第113條  傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

課前思考：

1.“傷寒表不解”有何脈證？小青龍湯證為什么不講脈象？

2. 通過何證判斷“心下有水氣”？

3.小青龍湯證的六個或然證有何聯(lián)系？

4.麻黃是止咳平喘要藥，“或喘”為什么去麻黃？

5.小青龍湯為什么用干姜不用生姜？

第113條  傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

“傷寒表不解”，吳謙注：“傷寒表不解，謂脈浮緊，頭痛身痛，發(fā)熱無汗，惡寒之證仍在也”。吳謙先生引用第54條：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。第55條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。一切“表不解”的脈證盡在不言中。本來傷寒表證以麻黃湯解表則愈，但因?yàn)椤靶南掠兴畾狻?，不能化汗外出，所以表不解?/p>

“心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者”，“心下”是《傷寒論》特有的概念，后世注家大多解讀為胃脘，值得商榷。心下是位置概念，不是臟腑概念，就是心之下，腹之上的區(qū)域。心下包括胃脘，但不局限于胃脘，局限于胃脘則無法解讀“小便不利，少腹?jié)M”。吳謙注：“心下有水氣，謂干嘔而咳也。然水之為病不一，故曰或渴或利或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，皆有水氣之證，故均以小青龍湯如法加減主之也”。吳謙先生認(rèn)為，心下有水氣是病因病機(jī)，具體病證就是“干嘔而咳”。這種伴隨干惡心的咳嗽，或是干咳無痰，或是清稀色白，舌上水滑，很有辨識性。水飲變動不居，其性流動，隨位置變動，證候不同?！盎蚩?、或利、或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘”，這些看似互不相干的證候，都是水氣所致。所以小青龍湯不用生姜，甘草干姜以復(fù)其陽，溫陽化水。小青龍湯不只是溫化心下的水氣，也可以溫化全身肌膚的水氣，《金匱要略》中就用小青龍湯治療溢飲。

吳謙注：“經(jīng)曰：'三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣’。太陽受邪，若無水氣，病自在經(jīng)；若有水氣，病必犯腑。病腑則膀胱之氣化不行，三焦之水氣失道；停上焦則或咳或喘或噎；停中焦則或渴或干嘔或滿；停下焦則或小便不利、少腹?jié)M，或下利。凡水所行之處，皆得病之也”。吳謙先生引用了《素問·靈蘭秘典論》中的一段話，來解讀小青龍湯為什么能治療這些或然證。人體百分之七十以上是水，這些水得到氣化就是津液，失去氣化就是水飲。而人體氣化主要是兩個臟腑在工作，一是三焦氣化，一是膀胱氣化。太陽是人體最外層的一道防線，在六經(jīng)體系中稱為太陽寒水，相當(dāng)于人體溫控器，有里熱的時候，通過三焦將里熱送到太陽散熱，就是空調(diào)的作用。有外寒的時候，通過三焦將津液送到太陽抗邪，就是暖氣的作用。太陽受到寒邪或風(fēng)邪的侵襲，如果沒有水氣，就沒有內(nèi)奸與之勾結(jié)，病就停于太陽經(jīng)表，表現(xiàn)為“頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛”等表證。如果內(nèi)有水飲，就會與外邪勾結(jié)，形成太陽腑證。膀胱氣化失司則小便不利，少腹?jié)M。三焦氣化失司則表現(xiàn)各異，水停上焦則或咳或喘或噎，水停中焦則或渴或干嘔或滿，水停下焦則或小便不利、少腹?jié)M，或下利。聯(lián)系第24條：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”，第25條：“發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘”就會發(fā)現(xiàn)，水在上焦則喘，水在中焦則心下悸，水在下焦必苦里急，都是水行何處則何處有病。

傷寒發(fā)熱，咳嗽，惡心，要考慮到內(nèi)有水氣，水氣不能作汗，雖發(fā)汗不解?！盎颉睘槲炊ㄖ~，可能有，也可能沒有。水飲停于何處則何處發(fā)病，所以有五個或然證。水飲趨表，發(fā)熱而咳，脈??；水飲趨里，小便不利或微利，脈沉，所以兩條小青龍湯證條文都沒有標(biāo)志性脈象。

“或渴”是最有爭議的或然證，因?yàn)榈?span lang="EN-US">114條說“發(fā)熱不渴，服湯已，渴者”，一回兒說渴，一回兒說不渴，讓人無所適從，所以胡希恕胡老認(rèn)為所有或然證都是錯的，都是后人所加。其實(shí)這正是“心下有水氣”的特點(diǎn)，水氣停于胃中則不渴，水氣停于胃外則渴，胃內(nèi)胃外都是心下?！叭艨嗜グ胂?，加瓜蔞根三兩”，吳謙方解：“若渴者，去半夏加花粉，避燥以生津也”，半夏溫燥，能傷津液，所以去半夏，加瓜蔞根三兩?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“栝樓，一名地樓，味苦寒。治消渴，身熱煩滿，大熱，補(bǔ)虛安中，續(xù)絕傷”。瓜蔞根苦寒生津，能治消渴。

“或利”，下利與“小便不利”都是水氣下行，無非下利是水走大腸，小便不利是水走膀胱。“若微利，去麻黃，加蕘花如一雞子，熬令赤色”。微利與小便不利都去麻黃，包括胡希恕胡老在內(nèi)的注家想不通：“尤其他這個小便不利、少腹?jié)M，去麻黃更瞎鬧了，根本這是一個解表的方劑呀，他是傷寒表不解，你去麻黃你解誰去？所以這個書后頭加減方呀，每一個都這樣，都不要信。用不著的，我們用小青龍湯是常用來治咳治喘，無論小便利不利他都能治”。吳謙方解：“若微利與噎，小便不利，少腹?jié)M，俱去麻黃，遠(yuǎn)表而就里也”。麻黃是走表的，微利和噎也好，小便不利也好，都是邪氣入里，必須去麻黃，加蕘花也是為了讓藥物走到下焦，而不是體表?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“蕘花，味苦平寒。主傷寒溫瘧，下十二水，破積聚，大堅(jiān)癥瘕，蕩滌腸胃中留癖飲食，寒熱邪氣，利水道”。現(xiàn)在不用蕘花了，有注家說用芫花代替，我認(rèn)為不妥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“芫花：味辛溫。主咳逆上氣，喉鳴喘，咽腫短氣，……疝瘕，癰腫，殺蟲魚”。蕘花與芫花是兩個不同的物種，性味一寒一熱，沒有替代性。芫花大毒，用一雞子大是要命的節(jié)奏。加蕘花“蕩滌腸胃中留癖飲食”，可以逐心下水氣。“熬令赤色”，赤色五行屬火，說明仲師本意是去其寒性。明白仲師加蕘花之意，就理解了吳謙先生改為茯苓四兩的用意，都是使水氣下行，無非用蕘花水走大腸，用茯苓水走小便。后世中醫(yī)總結(jié)為“通陽不在溫，而在利小便”，水飲去則三焦氣化正常。

“或噎”，噎是噎膈，咽喉有阻塞的感覺，但下喉鏡檢查沒有器質(zhì)性病變，屬于無形之邪，慢性咽喉炎患者經(jīng)常出現(xiàn)這種感覺，與食道癌等有形之邪引起的噎不同，東西可以順利下咽。“若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮）”。吳謙方解：“加附子以散寒，則噎可止”。去麻黃是“遠(yuǎn)表而就里”，津液不往表走往里走，加炮附子是溫化寒邪，使心下水氣化為津液。小青龍湯加附子就包含了一張麻黃附子細(xì)辛湯，所以還可以治療受寒失音，說不出話。“噎”需要與“咽中如有炙臠”的半夏厚樸湯證鑒別，噎是寒證，不紅不腫，沒有燒灼感?！爸伺L”是烤干的肉，咽喉部就像有小塊的烤肉堵塞一樣。所以半夏厚樸湯證有兩個特異性癥狀，咽干，咽熱。噎是寒證，望診咽部無異常。炙臠是郁證，咽部有充血、水腫、濾泡等局部病變。

“或小便不利、少腹?jié)M”，肚臍下方是小腹，小腹兩側(cè)是少腹。膀胱氣化不力，不能溫化水飲，就會小便不利，少腹脹滿?！叭ヂ辄S，加茯苓四兩”，尤在涇說：“不用麻黃，恐其引氣上行，致水不下也”，與吳謙先生講的“遠(yuǎn)表而就里”，異曲同工。吳謙方解：“加茯苓以利水，則微利止，少腹?jié)M可除矣”。傷寒論中只要小便不利，都是加茯苓四兩，使水氣從小便而去。

“或喘”，水氣在上焦則喘咳，用西醫(yī)的話說，肺泡里都是水，胸膜間隙里都是水，肺泡在水里，負(fù)擔(dān)很重。臨床上小朋友感冒后的喘常見小青龍湯證，因?yàn)樾∨笥严矚g喝冷飲，吃雪糕，經(jīng)常是好不容易治好，馬上又犯了，家長認(rèn)為是醫(yī)生沒有治好，醫(yī)生認(rèn)為是小孩不忌口，打起了無頭官司，其實(shí)就是內(nèi)飲所致?！叭ヂ辄S，加杏仁半升（去皮尖）”。胡希恕胡老認(rèn)為麻黃為治喘要藥，去麻黃無法治喘。這種觀點(diǎn)值得商榷，麻黃湯證無汗而喘是腠理閉塞，肺氣不宣，所以用麻黃開表，配伍杏子治喘。小青龍湯證是水氣為病，壓迫肺臟出現(xiàn)的喘促，解表不是當(dāng)務(wù)之急，降水飲逆氣更重要。加杏子半升，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“杏子：味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹，下氣，產(chǎn)乳，金創(chuàng)，寒心，奔豚”?！翱饶嫔蠚?，雷鳴”就是哮喘，杏子有“下氣”之功，用半升而不是四十枚、七十枚，就是要將上焦的水氣降到大腸排出去，而不是用麻黃將水氣從皮膚排出去。

“小青龍湯主之”，吳謙注：“小青龍湯外發(fā)太陽之表實(shí)，內(nèi)散三焦之寒飲，亦汗法中之峻劑，與大青龍湯并得其名。一以治太陽表實(shí)之熱躁，一以治太陽表實(shí)之寒飲也”。吳謙先生將小青龍湯與大青龍湯放在一起解讀，二方都是麻黃湯與桂枝湯合方，治療風(fēng)寒兩傷，榮衛(wèi)俱病的處方。二方都是發(fā)汗峻劑，小青龍湯證是外有表實(shí)，內(nèi)有寒飲，故用干姜；大青龍湯證是外有表實(shí)，內(nèi)有郁熱，故用石膏。

吳謙方解：“太陽停飲有二：一中風(fēng)有汗為表虛，五苓散證也；一傷寒無汗為表實(shí)，小青龍湯證也。表實(shí)無汗，故合麻桂二方以解外。去大棗者，以其性滯也；去杏仁者，以其無喘也，有喘者仍加之；去生姜者，以有干姜也，若嘔者仍用之。佐干姜細(xì)辛，極溫極散，使寒與水俱得從汗而解；佐半夏逐痰飲，以清不盡之飲；佐五味收肺氣，以斂耗傷之氣”。吳謙先生拿五苓散與小青龍湯作了對比，太陽停飲有兩種情況，第一種是中風(fēng)有汗，五苓散使水飲從小便而去；第二種是傷寒無汗，小青龍湯發(fā)之。吳謙先生認(rèn)為小青龍湯也是麻黃湯與桂枝湯的合方，不用大棗是因?yàn)槠湫哉硿粜埃挥眯幼邮且驗(yàn)闆]有喘，有喘的時候加杏子。吳謙先生認(rèn)為不用生姜是因?yàn)橛懈山绻袊I吐可以用生姜。我認(rèn)為值得商榷，不用生姜是因?yàn)樾南掠兴畾?，所以用甘草干姜湯溫化水飲，而不是用生姜甘草發(fā)散水氣。半夏燥濕化痰逐飲，細(xì)辛、干姜、五味子溫中化飲止咳，在《金匱要略》中會多次出現(xiàn)。也就是說，雖然小青龍湯一共八味藥，真正用于解表的就是麻黃、桂枝、芍藥三味藥，甘草是騎墻派，解表時桂枝甘草辛甘化陽，溫里時甘草干姜辛甘化陽。溫里的權(quán)重更大，半夏、細(xì)辛、干姜、五味子都是溫里藥。所以小青龍湯雖然是治療外寒內(nèi)飲的處方，但溫里更重要。五個或然證有四個去麻黃，僅有一個去半夏，可見更重視心下水氣，有水氣不能化生津液，沒有津液就不能解表。在臨床中，有人將鼻流清涕、眼癢模糊，水樣痰多，口沫多，舌苔水滑視為太陽表證，其實(shí)是心下水飲的外在表現(xiàn)?，F(xiàn)在，小青龍湯廣泛應(yīng)用于感冒、肺炎、肺膿瘍、氣管炎、小兒喘息性氣管炎、百日咳、麻疹、急性腎炎等疾病，劉渡舟劉老指出應(yīng)用本方的要點(diǎn)：“久咳伏飲，遇寒則發(fā)，咳喘不得臥，面色發(fā)青（水色），面部黑斑（水斑），脈弦滑、苔水滑，水寒射肺，泡沫痰，量多，落地成水，缺乏粘性，或痰如雞蛋清狀”。

小青龍湯效果雖好，但用之不慎有拔腎根的危險(xiǎn)?！督饏T要略》中有服小青龍湯后，動沖氣、拔腎根的反應(yīng)，面色如有熱狀、心慌、心跳、喘促憋氣，如果動血還會鼻衄，甚至虛脫?！督饏T要略·痰飲咳嗽病》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”，這一條中有使用指征、使用禁忌，誤用小青龍出現(xiàn)的變證、救治方法等。雖然“手足厥逆，寸脈沉，尺脈微”，不能用四逆湯治療，因?yàn)闊o大汗，無下利。有“其面翕熱如醉狀”，不能用通脈四逆湯治療，因?yàn)闊o下利清谷，脈微欲絕。有“手足痹，小便難”，不能用真武湯治療，有“手足厥逆，小便難”，不能用四逆散治療。細(xì)辛引動沖氣上沖，陰陽氣不相順接而厥逆，用茯苓桂枝五味甘草湯平?jīng)_降逆。