【茗德中醫(yī)】醫(yī)學實踐錄——臨床篇（4）

【茗德中醫(yī)】醫(yī)學實踐錄——臨床篇（4）

中醫(yī)中藥治療面部皮膚毛囊角質化1例

        2013年11月23日，李某，女，23歲，因面部皮膚毛囊角質化1年半就診?？淘\所見，面部散布粟米樣小丘疹，疹色正常，略高于膚面，觸之礙手不光滑，自覺時癢。曾在省醫(yī)院皮膚科，市中醫(yī)院皮膚科服用中西藥治療1年多，不見療效。經(jīng)人介紹來診，見患女，面色萎黃，體瘦，舌質淡苔薄白，脈象沉細無力左關雙尺部尤甚。于是考慮，面部皮膚毛孔，正常情況下隨運動和體內熱量的變化而開闔（開則排汗，閉則汗不出），毛囊的角質化與體內氣血不足，不能榮養(yǎng)皮膚毛囊有關，按照西醫(yī)的說法應是維生素A缺乏所致。擬定以“八珍湯”加減治療，第一次處方如下：八珍湯+枸杞20g陳皮10g防風10g烏蛇10g黃芪20g麻黃10g附子7g白芥子10g干姜7g生薏米仁20g（阿膠6g）沖服，水煎服，日一劑，14劑。同時服用西藥維生素A和維生素E。

    二診，12月7日，觀察面部情況，小丘疹有所好轉，上方加鹿角膠6g白芷10g，減阿膠。14劑。西藥繼續(xù)服用。

    三診，12月21，日經(jīng)過一個月的治療，患者面部小丘疹基本消失，左關脈細弦，考慮肝陰血不足，肝失條暢，影響肝的解毒及代謝，尤其在該患者影響維生素A的合成，處方：熟地20g枸杞20g懷山藥20g女貞子20g柴胡10g蒼術10g炒白術10g陳皮10g當歸30g炒僵蠶10g烏蛇10g生薏米仁20g紅花10g桃仁10g甘草10g黃芪20g白芍15g（阿膠6g）沖服。14劑。水煎服，日一劑。并囑患者服完后可以停藥觀察效果。

    四診，2014年3月9日，患者復診，但見面部皮膚光澤細膩，原來角質化呈粟米養(yǎng)的小丘疹幾乎看不到了，并且自從服用該中藥以來，原先大便干燥秘結的情況得到改善，原來月經(jīng)每次都延后，且量少，本次月經(jīng)也正常了。強烈要求再服幾次藥，在她的要求下，我參照脈象細濡，舌淡苔白，處方如下：八珍湯+枸杞20g烏蛇10g黃芪30g麻黃10g紅花10g桃仁10g蒼術10g防風10g（阿膠6g）沖服。14劑。水煎服，日一劑。

        3月30日復診，面部角質化的毛囊全部復常告愈，遂停服所有中西藥物。

    【按】本患的面部皮膚毛囊角質化，原由1年前在大學期間，夏季炎熱汗出，常用涼水洗臉取涼，正是因涼水洗臉導致正在出汗的毛孔遇冷收縮，導致汗瘀滯不能正常排泄，久之毛囊失養(yǎng)，這是面部皮膚毛囊角質化的一個外部因素。導致該病的內在因素是，該女身體狀況一般，氣血不足，尤其是肝臟陰血不足，考慮到有月經(jīng)延后，經(jīng)量較少，尺部脈沉細無力的情況，認為卵巢功能也一般，分泌的雌激素量比較低下，綜合考慮，雌激素量低，肝臟陰血不足，由肝臟合成的維生素A不足，同時因毛孔汗出受寒，導致汗腺毛孔排泄不暢，毛囊失養(yǎng)，終于導致了皮膚毛囊角質化的產(chǎn)生。本次治療以八珍湯益氣養(yǎng)血，麻黃、防風祛除留滯毛囊的風和濕，烏蛇、生薏米仁祛風養(yǎng)榮，黃芪加強益氣，陳皮理皮表之氣，附子7g干姜配合阿膠溫陽暖宮。第三診在此基礎上加強了活血化瘀，溫養(yǎng)肝腎，祛風消結的藥物，最終取效。

    本例我最大的遺憾是沒有在當時拍下初診、治療中和治愈后的皮膚照片，憾甚。

【茗德中醫(yī)】醫(yī)學實踐錄——臨床篇（5）

茯苓桂枝甘草大棗湯證釋義和應用匯編

  【原文匯要】發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之.（原文65條）

  發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（八．4）

【適應證候】臍下悸動，欲作奔豚，小便不利，或伴心悸，舌淡而潤，脈沉或沉微緊。

  【類證辨析】茯苓桂枝甘草湯證為欲作奔豚證，桂枝加桂湯證為已發(fā)奔豚證，兩者同中有異，當予審辨。欲作奔豚證，為太陽表證發(fā)汗，（按：此發(fā)汗應為過汗，誤汗傷陽或因體質心陽本虛）心陽虛損，下焦水寒之氣（按：應為伏飲或體質內因導致）欲作上逆，證見臍下悸動，欲作奔豚，然無典型奔豚證候，治則溫通心陽，化氣行水，用苓桂甘棗湯，而重用茯苓，以伐腎邪。已發(fā)奔豚證，為太陽表證，燒針取汗（按：發(fā)汗方式不當，表證未除卻誤汗），心陽虛損，下焦陰寒之氣上逆，證發(fā)奔豚，氣從少腹上沖于心，有典型之奔豚證候，治則溫通心陽，平?jīng)_降逆，用桂枝加桂湯，重用桂枝，以降沖逆。

  【組成用法】茯苓半斤桂枝四兩（去皮）甘草二兩（炙）大棗十五枚（擘）

上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓減二升，內諸藥，煮取二升，溫服一升，日三服。

   作甘瀾水法：取水二升，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

  【方藥功效】溫通心陽，化氣行水。

  【方論選錄】成無己：茯苓以伐腎邪；桂枝能泄奔豚；甘草、大棗之甘，滋助脾土，以平腎氣；煎用甘瀾水者，揚之無力，取不助腎氣也。（《注解傷寒論》）

    方有執(zhí)：茯苓淡滲勝水，能伐腎臟之淫邪；桂枝走陰降腎，能御奔豚于未至；甘草益氣，能補汗后之陽虛；大棗和土，能制為邪之腎水。甘瀾水者，操之而使其性抵于純，不令其得以助黨而長禍也。（《傷寒論條辨·辨太陽病脈證并治中》）

    柯琴：君茯苓之淡滲，以伐腎邪；佐桂枝之甘溫，以保心氣；甘草、大棗培土以制水，亢則害者，承乃制矣。瀾水狀似奔豚，而性則柔弱，故又名勞水，用以先煮茯苓，水郁折之之法，繼以諸甘藥投之，是制以所畏；令一惟下趨耳。（《傷寒來蘇集·傷寒附翼》）

    李中梓：用甘瀾水者，取其動而不已，理停滯之水也。（《傷寒括要·卷下》）

    吳謙等：此方即苓桂術甘湯，去白術加大棗倍茯苓也。彼治心下逆滿，氣上沖胸，此治臍下悸，欲作奔豚。蓋以水停中焦，故用白術，水停下焦，故倍茯苓。臍上悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草補陽氣，生心液，倍加茯苓以君之，專伐腎邪，用大棗以佐之，益培中土，以甘瀾水煎，取其不助水邪也。土強自可制水，陽健則能御陰，欲作奔豚之病，自潛消而潛化矣。若已作奔豚，腎陰邪盛，又非此藥所能治，則當從事乎桂枝加桂湯法矣。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》）

    章虛谷：茯苓取其味淡以泄水邪，既重用為君，而又先煎，則更淡而力勝也。腎為寒水之臟，腎氣上逆，欲作奔豚，故佐甘草大棗，培土以制水，桂枝通太陽經(jīng)腑之氣，則水寒之邪，隨茯苓從膀胱而泄矣。（《傷寒論本旨·汗吐下后并誤治諸證》）

    【臨床運用】

    (1)臍下悸動：臍下悸動，若屬汗后損傷心陽，或心陽素虛，不能制水，水來克火，陰來搏陽，證見氣從少腹上沖咽，欲作奔豚，短氣急迫者，均可用苓桂甘棗湯加減治療。陳氏報道曾治臍下悸者10余例，效果良好。如治顧某，男，63歲。臍下悸動，其勢下趨，時輕時劇，日夜不休，甚則影響入睡，舌淡有齒印，脈虛弦滑，辨為氣血運行失暢，以本方加白術、龍骨、牡蠣、浮小麥、百合、生地治愈。周氏認為肝虛營血不足，累及沖脈而見臍腹動悸者，臍下關元、氣海部位呈陣發(fā)性抽動孿急，時有暖氣或噫氣不因，偶因勞乏、情緒波動，可誘發(fā)沖逆。治宜溫固下元，養(yǎng)血柔肝，輔以平悸之品。如曾以此法治療一例臍悸動，氣上沖胸年余患者，用苓桂甘棗湯加龍骨、牡蠣獲效。王氏介紹曾治療一例王姓男子，48歲。多年來常因家務生氣，久患神經(jīng)官能癥。1月前又因家務生氣，病發(fā)自臍部有物上沖之感，尤以臍眼處明顯，上沖時有上撞跳動感，沖則上至胸咽，頭部亦有相隨跳動，睡眠不佳，時伴頭暈，舌苔薄白，脈滑大無力。遂用苓桂甘棗湯加白術、合歡皮、夜交藤、知母、川芎。服用5劑，諸證消失。

    (2)眩暈：金氏介紹用苓桂甘棗湯加夏枯花、鉤藤治療痰飲眩暈效果顯著。金氏認為苓桂甘棗湯配伍夏枯花、鉤藤，與半夏白術天麻湯方異義同，一為健脾利水（桂枝、茯苓），一為平肝熄風（桂枝、夏枯花、鉤藤），兩者對耳源性眩暈均有良效。然桂枝與夏枯花配伍利尿明顯，其助茯苓化濕利水，不亞于苓術同用，認為增加尿量是治療本病的重要方法，與“有微飲者，從小便去”之說甚為合拍。

    【實驗研究】金氏認為苓桂甘棗湯所主之證與左心收縮無力致后向性衰竭，發(fā)生肺瘀血、肺水腫表現(xiàn)相似。因本方能擴張血管，改善循環(huán)，減輕心臟前負荷，消除肺郁血與水腫，故用之有效。周氏認為苓桂甘棗湯證與現(xiàn)代醫(yī)學所稱的內臟神經(jīng)官能癥、癔病、更年期綜合征有關。陳氏認為苓桂甘棗湯證與動脈血流失其常度、動脈瘤及胃腸神經(jīng)官能癥有關。筆者認為臨證時不可拘泥于西醫(yī)病名，只憑“有是證便用是方”，則可收到“異病同治”之效。

最近和苓桂劑校上了勁，我這個人喜歡干事的時候追根問底，這不前幾天臨床上治療的奔豚案，使我認識到有必要將苓桂劑認真學習一番，于此我將苓桂術甘湯，苓桂棗甘湯，苓桂味甘湯貼出來，和大家一起學習。

我正是因為在臨床上經(jīng)常遇到“上氣”，“奔豚”等癥候，然而實際應用卻不是很精練，所以就借這次的幾個病例系統(tǒng)的作了一次學習，這些東西是我學習的真實寫照，通過學習我收獲了一些知識，我很高興，我認為應該貼出來與大家一起分享，除非別人不需要。五苓散也在我的計劃之中，請稍等幾日，同時還有桂枝加桂湯等方證，但愿老友喜歡。

sunjingxin1955

終于找到了原因。原來是兄在我的留言欄中關于此文的留言一直未曾閱讀（點擊提醒后顯示的并無此留言提醒，都是關于丹溪先生文章的）。
       兄關于苓桂之劑的運用與輯錄，于我心是有戚戚焉！就在五月二日，我還針對自己一直難于徹底治愈的陰囊濕疹施藥：黃芪建中湯加蒼術、白術、茯苓、黨參、當歸、丹參、柴胡、黃芩、連翹、忍冬藤、公英、地丁、薄荷、炒車前子。黃芪用到了60克，白芍36克，即兩劑黃芪建中湯的量作一劑，還可見小柴胡湯、完帶湯也在。所以如此處方，乃因平時尚有膽囊疾患，不喜食雞蛋，右后腰背、右脅上至后掖下，下至軟肋之上時時串痛，有時咳嗽或噴嚏胸廓急速擴張，引發(fā)痛處，常常是急速剎車停止嚏、嗽。

因此，考慮此癥應該是膽火挾濕下注，有如女性濕熱下注而致盆腔炎癥，或者寒濕結于少腹而致白帶（此次兩證都在親屬身上用過藥）。之所以這樣想，還是我發(fā)現(xiàn)所謂陰囊濕疹，包括陰囊癬斑、甚至一切癬癥，都是皮損不愈，濕液滲出皮膚干燥后形成白屑甚至結紅色（血痂）、黑色、黃色痂。我的陰部濕疹則是經(jīng)常性的濕液外泄，每當此時，都會有針刺般的癢，刺激從滲出點上沖至少腹引致抽搐或悸動，因而此前用過苓桂術甘湯和棗甘湯（這和您談過）。
       苦可燥濕、堅腎。這次是濕熱與濕寒一勺燴，所以那多苦寒加上大劑量的苦甘溫之劑。三、四日兩天已經(jīng)不覺濕液下注，外皮屑也不見再生了。今明兩日再說效果。

【茗德中醫(yī)】醫(yī)學實踐錄——臨床篇（6）

茯苓桂枝白術甘草湯證釋義和應用匯編

    【原文匯要】傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。（原文67條）

  心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。（十二．16）

  夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之；腎氣丸亦主之。（十二．1 7），

  【適應證候】心下逆滿，氣上沖胸，頭暈目眩，甚則身為振振搖，咳嗽，痰多稀白，喘滿，胸悶心悸，嘔吐清水痰涎，小便不利，舌淡白而胖，苔白膩而潤，脈沉緊或弦緊。

【類證辨析】苓桂術甘湯證與真武湯證，皆為陽虛水停所致。但真武湯證為腎陽虛，水邪泛濫；此為脾陽虛，水停心下。

真武湯證見心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地，脈沉緊或沉弦。苓桂術甘湯證見心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈見沉緊。

治法雖皆以溫陽行水為基礎，然據(jù)不同情況，真武湯證重在溫腎陽為主，本證則以溫脾陽為先。

【組成用法】茯苓四兩，桂枝三兩（去皮），白術、 甘草（炙）各二兩

    上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

【方藥功效】溫陽健脾，利水降沖。

  【方法選錄】  成無己：陽不足者，補之以甘，茯苓、白術，生津液而益陽也。里氣逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行陽散氣。(《注解傷寒論》)。

    茯苓、白術，以蠲飲氣，桂枝、甘草，以生陽氣，所謂病痰飲者，當以溫藥和之也。(《傷寒貫珠集·太陽篇上>)

    張令韶：此治吐下后而傷肝氣也。心下逆滿者，心下為脾之部位，脾主中焦水谷之津，吐下以傷其津，遂致脾虛而為滿，脾虛而肝氣乘之，故逆滿也。氣上沖胸等句，皆言肝病之本脈本證。方中只用桂枝以治肝，其余白術、茯苓、甘草，皆補脾之藥，最為得法，即《金匱》所謂知肝之病，當先實脾是也。（《傷寒論直解·辨太陽病脈證篇》）

    吳謙等：身為振振搖者，即戰(zhàn)振身搖也；身振振欲擗地者，即戰(zhàn)振欲墜于地也。二者皆為陽虛失其所恃，一用此湯，一用真武者，蓋真武救青龍之誤汗，其邪已入少陰，故主以附子，佐以生姜、苓、術，是壯里陽以制水也；此湯救麻黃之誤汗，其邪尚在太陽，故主以桂枝，佐以甘草、苓、術，是扶表陽以滌飲也。至于真武湯用芍藥者，里寒陰盛，陽衰無依，可大溫大散之中，若不佐以酸斂之品，恐陰極格陽，必速其飛越也；苓桂術甘湯不用芍藥者，里寒飲盛，若佐以酸斂之品，恐飲得酸，反凝滯不散也。(《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·辨太陽病脈證并治中》)

    【臨床運用】

    1．古代臨床

    (1)《千金要方》：用此方桂枝改桂心，名甘草湯，治療心下痰飲，胸脅支滿，目眩等，

    (2)《濟生方》：用本方去桂枝加人參、半夏，名理中化痰丸，治療脾胃虛寒，痰涎內停，嘔吐食少。

    (3)《證治準繩》：用本方去桂枝、甘草加生姜，名姜術湯，治療停飲怔忡。

    (4) 《王旭高醫(yī)案》：胸中之氣不足，膻中之火不宣，痰飲伏于心中，胸前如盤大一塊冷板，背亦惡寒，三四年來，每交于子夜則氣喘，陽氣當至不至，痰飲阻遏胸中，陽微陰勝故也。天明則陽氣張，故喘平，至咳嗽心悸，易于驚恐，皆陰邪竅居于心中之病，其常若傷風之狀者，衛(wèi)外之元陽亦虛也。當祛寒飲而逐陰邪，尤必斡旋其陽氣，譬如離照當空，而后陰邪歸經(jīng)，用仲景苓桂術甘法，先通胸中之陽再議：茯苓（細辛一分炮，湯拌并浸焙）、桂枝、冬術（熟附二分煎汁拌炒）、陳皮、甘草（麻黃一分湯拌浸焙）、半夏、炮姜（五味子五粒同焙）、補骨脂（鹽水炒焦）、黨參（姜汁炒）、紫石英、胡桃肉、螺螄殼。

    2．現(xiàn)代應用

（1）高血壓、腦?。很吖鹦g甘湯的應用指征有頭痛、頭重、上逆、眩暈、直立性虛脫、動悸、不眠、精神不安或伴有尿量減少等，其中，以眩暈及精神不安為重點。據(jù)此運用苓桂術甘湯治療高血壓眩暈及腦震蕩等多種疾病，在辨證論治原則指導下適當增減，均獲得較理想的療效。

南京市秦淮醫(yī)院中醫(yī)科用苓桂術甘湯加味治療一例小兒腦積水患者，服藥36劑告愈。處方：茯苓6g，桂枝3g，白術9g，甘草3g，陳皮5g，姜半夏5g，當歸9g，川芎9g，豬苓6g，車前子9g，大腹皮9g。水煎服，每日一劑。

（2）內耳眩暈病：屬中醫(yī)眩暈證范疇。若證見頭暈目眩，胸脘痞悶，惡心嘔吐痰涎，心悸耳鳴，大便溏爛，小便不利，舌淡白而胖，苔白膩，脈沉緊或滑，為脾虛失運，水飲內阻所致者，用本方隨證加減，?？扇⌒?。以本方加升麻、代赭石、龍骨、牡蠣、人參、黃芪治療內耳眩暈病，常取得較好效果。

（3）慢性支氣管炎、支氣管哮喘：二病按中醫(yī)辨證，若屬脾虛失運、痰飲犯肺所致，證見咳嗽痰多，痰稀色白，胸悶腹脹，喘促短氣，舌淡胖，脈滑者，可用苓桂術甘湯加減治療。本方加麻黃、半夏、陳皮、白果，治療痰濕犯肺的慢性支氣管炎，以及用本方治療支氣管哮喘等，均有良效。

（40充血性心力衰竭：若屬心脾兩虛，痰濁瘀血者，可用苓桂術甘湯加減為治。徐氏報道治療100例次充血性心力衰竭者，其中屬脾腎陽虛、水氣凌心型45例次，證見咳嗽痰多稀白，氣逆不能平臥，心悸氣短，腹脹納呆，水腫，面色灰暗，苔白，脈細數(shù)尺弱或結代。用溫陽利水、納氣平喘法，以本方隨證加減，取得滿意療效。

金氏認為苓桂術甘湯證中的頭眩，身振振搖，心下有痰飲，心下逆滿和心下痞堅等證，與左心后向性衰竭相似，其機理因心肌無力，搏血不足的繼續(xù)加重，已嚴重累及右心，心臟正向全心衰竭的方向發(fā)展。在此情況下，水電解質的代謝已不是處于水氣凌心的階段，而是由于水鈉排泄功能的進一步減退，出現(xiàn)了較嚴重的紊亂。祖國醫(yī)學則認為此是脾陽不足，樞轉水道，運化水濕的功能減低所致，故用本方溫中化水。由此說明苓桂術甘湯對心臟儲備力輕、中度減低的心衰病人，有較理想的治療作用。

(5)慢性胃炎、胃潰瘍?。夯寄?3歲，慢性胃炎、胃潰瘍、胃粘膜輕度脫出已12年，近1月來打嗝，食后半小時許左側腹部疼痛，可持續(xù)3小時之久，伴脘腹脹滿，食欲乏味，常吞吐稍粘之清水，睡眠多夢，舌左側苔白，脈右弦而尺弱。證屬脾胃虛弱，水停中焦，用苓桂術甘湯合四逆散加味，服藥6劑，吞吐清水消失，脘脹脹滿減輕，食欲好轉，再與6劑而病癥緩解。用于治療潰瘍??；一例脘腹隱痛反復發(fā)作5年，西醫(yī)診斷為十二指腸潰瘍并發(fā)幽門梗阻，中醫(yī)辨為痰飲留胃，以溫陽化飲、降逆止吐為法，用本方合小半夏湯加代赭石，藥雖對癥，但藥力嫌輕，初服水飲難動。因師仲景“腸間有水氣”者治以己椒藶黃之意，予本方加防己、椒目、葶藶子，僅4劑奏功。一例病發(fā)胃潰瘍，因暴食生冷損傷脾胃，水飲不化，滯于胃腸，心下痞滿，腹中雷鳴下利，始投生姜瀉心湯，其效不顯，因悟仲景“水走腸間瀝瀝有聲”及“短氣有微飲，當從小便去之”之旨，予苓桂術甘湯合小半夏湯，以溫中化飲，淡滲利濕，加黨參助甘草補脾益氣以升清，加砂仁佐桂枝通陽化飲止瀉，服4劑而收功。

(6)遺尿癥：鄒氏報道用苓桂術甘湯治療4例遺尿癥患者，全為女性，年齡在20～40歲之間，其病因雖異，但出現(xiàn)的癥狀則一。4例皆咳嗽時小便淋漓，與《內經(jīng)》所述“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”（《素問·咳論》）的癥狀相似，辨證為風寒水濁之氣內結，升降失司，投以本方，3例痊愈，l例無效。

(7)其他疾病：岳美中老中醫(yī)介紹曾治一例老年女性，患心下水飲數(shù)年，平素心下覺冷，稍脹滿，每過5～6日則頭暈，嘔吐清水，如此反復數(shù)年，近日頻發(fā)加劇入院，西醫(yī)診斷為“幽門狹窄”，用中西止嘔藥無效。辨為胃寒積飲，積久則嘔，且心下有時逆滿，頗與苓桂術甘湯證相近。因久病寒甚，故于原方加干姜。處方：茯苓30g，桂枝10g，焦術24g，炙甘草10g，干姜5g。囑服3劑，僅服2劑嘔吐立止。

王氏用苓桂術甘湯治療一例長達數(shù)十年的干渴癥（植物神經(jīng)功能紊亂、內分泌失調），其以舌干而皸裂，頻飲熱飲為特點，辨證為脾虛飲停，津液不能上承，以本方健脾補虛、通陽化飲而愈。藍氏報道用苓桂術甘湯加半夏治療一例奔豚氣患者，服藥21劑痊愈。

    【實驗研究】據(jù)藥理研究證明，桂枝有促進血液循環(huán)的功能，能增加腎小球的濾過率；白術、茯苓均含有鉀鹽，尚有明顯的利尿作用，似與抑制腎小管的重吸收有關；甘草能補虛扶正，提高機體免疫功能。臨床實驗表明，苓桂術甘湯可治療耳源性眩暈、高血壓病、腦震蕩及其后遺癥、類風濕性關節(jié)炎、慢性胃炎、潰瘍病、慢性支氣管炎、小兒麻痹后遺癥和風濕舞蹈癥等多種疾病。

【茗德中醫(yī)】醫(yī)學實踐錄——臨床篇（7）

桂苓五味甘草湯證釋義和應用匯編

    【原文匯要】青龍湯下已，多唾，口燥，寸脈沉，尺脈緊，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。(十二．36)

    【適應證候】咳嗽痰多而粘稠，口中干燥，手足厥逆，小便難，時有氣從小腹上沖胸咽，復下行至陰股，時時眩冒，面微熱如醉，舌淡苔白滑，脈寸沉尺微。

    【組成用法】茯苓四兩，桂枝四兩（去皮），甘草三兩（炙），五味子半升

    上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分溫三服。

    【方藥功效】溫腎平?jīng)_化痰降逆

    【方論選錄】尤在涇：服青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除；若虛，則麻黃、細辛辛甘溫散之品，雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨。多唾口燥，氣沖胸咽，面熱如醉，皆沖氣上入之喉也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股，小便難，時復冒者，沖氣不歸而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑沖氣使之下行，然逆氣非斂不降，故以五味之酸斂其氣，土厚則陰火自伏，故以甘草之甘補其中也。（《金匱要略心典》）   

丹波元堅：多唾者，青龍之功著，而飲豁之征，猶今之患支飲者，及其欲愈，必吐稠痰。唾，亦稠痰也。……口燥者，亦飲去之證，與渴同機。（《金匱玉函要略述義》）

趙以德，此篇首支飲之病也。以飲水，水性寒，下應于腎，腎氣上逆于肺，肺為之不利，肺主行營衛(wèi)，肺不利則營衛(wèi)受病，猶外感風寒，心中有水飲也，故亦用小青龍湯治。服后未已，為水停未散，故多唾；津液未行，故口燥；水在膈上，則陽氣衰，寸口脈沉；麻黃發(fā)陽，則陰血虛，故尺脈微；尺脈微則腎氣不固守于下，沖、任二脈相挾，從小腹沖逆而起矣。夫沖、任二脈與腎之大絡同起于腎下，出胞中，主血海；沖脈上行者至胸，下行者并足少陰人陰股，下抵足跗上，是動則厥逆；任脈至咽喉，上頤循面，故氣沖胸咽；榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏不通，手足不仁而痹，其面翕熱如醉狀，因復下流陰股，小便難；水在膈間，飲火沖逆，削氣不得輸上，故時復冒也。《內經(jīng)》曰：諸逆沖上皆屬于火。又曰：沖脈為病氣逆里急。故用桂苓五味甘草湯先治沖氣與腎燥（《金匱玉函經(jīng)二注》）。
    【經(jīng)驗參考】
    苓桂味甘湯是作為救誤劑出現(xiàn)的，治療小青龍湯服后變證。其方證可以看作是桂枝甘草湯證又見咳逆上氣有痰飲者。應用時需注意四個要點：
    —是氣上沖，即病人自覺有氣向上沖逆心胸。咽喉、胸、腹部有氣窒梗塞感，脹癰感，甚至氣喘、咳逆。
    二為水飲停滯，包括眩暈動悸、咳痰清稀、小便不利、苔滑等。條文中有口燥一癥，為痰濕中阻，津不上承之水飲病表現(xiàn)。

三是冒，即頭如有物裹，頭昏眼花，或意識朦朧，呈現(xiàn)神態(tài)木然，失去自控的狀態(tài)。低血壓患者常常表現(xiàn)為頭暈眼花，站立欲倒，可以理解為“時復冒”。本方對低血壓也有明顯的治療效果。

    四是原文中描述的“面翕熱如醉狀”，乃氣上沖所致，表現(xiàn)為面色紅赤，并有潮熱感，這與虛陽上越的“戴陽”證有所不同?；哪拘源沃委熞荒凶?，右肩強硬緊張，頭重如裹，眼充血，眼眵多，投葛根湯無效，改用苓桂味甘湯，兩三日痊愈（《古方藥囊》）。此案“眼充血”即是“如醉狀”的—種表現(xiàn)形式。又如諏訪重雄用此方治療一名婦女，因被球棒擊中右乳突而致外傷性漿液性內耳炎。行鼓膜穿刺排液后，立即疼痛難忍，另有如下兼癥，頭如物裹，足冷，面頰發(fā)熱感，胃內有振水聲，投苓桂味甘湯一小時后，頰部發(fā)熱感減輕了，次日再穿刺時，不再有液體（漢方臨床，11卷7號）。此處的“頰部發(fā)熱感”也是對“面翕熱”的靈活理解。這些治驗對拓寬臨床思路有很大的啟發(fā)作用。另外，苓桂味甘湯的加味藥多為半夏、射干、紫菀、百部等。不宜過多，隨證選取一兩味即可。
    【臨床運用】

  1．古代臨床

  (1)《世醫(yī)得效方》：茯苓五味子湯，治支飲手足冷，多唾口燥，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，面熱翕然如醉，因復下流陰股，小便難，時復咳冒嘔腫。

    (2)《柳選四家醫(yī)案》：久遺下虛，秋冬咳甚，氣沖于夜，上犯不能安臥，形寒足冷顯然，水泛而為痰沫，當從內飲門治，若用肺藥則謬矣。

  桂枝  茯苓  五味  炙草  白芍  干姜

  2．現(xiàn)代應用

  桂苓五味甘草湯常用于治療心陽不足，寒水之氣循沖脈上逆——即“水氣凌心”之證，目的在于上振心陽，下滲水飲，兼斂浮陽，但對所謂陰盛于下，格陽于上的“戴陽證”，則非所宜。

    （1）劉景琪治一女，因情志因素致陣發(fā)性臍上悸已8個月，每日發(fā)作3～5次，發(fā)作時自覺有氣從少腹上沖，胸悶喉癢，唇麻齒抖，語言不利，面色潮紅，并有冷氣下行，足冷腳軟，步履困難，近一個月癥狀加劇，頭痛畏光，視力減退。發(fā)作完畢，一切正常，苔薄白，脈滑數(shù)有力。服苓桂味甘湯21劑，諸癥消失，隨訪二年未復發(fā)（上海中醫(yī)藥雜志，1984；6：31）。

【茗德中醫(yī)】醫(yī)學實踐錄——臨床篇（8）

【引子】我在寫苓桂劑系列帖子時，丹溪叟老先生曾回帖：“讀先生苓桂類方劑匯析，收獲良多，先生知識淵博，文通古今，研究透徹，由此可知，先生運用苓桂方，自然也是得心應手。五苓散也應屬苓桂類方劑，企盼不久能讀到先生的匯析”。我答應老友將寫五苓散證釋義及應用匯編，經(jīng)過幾天努力終于整理完畢，現(xiàn)貼出來，算是報答丹溪叟老友的期望和關懷。

五苓散證釋義及應用匯編

    【原文匯要】太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（原文71條）

    發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（原文72條）

    傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（原文73條）

    中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（原文74條）

    本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。（原文156條）

    霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（原文385條）

    太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（原文244條）

    病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。（原文141條）

    假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。（十二、31）

    【適應證候】發(fā)熱，煩渴或渴欲飲水，水入則吐，小便不利，或惡風自汗，或頭目眩暈，或吐涎沫，或臍下悸動、小腹脹滿，苔白，脈浮或浮數(shù)。

    【類證辨析】  口渴、小便不利為五苓散所主證候之特征性癥狀，因此，應與白虎加人參湯證、小青龍湯證、豬苓湯證及茯苓澤瀉湯證等鑒別。五苓散之煩渴為水停不化，下濕上燥，津液敷布失常，而白虎加人參湯證則是里熱亢盛，津氣兩傷所致，病機不同，因此其伴見脈證亦有異。就病機而言，小青龍湯證內有停飲而兼表實，五苓散證為水停下焦而兼表虛；小青龍湯證飲停心下，則口渴小便不利為其或然之癥；五苓散證水蓄下焦，氣化不及，而口渴小便不利為其必然之證。五苓散證與豬苓湯證皆有脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，但豬苓湯證除水停以外，尚有陰傷之機伏于內，故用阿膠以益陰。茯苓澤瀉湯證以飲停于胃，吐而欲飲為特征，與五苓散證有上、下之異，故于五苓散中去豬苓，加甘草、生姜以和胃止吐?？傊?，諸證之間或病機類似，或脈證雷同，但總有細微之差，要在細心診察，謹慎辨治。

    【組成用法】豬苓十八銖（去皮）  澤瀉一兩六銖  白術十八銖  茯苓十八銖  桂枝半兩（去皮）

    上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

    【方藥功效】化氣行水，兼以解表。

    【方論選錄】  王晉三：苓，臣藥也。二苓相輔，則五者之中，可為君藥矣，故曰五苓。豬苓、澤瀉相須，藉澤瀉之咸以潤下，茯苓、白術相須，藉白術之燥以升精。脾精升則濕熱散，而小便利，即東垣欲降先升之理也。然欲小便利者，又難越膀胱一腑，故以肉桂熱因熱用，內通陽道，使太陽里水引而竭之，當知是湯專治留著之水，滲于肌肉而為腫滿。若水腫與足太陰無涉者，又非對證之方。（《絳雪園古方選注》）

    《傷寒論譯釋》：本方豬苓、茯苓、澤瀉均屬淡滲之品，有導水下行、通行小便之功；白術甘淡滲濕，化氣行水；桂枝通陽溫經(jīng)，以利氣化；使膀胱津液得以通調，外則輸津于皮毛，內則通行于上下，自然小便利，口渴除。觀方后云“多飲暖水，汗出愈”，則本方不但有利水之功，且具有發(fā)汗之用，又可知五苓散為太陽經(jīng)府兩解之劑了。章虛谷說：“此方在傷寒門為兼治太陽經(jīng)府之病，應用桂枝，故分后言汗出愈。若無表證，宜用桂，則化氣行水之功更勝?！边@樣說法，符合臨床實際，有參考價值。

    吳謙等：是方也，乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也。一治水逆，水入則吐；一治消渴，水入則消。夫膀胱者，津液之府，氣化則能出矣。邪熱入之，與水合化為病。若水盛于熱，則水壅不化，水蓄于上，則水入則吐，乃膀胱之氣化不行，致小便不行也。若熱盛于水，則水為熱灼，水耗于上，故水入則消，乃膀胱之津液告竭，致小便無出也。二證皆小便不利，故均得而主之。若小便利者，不可用，恐重傷津液，以其屬陽明之里，故不可用也。由此可知五苓散非治水熱之專劑，乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之咸寒，咸走水府，寒勝熱邪；佐二苓之淡滲，通調水道，下輸膀胱，則水熱并瀉也；用白術之燥濕，健脾助土，為之堤防以制水也；用桂之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降，利水之功倍，則小便利，而水不蓄矣。白術借桂上升，通陽之效捷，則氣騰津化，渴自止也。若發(fā)熱不解，以桂易桂枝，服后多服暖水，令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里，而猶解停水發(fā)熱之表也。（《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注》）

    【臨床運用】

    1．古代臨床

    (1)《醫(yī)宗金鑒》：加人參名春澤湯，其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散，治濕熱發(fā)黃，表里不實，小便不利者，無不效也。

    (2)《千金要方》：五苓散主時行熱病，但狂言煩躁不安，精采言語，不與人相主當者。

    (3)《三因方》：五苓散治伏暑飲熱，暑氣流入經(jīng)絡，壅溢發(fā)衄，或胃氣虛，血滲入胃，停留不散，吐出一二升許。

    (4)《傷寒百問經(jīng)絡圖》：又治瘴氣溫虐，不伏水土，黃疸或瀉。又治中酒惡心，或嘔吐痰水，水入便吐，心下痞悶。又治黃疸如黃橘色，心中煩急，眼睛如金，小便赤澀，或大便自利。若治黃疸，茵陳湯下，日三服。

    (5)吳遵程：五苓散，逐內外水飲之首劑。凡太陽表里未解，頭痛發(fā)熱，口燥咽干，煩渴飲水，或水入即吐，或小便不利者，宜服之。又治霍亂吐利，煩渴引飲，及瘦人臍下有動悸，吐涎沫而顛眩者。咸屬水飲停蓄，津液固結，便宜取用，但須增損合宜耳。（錄自《傷寒論今釋》）

    2．現(xiàn)代應用

    五苓散配伍簡煉，功效卓著，臨床運用非常廣泛，現(xiàn)據(jù)有關報道綜合介紹如下。

    (1)泌尿系統(tǒng)疾病：

    鑒于本方有化氣行水之功，故而現(xiàn)代臨床常用治泌尿系統(tǒng)之疾患。有報道用五苓散加茅根湯治療急性腎炎水腫38例，痊愈36例，顯效2例。有用之治療腎積水多例，療效顯著。另以本方加味治療腎性高血壓，服藥8劑后，臨床癥狀明顯緩解，血壓穩(wěn)定在120～130/80～90mmHg之間。本方加附子、益智仁，治療垂體性尿崩癥之渴飲、小便頻數(shù)量多者，亦獲卓效。他如遺尿、輸尿管結石、早期腎功能不全、腎盂腎炎，均可用本方隨證加減治療。

    如李克紹醫(yī)案治療“消渴（尿崩癥）”：王某，男，7歲，1975年7月13日就診。患兒多飲多尿，在當?shù)蒯t(yī)院檢查尿比重為1.007，診斷為“尿崩癥”，治療無效。診見神色、脈象無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。因思此證可能是水飲內結，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是多飲所致，屬于誘導性，能使不渴少飲，尿量自會減少。因與五苓散方：白朮12克，茯苓9克，澤瀉6克，桂枝6克，豬苓s克，水煎（《傷寒解惑論》1978）

    【按語】舌苔白滑是辨識水氣內停的一個主要特征。水氣內停，津液不布，則見口渴，飲多則溲亦多。臨床要審時度勢，緊抓主證，不可坐等小便不利、發(fā)熱之證俱全，才施以五苓散治療。當然，如果消渴見舌紅少苔，脈細數(shù)者，則為陰律虧虛，本方又當為禁用之列。

    (2)生殖系統(tǒng)疾病：

    本方加減用于睪丸鞘膜積液、結扎術后并發(fā)陰囊血腫、卵巢囊腫、乳腺小葉增生癥、閉經(jīng)、帶下、老年性陰道炎等，均獲滿意療效。如一患者，右側乳房腫塊1年余，時隱痛，經(jīng)治不效。查右乳房上方可觸及直徑約2～3cm腫塊，質軟，活動，無壓痛，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。證屬痰濕凝結乳絡，治宜利濕化痰，通絡散結。方予五苓散加浙貝、白蒺藜、昆布、海藻、牡蠣，服30劑痊愈。

    （3）神經(jīng)精神疾?。?/p>

    本方加半夏治療受驚后昏厥癥反復發(fā)作者，療效滿意。另也有用本方治療腦積水、頑固性偏頭痛、精神性尿頻等。

    如劉景棋癲癇：陳某某，男，45歲，1979年7月20日初診?；及d癇已三年，為受驚后而起，最初每月數(shù)發(fā)，近半年來每天發(fā)作，發(fā)則不省人事，驚叫抽搐，項背強直，口吐涎沫，每次發(fā)作約持續(xù)八至十二分鐘，屢用西藥，未能控制?？诳首院?。苔薄白，脈浮滑。辨證：氣化不行，水飲上沖。治則：化氣行水，怯風止痙。處方：茯苓18克，豬苓18克，桂枝18克，白朮18克，澤瀉30克，鉆地風30克，千年健30克，鉤藤30克，防風21克。服6劑已控制發(fā)作。服24劑，臨床治愈。療后3年無復發(fā)。

    【按語】五苓散治癲癇，國內外均有報導，本方對水飲型癲癇，療效甚佳。

    如楊君治療解顱（腦積水）：李某某，男，9個月?；純撼錾笾恋?個月前一切正常，第7個月后，發(fā)現(xiàn)有手不靈活，有腿活動能力較差，之后患兒頭部明顯迅速增大，到8個月時雙眼已呈“落日”狀，頭部青筋顯露，顏面紫紅，頭不能拾，四肢不能活動，身體極度消瘦。頭圍56厘米，前后囪門擴大而飽滿，凸出于顱骨。先后經(jīng)數(shù)個醫(yī)院診斷為腦積水。處方：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車前子各10克，白朮5克，桂枝2克。水煎頓服。服藥后尿量明顯增多，大便亦呈稀水狀，至服完第6劑藥后，囪門明顯凹陷，面色漸轉紅潤。前后共服藥27劑，息兒四肢漸能活動，頸部亦有力，能抬頭活動，囪門未再凸起而痊愈。服藥期未出現(xiàn)任何不良反應。7年半后追訪，患兒已9歲，精神飽滿，智力良好，沒思過其它疾病，頭圍仍為56厘米，惟右手腕部以下發(fā)育欠佳，活動力較差。身高、體重均與同年齡健康兒童無異。（新醫(yī)藥學雜志1978）

    【按語】腦積水癥類似中醫(yī)“解顱”。有虛實之別屬實者，每由水液內蓄、上泛顱腦而發(fā)；屬虛者，多由精不生髓、骨不得充，以致囪門開大所致。由于五苓散具有滲濕利尿作用，既可以減少腦脊液的產(chǎn)生，又增加了腦脊液的吸收，從而降低了顱內壓，對腦積水屬實者有效。此例腦積水兼見目腫、消瘦、四肢不能活動，顯系脾腎功能失調，水液內蓄上泛所引起．故主以五苓散，27劑即獲痊愈。

    如嚴仲慶治療頭痛案：顧某某，女，24歲，1983年1月23日入院。發(fā)作性頭痛，伴右半身抽搐，短暫意識障礙反復發(fā)作近三年。曾4次住院治療，發(fā)作期間漸趨縮短，多次腦電圖、腦血流圖及顱片檢查無異常發(fā)現(xiàn)。四天前上夜班，突然感到劇烈頭痛，兩側太陽穴及前額尤甚，經(jīng)治療無效而收入本科病房，擬診為血管神經(jīng)性頭痛，癲癇待排。診見頭痛欲裂，入夜益劇，甚則四肢捶床，抱頭痛哭，口干，渴飲，舌紅、苔微黃而少，脈細數(shù)。予清熱平肝，祛風滌痰之劑不應。細詢之，知其雖口干渴飲，但小便卻不多。故撇開頭痛一癥，但從口干渴飲，小便反不多入手，于五苓散原方：豬苓、茯苓、澤瀉、白朮、桂枝各10克。是夜頭痛即未發(fā)作。7劑后痛止出院．囑續(xù)服一個月年余，末見復發(fā)。（新中醫(yī)1989）

    【按語】水蓄膀胱，經(jīng)脈不利，不通則痛。治用五苓散通利膀胱經(jīng)脈之水氣，則經(jīng)通竅暢而愈，足見經(jīng)方之鬼斧神工。

    (4)五官科疾?。?/p>

    用本方加減治療中耳炎、耳聾、青光眼、過敏性鼻炎、假性近視眼、中心性視網(wǎng)膜脈絡膜炎等，可獲滿意療效。如治一少年，雙眼視力0.1。經(jīng)眼科檢查，診斷為“假性近視”?；颊哂锌视嬎Y，舌淡，苔白厚，脈和緩。予五苓散，15劑后，視力提高至左眼0.5，右眼0.6。

    錢光明治療能近怯遠證（假性近視）案：楊某，男，14歲，1985年6月10日初診?；純航鼇硪暳ο陆担?985年5月在校普察視力，雙眼均為0.1，經(jīng)本院眼科檢查角膜透明，無水腫和云翳；晶體透明，眼底視盤清，A：F＝2/3，黃斑部光反射存在。排除眼科其它疾患，診斷為假性近視。后經(jīng)同學介紹求治，余想五苓散為通陽化氣利水之劑，似可緩解睫狀肌水腫痙攣狀態(tài)，詢知渴欲飲水，查舌淡苔白厚，脈和緩，子五苓散：澤瀉20克，豬苓、云苓、焦白朮各10克，桂枝8克（治療中停用其它一切中西藥），水煎服。5劑后自覺視力好轉，上課可不戴眼鏡，上方再予10劑。一月后復查視力：左眼為0.5，右眼為0.6，繼服上方5劑，以資鞏固。

    【按語】假性近視屬中醫(yī)“能近怯遠證”，古人認為是陽微陰盛，以致陽被陰浸，光華發(fā)越于近，多用定志九或補腎藥治療。西醫(yī)學認為假性近視為在校青少年的眼科多發(fā)病，多因不正確的看書引起睫狀肌水腫痙攣，而失其調節(jié)的一種功能性變化，五苓散為通陽化氣利水之劑，據(jù)報導有緩解睫狀肌水腫痙攣的作用，故守本方而取效。

　　治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫：北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院眼科研究人員研究指出，五苓散合二陳湯治療復發(fā)性黃斑水腫有較好療效，值得進一步研究探討。該文發(fā)表在2013年第06期《中國中醫(yī)眼科雜志》上?；仡?010年1月至2013年4月在院門診治療的視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫反復發(fā)作患者共7例，予口服中藥五苓散合二陳湯，以視力、光學相干斷層掃描（OCT）檢查結果為指標觀察療效。平均治療5.6個月，7例患者中視力提高5例，視力無變化2例；OCT檢查顯示黃斑區(qū)形態(tài)恢復正常者1例，黃斑水腫改善4例，無效2例。綜合療效為有效5例，無效2例，總有效率71.43%。

    在糖尿病視網(wǎng)膜病變圍光凝期的應用：山東中醫(yī)藥大學眼科研究所研究人員研究指出，圍激光期應用復方血栓通膠囊聯(lián)合五苓散加減有助于改善視功能，減輕黃斑水腫。該文發(fā)表在2013年第06期《中國中醫(yī)眼科雜志》上。2009年8月至2011年1月在本院眼科治療的糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者30例40只眼，分為激光聯(lián)合中藥組（聯(lián)合組）14例20只眼，單純應用激光組（對照組）16例20只眼。聯(lián)合組予眼底光凝并口服復方血栓通膠囊及五苓散加減方1個月，對照組僅予眼底光凝治療。隨訪3個月，觀察最佳矯正視力（BCVA）（轉換為LogMAR視力后進行比較）及中央黃斑厚度（CMT）的變化。光凝治療后3個月時，聯(lián)合組的BCVA（LogMAR視力）有明顯改善，由0.486±0.23提高至0.397±0.19（P<0.05），CMT值也較治療前明顯降低（P<0.05）。對照組治療前BCVA 0.491±0.21，治療后3個月時為0.486±0.22，前后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CMT值的減小幅度亦不明顯（P>0.05）。

    劉渡舟以本方為主方治療失音：碧某，女，1987年10月26日就診。病失音四個多月，已到了不能言語的程度，而由其家人代訴病情。曾服用大量滋陰清熱之品及西藥，均末獲效?；颊咭魡o聲．咽喉憋塞，口渴欲飲，頭目眩暈。間其大便尚調，惟排溺不利，色白而不黃。切其脈沉，視其舌則淡嫩，苔水而滑。治須溫陽下氣，上利咽喉，伐水消陰，下利小便．方用五苓散為最宜。 茯苓30克，豬苓15克，澤瀉16克，白朮10克，桂枝10克。 服藥5劑，咽喉憋悶大減，多年小便不解癥狀亦除。惟有鼻塞為甚，嗅覺不敏，于上方加麻黃0.5克，續(xù)服3劑，病愈。從此未見復發(fā)。（北京中醫(yī)學院學報1989）

    【按語】此水氣不化，津液不行，陽氣不能溫照，陰氣上蔽咽喉之證。夫津液者，可滋潤官竅，今水蓄而不化津，則有凝必有缺．是以咽干、口渴欲飲、小便不利迭現(xiàn)。水為陰邪，頭為諸陽之會，陰水上凌，則頭目眩暈。舌脈之象，亦皆為陰凝不化之證。前醫(yī)不識，見有咽干口渴，以為肺胃津液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助陰伐陽，使水凝不去。須用五苓散溫陽化氣，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。

    吳克純治療耳鳴：徐某某，男，32歲，l982年9月8日診?；颊叨Q3月余，曾服小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、耳聾左慈丸、補中益氣湯等60余劑皆乏效。刻診：兩耳內有蟬鳴之聲，時或如風入耳，聽音不清。查體質壯實，飲食、大便正常，小便日數(shù)次，色淡不黃，舌質淡紅、苔白，脈浮，兩耳內未發(fā)現(xiàn)異常變化。此清竅不暢而致耳嗚。以上病治下，上竅不暢，瀉下竅，以利小便之法治之。試投五苓散加味；澤瀉30克，茯苓、白朮各15克，豬苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。服一劑后，小便次數(shù)增多，耳鳴漸減，連服5劑，耳鳴消失。（新中醫(yī)19895＜5）：47）

    【按語】腎開竅于耳，主二陰。腎不化氣，水泛清竅，亦可致耳嗚、耳聾。采用五苓散化氣行水之法，利小便，泄下竅，下竅通而上竅暢，耳鳴隨之而愈。

    董圣群治療眩暈案：張某某，女，37歲。反復發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐四年，再發(fā)作加劇4天。經(jīng)五官科檢查，診斷為內耳眩暈病。舌質淡苔白，脈濡。處方：澤瀉20克，豬苓12克，茯苓12克，白朮l0克，桂枝10克，日一劑，煎湯200毫升，分三次服。服藥三天后眩暈、耳嗚、惡心、嘔吐明顯減輕，服藥一周后癥狀完全消失。

    【按語】以方測證，還應省口渴，小便不利等癥，方為用五苓散的對之機。

    (5)心血管疾?。?/p>

    用五苓散合麻黃附子細辛湯加椒目、石菖蒲、牛膝治療1例心包積液患者，服藥月余心包積液消失，諸證緩解。用葶藶生脈五苓散為主，治療25例慢性充血性心力衰竭，服藥3～7劑見效，2～3周心衰得到控制。治療結果：顯效者12例，好轉者11例，療效滿意。

    (6)呼吸系統(tǒng)疾病：

    報道用本方加商陸、黨參、赤芍與抗癆藥同用，治療6例結核性滲出性胸膜炎，可使胸水迅速消失，病程平均縮短7天。用本方治療1例慢性支氣管炎急性發(fā)作患者，咳喘嚴重，咯痰量多，眼瞼浮腫，苔白潤，脈弦緊，用五苓散10劑病瘥。用五苓散加黃連、車前草治療百日咳多例，一般2～4劑獲效。

    （7）蓄水

    俞長榮醫(yī)案：一程姓病人，證見高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但證狀無減，口渴反而增劇。思考之猛然大悟，急問病者，喜熱飲否?答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細察其舌，質紅無苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實非白虎湯所宜。此乃無根之火上浮，故口渴喜熱，舌紅而滑；虛火擾及神明，故譫語，火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當按膀胱蓄水證治之。選用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元（每劑用桂八分研末，分兩次沖服）。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調理半月復元。

    （8）水逆

    江應宿醫(yī)案；一仆人，19歲。患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。（《名醫(yī)類案》1957；124）

    【按語】本案乃蓄水之重證。水蓄于下，膀胱氣化功能失職，水飲內停，氣不布律，津液不能敷布于口，故渴欲飲水。然而內停之水飲較重，上干胃腑，胃失和降，故所飲之水，必拒而不受，以致水入則吐，而吐后仍然渴飲。于是飲水而渴不解，嘔吐而水飲不除，大論謂之“水逆”，乃蓄水之嚴重者，可用五苓散化氣行水以治其本。

    （9）呃逆

    彭國鈞醫(yī)案：范某某，男，46歲?；歼滥?天，伴口吐清水，腹脹滿，小便不利曾在當?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，證見面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語，呃聲沉緩有力，時時欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦，證屆水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，呃而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2劑，諸癥悉除。

    【按語】中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。

    （10）其他疾病：

    治療低熱：孫會文醫(yī)案：劉某某，男，53歲。低效月余，體溫37．5—38℃，病者倦怠無力，脘腹痞悶，口談乏味，大便稀溏，化驗大便常有不消化食物。脈沉弦，苔白膩。辨為濕困脾胃，方處五苓散治之。病者服藥10劑，諸癥均見好轉，體溫恢復正常，繼用人參健脾丸善后。（湖北中醫(yī)雜志1982；（4）；36）

    【按語】本案低熱，脈證合參，當為濕困脾胃，遵“內經(jīng)：必伏其所主，而先其所因”之原則，除濕乃是當務之急。五苓散健脾滲利水濕，濕去脾胃功復則低熱得除。蓋發(fā)熱一證，成因繁多，貴在審因論治，切忌妄投苦寒，否則，冰胃敗脾，不一而足。

    治療背寒冷：孫會文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺寒風襲入。某醫(yī)投于當歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療?；颊叻?5劑，背冷得良，隨訪一年安好。（湖北中醫(yī)雜志1982；（4）：36）

    【按語】心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散，致使背部寒冷。“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，《金匱》一語點明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽化飲之力，使心下留飲去而背冷除。

    治療脾虛外感（胃腸型感冒）：錢光明醫(yī)案：王某，女，1歲3個月，1987年3月24日診?；純簝商彀l(fā)冷發(fā)熱，鼻塞流涕，出汗，昨夜又瀉下水樣便4次，今晨瀉下4次，尿少，舌淡苔白厚，指紋談，體溫36．4℃，證局外感風寒，水濕內停，氣化失常，治當健脾祛濕，兼以解表，方用五苓散：澤瀉6克，豬苓、茯苓、白朮各3克，桂枝2克，水煎服。1劑后腹瀉止，鼻塞失，舌苔轉薄。2劑而諸癥皆除，病愈未發(fā)。（國醫(yī)論壇1988）

    【按語】外感風寒，內兼脾虛濕停，故用五苓散外解風寒，內利水濕而愈。

    治療汗出：王殿威醫(yī)案：王某某，男，25歲，1980年6月初診。自1978年患胸膜炎之后，便開始出汗，經(jīng)過抗結核治療一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗卻有增無減。白天動則汗出，夜晚寐則汗出，以后漸次增多，甚則身如洗浴，神疲乏力，極易感冒，飲食不佳，大便不爽，服中藥達數(shù)十劑，有從陽虛治療，用益氣溫陽，固表斂汗，服藥后反增煩熱；有從陰虛治療，滋陰降火，固陰止汗測汗出愈甚。余診其舌苔白膩，脈緩無力，辨證屬濕阻中州，脾陽不振，中陽不得外達。治宜溫陽化氣，健脾除濕。方用：白朮10克，澤瀉10克，豬苓6克，云苓6克，桂枝5克。2劑。汗出十愈八九，再服2劑，三年之頑疾競獲痊愈。隨訪一年末見復發(fā)。（中醫(yī)藥學報1986）

    【按語】足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，為人身之藩籬，攝衛(wèi)御邪。今水濕內盛，蓄于膀胱，氣化不振，則在表之衛(wèi)氣虛弱，失于固攝而見汗出。當此之時，務利膀胱水濕，復其氣化，以振奮衛(wèi)氣，則不補氣而肌表固，不止汗而汗自止矣。此經(jīng)病治腑之法也。

    治療血崩（功能性子宮出血）：張祥福醫(yī)案，楊某某，女，35歲，1978年5月12日診?；颊咚伢w肥胖，月經(jīng)過多，先后無定期，經(jīng)期7天，淋漓不絕，今日中午突然小腹劇痛，經(jīng)血暴崩如注，經(jīng)某醫(yī)院診治用止血藥、輸液等急救處理無效，轉請余診治。證見面色蒼白，四肢冰冷，頭汗如珠，口吐濁沫，小腹劇痛，喜按，舌質淡胖嫩，邊有淤點，苔白微膩，脈澀。實驗室檢查：血紅蛋白6.5克，白細胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴細胞30％，單核細胞2％，診斷：暴崩（功能性子宮出血），證屬痰濕中阻胞官。治以益氣止血，通陽利濕。方擬五苓散加白曬參10克、阿膠10克（烊化兌服）、三七10克（研末沖服）服2劑，5月14日復診；精神大振，四劑轉溫，血崩緩停，原方續(xù)服5劑，漏血盡止而愈（湖南中醫(yī)雜志）

    【按語】患者素體肥胖，頭暈胸悶，口吐濁沫，舌胖苔膩，乃痰濕內停之象。痰濕內阻胞宮，沖任不固，而為血崩，治以五苓散通陽利濕，并加白曬參、阿膠、三七以益氣養(yǎng)血止血，標本兼治，故獲良效。

    治療痄腮：姜曉醫(yī)案：袁某，男，11歲，1986年3月11日診?；純喝涨笆几形猴L寒，納差，繼而發(fā)燒，體溫38．5℃，兩腮腫痛，惡心欲吐，不思飲食。曾服普濟消毒飲，病反加劇，昨夜體溫升至39．2℃，頭痛嘔吐，胸中煩悶。刻診：面色蒼白，兩腮腫痛，嘔吐頻作，吐出物盡為水液，吐后渴飲，水入復吐，且伴睪丸水腫，小便不利。舌淡苔白，脈滑數(shù)。診斷；療腮、水逆證。病機：瘟毒上結，水飲內停。治法：通陽化氣，行水解肌。方藥；五苓散。搗末，分作三次，水送吞服。1劑后不再嘔吐，脘腹覺暢，能進飲食，頭痛減輕，體溫38．2℃。繼用原方作湯劑，并加山豆根10克，魚腥草20克以解毒散結。2劑后，諸癥消失，腮腫亦平，惟精神稍差，飲食欠佳，隨用參苓白朮散調理善后。（四川中醫(yī)1988；（4＞；27）

    【按語】痄腮治以清熱解毒法多，而本案上有渴而欲飲，水入即吐；下有小便不利，睪丸水腫。顯系五苓散證，乃脾胃陽虛，水飲內停所致。故治不宜再用常法，而徑用五苓散收功。

    【實驗研究】五苓散對人、兔的利尿作用較顯著，可使健康人的尿量及排鈉量增加，也使家兔尿量增加。但五苓散灌胃給藥，對不麻醉的輸尿管瘺犬未出現(xiàn)利尿作用。另有報道用大鼠進行實驗，證明五苓散有利尿作用，可使尿量增加12%。此外在水浸寒冷的應激預防效果試驗中，五苓散的抑制率為10%。關于五苓散對解救乙醇中毒方面的研究：實驗研究證明，五苓散對乙醇中毒癥的種種代謝異常有效，對水、電解質代謝有調整作用。五苓散并有抗脂肪肝的作用，可預防高脂性食物和同用的乙醇所引起的對肝臟的損害。

    【結語】五苓散的臨床運用相當廣泛，本方略加變通，或與其他方劑合用，可以用來治療多種水邪蘊郁的病證。本方加茵陳，名為“茵陳五苓散”，治療濕邪而小便不利的黃疸證；本方加寒水石、生石膏、滑石，名為“桂苓甘露飲”，治療濕邪郁而化熱的小便不利，煩熱而口渴。本方去桂枝加人參、肉桂，名為“春澤煎”，治療年高體弱，正氣不足，中氣虛衰，腎功能不全而小便不利者；本方加蒼朮、附子，名為“蒼附五苓散”，治療素體陽虛，寒濕內生，證見腰眼發(fā)涼，兩足冷，腰腿酸重，小便不利等癥；本方合平胃散，名為“胃苓湯”，治療平素喜食厚味肥甘，久而濕濁內停，而使胃脘脹滿，小便不利；本方加橘核、木通、小茴香，是陳修園治療疝氣的經(jīng)驗方，臨床證明，凡疝氣而見小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。（《經(jīng)方臨證指南1993：41—42）