【方劑名】枳術(shù)湯

枳實(shí)這味藥是橘類的幼果,其味香烈而苦辛,是破氣藥,上能破胸之氣解讀滿;中能消痞導(dǎo)滯;下能破大腸之氣閉氣結(jié)

【出處】《金匱要略》卷中

【類別】消食劑

【組成】枳實(shí)7枚, 白術(shù)30克

【用法】以水500毫升，煮取300毫升，分三次溫服。

【功效】行氣散結(jié)，健脾利水。

【主治】治水飲內(nèi)停，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，食少倦怠，苔白膩，脈沉弦。注：心下胃之上脘也，上脘結(jié)硬如盤，邊旋如杯，謂時(shí)大時(shí)小，水氣所作，非有形食滯也，用枳實(shí)以破結(jié)氣，白術(shù)以除水濕，溫服三服，則腹軟結(jié)開而硬消矣。

【副證】嘔惡腸鳴，或呃逆噫氣。

【加減】

若偏寒者，加良姜、香附；

嘔吐吞酸者，加吳茱萸、黃連或加烏賊骨；

嘔吐痰涎者，加陳皮、半夏；

腸鳴切痛者，加生姜、半夏、大腹皮、香附等。

痞悶加陳皮；

氣滯加木香或沉香曲。

小兒脾土素虛，土不生金，影響脾氣，癥見氣短懶言，神疲乏力者，加黨參；

如納呆食少，加雞內(nèi)金、砂仁；

如大便酸腐，加檳榔、山楂、神曲、麥芽、萊菔子等。

【病機(jī)】水飲所作，“心下”指劍突下、胃脘部，也可涉及胸部、腹部?！皥?jiān)”既可指患者自覺心下部悶脹、有物支頂、甚至疼痛;也可指他覺所見的心下膨滿、觸之堅(jiān)硬、腹肌緊度較高，局部或有包塊、凸起。“大如盤，邊如旋盤”指患者的癥狀或體征的表現(xiàn)范圍。蘆根君認(rèn)為此句應(yīng)當(dāng)活看，部分患者會(huì)明確指出其不適范圍如旋盤大小一般存在于心下，但部分患者無法明確表述其不適范圍，此方仍有使用機(jī)會(huì)?！八嬎鳌笔侵倬疤岢龅拇朔讲C(jī)所在，故而患者應(yīng)存在如舌潤、苔厚或膩、腹部聶動(dòng)、跳動(dòng)、泛吐清水、小便不利、納差、水腫等水飲指征。

【研究】

①本方證接上方之后，亦屬氣分病范圍。枳術(shù)湯方后“有腹中軟即當(dāng)散”一句，可證明屬氣分證。旋盤即是圓盤。氣雖無形，然氣滯則水不行，可積水成痞，故云水飲所作。欲利其水，必行其氣。枳實(shí)，行氣之要藥，白術(shù)佐之，更能發(fā)揮其“長肌肉，利五臟，益氣”之作用。若白術(shù)與枳實(shí)用量互易，則壅補(bǔ)守中，未見其利，反見其弊。故張潔古之枳術(shù)丸，只宜于輕癥緩癥。[金匱詮釋．上海：上海中醫(yī)學(xué)院出版社，1986]

②白術(shù)和枳實(shí)含有揮發(fā)油、內(nèi)酯類、黃酮類等活性成分；兩者配伍治療STC的作用機(jī)制可能與恢復(fù)Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量及分布、調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、調(diào)節(jié)水通道蛋白的表達(dá)等有關(guān)。

【要點(diǎn)】本條論述氣分輕者的證治。本條所論癥狀與前條所述基本相同。原文曰：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤”。即胃脘處可觸及有形塊狀物，其大小如盤。但其厚度與前條有異，前條如“旋杯”，此條如“旋盤”，“杯”與“盤”的區(qū)別為杯深盤淺，復(fù)后“杯”厚或高，盤薄或矮。即前條胃脘處所觸及的有形塊狀物其厚度較本條為厚，說明前者證勢較重。其病機(jī)亦為“水飲所作”?！八嫛庇蓙頌闅鉁⑷酰蛞恨D(zhuǎn)輸失其正常，聚積而成。治用枳術(shù)湯行氣散滯，健脾化飲。觀其藥證，此方寒熱并用寒熱偏向不明顯因而符合見證的病人，或寒或熱，均有使用機(jī)會(huì)。

【方解】方中枳實(shí)為君，行氣散滯，佐以白術(shù)健脾化飲。二者相配，功在行氣散滯，健脾化飲，消中兼補(bǔ)，使氣行飲化，則心下痞堅(jiān)得消。方中枳實(shí)量倍白術(shù)意在以消為主，除心下痞滿。本方與《內(nèi)外傷辨惑論》中的枳術(shù)丸藥物組成全同，后者是張潔古效仿本方而制，但其白術(shù)之量倍于枳實(shí)，為君藥健脾除濕，輔枳實(shí)下氣行滯，消除痞滿，功在健脾消滯。本方為湯劑，枳術(shù)丸以荷葉裹燒飯為丸，荷葉升清養(yǎng)胃，且助白術(shù)健脾胃，與枳實(shí)相配可升清降濁，調(diào)和脾胃。前者主治氣滯脾弱，水飲內(nèi)停，心下堅(jiān)滿等癥；后者主治脾胃氣虛，飲食停滯，納少脘脹痞滿等癥。

【文獻(xiàn)】《金匱要略·水氣病》：心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。

【鑒別】枳術(shù)湯主治的“心下堅(jiān)”，與“心下支節(jié)”“心下痞”、“心下痞硬(滿)”、“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之”在臨床表現(xiàn)上有一定的相似處，需要我們做出鑒別。主治“心下痞”、“心下痞硬(滿)”的方劑眾多，以諸“瀉心湯”為首，又有十棗湯、柴胡類方等，他們除了心下的癥狀外，另有獨(dú)特方證與病機(jī)可作為鑒別。

【總結(jié)】

①心下堅(jiān)(包括患者自覺心下部悶脹、支頂、疼痛，范圍可從心下涉及全腹。他覺可見心下膨滿，觸之堅(jiān)實(shí)、壓痛，局部或有包塊、凸起。

②水飲所作(患者存在舌潤、苔厚或膩、局部聶動(dòng)跳動(dòng)、泛清水、小便不利、納差、水腫等水飲指征:)

③枳術(shù)湯，為枳實(shí)與白術(shù)伍用，具有治療便秘的奇效。枳實(shí)降瀉，降濁清痰而散結(jié)；白術(shù)升補(bǔ)，升清健脾而燥濕。二要補(bǔ)瀉兼施，以通為用，降中有升，瀉中有補(bǔ)，一走一守，一急一緩，相互制約，相互為用，補(bǔ)不留滯，瀉不傷正，使中焦脾胃恢復(fù)升清降濁的正常功能。

【枳術(shù)湯】當(dāng)代改良組方：

在枳術(shù)湯中枳實(shí)和白術(shù)的基礎(chǔ)上，首薈通便膠囊加入了何首烏、蘆薈、決明子、阿膠、枸杞、人參，均為精選道地藥材，是通便解毒，減肥降脂的國家專利組方，也是便秘患者的良藥，臨床痊愈率高達(dá)68.8%。全方以何首烏、蘆薈為君藥，二藥合用，共奏清熱解毒，潤腸通便，瀉濁減肥之功；以決明子、枸杞子、阿膠為臣藥，三藥與君藥為伍，相輔相成，動(dòng)靜結(jié)合，相得益彰，共奏滋陰清熱，潤腸通便，排毒減肥之功；

【選方】

①枳術(shù)丸源流及其變方：略述了該方之源流，并分別述其 常用變方橘皮枳術(shù)丸、半夏枳術(shù)丸、橘半枳術(shù)丸、曲蘗枳術(shù)丸、 木香枳術(shù)丸、香砂枳術(shù)丸、木香干姜枳術(shù)丸、木香人參生姜枳術(shù) 丸、三黃枳術(shù)丸、消飲丸之出處、組成以及主洽等。[中醫(yī)雜志， 1980，(5)：683]

②枳術(shù)丸(湯)治胃下垂：

方為枳實(shí)、白術(shù)各50g。肝郁氣滯明顯者加柴胡、佛手、郁金等；脾胃氣虛明顯者加黨參、茯苓、懷山藥等；脾胃虛寒者加干姜、黨參等；脾胃郁熱者加黃連、吳茱萸等；濕阻脾胃者加川樸、蒼術(shù)等；納食減少者加山楂、神曲等；大便干結(jié)者加火麻仁、柏子仁等；大便溏薄者加懷山藥、煨葛根等．癥狀改善后，以枳實(shí)、白術(shù)減量鞏固治療。[浙江中醫(yī)雜志，1991，(10)：]

③枳術(shù)丸加味治療小兒肝脾腫大：

方由白術(shù)、枳實(shí)、三棱、莪術(shù)、三七五味藥組成，搗末過篩，周歲dxJL每服3g，每日2—3次。據(jù)此周歲以內(nèi)小兒酌減，周歲以上小兒酌增。療效頗著。[新中醫(yī)，1992，(6)：20]

④治脾胃虛弱，飲食不消，心下痞悶，名枳術(shù)丸：

白術(shù)二兩，枳實(shí)一兩。制水丸，每服二至三錢。李東垣曾將此丸劑衍化成若干消導(dǎo)之劑。如《內(nèi)外傷辨惑論》以此丸加橘皮一兩，名橘皮枳術(shù)丸．治老幼元?dú)馓撊?，飲食不消，或臟腑不調(diào)，心下痞悶；此丸加大麥芽、神曲各一兩，名曲蘗枳術(shù)丸，治為人所勉勸，強(qiáng)食之，致心腹?jié)M悶不快；此丸加木香一兩，名木香枳術(shù)丸，能破滯氣，消飲食，開胃進(jìn)食；此丸加半夏一兩，名半夏枳術(shù)丸，治因冷食內(nèi)傷；此丸加黃芪二兩，黃連、大黃、神曲、橘皮各一兩，名三黃枳術(shù)丸，治傷肉食濕面辛辣厚味之物，填塞悶亂不快．其他如木香干姜枳術(shù)丸、木香人參生姜枳術(shù)丸等。

⑤治胃家有痰，兼有食積者（枳樸二陳濯湯）：枳實(shí)、厚樸、半夏、茯苓、陳皮、甘草。

⑥治積熱肚腹?jié)M硬，痛久不止，大便實(shí)，脈數(shù)而渴者（枳實(shí)大黃湯）：枳實(shí)、大黃、檳榔、厚樸、甘草、木香。

⑦治傷風(fēng)外寒，胸滿氣促，咳嗽，甚則吐痰夾食（枳實(shí)湯）：枳實(shí)、赤茯苓、甘草、半夏、桔梗。

⑧治傷寒兼濕，濕遏化燥，內(nèi)夾食滯，癥見斑疹，不能速透，大便秘結(jié)者（枳實(shí)導(dǎo)滯湯）：

枳實(shí)、生大黃、檳榔、厚樸、連翹、黃連、神曲、紫草、山楂、木通、生甘草。

⑨健脾開胃，行氣消痞，用于脾虛氣滯，脘腹痞悶，食欲不振，大便溏軟（香砂枳術(shù)丸）：

木香、砂仁、枳實(shí)、白術(shù)。(原文) 心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。(32)

⑩女21歲。1977年8月16日診。2月前因口渴，飲涼水一大碗，即感心窩部跳動(dòng)，日發(fā)2～3次，服用安定藥無效，又自購天王補(bǔ)心丹3盒，服后悸動(dòng)更甚，反增心下痞滿之癥。近日病情加重，日發(fā)作5～6次，自感心下悸動(dòng)慌悶難忍，脘腹痞脹，惡心欲吐，泛吐清水，食納無味，精神欠佳，苔滑膩，脈沉緩，詳審此證，當(dāng)為水飲內(nèi)阻，中焦失運(yùn)所致。法當(dāng)健脾化飲，溫陽利水，方用枳術(shù)湯加味：枳實(shí)、桂枝各15克，白術(shù)20克，茯苓18克，2劑，水煎服。

二診：悸動(dòng)減輕，小便增多，但仍感腹脹不舒，納食不香。此乃余邪未盡，脾氣未復(fù)之故。處方：枳實(shí)60克，白術(shù)土炒120克，研細(xì)末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月隨訪，心下動(dòng)悸消失而告愈。(陜西中醫(yī)1989；<3>：123)

蘆根按:

此病得自飲水過多，水液沒能正常轉(zhuǎn)輸而停聚成為廢水。服用滋陰清熱，養(yǎng)血安神的天王補(bǔ)心丹自然不能奏效，反而因?yàn)檑杖觿〔∏椤＜聞?dòng)常常是因?yàn)樗畾馍蠜_導(dǎo)致，苓桂是常用藥對(duì)。其人心下慌悶難忍，脘腹痞脹，又是水飲所做，枳術(shù)湯證具，因此使用枳術(shù)湯加茯苓、桂枝而取效。

(11)女50歲。1973年4月10日初診。心下堅(jiān)滿如大盤已4年。視其局部皮色不變，而略高于四周腹壁，觸之聶聶而動(dòng)，面無病色，月經(jīng)尚正常，脈沉滑。脈沉主里，滑為水氣內(nèi)停。據(jù)脈證擬用《金匱》枳術(shù)湯，行氣散結(jié)，健脾消水。處方：炒枳實(shí)12克，白術(shù)12克。4劑。4月14日復(fù)診：已覺心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方4劑，病瘥。(河南中醫(yī)1982；<1>：43)

(12)男48歲,1990年10月初診。近年來脘腹脹滿，食后為甚，自覺心窩下按之有堅(jiān)實(shí)感，時(shí)有腸鳴，大便或艱或稀。苔白，脈細(xì)澀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線鋇餐檢查診為慢性淺表性胃炎，胃下垂。診畢，何老認(rèn)為：脾胃虛弱，水飲痞結(jié)。蓋心下胃也，胃氣虛弱，升降乏力，運(yùn)化失司，遂致水飲痞結(jié)于心下所致。病與《金匱·水氣病脈證并治》“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”方證相合。治宜行氣消痞，健脾化飲。枳術(shù)湯主之：枳實(shí)15克，土炒白術(shù)20克。服藥7劑，癥狀減輕。28劑后，病已十去其九。再予原方加補(bǔ)中益氣丸30克(包煎)，繼服半月而收全功。(江蘇中醫(yī)1994；(7>：4)蘆根按:腸鳴一證，仲景常常責(zé)之于水?！皣I而腸鳴”水火交結(jié)的半夏瀉心湯。“腹中雷鳴”“的生姜瀉心湯?！案怪泻畾?，雷鳴切痛”的附子粳米湯?！八吣c間，瀝瀝有聲”的痰飲。枳術(shù)湯治療水飲所做，且可行氣，故可治療。<何任醫(yī)案>

(13)女25歲，2007年1月4日初診。左下腹包塊8年余?；颊咴V8年前曾去廣東打工，由于不習(xí)慣南方水土以及飲食，出現(xiàn)習(xí)慣性便秘，自服果導(dǎo)片（2片／天）以通便。服用100片，右下腹出現(xiàn)一個(gè)良性包塊，大小約3.5cm×5.。cm，質(zhì)軟，按之可移動(dòng)或縮小，但不久又出現(xiàn)。后患者調(diào)動(dòng)工作，習(xí)慣性便秘好轉(zhuǎn)，但左下腹包塊仍舊存在。腹部B超及腹部立臥位x線片均未見異常，其余生化檢查均正常，患者為求中醫(yī)治療，慕名請(qǐng)馮老診治。現(xiàn)癥見：形體偏胖，精神可，左下腹可見一3.5cm×5.0cm包塊，質(zhì)軟，按之移動(dòng)并呃逆，偶有牽拉感，余未見異常，食納可，眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌苔薄白膩，脈沉細(xì)。綜合分析：辨證屬太陰病兼有水飲，予枳術(shù)湯：枳實(shí)l0g，白術(shù)15g，蒼術(shù)15g。5劑，水煎服。結(jié)果：患者服用2劑后，自覺包塊明顯減小，包塊牽拉感消失，又繼服3劑，左下腹包塊消失，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。(馮世綸醫(yī)案)

(14)痔瘡便秘：男41歲，患痔瘡便秘2月，大便干結(jié)，反復(fù)不已，腹脹滿，惡心納少，疲乏，擬用枳術(shù)湯處方：生白術(shù)30，枳實(shí)40。服1劑后大便得下，脘滿減，守上方再進(jìn)服5劑，諸癥皆除（中醫(yī)大寶庫）。

(15)枳術(shù)理中湯治便秘：女65歲，2012年7月9日初診，訴大便干結(jié)已2年，反復(fù)不已。近兩月大便干結(jié)，2～3日一行，腹脹滿，惡心，噯氣，納少，疲乏，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡紅、邊有齒印，脈細(xì)弱。證屬太陰“陰結(jié)”證，擬用枳術(shù)理中湯溫運(yùn)脾陽、理氣通便，處方：干姜10克，紅參10克，枳實(shí)20克，生白術(shù)60克，半夏10克，炙甘草10克。服3劑后大便得下，脘滿稍減，納食略增，守上方加生姜30克，再進(jìn)服5劑，諸癥皆除。

(16)漢方瘦身枳術(shù)湯（減肥）：枳實(shí)15克，白術(shù)10克。將枳實(shí) 和白術(shù)加入水中，水煮至一升，即可墨劫飲用。喝法：三天一次。功效：治療脾弱氣滯，可以有效解決腰部肥胖，并達(dá)到董趴光瘦全身的目的.

【結(jié)果】患者服用不足一月，已經(jīng)減脂12斤左右，復(fù)診的時(shí)候面色紅潤比較有精神了。枳實(shí)藥效較猛，此次復(fù)診將調(diào)整下一療程診療方案，堅(jiān)持調(diào)理，達(dá)到目標(biāo)體重不難。

枳實(shí)：是一味理氣藥，具有破氣消積，化痰散痞的功效，朱丹溪曾經(jīng)說過，“能沖墻倒壁，滑竅破痰之藥也”，所以他的藥效可見一斑，最常治療脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，不能運(yùn)化精微而導(dǎo)致的痰濕停滯。

白術(shù)：狀似如意，被認(rèn)為是吉祥物，是一味溫補(bǔ)藥，“為脾所喜”，能夠滿足脾在病理狀況下的需要，能夠補(bǔ)氣健脾改善脾虛，有效消除脾虛伴有的濕濁內(nèi)停，濕邪內(nèi)阻的情況。個(gè)體具有差異，區(qū)分不同類型肥胖用藥方向也不一致，所以要判斷自己屬于哪種體質(zhì)再辯證用藥。

【方劑名】枳術(shù)湯

【出處】《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》

【組成】肉桂（去皮，不見火）22克 附子（炮，去皮、臍）細(xì)辛（洗，去土、葉）白術(shù)各30克 桔梗（去蘆，銼，炒）檳榔 甘草（炙）各22克 枳實(shí)（面炒）15克

【用法】上藥哎咀。每服12克，用水220毫升，加姜7片，煎至160毫升，去滓溫服，不拘時(shí)候。

【功效】治陽虛氣滯，水飲內(nèi)停，心下堅(jiān)硬如杯。