《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》辨治方法不同

                   馮世綸 中日友好醫(yī)院  [中國中醫(yī)藥報(bào)]


《黃帝內(nèi)經(jīng)》（下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）和《傷寒雜病論》（下簡稱《傷寒論》）是不同時(shí)代的兩部中醫(yī)古籍，《內(nèi)經(jīng)》前而《傷寒論》后。兩書皆同源于古代的醫(yī)經(jīng)，也即以《易》學(xué)、陰陽、五行、六氣、衛(wèi)氣營血、精氣神等為主導(dǎo)，認(rèn)證皆以四診、八綱。不同的是，《內(nèi)經(jīng)》集古代醫(yī)學(xué)、哲學(xué)理論之大成，其中陰陽、五行、六氣對(duì)后世影響深遠(yuǎn)，不僅用其推衍疾病的生理、病理、治療用藥，而且用于推衍防病、養(yǎng)生等。由于六經(jīng)辨證是根據(jù)癥狀反映來分析病情、病性的，所以《傷寒論》的辨證論治的實(shí)質(zhì)：于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)基礎(chǔ)上，而適應(yīng)整體、講求疾病的通治方法。即《傷寒論》只是根據(jù)疾病所反應(yīng)的癥狀治病，不再應(yīng)用《內(nèi)經(jīng)》中的五行、六氣推衍辨證。


一、五行、六氣用舍不同

《素問·玉機(jī)真藏論》曰：“春脈者肝也，東方木也，萬物之所始生也。故其氣來耎弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦，反此者病，其氣來實(shí)而強(qiáng)，此謂太過，病在外；其氣來不實(shí)而微，此謂不及，病在中。太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾；其不及則令人胸痛引背，下則兩脅胠滿。夏脈者，心也，南方火也……”?！端貑?#183;金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭。其味酸，其類草木，其畜雞，其谷麥，其應(yīng)四時(shí)，上為歲星，是以春氣在頭也，其音角，其數(shù)八，是以知病之在筋也，其臭臊。南方赤色，入通于心……”?！端貑?#183;陰陽應(yīng)象大論》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心。肝主目，其在天為玄，在人為道，在地為化，化生五味，道生智，玄生神，神在天為風(fēng)，在地為木，在體為筋，在臟為肝，在色為蒼，在變動(dòng)為握，在竅為目，在味酸，在志為怒，怒傷肝，悲勝怒，風(fēng)傷筋，燥勝風(fēng)，酸傷筋，辛勝酸。南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心……”。這種用五行、六氣聯(lián)系人體五臟生理病理的論述，在《內(nèi)經(jīng)》里非常多，這種理論在中國(更確切地說在中原)，經(jīng)后世發(fā)展得豐富多彩，其理論也多歧紛紜。其特點(diǎn)是具有地域性和推衍性，有時(shí)根據(jù)疾病癥狀的表現(xiàn)，有時(shí)更注重根據(jù)季節(jié)、氣候、地域等。

已知《傷寒論》的主要方證來自于《湯液經(jīng)方》（下簡稱《湯液》），值得注意的是，仲景撰用《湯液》中60個(gè)方證，其中39個(gè)為大小五臟補(bǔ)瀉方證，是臟腑辨證論治的典范，而且在《輔行訣臟府用藥法要》中還著重介紹了《五味補(bǔ)瀉體用圖》，并指出：“在天成象，在地成形，天成五氣，化成五味，五味之變，不可勝數(shù)。今者約列二十五種，以明五行互含之跡，以明五味變化之用”?？芍稖骸芬灿梦逍欣碚撝笇?dǎo)五臟辨證。但張仲景撰用了39個(gè)方證，卻絕然不再用其臟腑補(bǔ)瀉名，如小瀉肝湯改名為枳實(shí)芍藥散、大瀉肝湯改稱為大柴胡湯、小補(bǔ)心湯改稱栝樓薤白半夏湯、大補(bǔ)心湯改稱為枳實(shí)薤白桂枝湯、小補(bǔ)脾湯改名為理中湯、建中補(bǔ)脾湯改名為小建中湯、小瀉脾湯改稱為四逆湯……值得注目的是，有的雖用其名，但其適應(yīng)證已不是臟腑概念。如小瀉心湯改名為瀉心湯，其適應(yīng)為“心氣不定(足)，吐血衄血”的陽明里實(shí)熱證；又如小瀉脾湯其適應(yīng)證為：“治脾氣實(shí)，下利清谷，里寒外熱，腹冷，脈微者。”《傷寒論》改名為四逆湯，其適應(yīng)證為：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷。”這里很明顯，張仲景拋棄了五行五臟理論，跳出五行外，而主用八綱辨證。全書的主要內(nèi)容是以六經(jīng)辨證和辨方證，其六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽的三陽，和少陰、太陰、厥陰的三陰而言。論中雖稱之為病，其實(shí)即是證，而且來自八綱，具體內(nèi)容即其提綱，即“太陽之為病，脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”“陽明之為病，胃家實(shí)是也。”“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”《傷寒論》是先辨六經(jīng)，再辨方證，無須再用五行五臟理論。因此，章太炎先生稱：“不拘五行生克之論者，蓋獨(dú)仲景一人耳。”又說：“自《素問》、《難經(jīng)》以五行內(nèi)統(tǒng)五臟，外貫百病，其說多附會(huì)。逮仲景作，獨(dú)《傷寒論》平脈篇、《金匱要略》首章一及之，余悉不道……。”這里要明確：《傷寒論》中的平脈篇、《金匱要略》的首章是王叔和所加入，由此，也更可知《傷寒論》不用五行、六氣理論。


二、治療理念不同

（一）五元論和一元論不同：

《內(nèi)經(jīng)》以五臟五行、經(jīng)絡(luò)流注為生理基礎(chǔ)，論病則以其五臟六氣變化為主。其特點(diǎn)重視五行、六氣，五臟附會(huì)五行，如“病之生變，氣相得則微，不相得則甚；氣有余則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”(《素問·五運(yùn)行大論》)。從多方面論述病因病機(jī)，治療不但治本臟病，還要考慮生克的臟腑。即臨床辨證治療可從五個(gè)方面考慮，也即遇一病(證)時(shí)，既可從心論治，也可從脾論治，也可從腎論治，也可從肝論治，也可從肺論治，因此，辨證論治是五元論。

《傷寒論》以六經(jīng)辨證，再辨方證，即凡遇病(證)先辨六經(jīng)所屬，治療時(shí)再辨方證，有是證，用是方，用是藥，與《內(nèi)經(jīng)》五種可能顯然不同，因此，《傷寒論》是一元論。

（二）重病因與重癥狀不同

《內(nèi)經(jīng)》偏重于病因病機(jī)辨證，如“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”(《素問·痹論》)；“寒氣客于脈外，則脈寒”(素問·舉痛論)，如“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”“諸寒收引，皆屬于腎。”“諸濕腫滿皆屬于脾。”(《素問·至真要大論》)“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”(《素問·生氣通天論》)。“先傷于風(fēng)，而后傷于寒，故先熱而后寒也”(《素問·瘧論》)。因而臨床注重于病因病機(jī)辨證，治療多推衍臟腑經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)寒熱表里陰陽、具體致病之外邪，如風(fēng)寒朿表(肺)，用辛溫解表(宣肺)；如風(fēng)熱束表(肺)，治用辛涼解表(宣肺)。又往往根據(jù)氣候、季節(jié)而判定外邪的屬性而指導(dǎo)治療，如秋冬多為風(fēng)寒束表，多宜辛溫；春夏多為風(fēng)溫犯表，多宜辛涼。

《傷寒論》的辨證主要依據(jù)人體患病后所反映出的癥狀特點(diǎn)、病情、病性，也即形成的證來治病，針對(duì)的是證的寒熱虛實(shí)表里陰陽，不推論經(jīng)脈流注、致病具體外邪。凡在表者發(fā)汗解表，陽熱實(shí)證(太陽病)無汗者，用麻黃類方藥，有汗者，用桂枝類方藥；陰寒虛證(少陰病)無汗者用麻黃附子甘草湯，有汗者用桂枝加附子湯。即是說多用辛溫解表，沒有辛涼解表之方，只有在里熱、陽明里熱時(shí)方用辛涼清里，而不是解表。更重要的是，六經(jīng)概念不同而治療不同：《內(nèi)經(jīng)》謂：“三陽經(jīng)絡(luò)皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已”。即認(rèn)為三陽病皆可用汗法。而《傷寒論》的少陽病治用和法；陽明病治用清里熱法，皆忌用汗法。對(duì)三陰的治療更明顯不同，《內(nèi)經(jīng)》謂：“三陰三陽五臟六腑皆受病……其未滿三日者，可汗而已，其滿三日者，可泄而已”?！秱摗返娜幉?，除少陰病用汗法外，太陰、厥陰皆忌用汗法和泄下法。

（三）治分內(nèi)傷和外感不同

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”?！秲?nèi)經(jīng)》有很多篇章論述了五臟虛損造成的各種無外邪的虛勞病證及外邪造成的邪實(shí)之證，在后世衍變?yōu)閮?nèi)傷病和外感病，治療分成補(bǔ)虛和祛邪截然分明?！秱摗返牧?jīng)是人體患病后正邪相爭反映出的六種證候，因以疾病反映出的癥狀為辨證、治療依據(jù)，不把疾病分為內(nèi)傷和外感。治療時(shí)多宗扶正祛邪，如太陽病的麻黃湯、桂枝湯溫中解表、少陰病的麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯溫陽解表、太陰病的理中湯溫中祛寒邪等。