老年膝關(guān)節(jié)疼痛的診斷與中醫(yī)治療（絕對經(jīng)典）

 

　　本文乃中國中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所系列講座整理稿，都是科主任做講解，本文系本人導(dǎo)師講座。希望大家喜歡

 

　　膝關(guān)節(jié)疼痛在老年人中發(fā)病非常廣泛，有人在來就診的患者中，隨機(jī)調(diào)查1000例，患腰病的23%，患膝部疾病的占17%，僅次于腰病列第二位。從癥狀來看，膝痛占80%，還有膝關(guān)節(jié)腫脹積液、變形、膝酸軟無力等。

 

　　在骨科門診，膝痛患者中，一多半是骨性關(guān)節(jié)炎，因此，老年膝關(guān)節(jié)疼痛以介紹膝骨性關(guān)節(jié)炎為主。

 

　　本病多見于中老年人，也叫老年性關(guān)節(jié)炎，有人說50歲以上約80%，60歲以上約90%，70歲以上100%有這種增生性改變。但其中有癥狀的不過15%—20%左右（男性15%，女性22%）；不得不求醫(yī)者，不過5%左右。有人認(rèn)為X線片上有骨關(guān)節(jié)病的，約有30%的人有疼痛癥狀。

 

　　也有人認(rèn)為本病有骨質(zhì)增生性改變，有骨刺，因此稱為增生性關(guān)節(jié)炎，這也為我國廣大群眾所理解和接受。由于膝關(guān)節(jié)外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，所以曰本人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。美國醫(yī)生認(rèn)為該病是從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故稱之為退行性關(guān)節(jié)炎。

 

　　多年來國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)生和文獻(xiàn)仍稱此病為骨性關(guān)節(jié)炎（ostcoarthritisOA），認(rèn)為是從軟骨退行性變開始而累及骨質(zhì)、滑膜等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性損傷性疾病，伴隨修復(fù)通常是炎癥過程，故稱之為骨性關(guān)節(jié)炎。歐洲醫(yī)生也稱此為骨性關(guān)節(jié)病。

 

　　一．膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)

 

　　膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中負(fù)重多且運(yùn)動量大的關(guān)節(jié)，位居下肢的中樞。其上下的股骨和脛骨是人體最長的兩個長骨。由于長的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受力重，勞損及創(chuàng)傷機(jī)會多，位居所有關(guān)節(jié)的首位。

 

　　髕骨位于強(qiáng)大的股四頭肌肌腱中，是人體最大的種子骨。一般關(guān)節(jié)軟骨厚度為2—4毫米，而髕骨軟骨厚度為其2—3倍，甚至可達(dá)7毫米以上，所受壓力及剪力都大，因此髕骨軟骨軟化發(fā)生率高達(dá)異乎尋常的程度。隨著人的年齡老化，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病幾乎是不可避免的。

 

　　在全身187個滑膜關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)的滑膜面積最大。關(guān)節(jié)軟骨的面積及關(guān)節(jié)腔的容積均居首位。膝關(guān)節(jié)伸直時可容納60毫升液體，輕度屈曲位可容納88毫升。正常情況下膝關(guān)節(jié)內(nèi)僅有0.13—3.5毫升的滑液，以液膜狀態(tài)敷布在軟骨面上；關(guān)節(jié)腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，為-8—-12厘米水柱，所以不容易抽出液體。

 

　　膝關(guān)節(jié)是人體最完善最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必備的主要結(jié)構(gòu)——關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊；而且還具備各種輔助結(jié)構(gòu)：如有纖維軟骨形成的半月板，以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等。眾多的結(jié)構(gòu)，使膝關(guān)節(jié)病變不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難。

 

　　外側(cè)髁：扁平，但髕面較大而高起，比內(nèi)側(cè)髁約高起0.5厘米，適于屈伸。

 

　　股骨——兩髁關(guān)節(jié)面聯(lián)合有一淺凹，即關(guān)節(jié)軟骨髕面，伸膝時容納髕骨。

 

　　內(nèi)側(cè)髁：長而狹，面積比外髁小而低，屈伸還有旋轉(zhuǎn)。

 

　　骨性結(jié)構(gòu)▲內(nèi)外側(cè)髁與股骨內(nèi)外側(cè)髁分別對應(yīng)，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

 

　　脛骨▲內(nèi)側(cè)髁骨小梁較外側(cè)髁稀少、疏松，再加上內(nèi)側(cè)半月板耐磨能力不如外側(cè)，因此隨年齡老化而易形成膝內(nèi)翻。

 

　　髕骨關(guān)節(jié)軟骨面在人體所有部位以此最厚。髕骨與股骨滑車面構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)。髕骨關(guān)節(jié)面在屈膝30、60、90度分別與下區(qū)、中區(qū)和上區(qū)接觸。

 

　　半月板內(nèi)側(cè)半月板窄而長，比較??；外側(cè)半月板寬而短，比較厚。半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻；增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；不僅起到潤滑作用，而且通過滑液表面擴(kuò)散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)；并且有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。

 

　　關(guān)節(jié)囊薄而堅(jiān)韌，近側(cè)附著在股骨關(guān)節(jié)面的近側(cè)緣及髁間線，遠(yuǎn)側(cè)附著在脛骨。

 

　　滑膜人類的膝關(guān)節(jié)發(fā)育最為完善，其滑膜具有以下特點(diǎn)：（1）滑膜面積最大，分泌區(qū)最廣，（2）脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大。（3）與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開。（4）滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個位于關(guān)節(jié)腔前面，4個位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié)。

 

　　脂肪墊滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填在髕韌帶之后及股、脛的間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。具有襯墊和潤滑作用，可防止摩擦、刺激，并吸收震蕩。其常見的病理改變?yōu)橐夯?、出血、水腫、滲出、增生肥大、硬化鈣化以至于嵌擠壓迫。

 

　　韌帶膝關(guān)節(jié)伸直裝置——股四頭肌、髕骨及髕韌帶。

 

　　功能：（1）參與伸膝活動；（2）固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；（3）加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊。

 

　　交叉韌帶——前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動。

 

　　后交叉韌帶具有限制脛骨后移和防止過伸的功能。

 

　　側(cè)副韌帶——（1）脛側(cè)副韌帶：為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層加厚部分，呈扁寬三角形。具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動的功能，其緊張度歲關(guān)節(jié)位置的不同而改變。膝關(guān)節(jié)完全屈曲時，韌帶的前縱部緊張，后上斜部和后下斜部松弛；半屈位時，大部分韌帶松弛，膝可以輕度外翻及旋轉(zhuǎn)活動。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，全部韌帶緊張，通過神經(jīng)調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

 

　?。?/span>2）腓側(cè)副韌帶：呈圓條形，其位置均偏于膝關(guān)節(jié)的后方。屈膝時側(cè)副韌帶松弛，脛骨可有稍許旋轉(zhuǎn)活動，不能管制內(nèi)收、外展或旋轉(zhuǎn)活動；伸膝時側(cè)副韌帶緊張，膝關(guān)節(jié)變得穩(wěn)定，可以防止膝過度伸直。

 

　　肌肉前側(cè)——股四頭肌、縫匠肌。

 

　　內(nèi)側(cè)——股薄肌、內(nèi)收長肌、恥骨肌、內(nèi)收短肌、內(nèi)收大肌。

 

　　后側(cè)——股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腓腸肌、跖長肌。

 

　　外側(cè)——闊筋膜張肌及髂脛束。

 

　　膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，既是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的動力，也是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動力因素。它與韌帶、關(guān)節(jié)囊等靜力穩(wěn)定因素共同成為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定因素。強(qiáng)壯的動力性穩(wěn)定因素——膝關(guān)節(jié)周圍肌肉也具有防止或減輕韌帶及關(guān)節(jié)囊受傷的作用。

 

　　神經(jīng)前部——受股神經(jīng)的肌皮支、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配。

 

　　后部——受坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)支配。

 

　　二．膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)

 

　　●膝關(guān)節(jié)不同位置與受力

 

　　膝關(guān)節(jié)的單一運(yùn)動主要是伸直、屈曲及屈曲時的輕微旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。日常生活中的活動包括站立、行走、上下樓梯、跑和跳。一般，膝關(guān)節(jié)活動范圍大多在0—45度，髕骨關(guān)節(jié)壓力，主要來自股四頭肌收縮。股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極，二者力量相等，方向相反。二者的矢量和即為髕股關(guān)節(jié)壓力。站立時屈膝30位，髕股關(guān)節(jié)壓力和體重相等；60時為體重的4倍；90時等于體重的6倍。

 

　　行走時髕股關(guān)節(jié)壓力約為體重的1.5倍，上下樓梯時，其間壓力約為體重的3.3倍。下蹲站起時，壓力可達(dá)體重的8倍。

 

　　●半月板與力的傳遞

 

　　半月板與力的傳遞有關(guān)。伸膝時有50%壓力負(fù)荷是通過半月板傳遞的，而屈膝時達(dá)到85%。半月板具有分散和吸收震蕩的能力。正常時吸收震蕩的能力比切去半月板時高20%。半月板減少了凸的股骨髁與相對平的脛骨平臺間的不吻合，增加了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，尤其是可防側(cè)移。

 

　　半月板還具有攪拌作用，使滑液在關(guān)節(jié)面及半月板上形成一薄的液膜，對關(guān)節(jié)起潤滑作用。

 

　　外側(cè)半月板切除之后，股脛關(guān)節(jié)接觸面積減少30%—50%，內(nèi)側(cè)半月板切除后，減少可達(dá)50%—70%，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變。

 

　　●膝關(guān)節(jié)的接觸力與接觸區(qū)

 

　　股脛間接觸力：即股骨兩髁和脛骨平臺間的壓應(yīng)力，該力與重心的變化及小腿位置有關(guān)。Walker計(jì)算上樓和下樓時膝關(guān)節(jié)表面的總壓縮力分別為體重的2.5和3.5倍。地面反作用力的力線距膝關(guān)節(jié)中心垂直距離越遠(yuǎn)則力越大。屈膝15度時，力線經(jīng)過膝關(guān)節(jié)面中心，用力最小。

 

　　髕股間接觸力：髕股間的應(yīng)壓力主要取決于股四頭肌力和膝關(guān)節(jié)屈曲角度。當(dāng)肌力不變時，此力隨膝屈曲而增加。平地行走時此力為體重的0.6倍，平地快速行走可達(dá)到體重的1.5倍。

 

　　股脛間接觸區(qū)：位于股脛間的半月板也參與接觸、制導(dǎo)、承重和緩沖應(yīng)力的作用。股骨髁與半月板和脛骨面接觸面積的大小與膝關(guān)節(jié)的角度和負(fù)荷有關(guān)。當(dāng)膝伸直后及負(fù)載超過體重時，則接觸面最大。

 

　　髕股間接觸區(qū)：膝伸直時，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時則接觸區(qū)移到髕骨上部和髁間窩，在屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩髁中。有人計(jì)算出當(dāng)屈曲20度時，髕股接觸面積為120平方毫米，屈膝60度時接觸面積最大為480平方毫米，屈曲120度時又降到360平方毫米。

 

　　膝關(guān)節(jié)與其他滑膜關(guān)節(jié)一樣，關(guān)節(jié)軟骨是關(guān)節(jié)的核心，其主要功能是：（1）把施加于關(guān)節(jié)上的載荷擴(kuò)散到較大的區(qū)域，以減少接觸應(yīng)力。（2）使對應(yīng)的關(guān)節(jié)面能以最小的摩擦和磨損進(jìn)行相對運(yùn)動。

 

　　關(guān)節(jié)軟骨的固體基質(zhì)是由膠原纖維（60%），同與水親和力很強(qiáng)的原纖維間糖蛋白凝膠（40%）及軟骨細(xì)胞（少于2%）組成的。關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生能力有限，如果承受應(yīng)力太大，就可能發(fā)生破壞，破壞進(jìn)程與下述條件有關(guān)：（1）承受的應(yīng)力值；（2）承受應(yīng)力峰值的總數(shù)；（3）膠原、糖蛋白基質(zhì)的分子和纖維結(jié)構(gòu)。

 

　　關(guān)節(jié)活動時，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用。壓縮時基質(zhì)內(nèi)液體溢出；放松時，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)，類似一個唧筒。如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)供給。這種營養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生軟骨基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化和死亡，產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)退行性改變。

 

　　其病因一是外來的過度負(fù)重，或是由于整個應(yīng)力太大，或是由于負(fù)重區(qū)域太小，或二者兼有。

 

　　二是內(nèi)在的軟骨缺陷：軟骨遭受單次重傷，或多次輕傷使軟骨受到損害；或是軟骨病變，由于炎性疾病、代謝性疾病等使軟骨失去支撐，營養(yǎng)缺乏而導(dǎo)致發(fā)病。

 

　　三．老年膝痛的病因與病理

 

　　老年膝痛最常見的病癥，就是原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎，是以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性磨損、糜爛、潰蝕，退行性改變，軟骨蛋白糖的降解，膠原纖維結(jié)構(gòu)破壞為特征的病變，強(qiáng)調(diào)軟骨和滑膜細(xì)胞的作用。其病因尚未明了，但明確以下因素可以造成關(guān)節(jié)軟骨破壞。

 

　　▲年齡因素隨著年齡增長，關(guān)節(jié)多年積累性勞損是重要因素。同時老年人軟骨基質(zhì)中的粘多糖含量減少，基質(zhì)喪失硫酸軟骨素，纖維成分增加，軟骨的韌性減低，因而容易遭受力學(xué)傷害而產(chǎn)生退行性改變?？梢哉f關(guān)節(jié)軟骨本身的改變是發(fā)病的內(nèi)在因素。透明質(zhì)酸類物質(zhì)減少，也影響了對關(guān)節(jié)軟骨的潤滑與營養(yǎng)。

 

　　▲性別因素女性多見，尤其是閉經(jīng)前后的婦女。說明本病可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)。

 

　　▲遺傳因素本病與遺傳因素有關(guān)。

 

　　▲體重因素肥胖和粗壯體型的人中發(fā)病率較高。體重超重，勢必增加關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，促使本病發(fā)生。

 

　　▲飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)依靠從關(guān)節(jié)液中吸取。軟骨的修復(fù)是靠外層的軟骨細(xì)胞分裂繁殖和軟骨細(xì)胞分泌基質(zhì)來完成的，由于營養(yǎng)和氧供應(yīng)不足，影響到軟骨細(xì)胞的增殖時，就會導(dǎo)致軟骨基質(zhì)減少，軟骨新生不足而變軟弱，極易在負(fù)重部位發(fā)生磨損，并且病變隨年齡增長而日趨嚴(yán)重。

 

　　▲氣候因素常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀?？赡芘c溫度低，引起血運(yùn)障礙，使骨內(nèi)血液循環(huán)不暢，骨內(nèi)壓及關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高有關(guān)。

 

　　膝骨性關(guān)節(jié)炎病理改變：

 

　　軟骨改變關(guān)節(jié)耗損超過再生能力時即發(fā)生變性。關(guān)節(jié)承重區(qū)的軟骨變軟，表面干燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現(xiàn)不規(guī)則的壓跡、麻點(diǎn)樣小窩和線形溝，或纖維變，狀如天鵝絨樣改變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現(xiàn)垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫后暴露出軟骨下基質(zhì)。

 

　　近年來，認(rèn)為磷灰石晶體小結(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)病有關(guān)。隨著軟骨細(xì)胞的衰變與破壞，從溶酶體釋放出蛋白分解酶或滑液中的透明質(zhì)酸酶，與血漿酶進(jìn)一步促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨分解，纖維母細(xì)胞及滑膜絨毛增生，軟骨終于消失，纖維化。

 

　　在應(yīng)力和磨損最重的部位，軟骨逐漸被全層破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質(zhì)裸露，骨面下骨髓腔內(nèi)血管和纖維組織增生，不斷地產(chǎn)生新骨，沉積在裸露骨面下變厚變硬，形成硬化層，其表面被磨光如象牙樣，故稱為牙質(zhì)變。這種象牙樣改變的骨面是由鈣化軟骨、新形成的致密骨、壞死的骨質(zhì)和纖維軟骨組成。

 

　　骨質(zhì)增生關(guān)節(jié)軟骨破壞區(qū)的周圍出現(xiàn)骨贅增生，是由于軟骨邊緣軟骨膜過度增殖而產(chǎn)生新的軟骨，形成軟骨性骨贅，并進(jìn)而骨化形成骨贅。這種修復(fù)現(xiàn)象可以增加關(guān)節(jié)負(fù)重面積，降低單位面積的承受壓力。

 

　　被破壞的軟骨區(qū)下的血管增生，軟骨下骨質(zhì)的微細(xì)骨折愈合，以及骨內(nèi)靜脈淤血，骨內(nèi)壓力增高，這些均是刺激骨贅增生的原因。

 

　　在肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶附著處，屬于末端結(jié)構(gòu)，也可以隨著關(guān)節(jié)退行性改變而發(fā)生增殖鈣化現(xiàn)象，最后骨化而形成骨贅。它們不僅是關(guān)節(jié)外形變化，而且由于骨小梁增加或吸收，骨質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)也發(fā)生了改變。骨贅中心為松質(zhì)骨與骨端松質(zhì)骨相連續(xù)，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。

 

　　滑膜炎癥在早期，滑膜并沒有明顯改變。關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激，而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎?；た梢酝淌砂褴浌撬樾级够ぴ錾?、變厚，呈絨毛狀，關(guān)節(jié)囊纖維化并攣縮。

 

　　軟骨退變磨損、骨質(zhì)硬化、囊變、骨贅形成，關(guān)節(jié)肥大變形，構(gòu)成了骨關(guān)節(jié)炎的病理核心，導(dǎo)致一系列與之相關(guān)的臨床癥狀。

 

　　四．診斷要點(diǎn)

 

　　1．疼痛

 

　?。?/span>1）疼痛程度：幾乎所有的病例都有疼痛，根據(jù)疼痛的程度分為五度：

 

　　A．不痛：由于膝部其他癥狀求醫(yī)，日常活動不痛，偶有疲勞感、沉重感、不適感。

 

　　B．輕度疼痛；各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生活與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。

 

　　C．中度疼痛；步行時疼痛，短時間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動，甚至影響工作。

 

　　D．重度疼痛：負(fù)重和作各種動作時強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服用止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。

 

　　E．劇烈疼痛：無論休息還是作何種動作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。

 

　　（２）疼痛特點(diǎn)：

 

　?。?/span>.始動痛：膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，也有人稱之為“膠滯現(xiàn)象”；活動后減輕，負(fù)重和活動多時又加重，具有“痛－輕－重”的規(guī)律。

 

　?。?/span>.負(fù)重痛：患者常訴說游泳、騎自行車時膝不痛，而上下樓、上下坡時膝痛，或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時膝痛。這是由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。

 

　　C.主動活動痛：重于被動活動痛，因主動活動時肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。

 

　　D.休息痛：膝關(guān)節(jié)長時間處于某一體位靜止不動或夜間睡覺時疼痛，又稱靜止痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。

 

　　疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時加重，故有“老寒腿”、“氣象臺”之稱。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。

 

　　2．腫脹

 

　　既可以由于關(guān)節(jié)積液所致，也可以由于軟組織變性增生，如滑膜肥厚、脂肪墊增大等，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是上述兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。

 

　　可將腫脹分為三度：略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者，多見于髕上內(nèi)外側(cè)，與關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，髕上囊向內(nèi)或向外疝出有關(guān)。還常見于內(nèi)外膝眼及國窩處。

 

　　3．畸形

 

　　以膝內(nèi)翻畸形最為常見，這與股骨內(nèi)髁圓而凸起，脛骨內(nèi)側(cè)平臺又較凹陷，而且骨質(zhì)相對疏松又兼內(nèi)側(cè)半月板較薄弱有關(guān)。甚者伴有小腿內(nèi)旋?；问瓜リP(guān)節(jié)負(fù)荷更加不均勻，越發(fā)加重畸形。另一個常見畸形是髕骨力線不正，或髕骨增大。由于股內(nèi)側(cè)肌萎縮，使髕骨內(nèi)外側(cè)牽拉力量不均衡，受外側(cè)強(qiáng)韌的支持帶牽拉髕骨外移。由于骨質(zhì)增生而髕骨顯得增大。

 

　　4．功能障礙

 

　　膝關(guān)節(jié)是下肢運(yùn)動的中樞，其功能在于活動和支撐負(fù)重。由于骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為兩類，即運(yùn)動節(jié)律及運(yùn)動能力的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。但有個別病例關(guān)節(jié)交鎖，關(guān)節(jié)活動可能完全受限，不能支撐負(fù)重，但當(dāng)關(guān)節(jié)交鎖解除后，癥狀都能有所緩解。

 

　　5．壓痛點(diǎn)

 

　　膝關(guān)節(jié)周圍可以觸到敏感的痛點(diǎn)，并有條索狀筋結(jié)。

 

　　6．浮髕實(shí)驗(yàn)

 

　　判斷膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有無積液以及液體的多少。

 

　　7．研磨實(shí)驗(yàn)

 

　　判斷髕股關(guān)節(jié)的病變及有無關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛。

 

　　五．治療方法

 

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　　1．按揉法：用手掌大魚際，或小魚際，或掌根部，或手指羅紋面部分著力吸定在一定部位或穴位上，腕部放松，做輕柔緩和的環(huán)旋動作，不要在皮膚上摩擦，而要帶動該處的皮下組織一起活動。本法可以緩解肌肉痙攣，也有活動關(guān)節(jié)，消腫止痛的作用。

 

　　2．捏拿法：患者仰臥，醫(yī)者用雙手或單手，用拇指與余指相對提起捏拿按揉患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉等軟組織。拿法、捏法強(qiáng)調(diào)動作柔緩連貫，用力均勻，持久深沉，使作用力透達(dá)肌肉。

 

　　3．點(diǎn)按法：取患肢承山、梁丘、血海、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉等穴及髕上囊施用指揉法、指按法。

 

　　4．鏟刮法：醫(yī)者食指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝疼痛激發(fā)點(diǎn)，或痛性筋結(jié)、索條，貼筋著骨，做向前鏟推動作，或用食指緣刮動。松解髕骨周圍筋膜粘連，有利于緩解或消除疼痛。此法施術(shù)時患者較痛，但痛而后不同。一般用于有明確壓痛點(diǎn)的患者。一次僅作3-5下，視耐受能力而定。

 

　　5．松髕法：患者仰臥伸膝位，分別采用下列松髕手法。

 

　　醫(yī)者以拇、食、中指捏住卡握在髕股關(guān)節(jié)兩側(cè)緣，用力相擠，使之分開。然后沿肢體長軸上下滑動，要作到皮膚不移動而動在皮下。最后再將髕骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髕股關(guān)節(jié)間隙，改善關(guān)節(jié)面受壓。

 

　　醫(yī)者一手握住患者踝關(guān)節(jié)上方，屈膝45度左右，另手拇指握壓在髕上囊，使伸直膝關(guān)節(jié)時采用水平力量，拇指分別由髕骨的內(nèi)上緣、中上緣、外上緣，推向外下方、下方，然后沿相反方向推向內(nèi)下方，重復(fù)數(shù)次，以擴(kuò)張伸膝裝置，并增加髕骨的活動度。

 

　　6．鎮(zhèn)定法：使膝關(guān)節(jié)被動地屈曲或伸直，達(dá)到最大限度后，持續(xù)維持該位置幾十秒或一分鐘，以使肌肉受到充分牽拉而放松關(guān)節(jié)，增加活動范圍。

 

　　7．理筋法：先沿肌腱、韌帶、肌纖維走行垂直方向，施以往返彈撥的分筋手法；再沿肌腱、韌帶、肌纖維走行方向，用手指做連續(xù)旋轉(zhuǎn)捻按移動動作。

 

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　　1．薰洗藥：

 

　　功效：祛風(fēng)通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，利水消腫，活血止痛

 

　　藥物：伸筋草 透骨草 紅花 海桐皮 五加皮 牛膝 炙乳沒 防風(fēng)

 

　　炙川烏 炙草烏 木瓜 威靈仙 雞血藤 土元 桑桂枝 艾葉

 

　　用法：水煎薰洗患處，每天兩次，每次20分鐘

 

　　2．內(nèi)服藥：

 

　　膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇。中醫(yī)認(rèn)為“諸筋皆屬于節(jié)”、“膝乃筋之府”、“肝主筋，腎主骨”，說明膝病與筋脈、肝腎密切相關(guān)。

 

　　濕熱痹：膝痛伴局部紅腫灼熱，痛不可觸，關(guān)節(jié)不能活動，苔黃膩，脈滑數(shù)。

 

　　治則：清熱利濕，消腫止痛。

 

　　方藥：四妙散加味

 

　　蒼術(shù)黃柏牛膝苡米土茯苓萆廨澤蘭防己公英地丁

 

　　澤瀉元胡連翹甘草忍冬藤

 

　　風(fēng)寒痹：膝痛伴關(guān)節(jié)冷涼屈伸不利，得熱痛減，遇寒加重，陰雨天明顯，苔白，脈弦。

 

　　治則：祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。

 

　　方藥：黃芪桂枝五物湯加味

 

　　黃芪桂枝白芍防風(fēng)細(xì)辛木瓜威靈仙牛膝五加皮

 

　　麻黃元胡紅花全蝎丹參甘草炙川烏荊芥雞血藤

 

　　瘀血痹：有外傷史，膝痛劇烈，痛如錐刺刀割，不敢活動，舌紫暗，脈沉澀。

 

　　治則：活血化瘀理氣止痛。

 

　　方藥：桃紅四物湯加味

 

　　桃仁紅花赤芍丹參當(dāng)歸川芎炙乳沒香附牛膝

 

　　土元生地元胡地龍澤蘭甘草三七粉蘇木枳殼

 

　　肝腎虛痹：膝痛酸軟無力，行走不穩(wěn)，勞累加重，關(guān)節(jié)變形，舌淡苔白，脈沉弱。

 

　　治則：溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨。

 

　　方藥：獨(dú)活寄生湯加減

 

　　獨(dú)活寄生白芍桂枝牛膝川斷杜仲骨碎補(bǔ)熟地

 

　　細(xì)辛黃芪萸肉五加皮補(bǔ)骨脂鹿角膠菟絲子甘草

 

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　　注射療法可以消除原病灶刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張和痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止疼痛。分為局部痛點(diǎn)注射和關(guān)節(jié)腔注射。

 

　　藥物：1。2%利多卡因2毫升曲安耐得40毫克。

 

　　2．脈絡(luò)寧10毫升5%碳酸氫鈉5毫升2%利多卡因

 

　　3．玻璃酸鈉2-2.5毫升

 

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　　1．理論基礎(chǔ)：

 

　　經(jīng)筋痹痛學(xué)說和軟組織張力學(xué)說。

 

　　鈹針療法是基于經(jīng)筋痹痛學(xué)說和軟組織張力學(xué)說而設(shè)計(jì)的：分布于周身的感覺神經(jīng)由淺部進(jìn)入深部必須穿過筋膜，如果炎癥滲出等導(dǎo)致筋膜腔內(nèi)壓力增高時，筋膜的表面張力必然隨之增高，通過其間的感覺神經(jīng)末梢也要承受相應(yīng)的張力。

 

　　當(dāng)肌肉緊張或痙攣時，不但要牽動筋膜，而且和筋膜間還要發(fā)生相對位移；另外，筋膜和皮下組織之間也要相對的位移。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下組織之間因損傷或炎癥而存在著粘連和瘢痕化，或筋膜本身和感覺神經(jīng)粘連，則這種相對的位移就可以刺激或壓迫感覺神經(jīng)，從而引起疼痛。

 

　　鈹針是根據(jù)皮神經(jīng)卡壓綜合征的這些特點(diǎn)設(shè)計(jì)研制的。鈹針療法，與其說是松解，還不如說是減壓、減張。它具有創(chuàng)口小、痛苦小、無需麻醉、定位準(zhǔn)確、松解較為充分的優(yōu)點(diǎn)。另外，由于術(shù)中對神經(jīng)周圍組織的損傷較小，因此術(shù)后神經(jīng)周圍形成的瘢痕少，不易再次形成卡壓，從而可以使臨床癥狀得到明顯的改善。

 

　　2．鈹針器具：

 

　　《靈樞？九針十二原》載有“九針之名，各不同形……五曰鈹針，長四寸，廣二分半……鈹針者，末如劍鋒”。綜合過去各種療法的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇新的材料鈦合金研制了現(xiàn)代鈹針。

 

　　其規(guī)格為直徑0.5—0.75毫米，全長5—8厘米，針頭長1厘米，針體長4—7厘米，末端扁平帶刃，刀口為斜口，刀口線為0.5—0.75毫米。鈹針裝在一個長10厘米，直徑0.75厘米的手柄上。治療時要使刀口線與手柄的平面標(biāo)記在同一平面上，以辨別刀口線在體內(nèi)的方向。

 

　　3．操作要領(lǐng)

 

　　鈹針療法的臨床應(yīng)用包括以下程序：定位—消毒—進(jìn)針—松解—出針。

 

　?。?/span>1）定位：觸診找到壓痛點(diǎn)后，用指端在體表垂直向下做十字壓痕，注意十字壓痕的交叉點(diǎn)對準(zhǔn)壓痛點(diǎn)的中心。

 

　　（2）消毒：用碘伏或碘酒、酒精常規(guī)消毒皮膚，其范圍大于治療操作范圍的2倍。

 

　　（3）進(jìn)針：術(shù)者一手拇、食指捏住針柄，另手拇、食指用無菌干棉球或無菌紗布捏住針體，針尖對準(zhǔn)皮膚十字壓痕的中心，雙手驟然向下，使鈹針快速穿過皮膚。當(dāng)鈹針穿過皮下時，針尖的阻力較小，進(jìn)針的手下有種空虛感；當(dāng)針尖刺到深筋膜時，會遇到較大的阻力，持針的手下有種抵抗感。根據(jù)不同的病情，進(jìn)行松解針法。

 

　?。?/span>4）松解：松解是整個治療的關(guān)鍵步驟。松解的目的是減低皮神經(jīng)通過的周圍筋膜張力和筋膜間室內(nèi)壓力。所以針刺的深度以鈹針穿透筋膜即可，不必深達(dá)肌層，這樣可以避免出血及減少術(shù)后反應(yīng)。根據(jù)治療需要，對筋膜層的松解可以采取以下方式。

 

　　A．一點(diǎn)式松解：適用于痛點(diǎn)局限、定位準(zhǔn)確的病例。鈹針的尖端穿過深筋膜即可，患者的局部疼痛常隨之消失。

 

　　B．多點(diǎn)式松解：適用于痛點(diǎn)局限但定位較模糊的病例。當(dāng)鈹針的尖端穿過深筋膜后，輕輕上提，將針退出筋膜至皮下，稍微改變進(jìn)針角度，再穿過筋膜層，可如此重復(fù)3-5次。

 

　　C．線式松解：適用于疼痛范圍較大、病程較長、筋膜肥厚且張力較高的病例。線式松解其實(shí)就是沿一個方向的反復(fù)連續(xù)點(diǎn)刺，形成一條0.5—0.7厘米的筋膜裂痕。

 

　　(5)出針：完成松解以后，用持針的棉球或紗布壓住進(jìn)針點(diǎn)，迅速將針拔出，持續(xù)按壓進(jìn)針點(diǎn)，同時詢問患者的局部感受，一般患者原有的疼痛都減輕或消失.無菌敷料覆蓋進(jìn)針點(diǎn)，24小時內(nèi)保持敷料干燥、清潔即可。

 

　　（五）沖洗療法

 

　　關(guān)節(jié)鏡是進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔沖洗的最好的醫(yī)療器械，同時還可以進(jìn)行檢查診斷和其他治療。

 

　　下面介紹一種簡單的膝關(guān)節(jié)沖洗療法。

 

　　器械：牙科雕刀、腦穿針。

 

　　操作：患者膝關(guān)節(jié)伸直位，術(shù)區(qū)常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，采用髕骨下外側(cè)和下內(nèi)側(cè)入路，或髕骨上外側(cè)和上內(nèi)側(cè)入路，局部2%利多卡因麻醉，用尖刀點(diǎn)刺一3毫米切口，然后用牙科雕刀打一隧道至關(guān)節(jié)腔，在穿入腦穿針。兩個口，一個進(jìn)口一個出口，進(jìn)口接輸液器，注入生理鹽水約1500—2000毫升。術(shù)畢，無菌敷料和彈力繃帶包扎