“水氣”始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,后世諸醫(yī)家均有論述,然各醫(yī)家筆下的水氣卻有水腫、水濕、痰飲、腎水等不同稱謂?!八畾狻痹谥倬啊督饏T要略》和《傷寒論》中均有提到,但含義不盡相同。各醫(yī)家對(duì)水氣的注解也是仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智。本人通過(guò)閱讀《傷寒雜病論》的有關(guān)資料,對(duì)《傷寒論》水氣的涵義、致病特點(diǎn)及治療頗有所感。 1 含義 1.1 張仲景之水氣 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》篇中詳細(xì)論述了水氣病的分類、發(fā)病機(jī)理、治法。該水氣病類似于今之所說(shuō)的水腫,指肺脾腎陽(yáng)虛、水代謝障礙、水潴留,泛溢于肌膚而致的以顏面肢體浮腫為主癥的疾病?!督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十一》說(shuō): “妊娠有水氣,身重,小便不利,灑淅惡寒,起即頭眩,葵子茯苓散主之?!薄短碉嬁人圆∶}證并治第十二》又說(shuō): “飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲”,將水飲停于四肢而使肢體腫重歸為溢飲。 《傷寒論》明確提及水氣的條文共有四處,有“傷寒,表不解,心下有水氣”的小青龍湯證; 有“傷寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣”的生姜瀉心湯證; 有“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣”的真武湯證; 有“大病瘥后,從腰以下有水氣者”的牡蠣澤瀉散證。因《傷寒論》有“詳于前而略于后”及“詳于后而略于前”的特點(diǎn),水氣致病隱含于很多條文當(dāng)中,如第65條茯苓桂枝甘草大棗湯證,第67條茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證,第71、73、74條五苓散證等等。 同樣是張仲景的著作,同一名卻有不同的含義?!督饏T要略》中水氣即為水腫病,《傷寒論》中的水氣卻是可流于身體各部的“水邪”“濕邪”,是有形的變動(dòng)不居的實(shí)邪,類似于病理產(chǎn)物或致病因素。 1.2 古代醫(yī)家之水氣 古典醫(yī)籍中,多有提及水氣,然意義亦有不同?!端貑?wèn)·評(píng)熱病論》“諸有水氣者,微腫見(jiàn)于目下也”意指水腫; 《意林》卷五引漢·任奕《任子》“木氣,人勇; 金氣,人剛; 火氣,人強(qiáng)而躁; 土氣,人智而寬; 水氣,人急而賊”,概指五行中的精氣; 宋·張?zhí)挕对铝罱狻肪砭? “鼽嚏之疾,亦水氣所成”,概指寒的水氣; 漢·華佗在《華氏中藏經(jīng)·卷中·論水腫脈證生死候第四十三》中有“十水”的病名?!八惺哂谄?。一曰青水。二曰赤水。三曰黃水。四曰白水。五曰黑水。六曰玄水。七曰風(fēng)水。八曰石水。九曰里水。十曰氣水。”此指一種水腫病; 隋·巢元方在《諸病源候論·水腫病諸侯》中多次提到水氣如“脾胃虛弱,使水氣流溢,盈散皮膚,故令遍體腫滿,喘息上氣,目裹浮腫,靜脈急動(dòng),不得眠臥,股間冷,小便不通”令有“水氣不散,流溢腸外”,“水氣結(jié)聚于內(nèi),乃腹大而腫”“腎主水,腎虛則水氣妄行,水氣溢于皮膚”“水氣停聚,在于心下”,此指體內(nèi)因各種原因所致水濕,有水腫,有腹水,有腎水等。 1.3 近現(xiàn)代醫(yī)家注解 劉渡舟在《傷寒論臨證指要》中指出: 古人對(duì)水氣的概念,有認(rèn)為水氣是水之寒氣,如成無(wú)已注水氣上沖: “水寒相搏,肺寒氣逆”;也有人認(rèn)為,水氣即是水飲,如錢天來(lái)注“水氣,水飲之屬也?!蔽艺J(rèn)為他們似乎各自說(shuō)對(duì)一半,因水與寒,往往統(tǒng)一發(fā)病,水指其形,寒則指其氣,如影之隨形,不能分離。所以水氣的概念,既有水飲,也有寒氣。 喻嘉言在《尚論篇·太陽(yáng)經(jīng)下篇》對(duì)小青龍湯之水氣注曰“風(fēng)寒不解,心下有水氣,水即飲也,水寒相搏,必……”; 柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》注小青龍湯之水氣有“水氣者,太陽(yáng)寒水之氣也。太陽(yáng)之氣在天為寒,在地為水”??梢?jiàn)喻嘉言之水氣即為水飲,柯琴之水氣為寒水之氣。 1.4 廣義狹義水氣 筆者認(rèn)為,水氣有廣義和狹義之分。廣義之水氣包含單純的水飲和水飲與寒、熱氣的結(jié)合。水氣當(dāng)“水飲”解時(shí),本身為中性的,無(wú)寒性與熱性之別,如《傷寒論》第28條的外感水濕、停留中焦之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證。如果水氣與寒氣相合則為水寒之氣,如小青龍湯證、真武湯證、生姜瀉心湯證等,均為“水氣乘寒氣而動(dòng)之故也”(尤在涇在《傷寒貫珠集·少陰篇》對(duì)真武湯證的話) ; 水氣與熱邪相合為水熱之氣,如水熱結(jié)于膀胱的五苓散證、虛熱與水結(jié)于下焦的豬苓湯證、濕熱滯留下焦的牡蠣澤瀉散證、少陽(yáng)熱邪與水氣結(jié)于胸脅的柴胡桂枝干姜湯證。 狹義之水氣即為寒水,也就是水寒之氣、陰寒之水。如小青龍湯證、真武湯證、生姜瀉心湯證等的水寒之氣為患就屬于狹義之水氣。 《傷寒論》中的水氣大多為陰寒之水氣,少部分不是寒水,這在張仲景的利水治則上亦可證明?!秱摗分欣姆絼┯性S多,按其功能有溫振腎陽(yáng)以利水的、有溫通脾陽(yáng)以利水的、有疏肝理氣以利水的,但同時(shí)亦有宣肺清熱以利水的、滋陰以利水的和瀉下實(shí)熱以利水的,另外還有綜合性的及和平輕緩利水方??偛煌夂鯗仃?yáng),清熱,和平利水,恰似針對(duì)于寒性、熱性、中性水氣而設(shè)的。筆者認(rèn)為,和平輕緩的利水之劑桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯為利水之基本方,為治廣義之水氣的總方。其中的白術(shù)、茯苓、芍藥,這三味藥可以與其他藥物配伍,組成不同性質(zhì)的利水方劑。 2 成因 《傷寒論》中水氣的成因主要有: ①素體虛弱,衛(wèi)外不固,復(fù)感寒邪、水濕,水寒相搏,津氣不能暢行,則水液代謝失常; ②風(fēng)濕邪氣入侵,痹阻筋脈; ③太陽(yáng)病誤用汗法、吐法,傷及人體津液、陽(yáng)氣,致使津液不布、代謝失?;蛘`用下法傷及中陽(yáng)致使腸鳴腹瀉; ④久病遷延不愈,正氣日漸虛損,脾腎陽(yáng)虛終致水飲停聚; ⑤大病后,正氣未復(fù),氣化不能暢行,胃氣不勝新谷,致使水濕壅滯; ⑥少陰受邪,不能主水,致少陰寒化,腎水上泛。水氣的形成,主要與肺、脾、腎、膀胱及三焦功能失常有關(guān),在經(jīng)則主要涉及太陽(yáng)經(jīng)、太陰經(jīng)和少陰經(jīng)等??偟膩?lái)說(shuō),水氣的產(chǎn)生由各種原因引起體內(nèi)水液運(yùn)化失常所致。水液在體內(nèi)不能進(jìn)行正常的運(yùn)化,導(dǎo)致水停氣阻或氣阻水停,聚而為邪則形成水飲邪氣。 3 致病特征 《素問(wèn)·逆調(diào)論篇第三十四》中有“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也。夫水者,循津液而流也,腎者水臟主津液,主臥與喘也”,可見(jiàn)水氣是循著津液運(yùn)行的道路而流動(dòng)的。水氣作為機(jī)體內(nèi)部產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物及致病因素作用于人體可有不同的臨床表現(xiàn): 寒水射肺,則為咳有微喘、發(fā)熱不渴; 停于胸脅,則干嘔、引脅下痛; 上干清陽(yáng),則氣上沖胸、起則頭眩; 上凌于心,則為臍下悸,欲作奔豚; 阻滯于胃,則為嘔逆、心下滿微痛、水入即吐之水逆、傷寒水厥; 下注大腸,則腹中腸鳴下利; 蓄于膀胱,則腹?jié)M脹痛、小便不利;泛溢肌膚、骨節(jié),則身體痛、骨節(jié)痛、腰以下腫。在脈象上則有脈沉、脈沉緊、脈浮、脈浮數(shù)。另外還有兼癥、或然癥,如水氣停聚,致使津液、陽(yáng)氣敷布失常引起的口渴、肢冷、痞滿、眩暈等癥狀。 4 治 療 水氣作為致病因素(病理產(chǎn)物) 可以與寒邪、熱邪等相合而引起各種不同的病變,繼之產(chǎn)生不同的臨床癥狀,因而又有不同的治療原則和治療方法。 4.1 張仲景治水之法 張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并冶第十四》指出: “諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈”,“夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水,可下之?!痹凇短碉嬁人圆∶}證并治第十二》指出: “病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之。”可見(jiàn)“發(fā)汗,利小便”“攻逐水飲”“以溫藥和之”是張仲景祛除水邪的常用之法,現(xiàn)在臨床應(yīng)用亦屢屢顯效。 《傷寒論》對(duì)水氣的治療分散六經(jīng)病各條文中,其治療方法看去雖未明言,實(shí)則更為詳備。如解表蠲飲法,溫陽(yáng)( 心陽(yáng)、脾陽(yáng)、腎陽(yáng)) 利水法,溫胃利水法,育陰利水法、化氣解表利水法、辛熱逐水法,和胃消痞法,調(diào)暢氣機(jī)法、攻逐水飲法、溫陽(yáng)止利法等等。 4.2 治療上、中、下三焦水的方劑與應(yīng)用 《傷寒論》中治療上焦水的方劑有小青龍湯、十棗湯、麻杏石甘湯等。此類證型多為實(shí)證、表里同病,治療上用麻黃、桂枝發(fā)汗解表,姜棗、芫花、大戟化濕、逐水,既可外解表邪又可內(nèi)化水飲,通過(guò)汗法、下法使水氣排出。現(xiàn)代多用于治療痰飲、哮喘。 治療中焦的有桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、生姜瀉心湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓甘草湯、柴胡桂枝干姜湯等,此類方證多為中焦陽(yáng)虛,陽(yáng)虛氣化不利,水液停聚。治療上張仲景善用生姜配附子溫通腎陽(yáng)、健運(yùn)脾氣,白術(shù)、茯苓、芍藥健脾柔肝、淡滲利水,桂枝、姜、甘草溫通陽(yáng)氣、助陽(yáng)氣化,通過(guò)藥物之間的協(xié)同作用以壯心陽(yáng)、健脾氣、復(fù)胃氣、溫腎陽(yáng),使人體正氣恢復(fù)、陽(yáng)氣充盛。陽(yáng)氣盛則能治水,體現(xiàn)了“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之意。現(xiàn)代多用于治胃脘痞痛、腹痛、痰飲咳喘、心悸、胸痹、水腫、眩暈、脅痛。 治療下焦水有茯苓桂枝甘草大棗湯、真武湯、甘草附子湯、豬苓湯、附子湯、牡蠣澤瀉散等。下焦水多為脾腎陽(yáng)虛,水氣內(nèi)停,或蓄于膀胱或歸于四肢或下迫大腸。用藥上多用附子、白術(shù)健脾溫腎,正所謂“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”,茯苓、豬苓、澤瀉滲濕利水,治療以溫腎陽(yáng)、治腎水為主,使膀胱氣化、小便通利,水邪從二陰排出或澀腸止利?,F(xiàn)代多用于下痢、淋證、癃閉、水腫、腹脹、痹證。 三焦水氣不利則以五苓散為主。五苓散中桂枝通陽(yáng)利水,白術(shù)健脾利水,茯苓、豬苓淡滲利水,澤瀉清熱利水,集多種作用和緩的利水藥于一方,從而達(dá)到通陽(yáng)化氣、輸布三焦津液之目的?,F(xiàn)代應(yīng)用: 五苓散主要用于外感病中汗出或下利,大量水分喪失,輕度脫水的同時(shí)又有氣化失司,局部停水的疾病。 綜上,水有形,氣無(wú)形; 水隨氣走,氣附于水。兩者相合通過(guò)三焦水道可致全身疾病,正如小青龍湯證所云: “干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M,或喘?!彼畾庵虏》倍啵R床常見(jiàn),故對(duì)其深入研究以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用是非常有價(jià)值的。 【本文來(lái)源:高鳳芹,徐月英.《傷寒論》水氣辨析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2012,26(8):21-23.】 |
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