６８苓桂術(shù)甘湯加減案17條——劉渡舟醫(yī)案

1  吳媼，65歲，患有冠心病，近來頸旁之脈管脹痛為甚，而且有時跳動，令人不安。切其脈弦，視其舌水滑，結(jié)合心臟悸動與胸滿憋氣等證，辨為“水心病”而使血脈不利。為疏：茯苓30克，桂枝12克，白術(shù)10克、炙甘草10克。連服七劑而頸脈之痛痊愈。由此證明，苓桂術(shù)甘湯有疏通血脈消除痛脹之功?！秱撆R證指要》

論：頸脈管脹痛，時有跳動，這不是人迎穴嗎？苓桂術(shù)甘湯，所謂通血脈消脹痛脹者，皆因瀉水則降逆之功也。

2  山西大同王君，相見于山陰精神病院。其人面黑如煤，自訴：胸滿短氣，有時憋悶欲絕，不能登樓爬高坡，心悸時兼見“早搏”，西醫(yī)診斷為“冠心病”。

余切其脈沉弦而結(jié)，舌苔水滑。膚面色黑是為水色；脈沉是為水脈；舌苔水滑，氣不化津而為水候。今色、舌、脈皆反映水邪為患，則知胸滿短氣等證，而為“水心病”無疑。

治當(dāng)溫心胸之陽氣，伐水寒之陰邪。乃用桂枝12克，茯苓30克，白術(shù)10克，炙甘草10克。此方服至五劑，胸滿轉(zhuǎn)舒，氣息變長，攬鏡自照，面黑變淡。

患者服藥見效，信心倍增，連服此方，約服五十余劑，這一嚴(yán)重之“水心病”，霍然而愈?！秱撆R證指要》

論：同是水氣病，本案患者是沉弦，有的是沉緊，有的是濡緩，有的是脈滑等各不相同?！峨y經(jīng)》十難：一脈十變者，何謂也？然：五臟各有邪，剛?cè)嵯喾曛庖病?/p>

3  北京李某某、男，46歲，患心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。所奇者左頸之大血管隨心悸而憋痛不休。疊經(jīng)中西治法而病不愈。切其脈沉弦，視其舌水滑欲滴。乃問之曰：“心下有上沖之氣否？'曰：“病發(fā)時頗為明顯”，而悸與脹亦從此時出也。余辨為“水心病”血氣不利之重者。乃用桂枝15克，炙草10克，茯苓30克，白術(shù)10克，先令服七劑，左頸血管脹痛與心悸氣沖良已。效不更方又服七劑而獲全功?！秱撆R證指要》

４　葉某某，女，53歲，患心悸與胸中憋氣證，而右手五指麻木為甚。切其脈弦，按之而軟，視其舌淡，苔則水滑。此“水心病”也。所以手麻者，心陽不煦，血氣不充，流行不利也。乃用桂枝12克，茯苓30克。炙甘草10克，白術(shù)10克。此方連服十劑，胸不憋氣，手麻不發(fā)，心悸亦安?！秱撆R證指要》

5  張某某，男，62歲，每晚則胸滿憋氣，后背既涼且麻。切其脈弦，視其舌水，辨為“水心病”而陽氣不足。乃用桂枝15克，炙甘草10克，白術(shù)10克，茯苓30克。囑服七劑背寒與胸滿俱減，照方又服七劑，病已近愈，因其陽氣澆漓，為疏：附子20克，白術(shù)20克，茯苓40克，白芍15克，生姜20克，桂枝20克，蜜為小丸，以資鞏固?！秱撆R證指要》

論：脈弦為肝脈，是滋陰疏肝，還是瀉水燥土，以培木根。此不是水心病，而是水氣旺而陽氣格，氣逆則胸滿，少陰之寒盛，太陽之陽虛，所以后背發(fā)涼。苓桂術(shù)甘湯，瀉水燥土，以疏木弦。水泄則氣行，心火下降，少陰自能化溫。

本案加人參，就是附子湯，加生姜就是茯苓甘草湯，加桂枝就是苓桂術(shù)甘湯，就是瀉水以建中，和其陰陽，水泄氣降而陰陽和，則病愈也。泄水行氣，寒水化溫。

6  徐某某，女，38歲。自覺心下有氣上沖于胸，胸滿心悸、頭目眩暈，不敢移動，西醫(yī)診為'美尼爾”內(nèi)耳病，然治療無效，始求中醫(yī)診治。切其脈沉弦，視其舌苔白水滑。余辨為水氣上沖的“水心病”。頭為諸陽之會，反被水寒陰氣羈糜，所以發(fā)生眩暈與胸滿心悸等證。仲景所謂“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！笔且?。方用桂枝12克，茯苓30克，白術(shù)10克，澤瀉20克，炙草6克，連服十?dāng)?shù)劑而愈。

通過以上的治驗，可以看出“水心病”有影響血脈瘀阻不利的頸脈脹痛；水氣沖心的“氣上沖證”；寒凝氣滯的

“短氣”與“胸中憋悶”證；衛(wèi)氣不利的手發(fā)麻，清陽不上的“頭目眩暈”證等。

苓桂術(shù)甘湯治療“水心病”而獨樹一幟，效果非常令人滿意，至于它的證候表現(xiàn)，據(jù)臨床觀察已超出仲景所述，今后必然另有新的發(fā)展。我的學(xué)生傅延齡君通過實驗研究，證明此方具有一定的抗心臟缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由此來看，苓桂術(shù)甘湯是治療“水心病”的王牌，臨床之士不得忽視?！秱撆R證指要》

7  1990年，我?guī)а芯可陂T診實習(xí)，一老溫患心臟病多年，最近續(xù)發(fā)咳喘，面目浮腫，小便則少。服藥雖多，然面腫一直未消、余切其脈弦、視其舌則胖，苔則水滑。此證心陽虛于上，水寒之氣得以上沖，凌心則悸，乘肺則咳喘，三焦通調(diào)不暢，則小便不利，水氣不行，是以面腫。治當(dāng)溫心陽、利肺氣，使三焦通暢，小便一利，則面腫可消。方用茯30克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克。患溫見藥只四味，面露不信，然服至五劑，小便暢通，諸證皆減，又服五劑面已不腫。

本方減白術(shù)加杏仁名苓桂杏甘湯用治“水氣上沖”，水寒迫使肺之宣降不利，不能通調(diào)水道，疏利三焦，而出現(xiàn)咳喘，面目浮腫，小便不利等證?！杜R證指要》

8  曾治一李姓，為八旬老翁，身體猶健，不需兒女，生活尚能自理。人冬以來，時發(fā)胸滿，氣逆作咳，咳吐白色痰涎較多，周身酸懶，不欲活動。

切其脈則弦緩無力，視其舌苔則白膩而厚。余辨為“水心病”而陰霾用事，兼挾水濕之邪為患。濕性黏膩，阻塞氣機(jī)是以胸滿；濕生痰濁，上阻于肺則咳嗽多痰。

治當(dāng)通陽化飲，兼利水濕邪氣，方用茯苓30克，桂枝12克，杏仁10克，苡米12克。

此方服至六劑，痰少嗽輕，胸次開朗，癥狀減輕，又續(xù)服六劑，爽然而愈。

按語：本方減白術(shù)、甘草，加杏仁、苡米名苓桂杏苡湯用治“水心病”兼挾濕濁之邪，水與濕雖不同性，但往往相因而生。其證多以心悸氣短，咳嗽多痰，頭重如裹，胸滿似塞，周身酸楚，不欲飲食，小便不利為其特點?！杜R證指要》

9  山西曹某，年屆不惑，患“水心病”，右胸時發(fā)針刺狀疼痛。余認(rèn)為此證援例用苓桂術(shù)甘湯通陽下氣有余，對通脈活絡(luò)似有不足，乃于方中加茜草10克，紅花10克以活血通絡(luò)；減去白術(shù)。甘草壅滯之性。此方服至五劑，胸中刺痛快然而瘳。如果兼血壓高者，再加牛膝12克，效果令人滿意。

按語：本方減白術(shù)、甘草加茜草、紅花，名苓桂茜紅湯用治“水心病”兼見胸中刺痛，控及后背，血脈瘀阻不通?！杜R證指要》

10  北京燕某某，男，56歲，患“水心病”而咳、久則嘔惡欲吐，睡眠欠佳，脈來弦滑，舌苔白膩而厚。余辨為內(nèi)濕痰濁所致。乃用基桂術(shù)甘湯另加半夏25克、陳皮10克，服完七劑則嘔惡、少寐等證立已。

按語：本方加半夏、陳皮名基桂二陳湯用治“水心病”而痰濁又多，令人咳、嘔、不寐，頭目眩暈不止。《臨證指要》

論；本條醫(yī)案，屬于痰飲病。脈弦滑，嘔惡欲吐，皆為痰飲主癥。苓桂術(shù)甘湯，瀉水燥土，半夏、陳皮破氣降濁。

11   山西郭某某，男，68歲?；肌八牟　倍蟊硱汉岢樯酢Ｇ衅涿}沉，舌質(zhì)淡嫩、舌苔水滑。余辨為“水心病”而陽氣虛，背為陽之府，是以惡寒而酸楚也。乃用苓桂術(shù)甘湯另加附子12克，服七劑背惡寒不發(fā)，而“水心病隨之良效。

按語：本方加附子名苓桂術(shù)甘附湯用治“水心病”而后背惡寒與酸痛?！杜R證指要》

12    陳女，45歲，患心悸、胸滿、憋氣等“水心病”見證。而小便不利，腳膝作腫，按之沒指，行路發(fā)沉。脈來沉，舌苔水滑，辨為“水心病”而不能通陽化氣行水，小便不利，聚而為腫也。乃用五苓湯而重用桂枝、茯苓、澤瀉服至五劑則小便暢通而腳腿之腫消退。

按語：本方減甘草加豬苓、澤瀉名五苓湯用治“水心病”兼見下肢浮腫，小便不利，陽虛不能化氣行水之證。《臨證指要》

13   張某某，女，52歲，患“水心病”心悸而顫，胸中發(fā)空，氣不夠用。切其脈弦；但按之則軟，舌質(zhì)淡嫩。辨為水心病”而宗氣復(fù)虛之證。乃用苓桂術(shù)甘湯另加黨參20克服至七劑則心胸不覺發(fā)空、心悸與顫俱安?！杜R證指要》

按語：本方加黨參名苓桂術(shù)甘參湯用治“水心病”心悸而胸中發(fā)空，氣不足息，脈弦按之而軟。

由上述可見，苓桂術(shù)甘湯加減之法為多，限于篇幅，不能-—列舉，一隅三反，觸類旁通，則庶幾近之?！杜R證指要》

論；證為土濕，脈為木弦。澡不是以脈疏木，而是以證解脈。

14   曹某，女，43歲。胸脅發(fā)滿，入夜為甚，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，噯氣頻作，心煩易怒，來月經(jīng)時，小腹作脹，面色薰黑，舌苔水滑，脈沉弦。用苓桂芥甘湯加香附，六劑后胸脅不滿，噯氣不作，其余各癥也明顯減輕。轉(zhuǎn)用小劑桂枝茯苓丸作湯劑，又加香附、郁金等藥調(diào)治而獲痊愈。

按語：苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加白芥子疏肝利氣，名日苓桂芥甘湯，主治水氣兼挾肝氣上逆?！杜R證指南》

１５　湯某，40歲，教師。1983年8月10日初診。病者素體偏胖，痰多。最近發(fā)作頭眩暈，欲嘔吐，心悸動而煩，肢冷形寒，大便稀軟，甚則腹痛泄瀉，脈緩而弱，舌苔白潤。處方： 

茯苓15g 桂枝10g 白術(shù)10g 法半夏10g廣陳皮10g 炙甘草5g 囑服2劑 水煎服

二診：8月12日。服2劑后，自覺眩暈有所緩解，心慌悸動仍作，大便仍稀，出汗，脈緩弱，舌白潤。守原方加天麻10g，柏子仁10g，刺葵藜10g，囑服5劑。

三診：8月17日。服前方后，眩暈基本控制，惟頭痛怕風(fēng)，脈舌如前。守8月10日方加川芎6g，羌活5g，刺葵藜10g，服5劑后，諸癥悉平。一年多未復(fù)發(fā)病。

「按」本案素體偏胖，屬脾虛痰濕之體。眩暈發(fā)作系體質(zhì)之內(nèi)因，體虛容易招致外感，故原方中加祛風(fēng)藥，未易方而病愈?！秱畬嵺`論》

16  梅某，女，41歲，工人。1985年4月5日初診。病者頭眩暈，臥床不起，睜眼則天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，不能食，白帶多而清稀。西醫(yī)診斷為梅尼埃征。多次住院治療，每年發(fā)作二三次。緩略弦，舌苔白潤，面色清淡。處方：

茯苓20g 桂枝10g 白術(shù)15g 炙甘草10g鹿角霜15g芡實20g 萆薢10g　囑服3劑以觀動靜。

二診：4月7日?；颊吒嬷^，服上藥1劑則眩暈、嘔吐等癥明顯減輕，精神倍增，食納增加，白帶減去十之八九。要求服原方，脈緩，舌白潤。繼用上方3劑，一切恢復(fù)如常，照常上班。《傷寒實踐論》

17   吳，女。43歲，營業(yè)員，1963年8月10日就診。病者患眩暈多年，每年必發(fā)多次，輕則三五天，重則十天半月，眩暈發(fā)作時頭昏，眼花，胃反欲嘔，臥床不起，耳鳴，食納減，神疲乏力，稍弦，舌紅少苔，但舌面濕潤，伸出舌頭即流清水。查閱以往所服諸藥均為平肝息風(fēng)藥，如夏枯草、石決明、菊花、鉤藤、天麻之屬。如從脈弦、舌紅少苔看，用以上藥應(yīng)當(dāng)取效，為何久治不愈？仔細(xì)分析，病癥眩暈，脈弦舌紅苔少，說是陰虛肝旺，亦無不可，但其舌面滑潤，涎如涌泉，因而一改前非，從溫痰論治。處方用苓桂術(shù)甘合二陳湯：

茯苓20g 桂枝10g 白術(shù)10g 炙甘草6g　法半夏10g　廣陳皮10g　囑服2劑，以觀其效。

二診：8月12日。病者服上藥奇效，自謂近半年來，少有的頭腦清醒，如病之初，精神舒暢，食欲倍增，口不干，二便調(diào)，脈息平和。但因未能見到我，遂請他醫(yī)診治，仍進(jìn)前鉤藤、菊花、天麻、夏枯草類藥。進(jìn)1劑，當(dāng)晚又眩暈欲倒地，不能起坐，遂停原藥而來求治。觀其前后服藥的反復(fù)，用苓桂劑取得顯效，故仍改用8月10日方，囑服5劑后，再來復(fù)診。

三診：8月18日。病者服上藥后，一切如常，精神振作，食正，二便平調(diào)，睡眠安寧，有力，舌紅潤薄苔。擬用六君子湯加黃芪、白芍、炒谷麥芽、炒雞內(nèi)金等味，囑服數(shù)劑鞏固療效。一年后，告知病癥如失，恢復(fù)健康。

按：書云“無痰不作眩”和“無虛不作?！?，這是經(jīng)驗之談。實踐證明，虛與痰并存而致眩者居多?！疤摗保硭?dāng)然是陽虛，只有中陽虛，痰濕始內(nèi)生。（誠然，腎陽虛而作眩者，亦有其例）因為中陽不足，水氣上凌，故眩暈而作。例一顯然是水上凌心，以頭眩、心悸為著；例二以脾胃陽虛，既有水邪上泛為眩，又有水濕下趨而為帶下；例三的病機(jī)仍屬中陽不運(yùn)，但舌紅苔少，而前醫(yī)屢用平肝息風(fēng)藥，罔效，故試從溫陽化飲之方試治，思路是對的，療效也是顯著的。然2劑之后，醫(yī)又以平肝息風(fēng)藥，使之病復(fù)

原樣，停服后又用溫陽化飲竣功?？梢娫\斷正確與否，療效天壤有別。為何舌紅苔少，而用溫藥有效？此間應(yīng)當(dāng)從機(jī)體素質(zhì)尋求答案?；颊咚伢w陰虛，而犯痰飲水濕證，這種常中之變，臨床鮮為人知，故屢用平肝息風(fēng)無效，當(dāng)改用溫中化飲，則病去如剝蕉。體質(zhì)與病機(jī)在常理之中是統(tǒng)一的，而個別病人也可以不一致，這只有在實際病例中才能知曉，不能把它當(dāng)成普遍規(guī)律?！秱畬嵺`論》