藥方加減原則——以主證為框架
就是主癥框架要先抓出來，然后呢你看這些網絡上的那些所有方法，其實都有都是很容易理解的，就是在那個主癥框架之下，你再開始做加味的動作。比如說，有血熱的現(xiàn)象，有發(fā)疹子，好，那要把血熱發(fā)掉，可以加連翹；那如果喉嚨有爛對不對，你可以加苦參、玄參；又或者是這個小孩子舌苔非常厚，那這個是傷寒夾濕，那可以加蒼術；然后又或者是覺得他這個身體里面的那個發(fā)燒的感覺是有那種很不干凈的東西，是要這個升清氣，化毒氣，那里面就可以加升麻；又或者是如果他的頭部的地方發(fā)炎特別嚴重，那葛根芩連的結構掛進去，因為它到底是病毒類疾病對不對。所以《傷寒論》最主要的框架要先抓出來，然后他有一些兼證你可以再適當?shù)丶游?，那你從這個角度去思考的話，那你可以看到網絡上的每一個方子，都會覺得它有它的道理存在，就不會覺得好像不知道哪一家是最大的權威。
那其實感冒本來就是千變萬化的東西，所以，既然學了《傷寒論》，怎么說呢？我們就照原則辦事，原則就是這樣子在處理的，那其它的，這樣子就不用去特別的依附說，哪一個人說的哪一貼方子是最有效的。我想我們學《傷寒論》學到今天了，大概我想同學如果照我剛才說的那樣去思考的話，我想照原則辦事大家還是做得到的是不是。
<方> 厚樸生姜半夏甘草人參湯（續(xù)）
那這個，關于厚樸生姜半夏甘草人參湯，歷代中醫(yī)一直對它有一個看法，怎么樣的看法呢？就是歷代中醫(yī)會說，這個方子啊是一個治療“三虛七實”，那治則叫作“三補消七消”，都從這個角度來說它，那為什么？因為它好像那種消散的藥占到比較高的比例，那補藥大概占得比較低對不對？可是呢我們又說，這個病明明就是一個虛寒證，一個虛證，不一定說寒證，這個人寒的癥狀不很明顯，一個虛證，但是呢為什么中醫(yī)會說它是什么“虛實夾雜”，而不說它是一個虛證呢？那這是因為啊在《傷寒論》這部書的框架里面呢，你可以把整個一個肚子的病從很虛到很實呢畫出一個好像是表格的東西，然后在這個表格的下部呢，這個湯的位置呢會剛好夾在虛證跟實證之間，所以才會被這么說。
那我就把這個《傷寒論》里面這個坐標軸跟同學提一下啊，讓大家容易理說，為什么會歸類于這個樣子。就是，同學你想想看如果一個人的肚子他是純粹的虛寒，那他呢一定是怎么樣？就是純粹的虛寒是如此，通常呢你如果給他抱一個枕頭他比較舒服對不對，如果你用手按著他，他會比較舒服，那而且這樣子的病人往往也會落入所謂的理中湯證、附子理中湯證、四逆湯證，就是很容易拉肚子對不對。
那像這樣子就是一個純粹虛寒證的一個特征，但是你說厚樸生姜半夏甘草人參湯有這個特征嗎？他肚子脹成這樣子，我說皮帶勒緊一點會比較舒服，當然不會啦，不會喜歡人家按他，不會喜歡人家給他一個枕頭，所以純粹虛寒證的特征他并不具備。那你說純粹的實證呢？純粹的實證的話比較是肚子里面大便塞滿，比如說大承氣湯證，痞滿燥屎俱全，那這樣子的人張仲景的書里面形容他說，“腹?jié)M時減，減不足言”，就是這個腹?jié)M——肚子脹滿啦有的時候會好一點點，但是這個好一點點都不值得一提。就是說因為覺得好一點，好像我剛剛看電視看得入神了，所以比較忘記它了，好一點點，那你提起來了，還是覺得很脹這樣子，就是好像都沒有不滿的時候，這個“減不足言”，就算不滿也不值得一提。
但是這個樸姜半草參湯呢，它的這個“脹滿”呢，往往是早上的時候好一些，然后越到下午越脹，那你也可以說人呢睡覺剛起來的時候肚子比較空，那沒有吃什么東西，所以沒有消耗到他的脾陽，所以感覺會比較不嚴重，可是到了下午了有吃一些東西了，也消耗掉一些脾陽了，再加上人的陽氣本來就到了下午會變得比較虛。所以這個湯證往往是到了下午的時候會脹得比較厲害，早上比較不嚴重，這也是一個可以參考的指標。那所以呢，這樣子的話，他的腹?jié)M是就是真的有減掉的時候，所以是時滿時減，這個跟完全的實證的大承氣湯證是不一樣的。所以這個湯它在我們這個腹?jié)M這個病的坐標軸里面呢，既不能放到純虛寒證，也不能放到實熱證里，所以只能把它安置在“虛中夾實”這個說法上，那是因為《傷寒論》這部書的編排呢本身是具備這樣的坐標，所以呢學習《傷寒論》也只好這樣子來定義這個湯證了。當然你也可以看一下這個人的舌苔，通常這個病人的舌苔是稍微比較厚膩一些的，所以這也可以當作是一個參考的點。
<方>苓桂術甘湯
那接下來我們來看下一條，下面一條這個苓桂術甘湯，苓桂術甘湯它是一個比較治痰飲吧，就是中焦的痰飲，可是我今天不太能夠在課堂上面把這個湯講得很透，因為我沒有辦法把所有其他的湯一起拿來做非常詳細的比對。也就是說，張仲景的書里講痰飲，有的時候你真的要用力的去想的話會有一個問題，就是說，你說這個人的心下有痰飲，那個痰飲到底是在胃的組織里面，把胃弄得水腫水腫的，還是在這個胃里面，好像那個胃里面包著一泡水，是在組織外還是組織內？這種問題。因為其實如果要細細的去分辨張仲景的方劑，連這種東西都可以分的。那我們今天大概沒有時間，我們也沒有足夠的其它方劑，我們還沒有教到其它的很多方，所以這個部分的比較還不能在這個時候完成，但是同學至少要知道一下，痰飲真的要處理的話，其實會可以搞到蠻復雜的。
那這個湯劑啊，它的討論的點其實很多，那但是如果你要說最簡單的說法說這個苓桂術甘湯，它是一個我們一般治療暈眩的最大公約數(shù)正確的方，就是說你的毛病是常常頭昏的話，那好像苓桂術甘湯是比較容易治好的一個方子。當然光是說頭昏就有很多很多辯證的點啊，只是這是一個最大公約數(shù)正確的方，但是呢它也不是一個很快的方子，所以你不能說吃苓桂術甘湯一貼下去就說，怎么還在昏啊，不是仲景方一劑知，二劑已嗎？這個方子好像也不見得會那么快啊，就是要吃它可能要吃個兩三天看有沒有好一點這樣子。
【7.38】傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。
茯苓桂枝白術甘草湯方
茯苓四兩
桂枝三兩 白術二兩 甘草二兩（炙）
右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。
那我們現(xiàn)在來看這個原文好了啊，他說“傷寒，若吐、若下后”，就是“若吐、若下”它得到的結果是什么啊？都是會讓你的中焦變得很虛，就是無論是拉肚子或者還是吐了之后，都會讓你的腸胃變得很虛的，那苓桂術甘湯呢它比較關系到腹部，比較是這個心下的部位，那當你這個心下虛的時候可能會發(fā)生一些狀態(tài)，就是你的胃里面的元氣不夠，于是就開始累積痰飲。那當你這個胃的部位累積了痰飲之后，這個胃里面的痰飲，我想這個苓桂術甘湯哦恐怕還是比較是胃的組織里面的水分太多，而不是胃的水很多，因為如果胃的里面水太多的話，其實那個癥狀可能會是，我在動的時候，可能會感覺到胃里面有水在晃蕩晃蕩的那個感覺，那那個癥可能是要用另外一個苓桂劑，叫作茯苓甘草湯之類的。那個苓桂劑是苓桂加甘姜，就是苓桂之外加生姜跟甘草，就是那個比較是胃里面有水在晃，那苓桂術甘湯可能比較是這個胃的這個區(qū)塊的身體組織里面的水份偏多了的狀況。
那它的主癥是什么呢？它是“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩”，那這個地方會讓人覺得，“心下逆滿，氣上沖胸”，是怎么回事？怎么講呢？就是你直接來說的話就是——心下就是胃對不對？那胃里面痰飲太多了，這個胃就會發(fā)脹對不對，那這個發(fā)脹發(fā)悶，然后胃脹大了是不是就頂?shù)嚼锩?，就覺得好像有什么東西塞到胸口對不對？我覺得比較標準的說法是這樣子?？墒菤v代的中醫(yī)對這一條還是有不同的意見，這不同的意見我覺得剛好這兩派不同的意見，在臨床上面都有正確的時候，所以我只能把這兩派意見都給同學講一下，然后呢也不太能夠說絕對哪一派一定是錯。就是有一派是認為這樣子，有一派認為說這個“心下逆滿，氣上沖胸”，其實這樣的一個感受是屬于奔豚類的，就是氣在向上撞的感覺是不是很像是奔豚？他說，所以呢你看奔豚類的病就會用到苓桂劑，因為苓桂這個結構是一個很好的幫助命門的功能、幫助膀胱氣化的一個用藥結構，張仲景的方子里面，如果光是用桂的話比較補心陽，光是用茯苓的話好像比較能夠利水，但苓桂同用的時候就幫助到了膀胱氣化，那這是其中一支的意見。
但是也有別人認為，這個感受不是奔豚的感受，這個感受應該就是胃發(fā)脹頂?shù)叫乜诘母惺?，不能歸類到奔豚，那認為不能歸類到奔豚的這一派講的也是很有根據，他是這樣說，張仲景治奔豚，幾乎都是要把白術拿掉的，就是你看，苓桂味甘湯，就是治小青龍湯服后氣上沖，苓桂味甘湯為什么不放白術??？那或者是奔豚在肚臍之下的這個苓桂棗甘湯也不放白術對不對？那這里不放白術你會很清楚的看到說，因為白術會把脾胃的水抽去往下面丟，那白術丟過去那剛好讓奔豚氣用到，所以不能用白術把水給它，而相反要用大棗把水保在脾胃里面，不要被腎臟區(qū)塊那邊搶過去，所以，奔豚類的病不用白術也可以說是一個通則。
甚至這一派的人會提出來說，像是宋本《傷寒論》的《霍亂篇》，講到一個方子理中丸，就是理中湯做成丸，他有講到，“若臍上筑者，去術加桂”，就是如果你啊感覺肚臍上面在跳動的話，你就把白術拿掉換成加桂就是這樣子。所以“去術加桂”，這一塊就是張仲景藥法里面呢，很明顯的讓人看到奔豚證是不太用術——不用術這味藥的，所以苓桂術甘湯的這個氣上沖的感覺一定是不屬于奔豚的感覺。
那這兩家呢，其實它的講法是聽起來是這個“奔豚去術”這一派的說法是贏過“認為是奔豚”的那一派，可是呢都有例外，因為臨床上面有時候奔豚的人你用苓桂術甘湯去醫(yī)它也醫(yī)得好，所以就會讓人覺得說，就算白術加了也沒關系嘛，沒有什么大不了，就像不用甘瀾水一樣也醫(yī)的好，所以不用甘瀾水也沒關系嘛。所以也不能說它，如果說奔豚病里面就算有白術也醫(yī)的好的話，你就不能說奔豚病一定不能加白術對不對。所以這個地方的摩擦就在這邊，那更何況張仲景的這個《傷寒論》里面還有另外一條五苓散證，哦不是，應該是雜病部分，就是五苓散證實當你臍下有悸動——肚臍這樣子跳動，那也是奔豚的那個水邪，然后頭昏怎么樣，然后就用五苓散。那這里其實也在說，那五苓散里面也是有白術的，雖然五苓散中的比例很低，是輕劑量，但是五苓散有白術也可以醫(yī)奔豚類的病，所以你也不能說一定不能加白術。所以這兩派的論述啊其實都有道理，但是也都沒有到達絕對的程度，所以都告訴同學啊，但是至少這兩派都有看到一些還蠻有意義的事情，這些東西可以可以支援到以后我們來理解張仲景的著作。
仲景方之術與桂
那講到苓桂劑這件事情，就有另外一件事情要跟同學再做一個討論了，就是，張仲景用的桂枝到底是什么東西？就是剛才講到張仲景用的白術，臨床上面往往是用蒼術會更有效，就是有一些藥方是特別明顯的，比如說風濕類的方子張仲景的方子用蒼術效果是很好的，那或者是治暈眩的澤瀉湯，澤瀉跟白術這兩味藥，澤瀉湯里面的那個白術用蒼術的效果也是比較好，所以，仲景方里面的術，往往用蒼術效果是不錯的。
那另外就是這個桂的問題，我們一般啦，張仲景的一般我們現(xiàn)在已經熟悉的麻黃湯、桂枝湯里面寫的桂枝，我們去藥房買，一般都是桂樹的細的枝條切成一小片一小片的，那治感冒的效果也還不錯對不對，所以我們一直以來可以沒有挑剔這件事件，就覺得用藥房的桂枝尖就可以了，就沒有問題了?？墒悄貜堉倬暗墓鹬Γ袝r候會讓人感到它的藥性不夠，比如說在治療奔豚的桂枝加桂湯的時候，往往會讓人感覺到，好像只照張仲景的比例加下去，用一般藥房的桂枝尖，不能夠達到這個療效。
或者治療虛證中風的這個手腳發(fā)麻的血痹證的黃芪五物湯，那它里面如果要通血路只放這個我們藥房買的桂枝尖，放一個張仲景說的比例好像有點打不通，好像要加到很多的量才會打通；那又或者，治療子宮肌瘤的桂枝茯苓丸，你如果用我們一般藥房買到的桂枝尖的桂枝，那個藥的藥性——因為它另外有芍藥有牡丹皮，都比較寒——所以桂枝茯苓丸你做出來是一貼寒藥，那如果是體質比較寒的婦人吃桂枝茯苓丸的話，反而是很容易拉肚子或怎么樣，就是人會虛掉。那一般我們子宮會長肌瘤，通常都是下焦太寒對不對？那你治子宮肌瘤吃的藥是寒藥，那就很奇怪，我們都說，治子宮肌瘤要有效，這個人的體質要變得很暖才會容易醫(yī)，所以你要不斷吃其他藥把子宮弄暖，然后再吃桂枝茯苓丸去化它，所以像某些仲景方在用的時候，會讓人感覺到，我們今天用桂枝尖，好像沒有很對。
那如何會可能比較對呢？當然也有人本草這條路，就是歷代的本草書去研究，到底這個《神農本草經》的牡桂、菌桂是什么東西，張仲景說的是什么桂，但是這個從本草書的研究我個人是覺得不太有用，因為本草書在講這個桂的分類的時候現(xiàn)在是一筆爛賬，就是每一代的本草家也是照自己買到的東西在講，所以那個分辨其實非常不容易取得真相。那我想呢，張仲景說桂枝那至少是樹枝，不會是樹根嘛，我們姑且說是桂枝，可是張仲景寫桂枝，都會寫一個“去粗皮”對不對，那到底哪一種桂枝是可以去粗皮的，那這就是可以稍微想一想的。就是啊，如果有一種桂枝，它能夠把外面的皮去掉用起來才會比較有效，那種桂枝大概都是手指頭粗的樹枝。那手指頭粗的樹枝，它的樹皮應該是蠻夠厚的，那你不把那個樹皮扒掉，那個藥性就不會出來，那個桂的味道就煮不出來，那所以這個手指頭粗的這個肉桂樹的樹枝啊，如果拿來用藥的話，可能會比較接近是張仲景說的桂枝。
那手指頭粗的桂枝跟我們平常買到的桂枝有什么不一樣？各位同學，很抱歉啊，之前我在介紹桂枝這味藥的時候，拿來藥材展示過就回家吃掉了，所以我今天空手而來啊。但是我記得那個時候我給同學試吃的桂枝也好，桂皮也好，有一種、兩種削下來的那個肉桂的形狀，它的那個形狀看起來就是從差不多手指頭粗的樹枝上面削下來的肉桂。因為，如果像那個真正的是那種非常高檔的好肉桂的話，它是從比較大的樹干削下來的，所以《神農本草經》稱那種大的樹干的肉桂為筒桂，筒桂就是大樹干，否則不成為筒狀嘛。那這個大樹干你把外面的粗皮削掉，把里面的木頭的部分削掉，那剩下中間薄薄一層油就是特好的肉桂，這個就是好肉桂當然沒有話講。
但是我們在中藥房買的那些吃起來我都在批評說這個肉桂吃起來太辣的，太辣的就只能夠上來，那個藥性下不到命門的，因為要下到命門的好肉桂要甜甜的，比較油潤的，辣味不要那么重，才能夠下到命門。那一種我們批評為爛肉桂的那個氣，吃了之后會容易上火，氣會容易往上沖的那種爛肉桂，其實它的形狀來講，就是肉桂樹的樹枝，因為他就是手指粗的感覺，那個削下來的一圈就是手指粗的感覺。也就是說啊，如果張仲景用的桂樹枝是需要削皮的，那那個樹枝就是要手指粗，那如果要手指粗的樹枝的話，它就是我們今天藥局買到的那種爛肉桂，就是看到那種比較便宜的肉桂。那那種比較便宜的肉桂，它的這個氣味就比桂枝尖要濃厚很多了，而它是不是會往四肢走呢？會，因為它到底也是樹枝嘛，而且它的藥性也是往上走，不是往下焦走。所以當我們用到仲景方的這個有幾個特別需要考慮到桂枝的藥性的濃度要夠的幾個方子的時候，其實你用比較便宜的肉桂是比較接近張仲景原來的桂枝的。
其實不要說某些方，幾乎是所有方，因為即使是煮桂枝湯，也往往讓人覺得，那個桂枝好像沒有什么味道，就是不太夠力感覺，小建中湯也一樣。所以，如果要用的比較精確的話，仲景方里面的桂枝，你就去買外面那種看起來是這種手指粗的樹枝，削下來的那種便宜的爛肉桂，那也不會貴多少，但是效果就會出來，那這樣你拿來治奔豚，或者是苓桂劑。因為像苓桂劑里面，你說茯苓跟桂枝加在一起能夠幫助膀胱氣化，其實那么一點點桂枝尖要幫助膀胱氣化不太夠力，但是如果你用那種便宜的爛肉桂的話，那個結構會確實達到苓桂劑的這個效果出來，那你如果用平常的爛肉桂的話它的熱度就會夠，那桂枝茯苓丸就不會是一帖寒涼藥了，甚至是那樣的爛肉桂如果放到腎氣丸里面也還可以用哦。所以就是在這一類的方劑結構里面的話可以看到，仲景方用的桂枝恐怕是有一點粗度的桂枝，這樣子那個肉桂的那個味道的油潤脂質才會夠。所以這地方做一個修正，就是這一類的方子，剛剛提到的這類方子，如果用的是便宜的肉桂的話，效果會比較好。所以這個地方，苓桂術甘湯，就是所謂的苓桂劑的話，如果是便宜的肉桂的那種桂枝跟茯苓在一起，那就比較確實可以幫助到膀胱的氣化機能。
那這個“起則頭眩”這個主癥，也是有些不同的講法，這個“起則頭眩”到底是一個什么樣的感覺??？這個“起”字，究竟是起來過生活的意思，還是站起來的意思？那其實感覺是不太一樣的，比如我們說，如果一個人蹲了很久突然站起來就會怎么樣？兩眼發(fā)黑，眼冒金星對不對？你說這樣的感覺可以是苓桂術甘湯證嗎？也可以是。但是苓桂術甘湯也可以是那種一般說的暈眩，或者是暈車，所以它的主癥牽涉到蠻寬的。那如果我們是用這個人，坐著比較不暈，站起來會特別暈，這樣的角度來看苓桂術甘湯的話，那就是這個人他可能是痰飲壓在中焦這個地方，所以呢他的血液循環(huán)要上到頭比較不容易，所以當這個人是站起身來的時候，他的頭更會容易缺血缺氧，那這個昏的感覺會變得更嚴重，通常從這個角度來抓這個主癥，所以才會說用這個桂枝來宣通心陽，讓這個血能夠通到頭部。
那如果要用一個比較西醫(yī)的講法的話，我們會說，一個人的心臟的跳動變得沒力沒力的，是因為血液里面的鉀不夠，那這種鉀不夠的狀況你就要調節(jié)著個人的電解質，那古時候的人當然肉眼是看不到電解質的，但是他從我們人體水的分布，什么痰飲啊水氣啊這些角度來說的話，其實還是會用對藥的。就是從水的分布用茯苓什么的，就會補充很多電解質，那如果用桂枝，就讓心臟功能將糖份、養(yǎng)份送到該去的地方，就是哪里缺血的話，桂枝可以送過去。那當然這是一個比較用西醫(yī)的方法來講，是不是很科學我也不知道，就是人的頭腦到底需不需要血管送糖分過去，這我也是搞不清楚的。
苓桂術甘湯主證如何抓（脈診和舌診）
那這個，這樣子的一個主證來講的話，我想要定好這個苓桂術甘湯的主癥的話，我覺得還是用脈比較好，就是這個“脈沉緊”如果能把得到，通常用苓桂術甘湯會比較有效。所以這個人如果暈眩，先不要急著說要用苓桂術甘湯，把把他的脈是不是比較沉再決定。那這個“沉緊”其實有另外一個說法，就是，你可以說是“沉弦”，弦脈，因為它那個緊不一定是——像麻黃湯的浮緊，它是整個脈都用力的貼在皮表，你會覺得這個脈硬硬的，所以有緊繃的感覺。但是沉的脈而比較緊，它往往是勒成一個細細一條的，所以你可以說是沉緊，也可以說是沉弦，那個弦脈本身就有繃緊的意思在里面，所以你說脈沉緊或沉弦都是對的。那一旦你能夠把到沉弦的脈，那你開苓桂術甘湯，通常效果都會還不錯。
那把不到沉弦的脈，就只能再多找一點參考點，比如說，把舌頭伸出來。像我上一堂課說的我的那個出版社的老東家，就是他給人家吃麥門冬啊，糊里糊涂醫(yī)好了人家的咳血啊，后來呢，前兩天他約我和另外一個老朋友去唱卡拉Ok什么的，然后我那老朋友啊他就說，今天不太能唱，喉嚨在痛，然后我那老板就說，這個就吃麥門冬，喉嚨身體不舒服我也吃麥門冬。那我說，不是這樣子啊，我說老板，那不能一概而論，你先把舌頭伸出來給我看一下，他的舌頭是顏色很淡，就是粉粉的粉紅白白的，然后舌頭上面是滑滑的，就是有那種過于黏膩的感覺，然后舌頭肥肥的。像舌頭肥肥的，有齒痕，而且顏色淡淡的，然后舌頭上面口水滑滑的，其實這個就是苓桂術甘湯證。所以我說你可能要吃苓桂術甘湯，不是要吃麥門冬麥門冬麥門冬，所以每個人的身體狀況還是有個別差的。
所以，如果你在脈上不能找到足夠的憑據的話，那你可以請他吐個舌頭看看，是不是看起來有水氣凝聚的舌頭，就是肥肥白白滑滑的舌頭，有沒有舌苔都不一定，最主要是肥白滑，舌苔有或沒有都還好，因為是脾濕，脾濕還不見得完全和痰飲劃上等號，所以呢在這樣的情況下就是要開苓桂術甘湯，茯苓放到4桂枝放到3白術放到2甘草放到2，白術沒有到很多，這是一個比較低劑量的用法。
那它后面這個“發(fā)汗則動經，身為振振搖者”，這個不是苓桂術甘湯證，他只是想說，這個苓桂術甘湯證如果你不給他吃正確的藥，卻錯誤的給他用了發(fā)汗法，你想這個人身體里面已經是到處都有痰飲，那你吃了發(fā)汗藥然后去發(fā)他的汗，那痰飲這個東西本來就是會到處跑的，那你在那邊發(fā)他的汗，他的痰飲被扯的到處都是，于是這個水氣就可能被扯到身體其它地方。當你這個水氣被拉散的時候啊，你說“動經”的話，我們說這個水氣會驚動到經絡，那怎么樣治驚動到你的經絡？當這個人身體里面有水氣被拉散之后，那就是比較是真武湯證了，那真武湯證有一個主證是“振振欲辟地”，就是這個人沒事喜歡往床上摔，喜歡往地上摔。這個“身為振振搖者”就是發(fā)的時候，走路的時候身體晃動跟抖動這樣的感覺，所以這樣的狀況變成另外一種水氣為病，那這個可能比較接近于真武湯證。所以意思是告訴我們這種情況下呢，其實“頭昏、脈沉緊”這種感覺其實不是要用發(fā)汗法，如果你一開始說，頭昏，脈沉緊，不管三七二十一就是感冒，吃個桂枝湯看看，其實這樣子會把人醫(yī)壞的。
那至于說這個個“心下逆滿，氣上沖胸”，其實你也可以說他這個感覺里面可能帶有一種惡心的感覺，就是不是真正的嘔吐，但是就是有一點好像要嘔的感覺那也是有可能的。所以這就是，苓桂術甘湯它的組成的話，你可以說茯苓桂枝幫助氣化，幫助膀胱把這個水氣接住排掉，白術的話，是讓脾胃中的水慢慢慢慢消化，那白術一天份它里面才二兩，所以你會知道這個藥的速度是不很快的啊，它的白術的劑量沒有這么高，所以是慢慢把這個水氣把它消化了。
治療痰飲的基本原則——溫藥和之
那為什么說要用慢慢消化的方法，為什么不能快呢？其實這還是蠻有道理的，那同學們看一下講義里頭有《金匱要略》的幾句話，治療痰飲的一些基本原則的一個論點，在42頁的講義的中間上面一點，就是《金匱要略》講到痰飲的時候，他有說，“病痰飲者，當以溫藥和之”。也就是說，當你有痰飲病的時候，如果你是雜病的痰飲的話，其實我們要有一個基本上的認識，就是會變成有痰飲，這個痰飲不是寄生蟲也不是外來的，而是你這個人先變成了一種什么樣的體質，所以你的體質會一直堆積這些水氣，然后這些死水慢慢累積起來。
那如果你是有這種體質的話，那你是不是應該讓你的體質變好才會有意義呢？所以他可能是要用一種比較溫暖的藥，讓你的身體的水的代謝的機能慢慢好起來，然后這個痰飲才能得到緩解。那換句話來講的話就是，如果有痰的話，你光是祛痰不一定是最聰明的做法。所以傅青主——我們之前《咳嗽篇》講到傅青主的一些方，他就有說，外面的人祛痰都用二陳湯啊，陳皮陳半夏把痰拔掉，可是越拔越有痰。因為這個痰會產生是因為這個人的脾跟腎都不夠強，或者是一個人氣虛，那這個脾腎不強跟氣虛當然是要補脾補腎跟補氣，所以并不是說光是用這個祛痰的除痰的藥就會有辦法的。所以雖然我們知道有一些藥有好的除痰效果，比如說半夏、比如說白芥子、甚至是葶藶子、皂莢啦，但是實際上一個人真的是痰飲體質的話，這一類的祛痰的藥不見得有太大的用處，必須要把這個人痰飲體質弄好，所以這個苓桂術甘湯是一個標準的溫藥和之的方子。
那它后面還有一條，它寫說“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”
就是這個人他的胃這個地方有痰飲，他就會胸部到肋骨旁邊就覺得好像有什么東西插在里面，有個樹枝在里面扯到這個脹滿。當然這個什么“心下逆滿”，“氣上沖胸”，或者是什么“胸脅支滿”都不是一定會有的癥狀，基本上苓桂術甘湯比較會以“脈沉弦”，看舌頭或者是頭昏當作是主癥啊，所以這些胸口的這些癥還不一定這么明顯。因為你胸口真的扯痛可能是十棗湯證，不一定是苓桂術甘湯證，但是至少是這一條可以呼應到傷寒這一邊這一條，這個“胸脅支滿”跟這個“心下逆滿，氣上沖胸”的感覺哦大家可以綜合起來參考。
那因為在這個地方其實是可以把這個方子看得比較粗的，因為我從前在教咳嗽的時候也說，有些咳嗽啊你用小青龍湯也會好，用射干麻黃湯也會好，用厚樸麻黃湯也會好，就是有些咳嗽本來就是哪個湯大概都會有點效的。同樣的，痰飲這個病也是這樣，就是苓桂術甘湯里頭，如果你加一味澤瀉下去，在里面做出這個澤瀉湯結構可不可以？其實可以耶，效果也還不錯的。那如果你又說什么加一點半夏進去可不可以？也可以。就是苓桂術甘湯跟很多其他一些痰飲的方有這種交集的地方，所以跟一些其他的方子不一定能夠拆的那么清楚。
那從后面有一條，當一個人“短氣有微飲，當從小便去之”，就是說當一個人有痰飲的時候，他的癥狀是顯現(xiàn)在這個人的呼吸好像有點淺。當這個呼吸淺的人呢有痰飲病的時候，當然你要用的方法是，把這個痰飲從小便代謝掉，“從小便去之”的意思其實就是，你要增加這個人的體質的水代謝的機能，所以他不是從脾這邊下手，就是從腎這邊下手對不對，所以不然就是苓桂術甘湯，不然就是腎氣丸。那歷代醫(yī)家在注解這一條的時候，他會把它分類，說一個人如果是苓桂術甘湯證的話呢，它照理說是呼氣的時候比較沒有力，那如果是腎氣丸證，腎虛的人比較是吸氣的時候比較吸不進去。所以如果你是一個呼吸淺的人啊，就是常常會覺得自己有一點喘喘的人，我問你一下啊，覺得吐氣的時候比較費力的舉手好不好，那你是吸氣的時候比較費力的請舉手，所以苓桂術甘湯證的人還是比腎氣丸證的人少一點啊，就是這樣子就可以區(qū)別苓桂術甘湯證跟腎氣丸證，一般來講，這個辯證點還可以用就是了，就是當腎虛的時候，這個人納氣的能力會比較弱。那這個是《金匱要略》里面的條文，那桂林本里面，“夫短氣有微飲，當從小便去”之，這一條就沒有講要用什么方子。
那，那這個苓桂術甘湯治頭昏這件事情呢，我們還是要稍微下一點功夫，把它跟其他的幾個頭昏的方子拆開來，可能會看得比較清楚一點。
苓桂術甘湯與眼疾
那這個，我看看是先講加味還是先講那個治頭昏啊，先講加味好了，苓桂術甘湯是一個治痰飲的方子，那痰飲它可以在哪里呢？像我們后世在演示苓桂術甘湯的用法的時候，其實常常是拿苓桂術甘湯來治眼睛的毛病，就是這條路到底是怎么走的我也不知道，但是呢往往我們中醫(yī)會認為說，胃的這個地方有積水的話會引發(fā)眼睛的疾病，它的眼睛的疾病通常是會覺得，眼睛啊容易紅腫，眼球容易紅容易痛，然后呢眼淚會多。那像這樣一種眼睛的疾病，我們在臨床的時候要問他說，你的胃會不會有一點脹脹的？如果他的胃會有點脹脹的話，比較有效的方子是苓桂術甘湯加車前子，車前子這味藥都是利水的藥啦，那你要加牛膝車前子也可以。那這個眼睛的紅腫流眼淚為什么我們從胃水治，我也不知道，但是如果臨床上，經驗上講的話，如果這個人有胃脹，同時從舌頭上看到是苓桂術甘湯的舌頭的話，雖然這個人的毛病是在眼睛，但是是開苓桂術甘湯加車前子。
又或者說，這個人是眼壓過高，青光眼，那我們說，眼壓過高也可以說是眼睛里面的水代謝不良對不對，所以眼壓過高也可以說是眼睛里面的痰飲證啊，所以它是不是可以用苓桂術甘湯呢？其實也是可以的。像臺北的張歩桃醫(yī)師他就很喜歡用苓桂術甘湯加牛膝車前子來治療眼壓高，當然你說療效是不是非常好？不見得。就是說眼壓高的病，如果他的眼壓高有器質上的——因為張仲景的苓桂術甘湯其實只是放在一個漸層的中間的一個位置，怎么講呢？就是這一類的病，張仲景還有五苓散，還有真武湯，就是當你的痰飲病來自于更虛的腎陽太虛，以至于身體堆積水氣或怎么樣，那就用到真武湯治了，所以在體質上還是有一個光譜的啊。就是，可能苓桂術甘湯是一個有效率很高的藥，但是如果苓桂術甘湯沒有效，那也沒有關系，你可能會會要找另外一個更強、更地道的方子，所以眼壓過高的話，基本上是苓桂術甘湯加牛膝車前子，那如果不行的話，你還可以換真武湯或怎么樣，就是把它當作一種水代謝不良就是了。
那這個，當然還有一些現(xiàn)代臨床會說，如果有飛蚊癥的話可以用苓桂術甘湯加茜草、紅花，這個我其實不是很了解，就是飛蚊癥理論上是眼睛里面的水里面有渣渣嘛對不對？那渣渣當然可以算是一種痰飲了是不是，那為什么茜草跟紅花能夠去這個渣渣我不太了解，通常還有一些別的醫(yī)家用別的方子是用其他的祛痰藥來去肝臟的這個痰飲，以后有機會講到再說。那至于說，眼壓太高，如果苓桂術甘湯加牛膝車前子都沒有用的話，我們之前還有教一味藥叫作葶藶子，同學們有沒有印象？就是哪里的水壓太高就可以用葶藶子，那加味一下說不定就會有效了，葶藶子這味藥就是在正確的方用下去沒有效的時候，它加一味葶藶子去水壓的效果就會變得很好，就是大概用這樣子的角度來理解他。所以，治療眼睛是苓桂術甘湯的一個臨床上一個常用的用法，如果你要確認的話，就看看舌頭，把把脈，問問看他胃脹不脹，就是觀察到這個人眼睛的病，的的確確是在苓桂術甘湯的框架之中的時候就會很好用。
頭昏的辯證技巧
那苓桂術甘湯如果是用治暈眩來說的話呢，我想有些人的暈眩我們說是什么，是我們中耳的那個平衡的機能對不對，其實中耳的平衡機能那個東西就是在耳廓里面，也就是在液體里面，所以那個液體有問題的話，其實也算得上是一種痰飲。當然這一類的病如果用苓桂術甘湯有效的話，那能不能算到淋巴系統(tǒng)？如果算淋巴系統(tǒng)的話，小柴胡湯也會有效，小柴胡湯加五苓散也會有效，溫膽湯也會有效，所以這一類的平衡系的病其實可以用的方子還蠻多的，那苓桂術甘湯是很多的可以選擇的方子的其中之一。
那治療頭昏我們大概稍微分一下，就是張仲景治療頭昏的方，有苓桂術甘湯、也有澤瀉湯、也有真武湯等等。如果是苓桂術甘湯證的話，通常這個人好像是站起來的時候會比較昏一點，坐下來會好一點，那這樣比較容易讓人覺得有一些痰飲壓到一些東西，那就是苓桂術甘湯。
那如果呢有一個人是不管站著坐著，躺在床上不動也覺得天旋地轉，那這個比較是澤瀉湯，也就是，當你有在動的時候感覺到昏的話，就偏到苓桂術甘湯這邊比較多，當你完全都不動，躺在床上也覺得整個房間在轉，那這個是澤瀉湯。那澤瀉湯的情況，像你用到澤瀉這味藥的時候你就知道它的病機了，澤瀉是去除水中的的水毒的，所以澤瀉湯的病機比較會是，用一種比較不科學的說法是，血液里面的濕太多了，就是已經在有水的地方堆積著水，就是水中的水邪是澤瀉，所以坐在那邊就覺得天旋地轉是澤瀉湯。
那你說苓桂術甘湯加澤瀉好不好?。恳部梢园?，沒有關系，苓桂術甘湯可以加味，加澤瀉也可以。那還有就是，這個苓桂術甘湯證往往它的頭昏是伴有貧血的，又貧血又痰飲，所以有沒有什么藥是補血通血的呢？那治療女生月經痛的當歸芍藥散就很好用，當歸芍藥散就是又養(yǎng)血又通血，那這樣子如果這個人又是比較貧血的話，你可以加當歸芍藥散。那苓桂術甘湯加味當歸芍藥散治療貧血性頭痛頭昏的話呢效果是還不錯的，所以伴隨著月經不好的貧血的頭昏的話，苓桂術甘湯可以這樣加味。
水代謝層次的辯證
那么，就是水的代謝不好其實是有一些層次的，怎么講呢？像張仲景的書里面有一個大概這樣的傾向，就是，同樣是痰飲，或者說同樣是水代謝不良，如果這個人他是中焦的水代謝不良的話，張仲景的主癥里面通常不會寫到“渴”這個字，不是絕對，是通常；那如果這個人是下焦的水代謝不良的話，張仲景的主癥里面通常會有“口渴”這個現(xiàn)象，那這是為什么呢？這是因為如果一個人下焦的水運作沒有什么問題，代表他的膀胱氣化功能還可以對不對，那膀胱跟命門的氣化機能還可以的話，他的身體就有能力把水送上來，所以他的嘴巴不會渴，所以中焦有水代謝不良的時候，這個人不太需要口渴的。
可是如果這個人是下焦有積水的話，那他的這個水送上來的能力就會出問題，所以水在中焦的時候，張仲景的主癥不常用“渴”這個字，可是水在下焦的時候，張仲景的主癥通常用到“渴”這個字。那苓桂術甘湯呢比較是一個中焦痰飲的藥，所以，如果你的苓桂術甘湯證是頭昏、暈車，可是我嘴巴很渴，那就到五苓散那邊去，就是五苓散或者真武湯比較能夠轉的動下焦的水，苓桂術甘湯轉不動，所以這樣子的分辨同學們要記得一下——就是中焦痰飲不帶渴，下焦痰飲會帶渴，這也是一個張仲景的書里面很清楚的可以看到的鑒別的點。
那另外呢，我們說真武湯證的頭昏是什么？其實真武湯最厲害的主癥就是他本人沒什么感覺，真武湯最厲害的就是這個人對自己的感覺很漠然，真武湯的發(fā)燒是什么？發(fā)燒要裹棉被是麻黃湯我們知道，發(fā)燒要踢棉被是白虎湯也都知道，發(fā)燒人家量體溫說，你看你發(fā)燒39度耶，然后你說，真的真的啊，就是真武湯。
那真武湯的頭昏也是這種，就是他本人也不覺得昏到處跑，可是別人看了，覺得你是不是喝酒醉了，怎么走路這么歪。就是真武湯就是腎陽虛了啊，然后就是那個小腦的那個機能變得很差，所以我就覺得我常常是真武湯證，就是走在家里面動不動踢到東西，如果不是家里面在鬧鬼的話就是真武湯證，就是自己怎么那么笨了嘛——走路動不動就踩到什么絆倒什么。所以有一些老人家在外面出門很容易摔跤，你問他怎么摔的，他說我走的好好的，就不知道怎么摔的，其實這就是真武湯證。就是他的這個身體的一些本來自動可以做得很好的協(xié)調得很好的機能當機了，這一種的昏算是真武湯證，就是走路歪歪倒倒的，本人倒不覺得昏，這是真武湯。
防眩湯——虛證頭昏
那這幾種昏之外呢，我的這個講義里還有一個防眩湯，這個防眩湯同學還是知道一下比較好，這個防眩湯證它是腦虛。怎么講呢？那腦虛，曹穎甫他有給一個很好的主證范圍，他說什么，他說這個人啊張開眼睛的時候覺得天旋地轉，可是閉上眼睛又覺得好一點，那這個表明什么？表明這個人腦子里面的能量太不夠了，張開眼睛神光外泄就虛得更厲害了，那就閉上眼睛能量不要散得太厲害，這樣還好一點。所以，腦虛的頭昏特征就是，閉上眼睛好一點，張開眼睛就變嚴重。
那這個方子呢其實有一些祛痰飲的藥，有一些天麻之類的頭昏的專病專方的藥，而它里面更多的藥都是補肝腎的藥，那這樣的方法治腦虛有沒有道理呢？其實有道理，因為我們說腎主骨對不對，然后骨髓之海就是腦髓嘛，所以用補肝腎的藥來治頭腦之虛是有意義的。像有一次好像從前的那一個班啊，那個時候鐘助教鬧頭昏鬧得好厲害，然后就跟陳助教通電話，然后陳助教開什么藥都醫(yī)不好，什么桂枝湯啊，苓桂術甘湯啊，開了一堆都醫(yī)不好，弄得他很煩惱，那結果后來鐘助教自己喝了一貼防眩湯[1]好了，就是有的時候頭昏，要認得出來不屬于張仲景這些水毒的框架，而是一個虛證頭昏。
那這樣的一個補腦的方子，其實這個方子還有另外一點可以參考的地方，就像是蕭圣揚老師他們那一派的講法啊，他們就會說，人啦會長腦瘤啊，如果以五臟來分類的話，不是肝陰實就是腎陰實。也就是人的腦比較跟肝腎有關，所以腦虛的時候也是補肝補腎，你從這個角度看就會覺得有道理，腎跟骨髓跟腦的關系就不用講了，那肝的話你看看，腦內痛，足厥陰肝經怎么樣連過去的，怎么樣川芎這個藥可以治到腦內去的，其實都可以看到肝跟腦的連屬的關系的，所以這個方子可以從這個地方看到它的意義。
那除了這一個層面之外呢，治療腦虛其實我們一般還有另外一路的開藥方法，就是用孫思邈說的那個，腦跟人的少陽區(qū)塊是同進退的說法，就是腦跟膽經是同進退的。那我們說膽經經過人的三焦，所謂的淋巴系統(tǒng)，當然我說淋巴系統(tǒng)能夠運油到腦部，這是一個很挫的話，已經被我們學過西醫(yī)的助教吐過槽了，他說油其實也是可以在血管里面運輸?shù)?，沒有說一定要靠淋巴。但是就是我們中醫(yī)會有這樣的看法，你就當作形而上的看法好了，就是人的氣要能夠暢達于膽經，通暢于三焦，這個能量才能夠進入人的頭腦，讓人的頭腦變好起來，就是說，人的頭腦要有元氣來抓住營養(yǎng)，讓頭腦不要虛的話，必須這個區(qū)塊的氣是很通暢的。
所以，像是大陸那邊，像是劉渡舟治療勞累，因為人太累而暈眩的導致的腦虛的話，他就是用一個李東垣的那個益氣聰明湯跟溫膽湯一起用。益氣聰明湯大家上網都查得到嘛，基本上就是黨參五錢、黃芪五錢、那治療頭痛的蔓荊子三錢、葛根三錢、那黃柏、白芍各兩錢、升麻一錢半、炙甘草一錢，這樣子，一天一帖。
益氣聰明湯
【組成】黃耆半兩，甘草半兩，芍藥1錢，黃柏1錢（酒制，銼，炒黃），人參半兩，升麻3錢，葛根3錢，蔓荊子1錢半。
【加減】如煩悶或有熱，漸加黃柏，春、夏加之，盛暑夏月倍之，如脾胃虛去之。
【功效】令目廣大，久服無內外障、耳鳴耳聾之患。又令精神過倍，元氣自益，身輕體健，耳目聰明。
【主治】飲食不節(jié)，勞役形體，脾胃不足，得內障，耳鳴或多年目暗，視物不能。
【禁忌】忌煙火酸物。
【用法】上（口父）咀。每服3錢，水2盞，煎至1盞，去滓溫服，臨臥近五更再煎服之。得腫更妙。
那這個益氣聰明湯在臺灣其實是很被濫用的，因為這個名字啊，大家都覺得小孩子吃了會考上建中，那其實這個方子是，如果你的頭昏是勞累引起的話，益氣聰明湯加上這個所謂的這個三焦區(qū)塊的一個引經的方——溫膽湯這樣一起用的話，把元氣升提到頭部的話，那這樣的話腦虛的情況，就是腦氣虛就要用到益氣聰明湯加溫膽湯的。
那它的這個，當然腦氣虛的頭昏就是跟澤瀉湯的頭昏是很難分的，那你只能從他的得病的過程里面看出來，就是看看他是不是比較屬于痰飲的體質，就是舌頭很肥啦，舌苔很滑啦之類的啊，就是脈又弦又軟啊就是可以用澤瀉湯的。那這個腦氣虛的用藥啊，益氣聰明湯你看我們臨床上面是治療小孩子的頭腦笨比較有效嗎，?。坎皇前?。小孩子比較笨的話不一定吃了它有效的，那益氣聰明湯如果以專病專方來講的話，它是治療落枕的特效藥，就是后腦勺僵啊，頸椎病，臨床上面用益氣聰明湯的效果是不錯的，就是順便帶一下，就是如果你的頭啊，頸啊常常這樣的不爽不爽或者怎么樣，頸椎病的話這個方子反而是特效藥，就是把元氣通到頭的這個方子啊，它可以把這個往頭部的這個關卡上那些不通暢的東西把它打通，臨床上是這樣子在用的。
那這樣子就是，一般的家常啊，常常能夠遇到的頭暈，大概非常粗略的跟同學講一下，但是這樣子是不是就能夠跟同學把這個頭暈啊分辨得很清楚了呢？其實不盡然啊。所以如果這個人頭暈的同時，他又吐得很厲害的，那說不定就到了另外一個湯證的主癥框架了，那我想我們干脆今天就跟大家用力一點啊。
我把《痰飲篇》跟大家?guī)б槐?，就是也不細講，它的條文大家看一下。這個《痰飲篇》就在我們上次《咳嗽篇》的后面啊，炙甘草湯的后面就是《痰飲篇》。卷十四的第二十六條開始啊，其實這個《痰飲篇》我這樣稍微帶一下，同學照著這些辯證點，有些方子臨床上面有需要就可以用，因為我如果要上課細細來講這個篇章的話，其實呢也只是幫助大家理解，但是實際上，學醫(yī)這個東西是不太需要那么理解的。我常常都說，理解這個東西是思考力，我們實際上開藥開的好不好是感知力和表現(xiàn)力，所以大家不理解也沒關系，就是你知道怎么開藥就可以了。
【14.26】 問曰：飲病奈何？師曰：飲病有四，曰痰飲，曰懸飲，曰溢飲，曰支飲。其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，為痰飲；水流脅下，咳唾引痛，為懸飲；水歸四肢，當汗不汗，身體疼重，為溢飲；水停膈下，咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，為支飲。
那《痰飲篇》呢它就一開始啊，就是14-26條，一開始是張仲景問他老師說，痰飲是怎么一回事？他老師就說，哦，這個痰飲我把它分成四種啊，一種叫痰飲，一種叫懸飲，一種叫溢飲，一種叫支飲。他又說，如果啊一個人本來是肥人，現(xiàn)在這個人忽然不肥了，可是這個不肥了之后他的腸子就變得咕嚕咕嚕在響，那原來這些讓他肥的水都掉到肚子里面去了，這個我們稱之為痰飲，就隨便他講了啊，他只是這么分類的。他說，如果這個水呢是流到這個肋骨里面，咳嗽的時候會扯到會痛，就好像那個痰飲是懸掛在那邊，扯在那邊，那就叫懸飲。他說，如果是水氣呢散到手腳，當汗不汗，就是說本來發(fā)汗，這個多余的死水會隨著這個汗水出去，可是你又沒有發(fā)汗成功，然后就散在那邊，就身體啊、手腳這樣痛啊，那邊一點點在痛，那這就叫溢飲，就是滿出去的水就叫溢飲。那他說，如果是水啊塞在這個隔膜這個地方呢，然后讓人呼吸不順暢啊，然后呢人有點水腫水腫的，那這樣叫作支飲，就是塞在某個部位，像一條樹枝杠在那邊一樣。其實這四種分類不是那么要緊了啊，因為那個張仲景的條文沒有照這四種分類來寫，那后來他又說，水在哪一臟又會怎么樣怎么樣，那這個就是同學你們自己看一下就好了。
【14.27】 水在心，則心下堅筑，短氣，惡水不欲飲；水在肺，必吐涎沫，欲飲水；水在脾，則少氣身重；水在肝，則脅下支滿，嚏則脅痛；水在腎，則心下悸。
【14.28】 心下有留飲，其人必背寒冷如掌大，咳 ①則肋下痛引缺盆。
那28條，他說，“心下有留飲”，就是有水積在這個心下，就是如果胃的這個地方有水積在這邊，這個人會怎么樣??？會背上寒冷如掌大。同學們你們這一輩子有沒有遇到過這個狀況過？就是你覺得你的背心的位置有這樣一坨好像是涼涼的，有沒有人有過這種經驗？有沒有有過的？沒有啊？沒有遇到過！
其實這個“背寒冷如掌大”，背上中間有一坨冷冷的，其實它就是你的這個地方有痰飲啊，讓你的陽氣好像透不出去，所以這個地方特別怎么啊？那這個其實也是苓桂術甘湯證。所以如果你遇到有人他的背上是這樣有一坨拳頭大，或者巴掌大的發(fā)冷的話，這里也是用苓桂術甘湯，那如果是整個背都發(fā)冷的話，這個是《少陰篇》的附子湯了，那是另外治了。那他說這樣的人呢如果咳嗽的話，就會扯到肋骨這邊都會痛。他說如果呢，29條的話我們就看過去就算了，他說，如果這個人胸口有痰飲積在那邊的話，就會呼吸會變得很淺啦，容易口渴啦，然后手腳容易發(fā)痛風啊，都是知道一下就好。
那他講到說，一個普通人，本來沒有病的人叫平人嘛，他說一個人如果吃得少，喝得多，那這個水呢積在心下啊，漸漸漸漸就會變成一個痰飲病，那比較嚴重的是會心悸，那如果是比較輕微的，就是呼吸會變淺。
【14.29】
胸中有留飲，其人必短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。
【14.30】 夫平人食少飲多，水停心下，久久成病。甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者寒也，脈偏弦者飲也。
【14.31】
夫短氣有微飲者，當從小便去之。
那如果你把到一個人兩只手的脈都是很弦的，那這個代表這個人的體質很寒，可是如果是單邊比較弦的，那就是他某個部位有痰飲這樣子。那“食少飲多”，這是我們臺灣人的典型的飲食方式不是嗎？就是飯才吃三碗，水要喝八杯，這個是非常標準的食少飲多啊，那于是大家都很容易得痰飲，所以苓桂術甘湯這個方子不要小看它，其實很多人照鏡子伸個舌頭都是苓桂術甘湯證。這個，而且痰證多怪病，有時候同學啊，講一些他的病聽起來不三不四的，好像跟哪條都對不上，這個時候我們通常照痰證醫(yī)得比較多，就是他身體里面有痰飲，所以他整個身體的機能運作都亂掉了，不過那種怪病的痰飲我們往往是用柴胡加龍骨牡蠣湯來處理的，怪病的痰，那個方子以后教到再來談好了。
那這個下面一條我們看過了啊，“夫短氣有微飲者，當從小便去之”，那接下來講到甘遂半夏湯。
【14.32】
病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲，甘遂半夏湯主之。
甘遂半夏湯方
甘遂大者三枚 半夏十二枚 芍藥五枚 甘草如指大一枚（炙）
右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和藥汁，煎取八合，頓服。
甘遂半夏湯是這個人的脈沉在底下，那這個人想大便，常常大便，他就大便之后就會比較舒服，就是他拉了肚子會覺得好像松一點，可是拉完了發(fā)現(xiàn)他的這個胃還繼續(xù)脹在這邊，那你有沒有看到他的這個胃透露出的信息，就是他的胃這個部位的痰飲呢就是怎么樣都下不來，那你就需要用東西把它抓下來，那張仲景選擇，上面勾住你的胃的這個部分呢我們用甘遂跟半夏把它打下來，那下面的那個捕手是誰呢？用白芍。
我們說從前有一個方叫作桂枝去桂加苓術湯，同學有沒有印象？它是治療看起來好像是感冒，實際上是水運化不良，而它的這個癥狀是“心下滿，微痛”對不對？就是胃有一點脹脹的痛痛的，那就是要用白芍把這個水抓下來，而這一條也是回饋到《神農本草經》中白芍如何利尿，像甘遂半夏湯或者桂枝去桂加苓術湯都是在證明白芍利尿是有這么一回事的這個條文，那于是呢就用這樣的方法把這個拉住你的胃不肯下來的水邪拉下來啊。那這個藥方里面還有這個蜂蜜了，就是不只是那幾個藥草還要加蜂蜜。那另外，苓桂術甘湯的條文我們看到啊，像14-33我們看過了。
【14.33】
心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，脈沉弦者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。
那接下來14-34，“懸飲內痛，脈沉而弦者，十棗湯主之”。
【14.35】
病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。
那就是如果你的這個痰飲已經扯到會痛了，那十棗湯證我們之前也講過了。那再來，“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之”。這個我們也講過，就是當你，就是說本來這些死水如果散到手，人本身來動一動可能會出一點汗這個水邪就排掉了，可是你偏偏呢你今天在騎機車，穿背心騎機車吹冷風，身體也不敢出汗，然后死水就已經散到你的手里面，然后你騎完機車回家就覺得手里面在痛，而這個痛又不是什么筋骨酸痛，就是覺得是肉里面在痛，會一點一點的再痛，這是溢飲，那你用大小青龍湯發(fā)一下，這是什么道理？我們最近有講到肺脹說可以用越婢加半夏湯，也可以用小青龍湯對不對？然后這個道理差不多。
【14.36】 膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之數(shù)十日，醫(yī)吐下之不愈者，木防己湯主之；不差，木防己去石膏加茯苓芒硝湯主之。
隔間支飲與厥陰病&木防己湯辯證
那再來呢，這個14-36條，他說這個人“膈間支飲”，這個膈膜這個地方有支飲會怎么樣呢？他說這個人呢會胸口發(fā)悶發(fā)喘，然后呢胃的這個地方呢一坨硬梆梆，然后呢“臉色發(fā)黑，脈沉緊”，然后呢醫(yī)生醫(yī)來醫(yī)去都搞不好，他說用木防己湯。這個主癥其實很有意思，因為木防己湯是我們今天啊治心臟病的特效藥之一，那這里他是說這個痰飲在膈間對不對？就是跟膈膜沾到的痰飲啊，就已經屬于這個六經辯證的厥陰區(qū)塊了，就是肝、厥陰肝經、跟隔膜、跟隔膜上面肺臟以外的的部分，就是所謂的膏肓地帶啊，就是我們肉體的心臟所存在的部位對不對？所以如果膈膜的附近有痰飲的話，等于是你在流經辯證里面的厥陰區(qū)塊有很多痰飲，那厥陰區(qū)塊有痰飲的人呢，他的手厥陰心包就會受影響，就是他的肉體的心臟會受影響。所以當一個人有厥陰病的時候，他可能會有心臟病，可能會有糖尿病，可能會有什么就是類似的這樣的病都會加到一起的，所以這個就是肉體的心臟病。
如果有一個人呢他告訴你說，醫(yī)生判我心臟病，什么瓣膜怎么樣怎么樣，你不要管他西醫(yī)講的是什么，你看一下他的臉色有沒有發(fā)黑，然后再確認一下他的胃這個地方有沒有發(fā)脹，那如果都有的話，給他這個木防己湯，把這個區(qū)塊的痰飲拔掉，那他的心臟就輕松了，病情就會好很多了，所以這是一個臨床上面哦我們心臟病常用的藥。
那我們之前講到石膏的時候，有講到石膏治療哪一種痰?。繒拷z的痰對不對？那如果石膏還化不掉牽絲的痰的話，那就要用芒硝來化，所以那就加上石膏的木防己湯如果不行的話，好，那把石膏拿掉，換芒硝跟茯苓來把這個痰代謝掉，那就無論如何，這個方劑的這個勝算還是很高的啊。實在有一點點拉肚子的時候呢，這個病就好了，所以遇到有心臟病的人不妨觀察一下，能夠掛到這個主癥的人其實還不少，那如果掛到這個主癥，就還蠻容易醫(yī)好的。
【14.37】 心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。
澤瀉湯與頭眩
那接下來這個澤瀉湯我也提過啊，“其人苦冒眩”，就是這個人好像頭好像被什么東西罩住的那樣子，眼部昏花的這種暈眩，一般我們主癥是抓這個，躺著站著都在發(fā)昏的用澤瀉湯。
然后接下來呢，如果是他的這個胸悶的這種支飲啊，那它就是用厚樸跟大黃呢硬把這個痰瀉下來，所以我說你說胸口就要用枳實，肚子比較用厚樸，那這也未必嘛對不對？這邊是胸口用厚樸，所以我剛剛講就是說，有一些這樣的傾向存在，但是我都不敢講到絕對。
【14.39】 支飲，不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。
那他說如果是支飲，當一個人都快不能呼吸了，肺都被痰飲塞住了，那就是葶藶大棗瀉肺湯，我們教過。
【14.40】 支飲，口不渴，作嘔者，或吐水者，小半夏湯主之。
小半夏湯與胃中痰飲辯證
那再來呢就開始掛到不只是頭昏了，再是嘔吐了。那如果有痰飲，你的嘴巴不渴，可是你一直嘔，一直吐水，那代表的是，這個水啊恐怕是在你的胃里面。這個痰飲不是在組織里，而是在胃的胃袋里，這樣子要把水消化下去的話，當然是半夏跟生姜了，所以用的都很重，小半夏湯這樣子喝下去。
【14.41】 腹?jié)M，口舌干燥，腸間有水氣者，防己椒目葶藶大黃丸主之。
【14.42】
膈間有水氣，嘔吐眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。
小半夏加茯苓湯之頭昏嘔吐
那如果呢，這個下面一條是，如果你這個痰飲呢是在腸子之間，所以你看他前面在中焦的支飲他口不渴，但是腹?jié)M、腸間有水氣就口舌干燥啊，這是他的張仲景的寫癥狀的一個習慣。那這個己椒藶黃丸的用些藥物啊，把這個藥性逼到腸子之間，就把腸子之間的水抽掉就是己椒藶黃丸。那如果下面一個他說，“膈間有水氣”，這個人呢嘔吐而他又頭昏，又心悸，這些都加到一起的話，你說這是苓桂術甘湯嗎？它又不是啊，是小半夏湯再加上茯苓，那這樣子的話，這一串的癥狀比較能夠處理得掉，所以你就知道說，頭昏如果加上嘔吐的話，可能要用到小半夏加茯苓湯。
【14.43】 病人臍下悸，吐涎沫而頭眩者，此有水也，五苓散主之。
五苓散與頭眩吐涎
那么，然后再來是，如果這個人是肚臍底下有那種跳動跳動的感覺，然后他一直在好像口水很多，或者是嘔吐那種涎沫，就是吐那種很多那種，我們說有時候蠻惡心的時候會忽然變多嘛對不對？那這樣子的這種頭昏呢，他就是用五苓散，就是比較牽涉到下焦的水循環(huán)不良，光是用苓桂術甘湯這種中焦藥也沒有什么用，所以用五苓散去轉這個下焦的水氣。
那所以呢這樣子我們就很快速的啊，就是把這個《痰飲篇》都帶過一遍了，那同學其實如果不嫌棄的話，回家也可以開始吃這里面的藥啊，不用等我未來的某一天詳細教，因為其實，我這樣教也不能說是很過分啊，美國的倪海廈金匱不就教這么快嗎？我看到他教《咳嗽篇》，我就說誒，他教20分鐘，我教20個小時啊，所以這樣子教大概就是倪海廈教書的速度啊，其實該會的也會了嘛對不對？至于需要理解的部分其實不理解也沒有關系啊，就是大家都是先開藥再慢慢用自己的時間理解，要理解張仲景的這一部書實在是很難啊，可能需要幾十年的時間，所以呢先用就是有機會的話，這些方子可以先用一用。那還有一些沒有講完的東西，像比如苓桂劑的比較啊，還有另外一種祛痰的方子啦，那我們下個禮拜再來講。
（本課完）
[1] 防眩湯精神恍惚，開目則諸物旋轉，閉目則略定。世傳防眩湯間有特效，錄之以為急救之助。方用黨參、半夏各9克，歸芍、熟地、白術各30克，川芎、山萸各15克，天麻9克，陳皮3克，輕者4—5劑，可以永久不發(fā)。于早年病此，嘉定秦芍船師曾用之，惟多川芎9克耳。至今二十年無此病，皆芍師之賜也。
