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郭某，男，64歲。初診日期：2016年9月19日。 主訴：反復(fù)胃脘脹滿伴胃中如有物堵2個(gè)月。 現(xiàn)病史：患者自2個(gè)月以來，每天反復(fù)出現(xiàn)胃脘部脹滿，自覺胃中如有物堵，不能消谷，嚴(yán)重時(shí)晚餐不敢進(jìn)食，遂求診于我處。 刻下癥：胃脘脹滿，如有物堵，不思飲食，不知饑餓，胸悶，全身怕冷，汗少，無咳嗽，大便1日1次，成形，夜尿0次。 查體：體型偏瘦，面色偏暗。舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑。 既往史：患者有2次急性心肌梗死的病史。 方證辨證《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之?！惫P者臨床體會(huì)到枳術(shù)湯的方證是：胃脘痞硬，脹滿，胃中有食物停滯感，納差，小便不利。本案中患者胃脘脹滿，如有物堵，不思飲食，不知饑餓。符合枳術(shù)湯的方證，故方證辨證為枳術(shù)湯證。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》說：“九痛丸，治九種心痛。兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等，皆主之?！惫P者臨床體會(huì)到九痛丸的方證是：胸悶或胸痛，遇寒誘發(fā)或加重，全身怕冷。本案患者癥見胸部悶，全身怕冷，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑，既往有2次急性心肌梗死的病史。符合九痛丸的方證，故方證辨證為九痛丸證。 診斷與治療診斷：痞證 枳術(shù)湯證；胸痹 九痛丸證。 治療：方用枳術(shù)湯合九痛丸。 枳 殼20g，生白術(shù)10g，黨參5g，干 姜5g，吳茱萸5g，黑順片12g（先煎半小時(shí)）。 7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚服用。 復(fù)診（2016年9月26日）：患者訴服用湯藥4劑后，胃脘脹滿、胃中如有物堵均已痊愈，胸悶、全身怕冷明顯好轉(zhuǎn)。 隨診1個(gè)月，未見反復(fù)。 按語《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說：“心下堅(jiān)大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方 枳實(shí)七枚 白術(shù)二兩 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也”。元·趙以德在《金匱方論衍義·水氣病脈證并治第十四》說：“心下，胃上脘也。胃氣弱則所飲之水入而不消，痞結(jié)而堅(jiān)，必強(qiáng)其胃乃可消痞。白術(shù)健脾強(qiáng)胃，枳實(shí)善消心下痞，逐停水，散滯血?！壁w氏認(rèn)為脾胃虛弱，水飲入胃，不能正常吸收，聚集成胃脘痞病，可用白術(shù)健脾強(qiáng)胃，枳實(shí)消痞逐水邪治療。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·金匱要略注·卷二十一》說：“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，此里水所作也。似當(dāng)下而不可下者，以堅(jiān)大而不滿痛，是為水氣虛結(jié)，未可下也。故以白術(shù)倍枳實(shí)，補(bǔ)正而兼破堅(jiān)，氣行則結(jié)開，兩得之矣。此里水不可下之和劑也?！?，吳氏等認(rèn)為水飲停留胃脘部，堅(jiān)大如盤，但是胃脘部不痛，白術(shù)配枳實(shí)扶正祛邪，行氣散結(jié)，以治療里水。清·尤在涇《金匱要略心典·卷中》說：“證與上同，曰水飲所作者，所以別于氣分也。氣無形，以辛甘散之；水有形，以苦泄之也?！?，尤氏認(rèn)為雖同癥見心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，病機(jī)但有水飲、氣分之分，在氣分用辛甘之藥散之，在水飲用苦味藥泄之。綜合以上觀點(diǎn)結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者臨床體會(huì)到枳術(shù)湯的方證是：胃脘痞硬，脹滿，胃中有食物停滯感，納差，小便不利。本案中患者胃脘脹滿，如有物堵，不思飲食，不知饑餓。符合枳術(shù)湯的方證，故用之消水散痞。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》說：“九痛丸，治九種心痛。附子三兩（炮），生狼牙一兩，炙香，巴豆一兩，去皮心，熬，研如脂，人參、干姜、吳茱萸各一兩。上六味，末之，煉蜜丸，如梧子大，酒下，強(qiáng)人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言；又治連年積冷，流注心胸痛，并冷腫上氣，落馬墜車血疾等，皆主之。忌口如常法?！崩茄馈投闺y得，因此現(xiàn)在多僅用附子，人參，干姜，吳茱萸四藥，效果亦佳。筆者臨床體會(huì)到九痛丸的方證是：胸悶或胸痛，遇寒誘發(fā)或加重，全身怕冷。本案患者癥見：胸悶，全身怕冷，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑，既往有2次急性心肌梗死的病史。符合九痛丸的方證，故用九痛丸以溫陽散寒。 方證總結(jié)枳術(shù)湯的方證是：胃脘痞硬，脹滿，胃中有食物停滯感，納差，小便不利。 九痛丸的方證是：胸悶或胸痛，遇寒誘發(fā)或加重，全身怕冷。 |
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