃，目下發(fā)黑。舌淡苔白膩，脈沉緊無(wú)力而數(shù)(132次／分)、血壓90／50毫米汞柱。根據(jù)《傷寒論》第67條……，用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯加朱砂治療。服藥3劑，心慌減輕，頭不眩，氣不缺。繼用5劑，脈轉(zhuǎn)細(xì)弱，減為72次／分，心前區(qū)不再跳頂指。改用真武湯加桂枝服5劑后諸癥基本消失。(摘自《老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選》) 心痛(心肌梗塞) 陸××，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞住院。經(jīng)治療2月，病情未減。癥狀為心前區(qū)疼痛，憋氣，心悸，恐怖欲死。每當(dāng)心痛發(fā)作，自覺(jué)有氣上沖于喉，氣窒殊甚，周身出冷汗。脈弦而結(jié)，舌淡苔白，證系心陽(yáng)虛衰，坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，而使胸陽(yáng)閉塞，而心胸作痛；水氣凌心，則心悸而動(dòng)；．心律失調(diào)則脈弦而結(jié)；陰霾密布，胸陽(yáng)不振，故胸中憋氣而使喉中窒塞；水邪發(fā)動(dòng)，腎陽(yáng)失于約束(腎之志為恐)，其人所以恐怖欲死。治以通陽(yáng)下氣，利水寧心。藥用：茯苓18克，桂枝9克，白術(shù)、甘草各6克，龍骨、牡蠣各12克。 服3劑心神轉(zhuǎn)安，氣逆得平。但脈仍結(jié)，自覺(jué)畏寒肢冷。說(shuō)明心脾之陽(yáng)得復(fù)，水氣亦減。今肢冷畏寒，腎陽(yáng)之虛使然，治當(dāng)扶陽(yáng)消陰，驅(qū)寒鎮(zhèn)水。方用：附子、白術(shù)、生姜、白芍、桂枝各9克，茯苓12克，炙甘草6克。 服3劑，下肢轉(zhuǎn)溫，已不畏寒，但脈結(jié)與心悸未復(fù)，胸痛有時(shí)發(fā)。證屬心陽(yáng)不足而使血脈不利。宜補(bǔ)心陽(yáng)之虛，兼化水飲之邪。方用茯苓12克，桂枝9克，肉桂3克，五味子、炙甘草各6克，上方連服6劑，脈不結(jié)而心不悸，胸痛亦止經(jīng)心電圖檢查，已大有好轉(zhuǎn)，乃出院服藥調(diào)理。 驚惕 吉益南涯醫(yī)案：某婦人，郁冒上逆，平常善驚，聞足音翟然即驚悸休惕，故不欲見(jiàn)人，常獨(dú)處深閨。其家富有，家有咸敷既以步，使其不聞席音，攝養(yǎng)修治，無(wú)微不至，但不見(jiàn)寸效。在床已數(shù)年矣，于是請(qǐng)?jiān)\于先生，與以苓桂術(shù)甘湯，積年之病，以之漸愈。 按語(yǔ)：水飲內(nèi)停，水飲上沖，心神被擾，而致驚悸不安，故伴有郁冒、上逆之證，當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯。 恐懼 患者，女，32歲。數(shù)日來(lái)因感冒臥床不起，汗出、微熱。3日前在床上與其夫發(fā)生口角，而氣憤不已，翌日臍下緊張且動(dòng)悸，鳩尾隆起，心跳欲止，咽塞不通，已似窒息而又騷動(dòng)不寧。于是，發(fā)生恐怖癥而不眠。翌日往診，觀其病情而告之，此為中醫(yī)之奔豚病，令其服苓桂甘棗湯，服藥3日病癥治愈。(摘自《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》) 失眠 胡希恕醫(yī)案：張某，女，65歲，1965年12月13日初診。多年失眠，久治不效。近頭暈心悸，臍左跳動(dòng)，有時(shí)感氣往上沖，沖則心煩，汗出，口干不思飲，苔白，脈緩。此屬寒飲上擾心神，治以溫化降逆，佐以安神，予苓桂棗甘揚(yáng)加味：茯苓24克，桂枝12克，大棗5枚，炙甘草6克，酸棗仁15克，遠(yuǎn)志6克。服3劑睡眠稍安，頭暈心煩、氣上沖感亦減，前方加生龍牡各15克，續(xù)服6劑，諸癥若失。 大結(jié)胸證案 劉渡舟醫(yī)案：李x x，女，15歲。病起于外感，高熱（39.5℃ ），頭痛，肢體酸楚。至五六日后，突發(fā)上腹部疼痛，午后發(fā)熱更甚，經(jīng)某醫(yī)院診斷為急性腹膜炎，準(zhǔn)備收住院治療。其父考慮到經(jīng)濟(jì)比較困難，轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)。切脈弦緊有力，舌質(zhì)紅絳而苔膩，皮膚亢熱，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，時(shí)發(fā)譫語(yǔ)。此為邪熱內(nèi)陷，與水飲相互凝結(jié)而成結(jié)胸證，宜急下之。 大黃6克 芒硝6克 甘遂末1克 （另包） 冬瓜仁15克 苡米15克 桃仁9克 滑石9克 蘆根15克。先煎大黃芩物，湯成去滓，納入芒硝微沸，再下甘遂末和勻，溫分二次服下。初服后約一小時(shí)，大便作瀉，但不暢快；二服后不久，大便與水齊下，隨之脘腹疼痛頓釋?zhuān)l(fā)熱漸退。囑令糜粥調(diào)養(yǎng)而愈。 【解說(shuō)】大陷胸湯是治療大結(jié)胸證的主方，瀉熱逐水的力量較為峻猛，臨床施用時(shí)要注意藥量宜輕，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，難溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末沖服，才能發(fā)揮療效。臨床辨大結(jié)胸證，要抓住以下特征：一是脈沉緊有力；二是胸腹部位硬滿(mǎn)疼痛，按之硬如石。因?yàn)槠洳∥槐容^廣泛，“從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛”，所以稱(chēng)之為大結(jié)胸。從診斷角度看，仲景所謂的“按之石硬”或“不可近”，一方面說(shuō)明了病證的嚴(yán)重程度；另一方面則提示醫(yī)家，凡臨證診疾，有腹部疾患者，必須進(jìn)行腹診，親手切按，以別病情。比如大結(jié)胸證與陽(yáng)明腑實(shí)證，二者均可出現(xiàn)高熱，脘腹疼痛拒按以及大便燥結(jié)不下等癥狀，但如果在腹診中發(fā)現(xiàn)按其腹而石硬，就屬結(jié)胸證，否則便是陽(yáng)明腑實(shí)證。 結(jié)胸證案 劉渡舟醫(yī)案：羅x x，男，45歲。羅君素有茶癖，每每把壺長(zhǎng)飲，習(xí)以為常。其人身體肥碩，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受風(fēng)寒，自服青寧丸與救苦丹后，不但無(wú)效，反而轉(zhuǎn)為胸中硬痛，呼吸不利，項(xiàng)背拘急，俯仰困難。脈弦有力，舌苔白膩而厚。此為伏飲久居于胸隔之間，而風(fēng)寒邪氣又化熱人里，熱與水相結(jié)于上而成結(jié)胸。大黃6克 芒硝6克 葶藶子9克 杏仁9克 甘遂末1克 （沖服）。用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，納入甘遂末。服一劑后，大便瀉下2次，胸中頓爽，再服一劑，瀉下4次，邪氣盡出而病愈。 【解說(shuō)】大陷胸丸由大陷胸湯加葶藶子，杏仁，和蜜為丸而成，用以治療結(jié)胸證病位偏上。邪氣結(jié)在胸肺之高位，往往可見(jiàn)到胸脅硬滿(mǎn)疼痛，咳喘氣急等癥。由于結(jié)邪較重，非峻猛之藥不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急劑下而盡，所以變湯為丸，變峻藥以緩用。本案結(jié)胸證已具，若制丸藥，恐病情急迫，延誤治療；若用湯劑，又與仲景法相違，所以師仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘緩之性，使藥力留戀于上焦，不致有下之過(guò)急而傷正留邪之弊。 仲景用蜜很有講究，但歸納起來(lái)有三方面作用。一是取其甘緩之性，變峻藥為緩劑，以湯為丸，適用于二種情況，一種情況是病位偏上，非急劑下能盡者，如大陷胸丸證；另一種情況是病者體質(zhì)虛弱，不耐峻藥攻伐者，如麻子仁丸證。二是取蜜之甘味，甘能解毒，與毒藥相配，可以監(jiān)制其毒性，如《金匱要略》治療寒濕歷節(jié)疼痛的烏頭湯及治療寒病腹痛的大烏頭煎等。三是取蜜之甘潤(rùn)，有滑利滋燥的作用，運(yùn)用于胃腸津燥失潤(rùn)引起的大便秘結(jié)，如蜜煎導(dǎo)方。 寒飲咳喘案 劉渡舟醫(yī)案：張××，男，40歲?；?xì)獯《嗄?，每?dāng)發(fā)作之時(shí)，自服“百喘朋”能緩解癥狀。此次犯病，發(fā)作嚴(yán)重，又來(lái)求取“百喘朋”。當(dāng)問(wèn)及為何不愿服用湯藥時(shí)，才知道原先曾服中藥無(wú)數(shù)，但未見(jiàn)效果。經(jīng)過(guò)反復(fù)勸說(shuō)后，同意服湯藥一試。癥見(jiàn)喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證。麻黃9克 桂枝9克 干姜9克 細(xì)辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二劑。服藥后喘咳明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜、五味子又服三劑，喘咳得以基本控制。 【解說(shuō)】小青龍湯是張仲景用來(lái)治寒飲咳喘的一張名方。或傷寒表不解，心下有水氣；或膈問(wèn)有支飲，凡屬寒飲內(nèi)伏，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效。本方合干姜，細(xì)辛及麻、桂于一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個(gè)環(huán)節(jié)，臨床運(yùn)用則效如桴鼓。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽(yáng)氣，胸中陽(yáng)氣不溫，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面，患者可見(jiàn)面色黧黑，稱(chēng)為“水色”；或見(jiàn)兩日周?chē)泻谌Νh(huán)繞，稱(chēng)為“水環(huán)”；或見(jiàn)頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑，稱(chēng)為“水斑?！?br> (二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。 (三)辨痰涎：肺寒津冷，陽(yáng)虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺(jué)冷。 (四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見(jiàn)水滑，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽(yáng)氣受損時(shí)，則可見(jiàn)舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。 (五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見(jiàn)弦象，因弦主飲病；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見(jiàn)浮緊；若病久入深、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見(jiàn)沉。 (六)辨兼證；水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動(dòng)不居，出現(xiàn)許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽(yáng)氣郁，則兼發(fā)熱、頭痛等癥。 以上六個(gè)辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但六個(gè)環(huán)節(jié)不必悉具，符合其中一兩個(gè)主證者，即可使用小青龍湯。 小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐陰動(dòng)陽(yáng)，下拔腎根，用藥必須中病即止，不可久服。根據(jù)《金匱要略》中提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想。 支飲(肺心病、心衰) 張××，女，61歲。患咳嗽病多年，秋冬發(fā)作，逐年加重。接診時(shí)，慢性病容，神氣衰微，萎靡不振，呼吸困難，不能平臥，面色紫黑，全身浮腫，身微熱，汗出，小便不利，大便燥，心悸，食欲不振，略大量黃粘痰，脈弦細(xì)而疾，病情危重(西醫(yī)診斷為：肺心病，四度心衰)，投葶藶大棗瀉肺湯(葶藶子10克，大棗12枚)，2劑顯著，咳喘心跳氣短好轉(zhuǎn)大半，全身腫消2／3，病情緩解。(摘自《金匱要略選讀》) 【按】《方極》云：“葶藶大棗瀉肺湯治浮腫咳逆，喘鳴迫塞，胸滿(mǎn)強(qiáng)急者”，《方機(jī)》云：“治喘而不得臥者，又治一身面目浮腫，咳逆上氣，喘鳴息迫者”，所以然者，以該方有開(kāi)瀉肺氣、行水平喘之功。本例肺心病，心衰，具備葶藶大棗瀉肺湯胸膺脹滿(mǎn)、心胸滿(mǎn)悶，上腹部膨滿(mǎn)的腹證表現(xiàn)，咳逆不得臥，其形如腫，類(lèi)似中醫(yī)支飲證，故急投葶藶大棗瀉肺湯治其標(biāo)實(shí)，兩劑即效。 支飲咳喘(肺氣腫、肺心病) 蔣茂劍醫(yī)案：王某某，女，60歲。有慢支、肺氣腫病史20余年，每因感寒而發(fā)。入院前因咳喘，不能平臥伴雙下肢浮腫3天，在某醫(yī)院治療，診斷為慢支、肺氣腫、肺心病、全心衰(Ⅲ。)。給予強(qiáng)心、利尿、抗感染、解痙平喘等西藥治療，取效不顯，于1990年12月28日住院。診見(jiàn)：咳嗽咯白沫痰，清稀量多，氣喘不能平臥，面唇紫紺，汗出濕衣，尤以頭面胸背部為甚，腹脹滿(mǎn)，惡心欲吐，雙下肢浮腫按之如泥。頸靜脈充盈，雙肺底聞及濕羅音，心率128次／分、律齊、無(wú)雜音，肝右肋下3cm，肝頸回流征+，雙下肢凹陷性水腫。舌淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)數(shù)。治法《金匱》己椒藶黃丸：漢防己、生大黃各10克，椒目8克，葶藶子20克。服1劑后水瀉數(shù)次，腹脹得減，水腫亦消；又1劑后，水瀉尤甚，汗出隨之減少，氣喘亦平。繼以溫肺消導(dǎo)法，調(diào)理旬日而瘥。(浙江中醫(yī)雜志1992-6-245) 按語(yǔ)：水飲內(nèi)停，凌心射肺。己椒藶黃丸前后分消，使水有出路，邪去則安矣。 懸飲(滲出性胸膜炎) 劉××，男，27歲?；冀Y(jié)核性胸膜炎、胸腔積液、胸脅脹滿(mǎn)、咳嗽引痛、發(fā)熱不退、心下脹悶、食欲甚差，大便秘結(jié)、小便色黃、曾在某綜合醫(yī)院接受西藥常規(guī)治療，無(wú)明顯療效。察其舌略紅，苔白膩，脈象弦滑，遂投用葶藶大棗瀉肺湯：葶藶子15克，大棗12枚，地骨皮12克，桑白皮12克。服藥僅2劑，全身癥狀明顯改善，熱退便暢，心下脹滿(mǎn)消失，食欲增進(jìn)。繼服數(shù)劑，病歸平復(fù)。(趙進(jìn)喜醫(yī)案) 【按】懸飲為病，十棗湯為其主方?！R床上確有不少不具備十棗湯腹證，或飲結(jié)未甚的病列，此時(shí)可考慮用葶藶大棗瀉肺湯治療。本例為結(jié)核性胸膜炎患者，就表現(xiàn)為胸脅脹滿(mǎn)，投用主治胸滿(mǎn)的葶藶大棗瀉肺湯瀉實(shí)，當(dāng)然是完全正確的。 懸飲(滲出性胸膜炎) 李浩澎醫(yī)案：杜氏老媼，年過(guò)花甲，罹肺結(jié)核十年余，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。三周前遽覺(jué)脅痛如割，咳唾引痛，寒熱兼作，經(jīng)西醫(yī)與鏈霉素、雷米豐等抗癆藥諸證得以緩解，但咳喘痛不已，經(jīng)X線造影報(bào)知右側(cè)滲出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中醫(yī)診治。證見(jiàn)：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳氣急，倚息不臥。每咳必以手托脅肋，轉(zhuǎn)側(cè)痛甚，冷汗涔涔，脹滿(mǎn)不欲食，大便數(shù)日未行，小溲短黃，脈沉弦緊。舌苔白干少津。證屬氣結(jié)津阻之“懸飲”證無(wú)疑。治當(dāng)逐水蠲飲，開(kāi)結(jié)理氣。但慮年過(guò)六旬。肺癆久斫，正氣不支，故擬逐水祛痰，益氣活血并進(jìn)。 為疏：煅牡蠣30克，澤瀉15克，葶藶子15克，商陸根6克，栝蔞根30克，海藻15克，紅參1O克，當(dāng)歸1O克，黃芪15克。每日1帖。2次煎服，囑進(jìn)5帖。二診得知，初服上藥時(shí)覺(jué)煩熱憋悶欲嘔，2服時(shí)腸中漉漉鳴響，旋即瀉下稀痰糞水?dāng)?shù)盂，頓覺(jué)胸寬氣舒。后又以此方進(jìn)退20余付諸證悉除。X線報(bào)胸水全無(wú)，繼以八珍、四君二方調(diào)理以善后。 按語(yǔ)：邪水結(jié)聚于胸脅，總以開(kāi)結(jié)散飲為治，以牡蠣澤瀉散化裁，療效滿(mǎn)意。據(jù)李氏經(jīng)驗(yàn)，往來(lái)寒熱者，合小柴胡湯；正虛者加人參、黃芪；胸脅痛甚者，合四逆散；水結(jié)日久，氣虛血瘀者，去蜀漆，減商陸，加人參、紅花、桃仁、丹參；有陰傷者，合益胃湯；兼陽(yáng)虛者，加附子、肉桂等。 懸飲(滲出性胸膜炎) 張志雄醫(yī)案：徐某，女。因咳嗽少痰，左側(cè)胸痛，呼吸困難，發(fā)冷發(fā)熱6天入院。入院前3天上述癥狀加劇。體檢：營(yíng)養(yǎng)、精神差。舌苔厚膩，脈弦滑。呼吸較急促，在左胸前第二肋間隙以下語(yǔ)顫消失，叩呈濁音，呼吸音消失。X線透視積液上緣達(dá)前第二肋間，心臟稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黃色半透明，李凡他氏試驗(yàn)(++)·蛋白5．5克％，白細(xì)胞255，淋巴88％，中性12％，未找到結(jié)核菌；血沉40毫米／小時(shí)。根據(jù)上述情況合乎中醫(yī)所說(shuō)的懸飲，其病屬實(shí)證，因此，以祛逐飲邪法，用十棗湯：大戟、芫花、甘遂各O．9克。研成極細(xì)粉末，肥大紅棗1 O個(gè)破，煎汁，在上午1O時(shí)空腹吞服。 藥后1小時(shí)腹中雷鳴，約2小時(shí)左右即大便稀水5次。依法隔日1劑，投3劑后，體溫正常，胸暢，胸痛減半，左前三肋以下仍呈濁音，呼吸音減低，X線胸透復(fù)查，積液降至第三肋間以下。繼服原方4劑，體征消失，血沉5毫米／小時(shí)，X線胸透：積液完全吸收，住院2 6天病愈出院。 按語(yǔ)：滲出性胸膜炎從其臨床表現(xiàn)看，與十棗湯證極為貼近，屬中醫(yī)“懸飲，范疇。十棗湯治療滲出性胸膜炎報(bào)道甚多，效果良好，只要是體質(zhì)壯實(shí)者，可將本方作為首選方劑。 頓咳(百日咳) 唐××，男，5歲。初起微熱咳嗽，鼻塞噴嚏，繼則咳喘加重，咳嗽劇烈而帶痙攣性質(zhì)，每次連續(xù)作咳幾十聲，面紅耳赤，涕淚交流，呼氣喉間有吼聲，夜間頻頻發(fā)作，咳吐痰涎，診之身不發(fā)熱，顏面浮腫，不能安臥。甚則嘔吐食物，已近1旬。用葶藶大棗瀉肺湯加味：甜葶藶子9克，大棗10枚，木瓜9克，水煎頻服?！?劑，癥狀漸輕，精神振作，歙食增多。后以麥芽糖(每日30克)墩服而愈。(摘自《經(jīng)方應(yīng)用》 【按】《金匱要略》云：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”。此例雖不同于支飲，但同樣有咳逆不得息的癥狀，根據(jù)“異病同治”的精神，將葶藶大棗瀉肺湯移治百日咳，是取葶藶子泄肺降逆、化痰止咳，大棗甘潤(rùn)緩急，復(fù)加木瓜解痙，故獲顯效。 咳喘(慢性支氣管炎) 高樂(lè)眾醫(yī)案：倪某，男，29歲，1976年入冬即咳，纏綿不愈，神疲納呆，夜臥不安，1977年2月3日來(lái)診。病情惡化，咳喘彌甚，痰出清白，咳則牽及右脅作痛，時(shí)發(fā)寒熱。證屬寒飲久留，氣為滯塞，胸脅絡(luò)阻，陽(yáng)失宣發(fā)。看來(lái)此癥非一般止咳藥能為功，乃用甘遂半夏湯以祛痰逐飲，企其飲去絡(luò)通，咳止疼止。甘遂6克(面里煨，沖服)，半夏15克，白芍15克，甘草9克。后3味水煎，取汁約250毫升，加甘遂末，攪勻，溫服60毫升，日三服，夜一服。2月5日又診，藥后無(wú)不適，病情好轉(zhuǎn)，原方繼用1劑。2月7日三診，咳已，疼止，飲食如常，病愈。(山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1978-4-61) 按語(yǔ)：痰飲阻塞于肺系，而致咳喘痰出色白，咳引右脅作痛，用甘遂半夏湯治其本也。本案的運(yùn)用，擴(kuò)大了甘遂半夏湯的治療范圍。 咳嗽(支氣管炎) 某老婦，入冬以來(lái)，不慎觸犯風(fēng)寒，咳嗽40余日不止。曾服用咳必清、復(fù)方甘草片、批杷露等藥無(wú)效。每到晚間病情加重，咳聲連連不止，胸憋胸悶，氣短乏力，咳痰稀薄色白，舌淡苔白，脈沉滑。據(jù)脈證，辨為痰濕阻肺、肺氣不宣之證，遂處：茯苓15克、桂枝10克、炙草6克、自術(shù)10克、干姜10克、五味子10克。服上藥3劑，咳嗽減較，咳痰減少，于上方繼服，又服6劑，咳止痰消，諸癥盡除。舌脈亦轉(zhuǎn)正常。 咳喘 孔慶武醫(yī)案：姬某某，男，15歲?？人?、氣喘反復(fù)發(fā)作5年有余，每逢感冒加重，但近一年來(lái)，整天咳嗽不止，已停課休養(yǎng)月余。曾用中西兩法治療，不但未見(jiàn)減輕，且逐漸出現(xiàn)胸痛、心悸、怔仲、咳喘不能平臥等癥，于1980年11月20日來(lái)診。刻咖吐大量涎沫，惡心嘔吐，胸痛背脹，口渴不欲飲，小便黃，舌質(zhì)稍紅，苔白滑，脈弦滑。此飲邪留積胃腸，而有化熱之象。飲停膀胱，氣化不利，水飲上凌心肺而致?？桌嫌密吖鹦g(shù)甘湯加味，14劑轉(zhuǎn)危為安。仍以溫陽(yáng)利水之法，以善其后。歷時(shí)半載隨訪，療效鞏固，末見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：脾為生痰之源，肺為貯痰之器，飲邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲飲，嘔惡，舌苔白滑，為飲停脾胃之眼目，故投苓桂術(shù)甘劑為治之得法，是獲良效。 咳喘 陳××，女，41歲。病歷號(hào)9427。患者體質(zhì)素弱，且易惱怒。頭暈?zāi)垦?，神疲短氣，時(shí)輕時(shí)作，近來(lái)喘咳加頻，晨間更劇，眼瞼及四肢出現(xiàn)輕度浮腫，胸痞腹?jié)M，心悸、背重、納呆、溲減，舌苔白膩。脈象沉弦?guī)?shù)。證屬肺氣肅降不利，脾陽(yáng)轉(zhuǎn)輸無(wú)權(quán)，痰聚氣阻釀成飲證。擬苓桂術(shù)甘湯合厚樸半夏湯加減，以疏理氣機(jī)，溫化飲邪。處方：茯苓12克、桂枝4．5克、冬術(shù)、澤瀉各9克，姜半夏6克，厚樸、蘇葉各2．4克，炙甘草3克，生姜汁半小杯(分2次沖)。上藥連服4劑，喘咳減輕，溲多，胸腹痞滿(mǎn)亦除。嗣后溫膽湯等調(diào)理而愈?！墩憬嗅t(yī)雜志》1964-2-15) 咳而遺尿 鄒維德醫(yī)案；姜某某，女，35歲?；颊哂?962年6月產(chǎn)第4胎，產(chǎn)后匝月，感受寒邪，引起咳嗽，月余而見(jiàn)咳嗽時(shí)小便滴出，夜間咳甚，小便淋漓尤多。中西醫(yī)治療皆不效。聽(tīng)診兩肺底部有稀疏濕性羅音。就診時(shí)病已逾16個(gè)月，咯痰不多而色白，納食正常，舌苔薄白，脈象弦細(xì)。處方：茯苓15克，桂枝6克，白術(shù)9克，甘草3克服藥3劑證大減，服6劑咳止，尿遺亦愈。 按語(yǔ)：脾陽(yáng)不振，寒飲中生，上泛于肺，肺失宣降，通調(diào)水道不利，則咳而遺尿。治用苓桂術(shù)甘溫脾化飲，是培土生金而制水飲也。 胃痛 孫×，男，31歲?；际改c潰瘍，x線確診已年余，曾服多種中西藥無(wú)效。主要表現(xiàn)為脘腹怕冷，常以棉墊裹之，飲食少進(jìn)，精神不振，便溏，不能工作，苔白滑膩，脈弦遲，證屬胃陽(yáng)不足，寒飲留中，宜溫陽(yáng)滌飲。以茯苓30克、肉桂9克、焦白術(shù)12克、炙甘草9克，3劑后中脘畏寒顯著減輕，飲食稍增。(摘自《新醫(yī)藥資料》1976-1-66) 胃痛 趙守真醫(yī)案：張女小菊，14歲。前以傷食脹滿(mǎn)作痛，服平胃散加山楂、神曲、谷麥芽之類(lèi)得愈。未期月，胃又脹痛而嘔，有上下走痛感覺(jué)，但便后可稍減，再服前方則不驗(yàn)，輾轉(zhuǎn)半年未愈。夏月不遠(yuǎn)百里來(lái)治，且曰：“胃脘痛，綿綿無(wú)休止，間作陣痛，痛則苦不堪言，手不可近。服破血行氣藥不惟不減，且致不欲食，是可治否?”問(wèn)曰：“痛處有鳴聲否?”則曰：“有之?！贝瞬〖确菤庋郎喾鞘惩Ｖ薪?，而為痰積作痛，即《金匱》之留飲證也。蓋其痰飲停于胃而不及于胸脅，則非十棗湯所宜，若從其胃脹痛利反快而言，又當(dāng)以甘遂半夏湯主之。是方半夏溫胃散痰，甘遂逐水。又恐甘遂藥力過(guò)峻，佐白蜜、甘草之甘以緩其勢(shì)，復(fù)用芍藥之苦以安中。雖甘遂、甘草相反，而實(shí)則相激以相成，蓋欲其一戰(zhàn)而逐盡留飲也。服后痛轉(zhuǎn)劇，頃而下利數(shù)行，痛脹遂減，再劑全瘳。(《治驗(yàn)回憶錄》1962：46) 按語(yǔ)：胃脘脹痛，利后得減，服消導(dǎo)之品無(wú)效。趙氏以其痛處有鳴聲，斷為胃內(nèi)有留飲，徑用甘遂半夏湯以攻逐之。因飲非結(jié)在胸脅，故非十棗湯之所宜。可見(jiàn)臨證中抓主癥的重要性。 胃脹 李××，女，26歲，工人?；肌奥晕秆住?年。經(jīng)常胃脘部脹滿(mǎn)、納呆不食，大便稀薄，日1～3次?；颊咦栽V，發(fā)病以來(lái)，胃脘部經(jīng)常有振水聲，每當(dāng)走路或用手觸按心下，出現(xiàn)“咕嚕咕?！敝曧?。曾服中西藥治療而不效，身體日漸消瘦，舌淡苔白水滑、脈沉弦，辨證于水飲內(nèi)停之證，遂處：茯苓12克、桂枝10克、生姜10克，炙甘草6克。 服上藥6劑，諸癥不減，其效不佳，舌脈如前，又改為小青龍湯，服3劑后仍不見(jiàn)效。余思之良久，而不得其解。故請(qǐng)教余師劉渡舟先生，先生曰：既為飲停心下，何不用姜汁?余恍然悟矣、真可為讀書(shū)三秋、臨證無(wú)方。遂又為患者處：茯苓20克、桂枝10克、炙甘草6克，生姜法1盅。此藥服3劑知，6劑諸癥盡除。(陳寶明醫(yī)案) 嘔吐 盧老太太，身體痿瘦，患心下水飲已數(shù)年。平日心下覺(jué)寒，稍脹滿(mǎn)，西醫(yī)確診為：“幽門(mén)狹窄”。積五六日則頭暈嘔吐清水、吐盡方休。如此反復(fù)數(shù)年。愈演愈重。近又犯病而住院。服中西止嘔藥無(wú)效。余考慮其病系胃寒積飲，積久則吐，且在心下有時(shí)逆滿(mǎn)，頗與《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯證相似。此治非溫陽(yáng)滌飲莫治，因久病寒甚，稍加干姜。擬方如下：茯苓30克、桂枝10克、焦白術(shù)24克、炙甘草10克、T姜5克。囑服3劑，以觀后效。時(shí)隔T0余日，其夫告余，僅服2劑嘔吐立止，近2日又有泛酸感。擬前方量減半并加吳萸，水炒黃連少許，煅牡蠣12克，常服。(摘自《江蘇醫(yī)藥》1979-1-7) 吐涎 范勇醫(yī)案：劉某，女，19歲，1989年2月13日初診。15歲時(shí)曾患肺結(jié)核，經(jīng)抗癆治療后痊愈。但此后慚見(jiàn)口吐涎沫，納谷不馨，歷時(shí)4載，逐漸加重，乃來(lái)就診?；颊咴g斷服用阿托品等，但藥后口干異常，停藥又復(fù)唾如故，且覺(jué)背部寒冷，小便短少。舌談、苔白潤(rùn)，脈沉緩。初辨為中焦虛寒，治擬理中湯加味，服藥10劑未效。透思其故，此患者非脾胃虛寒，乃水濕困脾，當(dāng)從飲論治，改用等桂術(shù)甘湯加味；茯苓18克，桂枝、白術(shù)各10克，干姜、炙甘草各6克。服用一劑，尿較多，口納轉(zhuǎn)佳。3劑后吐唾止，背冷若失。減茯苓為9克，加入黨參10克，再服。隨訪3年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)，肺癌之后，肺氣耗散，子病及母，脾陽(yáng)難運(yùn)，律液輸布失常，積而為飲．致瀕頻吐唾，用苓桂術(shù)甘湯加味，給飲邪以出路，飲去唾止。然久病必虛，飲去證緩之后，當(dāng)減少茯苓之滲利，加入黨參以補(bǔ)虛。 胃痛吐酸 林映青醫(yī)案：李某某，男，27歲?；颊哂趦赡昵?，于勞動(dòng)遇冷水后得胃病，以后經(jīng)常胃痛，吃冷食則痛更甚，且多嘔吐酸水，并感胃部脹滿(mǎn)，歷時(shí)已有年余。給予十棗湯：大戟、芫花、甘遂各O．45克(均研為粉，大棗10枚。先將大棗煮湯2碗，早晨空腹時(shí)服一碗、候一小時(shí)后，再將上藥末投入另一碗的棗湯內(nèi)服下。2劑后，胃酸銳減，再服一劑，酸水消失，但有輕．微下泄，胸中覺(jué)熱。給服紅棗粥2次瀉止，并用黨參9克，白術(shù)9克，茯苓9克，桔紅4．5克，大棗10枚。水煎服，3劑。完全痊愈。經(jīng)追訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 便秘 周鳳梧醫(yī)案：陳某某，女，52歲。大便秘結(jié)，五六日一行，堅(jiān)如羊屎。伴有口干渴，但又不能飲，自覺(jué)有氣上沖，頭暈，心悸，胸滿(mǎn)，每到夜間則上沖之勢(shì)更甚，而頭目眩暈亦更甚，周身有輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾陽(yáng)虛，水飲上乘，津液不行之證。治以溫通陽(yáng)氣，伐水降沖。處方：茯苓30克，桂枝9克，白術(shù)6克，炙甘草6克。 服2劑，頭暈心悸及沖氣均減，反映了水飲得溫則化。乃于上方加肉桂3克，澤瀉12克，助陽(yáng)消陰，利水行液。又服2劑，口干去，大便自下，精神轉(zhuǎn)佳，沖氣進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)方五苓散與真武湯合方，取其助陽(yáng)消陰，淡滲利水，以行津液。 按語(yǔ)：本案便秘伴心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾陽(yáng)虛，水氣內(nèi)停所致。水氣不化，津液不布，則上而口渴，下而便秘。治當(dāng)從本以溫陽(yáng)化飲，待陽(yáng)復(fù)飲化，津液布達(dá)，則便秘自行，口渴自除，此化陰霏為甘露之法也。若誤用攻下，則勢(shì)必雪谷冰川，谷道不行矣。 泄瀉 張宏俊醫(yī)案：董某，女，42歲，1984年10月12日診。泄瀉反復(fù)發(fā)作8年，經(jīng)某醫(yī)院用纖維腸鏡檢查擬診為“慢性腸炎”，迭更數(shù)醫(yī)，均無(wú)建樹(shù)。泄瀉發(fā)作時(shí)，腹痛綿綿，繼則腸鳴漉漉，瀉下糞便初稀塘，后則水瀉，無(wú)臭穢及灼熱感，每口2—3次，多則5次，平素氣短懶言，小便量少。觀其舌淡體胖，苔灰白而膩，脈沉緩無(wú)力。糞檢：除食物殘?jiān)?十)，余(一)。脈證合參，乃久泄脾陽(yáng)虧虛，飲邪內(nèi)生，下注大腸，予苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓、白術(shù)、律草各20克，桂枝、炙甘草各l0克，水煎服，每日1劑。服9劑，已無(wú)水泄，糞質(zhì)稀搪，日1—2次，氣短等癥顯著好轉(zhuǎn)，方已奏效，予前方加黨參、炒扁豆各l0克，以健脾益氣助運(yùn)，繼服12劑后，大便已成形，諸癥告愈。隨訪一年未復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：脾陽(yáng)不足，水飲內(nèi)停，直注大腸，則泄瀉不止，以苓桂術(shù)甘溫脾陽(yáng)，復(fù)運(yùn)化，水飲一化，則泄瀉自止。 腹瀉(神經(jīng)性腹瀉) 衣宸寰醫(yī)案：高某，女，32歲，1968年5月，因產(chǎn)后體弱缺乳，自用民間方紅糖、蜂蜜、豬油各四兩，合溫頓服，由于三物過(guò)膩，勉強(qiáng)服下2／3，其后即患腹瀉。醫(yī)院診為神經(jīng)性腹瀉，中西醫(yī)多方治療未效。1971年3月4日初診。面色蒼白無(wú)華，消瘦贏弱，輕度浮腫，體倦神怠，晨起即瀉，日三五行，腹瀉時(shí)無(wú)痛感，心下滿(mǎn)痛，轆轆有聲，短氣，口于不飲，惡心不吐，身半以上自汗，頭部尤著。脈沉伏，右脈似有似無(wú)，微細(xì)已極，左脈略兼細(xì)滑之象，苔白滑，當(dāng)時(shí)誤以為此證久瀉脫陰傷陽(yáng)，即用六君子湯加減，重用人參，以為中氣復(fù)健，證或可挽，不料服后轉(zhuǎn)劇。 復(fù)診：藥后心下滿(mǎn)痛益增，腹瀉加劇，達(dá)日十余行。留飲致瀉者有五：一其正固虛，然必有留飲未去，故補(bǔ)其正，反助其邪，所謂虛不受補(bǔ)也。二則心下滿(mǎn)痛拒按，是留飲結(jié)聚屬實(shí)。三則口雖干不欲飲，屬飲阻氣化，津不上潮。四則身半以上自汗，屬蓄飲阻隔，陽(yáng)不下通，徒蒸于上。五則脈沉伏而左兼細(xì)滑，是伏為飲阻，滑為有余，里當(dāng)有所除，細(xì)詢(xún)患者，瀉后反覺(jué)輕松，心下滿(mǎn)痛亦得略減，繼則復(fù)滿(mǎn)如故，如此反復(fù)作病，痛苦非常。本例病情符合本條文所述，甘遂半夏湯主之。甘草10克，半夏10克，白芍15克，甘遂3．5克，蜂蜜150克，1劑。 先煎甘草、半夏、白芍，取湯100毫升合蜜，將甘遂研末兌入，再沸火煎沸，空腹頓服。 三診：藥后腹微痛，心下鳴響加劇，兩小時(shí)后速瀉7～8次，排出膿水樣便，瀉后痛楚悉去，自覺(jué)三年來(lái)從未如此輕松，后競(jìng)不瀉，調(diào)養(yǎng)一月康復(fù)。(上海中醫(yī)藥雜志1980；<3)：17) 口燥 陳培建醫(yī)案：徐某，男，53歲，l983年4月21日初診。自訴近兩月來(lái)口咽干燥，需頻頻飲水，遲則燥渴難，飲至腹脹仍覺(jué)口渴，晝夜飲水約七八暖瓶，小便清長(zhǎng)，舌微紅，苔白膩，脈濡數(shù)。查：空腹血糖108mg％，尿糖陰性。曾服清熱養(yǎng)陰、生津止渴中藥50余劑不效。筆者認(rèn)為該證當(dāng)屬濕熱為患，應(yīng)燥、化同施，方選平胃散和三仁湯化裁。服3劑后來(lái)診．口渴干燥益甚，要求更法治之，擬苓桂術(shù)甘湯主之：茯苓30克，桂枝9克，白術(shù)9克，甘草3克。囑先服1劑，觀察病情。翌日來(lái)訴，口渴似有減輕，繼服4劑證除。 按語(yǔ)：本案初治辨證有誤，后經(jīng)細(xì)詢(xún)病情，知渴飲不止反而腹脹，是水濕不化；口渴咽干而舌苔不黃，亦非有熱。當(dāng)屬中焦陽(yáng)微，不能化氣行水，津不上承于口所致。然因無(wú)小便不利，故不用五苓散滲利膀胱，而以苓桂術(shù)甘湯輔助中陽(yáng)，溫化水濕，土健濕化，津液四布測(cè)燥渴漸除。 呃逆 彭國(guó)鈞醫(yī)案：范某某，男，46歲。患呃逆5天，伴口吐清水，腹脹滿(mǎn)，小便不利曾在當(dāng)?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，于1987年4月2日來(lái)我院中醫(yī)門(mén)診求治。證見(jiàn)面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語(yǔ)，呃聲沉緩有力，時(shí)時(shí)欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦，證屆水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機(jī)逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，呃而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2劑，諸癥悉除。 按語(yǔ)：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。 奔豚 劉渡舟醫(yī)案：張某某，男，54歲。主訴臍下跳動(dòng)不安，小便困難，有氣從小腹上沖，至胸則心慌氣悶，呼吸不利而精神恐怖。每日發(fā)作四、五次，上午輕而下午重。切其脈沉弦略滑，舌質(zhì)淡，苔白而水滑。乃水停下焦之苓桂棗甘湯證。疏方：茯苓30克，桂枝10克，上肉桂6克，炙甘草6克，大棗15枚，用甘瀾水煮藥。僅服3劑，則小便暢通而病愈。 按語(yǔ)：此證氣從少腹上沖于胸，名曰“奔豚”，乃固心陽(yáng)上虛．坐鎮(zhèn)無(wú)權(quán)，使下焦之邪得以上犯。仲景治此有兩方，若氣沖而小便利者，用桂枝加桂湯；氣沖而小便不利者，則用苓桂甘棗湯。今臍下悸而又小便困難，與苓桂甘棗湯之證機(jī)合，用之果獲捷效。 白帶 馬子知醫(yī)案：劉某某，女，35歲，1985年8片25日就診。白帶量多，如膿如涕，淋漓不斷3年。伴腰膝酸軟，腹脹不適，腹內(nèi)時(shí)常漉瀛作響。舌苔薄白而膩，脈沉弦。此屬痰飲內(nèi)阻，清濁不分，投苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30克，白術(shù)18克，桂枝l0克，炙甘草10克，烏藥l2克。初服白帶反增，如崩如注，繼而漸漸減少，共服16劑，白帶盡，它癥亦愈。迫訪2年末復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：《婦科玉尺》云：“濕土下陷，脾精不受，不能輸為營(yíng)血，而白物下流?！北景笌履似⑻撍＃视密吖鹦g(shù)甘湯以健脾化飲。 白帶 宋××，女，46歲?；紟?年之久，屢治不愈，量多，色清，不臭，伴惡寒，體倦，腰困腿痰，四肢厥冷，食欲不振，下肢有時(shí)浮腫，大便稀，小便清長(zhǎng)。給予真武湯治療，5劑以后，癥狀有所改善，手足稍溫，白帶也較前減少，宗此方加減繼服20余劑痊愈。熟附子15克，白術(shù)15克，茯苓45克，白芍12克，生姜15克。(摘自《經(jīng)方發(fā)揮》) 【按】本例帶下為婦科病，但四肢厥冷、大便稀、小便清長(zhǎng)，參照《內(nèi)經(jīng)》“諸病水液，澄沏清冷，皆屬于寒”之論，患者白帶量多，色清質(zhì)稀不臭，是陽(yáng)虛寒濕不化無(wú)疑，故依證選用真武湯方，茯苓用量獨(dú)重，溫陽(yáng)散寒，利水行濕，竟然使3年痼疾得愈。 閉經(jīng) 劉露祥醫(yī)案：傅某某，35歲。因患閉經(jīng)，延醫(yī)數(shù)人，有按瘀血論治者，有從血虧論治者，有從氣血雙虛而治者，醫(yī)治年余，經(jīng)未行而身體日衰?；颊咚伢w健壯，曾因怒氣而漸食少，形瘦腹大，經(jīng)閉，腹內(nèi)漉漉有聲，對(duì)坐即能聽(tīng)到。自言腹?jié)M甚，口干舌燥，舌淡苔薄白，雙手脈均沉細(xì)而弦。脈癥合參，證屬痰飲阻經(jīng)。給予己椒藶黃丸方：防己10克，川椒目15克，炒葶藶子10克，大黃10克(后入)。水煎服2劑。 服藥后當(dāng)晚瀉下痰液水一瓷臉盆余，瀉后除感乏力外，反復(fù)有腹中舒適與饑餓感，脈弦象亦減。余日：藥已中病，隔日再服1劑。二診：患者兩次瀉下后(第二次瀉之痰水為前次的一半)身感舒適，飲食增加。宗“衰其大半而止”之旨，囑停藥后以飲食調(diào)養(yǎng)。月后隨訪，經(jīng)血已通，康復(fù)如前。(山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)1980；<1>：54) 按語(yǔ)：痰飲內(nèi)停，阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀而不通，遂至閉經(jīng)。何以知痰飲內(nèi)阻，以腹?jié)M，腹內(nèi)漉漉有聲，口舌干燥，脈來(lái)沉弦為辨也，符合己椒藶黃丸證，投之果效如神。 癃閉 陳寶明醫(yī)案：1971年冬，余診一老翁王×，年逾花甲。平素小便困難，一日突然小便點(diǎn)滴不通，小腹脹滿(mǎn)，痛苦不堪。急往縣醫(yī)院檢查，診斷為“前列腺肥大?！苯ㄗh手術(shù)治療，患者不愿接受手術(shù)而求治于中醫(yī)。余診其脈浮略數(shù)，舌淡紅苔白水滑，口渴欲飲，辨為氣化不利之蓄水證，遂處方：豬苓20克，茯苓20克，澤瀉10克，白術(shù)10克，桂枝10克，赤芍10克。服上藥3劑，小便始出，共服8劑，小便全通諸癥盡除，其病告愈。 水疝(睪丸鞘膜積液) 唐××，男，9歲?；颊甙l(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大，服藥未見(jiàn)效果。1年后，患處逐漸腫大，經(jīng)醫(yī)院檢查，確診為右側(cè)睪丸鞘膜積液，擬用手術(shù)治療，其父母不同意，邀余診治。證見(jiàn)：右側(cè)睪丸腫大如雞蛋，其狀如梨，表面光滑，腫如水晶，有壓痛，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有納少，便溏，苔白，脈弦。辨證屬脾土受濕，運(yùn)化失常，肝失疏泄，氣不化水，致使水濕停聚，而成水疝。擬用健脾逐水行氣治之，用五苓散加味：木香3克，桔梗5克，川棟子10克，茴香10克，澤瀉5克，豬苓5克，肉桂3克，茯苓10克，白術(shù)10克，服四劑后，陰囊水腫大減，大便正常，食欲增進(jìn)，原方繼進(jìn)8劑，睪丸鞘膜積液消失而愈。(摘自《中醫(yī)藥學(xué)報(bào)》1986，5．42) 溢飲案 劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲?；純墒直勰[脹，沉重疼痛，難于抬舉，經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)得知，冬天用冷水洗農(nóng)物后，自覺(jué)寒氣刺骨，從此便發(fā)現(xiàn)手臂腫痛，沉重酸楚無(wú)力。診脈時(shí)頗覺(jué)費(fèi)力。但其人形體盛壯，脈來(lái)浮弦．舌質(zhì)紅絳，苔白。此證屬于水寒之邪郁遏陽(yáng)氣，以致津液不得流暢．形成氣滯水凝的“溢飲”證。雖然經(jīng)過(guò)多次治療，但始終沒(méi)有用發(fā)汗之法，所以纏綿而不愈。 麻黃10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大棗1O枚 炙甘草6克 服藥一劑，得汗出而解。 【解說(shuō)】“溢飲”是水飲病的一種表現(xiàn)形式，臨床以身體疼痛沉重，其形如腫為特點(diǎn)。用大青龍湯治溢飲，這在《金匱要略》中已有明確論述。仲景在《傷寒論》中也有關(guān)于大青龍湯治療“溢飲”證的論述。原文第39條說(shuō)：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之”。這一條注家見(jiàn)解不一，有的注家認(rèn)為，從所描述證狀特點(diǎn)來(lái)看．這也屬于溢飲的范疇。但《金崾要略》偏重于內(nèi)困，指出溢飲病是因于“飲水流行，歸于四肢：當(dāng)汗出而不汗出”所致；而《傷寒論》則偏重于外因，屬于寒邪留著于四肢肌膚之間，郁閉衛(wèi)陽(yáng)，使氣機(jī)不行、津液凝澀所致。二者起因不同，但臨床表現(xiàn)則基本一致，所以都用大青龍湯發(fā)越陽(yáng)郁，汗出陽(yáng)氣通利，津液流暢則愈。 劉渡舟醫(yī)案：呂xx，男，46歲。四肢腫脹，肌肉酸疼多天，西醫(yī)診斷為末梢神經(jīng)炎。其人身體魁梧，畫(huà)色鮮澤，但手臂沉重，抬手診脈亦覺(jué)費(fèi)力。按其手足則下陷成坑，而且身有汗但四肢無(wú)汗。舌質(zhì)紅皆膩，脈浮大。按溢飲證治療：麻黃12克 生姜9克 生石膏30克 蒼術(shù)12克．大棗7枚 炙甘草6克 二劑。服藥后四肢得微汗出，病證明顯減輕，原力加掛枝、苡米，茯苓皮等，又服兩劑而愈。 【解說(shuō)】本案用越婢加術(shù)湯治療溢飲證，是從張仲景用大青龍湯治溢飲中受到啟示。大青龍湯去掉桂枝、杏仁：就成為越婢湯。大青龍湯治療風(fēng)寒閉郁陽(yáng)氣的不汗出而煩躁，以不汗出為主，所以用桂枝、杏仁助麻黃以發(fā)表，表氣得開(kāi)則郁陽(yáng)得發(fā)；越婢湯是治療水與風(fēng)合，一身悉腫的風(fēng)水證，以身體腫脹汗出為主，用石膏配麻黃以清肺熱，肺熱清則治節(jié)行，通調(diào)水道而能運(yùn)化水濕。因此，越婢湯治溢飲，取法于大青龍湯而又不同于大青龍湯，本案身多汗而四肢無(wú)汗是辨證的者眼點(diǎn)。 水逆 王××，男，18歲。癥狀，病發(fā)時(shí)自覺(jué)有覺(jué)有一股氣從下往上沖，氣至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，上至頭則昏厥人事不省，少頃氣不行則蘇醒。小便頻，但量不多，脈沉，舌淡，苔白水滑。辨證：水蓄下焦，則小便不利；水氣上沖，陰來(lái)搏陽(yáng)，則見(jiàn)昏厥等癥。治法：利水下氣，通陽(yáng)消陰。處方：茯苓30克，澤瀉12克，豬苓9克，白術(shù)9克，桂枝9克，肉桂3克。上方共服9劑，其病不發(fā)。(摘自《傷寒論方醫(yī)案選編》) 腹脹 趙××，男，50歲?；颊呱眢w肥胖，每到秋季即感腹脹，到春夏季節(jié)逐漸好轉(zhuǎn)，如此3年。飯后及陰天腹脹尤為厲害，大便時(shí)稀時(shí)干，下肢浮腫，身重乏力，食欲不振。脈沉數(shù)，鮮黃細(xì)膩之厚苔布滿(mǎn)全舌面，據(jù)患者介紹，3年來(lái)舌苔一直如此。初服一般理氣，消滿(mǎn)滲濕之藥，效果不顯。細(xì)思此證，雖脈數(shù)苔黃，但有食欲不佳，便稀，下肢浮腫，身重乏力等癥狀，顯然是脾失健運(yùn)，氣化不行，水濕阻滯，遂投五苓散加重桂枝白術(shù)量，溫陽(yáng)化氣滲濕，再加滲利濕熱之苡米，木通。茯苓60克，豬苓15克，澤瀉15克，白術(shù)15克，桂枝15克，苡仁60克，木通10克。 連服5劑后，似無(wú)明顯的效果，但黃膩之舌苔有所好轉(zhuǎn)，從舌尖部開(kāi)始消退，約退去全舌面的1／3。照上方原量再服5劑，舌苔繼續(xù)消退，此時(shí)食欲開(kāi)始好轉(zhuǎn)，下肢浮腫消失，但腹脹似無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。再服五苓散5劑，黃膩之苔完全消退，已成為正常舌象了，此時(shí)腹脹之癥，豁然而愈。(摘自《經(jīng)方發(fā)揮》) 濕疹 國(guó)××，男，64歲?；颊邇缮现邦i部生濕疹已年余，雖迭經(jīng)治療，服中西藥甚多，療效不顯，時(shí)輕時(shí)重。本L7欠發(fā)作已月余，癥見(jiàn)兩上肢及頸部密布粟粒樣疹點(diǎn)，滲水甚多，點(diǎn)滴下流，輕度瘙癢。身微惡寒，汗出較多，口干飲水，大便正常，但小便略黃。舌苔薄白，脈濡緩。證屬陽(yáng)虛不能化氣利水，濕邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通調(diào)水道功能遲滯。治宜溫陽(yáng)化氣利水，方用五苓散：茯苓15克，桂枝9克，澤瀉9克，白術(shù)9克，苡仁24克。水煎服。服藥3劑，患處滲水明顯減少，全身出汗基本停止，惡寒消失，口干減輕?！耸顷?yáng)化水降，原方再服3劑。1年后隨訪，未幾尢復(fù)發(fā)。(摘自《傷寒解惑論》) 癲癇 劉景棋醫(yī)案：陳某某，男，45歲，1979年7月20日初診。患癲癇已三年，為受驚后而起，最初每月數(shù)發(fā)，近半年來(lái)每天發(fā)作，發(fā)則不省人事，驚叫抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，口吐涎沫，每次發(fā)作約持續(xù)八至十二分鐘，屢用西藥，未能控制?？诳首院埂ＬΡ“?，脈浮滑。辨證：氣化不行，水飲上沖。治則：化氣行水，怯風(fēng)止痙。處方：茯苓18克，豬苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，澤瀉30克，鉆地風(fēng)30克，千年健30克，鉤藤30克，防風(fēng)21克。服6劑已控制發(fā)作。服24劑，臨床治愈。療后3年無(wú)復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)；五苓散治病痛，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，本方對(duì)水飲型癲癇，療效甚佳。 低熱 孫會(huì)文醫(yī)案：劉某某，男，53歲。低效月余，體溫37．5—38℃，病者倦怠無(wú)力，脘腹痞悶，口談乏味，大便稀溏，化驗(yàn)大便常有不消化食物。脈沉弦，苔白膩。辨為濕困脾胃，方處五苓散治之。病者服藥10劑，諸癥均見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，繼用人參健脾丸善后。 按語(yǔ)：本案低熱，脈證合參，當(dāng)為濕困脾胃，遵內(nèi)經(jīng)：“必伏其所主，而先其所因”之原則，除濕乃是當(dāng)務(wù)之急。五苓散健脾滲利水濕，濕去脾胃功復(fù)則低熱得除。蓋發(fā)熱一證，成因繁多，貴在審因論治，切忌妄投苦寒，否則，冰胃敗脾，不一而足。 項(xiàng)背強(qiáng)痛案 劉渡舟醫(yī)案：張××，男，5l歲。有冠心病史；平時(shí)胸悶，頭暈而沉。近一月來(lái)出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛，甚至及于后背。伴汗出，惡風(fēng)，納呆，肢體乏力。舌體胖大而嫩，苔白膩，脈弦大無(wú)力。辨為飲氣內(nèi)據(jù)，外及太陽(yáng)經(jīng)脈。治療用桂枝加葛根湯，又加茯苓30克，白術(shù)6克，服藥六劑后，一汗出惡風(fēng)及頭項(xiàng)背強(qiáng)痛皆止。其它癥狀亦有明顯改善。 汗出 王殿威醫(yī)案：王某某，男，25歲，1980年6月初診。自1978年患胸膜炎之后，便開(kāi)始出汗，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗卻有增無(wú)減。白天動(dòng)則汗出，夜晚寐則汗出，以后漸次增多，甚則身如洗浴，神疲乏力，極易感冒，飲食不佳，大便不爽，服中藥達(dá)數(shù)十劑，有從陽(yáng)虛治療，用益氣溫陽(yáng)，固表斂汗，服藥后反增煩熱；有從陰虛治療，滋陰降火，固陰止汗測(cè)汗出愈甚。余診其舌苔白膩，脈緩無(wú)力，辨證屆濕阻中州，脾陽(yáng)不振，中陽(yáng)不得外達(dá)。治宜溫陽(yáng)化氣，健脾除濕。方用：白術(shù)10克，澤瀉10克，豬苓6克，云苓6克，桂枝5克。2劑。汗出十愈八九，再服2劑，三年之頑疾競(jìng)獲痊愈。隨訪一年末見(jiàn)復(fù)發(fā)。 按語(yǔ)：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主一身之表，為人身之藩籬，攝衛(wèi)徹邪。今水濕內(nèi)盛，蓄于膀胱，氣化不振，則在表之衛(wèi)氣虛弱，失于固攝而見(jiàn)汗出。當(dāng)此之時(shí)，務(wù)利膀胱水濕，復(fù)其氣化，以振奮衛(wèi)氣，則不補(bǔ)氣而肌表固，不止汗而汗自止矣。此經(jīng)病治腑之法也。 背寒冷 孫會(huì)文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來(lái)，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺(jué)寒風(fēng)襲入。某醫(yī)投于當(dāng)歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤(rùn)，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療。患者服藥15劑，背冷得良，隨訪一年安好。 按語(yǔ)：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽(yáng)氣布散，致使背部寒冷?！胺蛐南掠辛麸?，其人背寒冷如掌大”，《金匱》一語(yǔ)點(diǎn)明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽(yáng)化飲之力，使心下留飲去而背冷除。  |
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