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時(shí)間：2023年2月12日

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分享者：青檸檬

分享書籍：《經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》

作者：馮世綸　解讀 胡希恕

分享章節(jié)：第三章　辨太陽(yáng)病脈證并治下（起128條迄178條）

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【重點(diǎn)摘抄】

??208.陽(yáng)明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重、短氣、腹?jié)M而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也；其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

胡希恕注：潮熱，即蒸蒸發(fā)熱，言其熱如潮，勢(shì)甚洶涌的意思；身重，為濕郁于體表的證候；短氣，心下有微飲則短氣；腹?jié)M而喘，腹?jié)M以致上壓胸膈，阻礙呼吸故喘。為便于理解，本條可分四段解如下：

遲為不及脈，常主寒主虛，今陽(yáng)明病脈遲，雖汗出不惡寒，陽(yáng)明病的外證已顯，但其人仍必有身重、短氣、腹?jié)M而喘等表里虛實(shí)交錯(cuò)互見的證候，當(dāng)然還不可議下。

若汗出不惡寒，并有潮熱者，則脈遲當(dāng)是里實(shí)氣血受阻的關(guān)系，乃可肯定為外欲解可攻里也。若手足亦不斷汗出，更屬大便成硬的確候，則宜大承氣湯主之。

若汗出雖多，而只微發(fā)熱，并還惡寒者，脈遲亦表虛之應(yīng)，為外未解也，可與桂枝湯以先解外，自在言外。

雖發(fā)熱不惡寒，但其熱不潮，則里還未實(shí)也，不可與承氣湯以攻之，即便腹大滿（即指上之腹?jié)M而喘）而大便不通者，亦只可少與小承氣湯，微和其胃氣，而不可使之大瀉下。

胡希恕按：水火不相容，熱盛于里，勢(shì)必迫使津液外越。陽(yáng)明病法多汗者，即由于此。表有濕郁則身重，里有微飲則短氣，此熱未至極，里還不實(shí)甚明，雖腹?jié)M而喘，亦正是表里虛實(shí)交錯(cuò)互見征象，此時(shí)何得妄攻？

由于脈遲屬不及，一般主寒主虛，但里實(shí)極者，則氣血受阻而脈亦遲，所以陽(yáng)明病脈遲，首宜當(dāng)心其虛。雖汗出不惡寒者，即含有不可攻的否定語氣。其身必重、短氣、腹?jié)M而喘，即是所設(shè)想的不可妄攻的證候，下之以大承氣湯，此當(dāng)除外甚明。歷來注家大多連讀下去，而把身重等亦說成大承氣湯的適應(yīng)證，此實(shí)錯(cuò)了。試觀書中有關(guān)身重的條文很多，而無一可下者，尤其后之第219、221條所述與此頗相似，但均禁下，更屬可證。古文詞意曲折，不易理解，故不避詞費(fèi)細(xì)釋如上，以供參考。

馮世綸解讀：對(duì)本條注解，充分體現(xiàn)胡希恕先生對(duì)每一條文，皆前后對(duì)照、互相聯(lián)系研究，即他所倡導(dǎo)的“始終理會(huì)”的研究方法，這樣可以正確理解每一條文。

【大承氣湯方】

大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙，去皮）半斤，枳實(shí)（炙）五枚，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

胡希恕方解：大黃、芒硝攻堅(jiān)下熱，厚樸、枳實(shí)消脹除滿，故治熱實(shí)于里而脹滿不通者。

【小承氣湯方】

大黃（酒洗）四兩，厚樸（炙，去皮）二兩，枳實(shí)（大者，炙）三枚。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之；若更衣者，勿服之。

胡希恕方解：此于大承氣湯中去軟堅(jiān)下熱的芒硝，又減行氣消脹的枳實(shí)、厚樸用量，雖亦屬里實(shí)的下劑，但較大承氣湯則遠(yuǎn)有不及，尤其下熱，更較不足，故名為小承氣湯。

【我的思考】

??先直譯（必要時(shí)意譯）：

208.患陽(yáng)明病，脈象遲，汗出但是不怕冷，身體沉重，氣短，腹部脹滿而且氣喘的，如果有潮熱的，說明這是表證即將解除而發(fā)展成為里實(shí)證，可以用攻下法。如果手腳連綿不斷出汗的，表明大便已經(jīng)硬結(jié)，那就用大承氣湯主治；如果出汗多，輕微發(fā)熱怕冷的，說明表證沒有解除；只是熱沒有潮的，不能用承氣湯；如果腹部脹滿不通的，可以用小劑量的小承氣湯，微和胃氣，不能用大劑量的瀉下藥。

讓我們結(jié)合胡老先生的角度去理解這個(gè)條文。

潮熱，就是蒸蒸發(fā)熱，說的是這個(gè)熱如潮，這個(gè)熱比較洶涌的意思，熱比較嚴(yán)重；身重，這是因?yàn)闈裼粼隗w表；短氣，心下有輕微的水飲所以會(huì)氣短；腹?jié)M而喘，腹部脹滿壓到上面的胸膈，阻礙呼吸所以會(huì)氣喘。

脈遲，主寒、虛。脈遲與脈數(shù)相對(duì)，數(shù)為快脈，這是有余的脈，而遲是不及的脈。一般不及的脈都是主寒、主虛這類的不足之病，所以陽(yáng)明病遇到脈遲，要注意這是心虛。

本條文說的是陽(yáng)明病脈遲，雖然汗出了但是沒有怕冷，說明陽(yáng)明病的外證已顯，由于脈遲的關(guān)系，里面不會(huì)結(jié)熱太甚的。這個(gè)患者仍然有身重、氣短、腹部脹滿而且氣喘等等表里虛實(shí)交錯(cuò)的證候，這幾個(gè)都是不能使用下法的證候！

陽(yáng)明病脈遲，恐怕身體里面有虛證，要有這些證候的話，沒實(shí)到家，那就不能使用下法。

如果汗出了沒有怕冷，并且有潮熱的患者，脈遲的，說明這是里實(shí)證但是氣血受阻，也可以肯定的是，外證準(zhǔn)備解除可以攻下了。

有個(gè)問題，為什么前面的脈不能使用下法，而這里可以攻下？

關(guān)鍵在于這里的“脈遲”，怎么理解呢？不及的脈也常主有余，有余到相當(dāng)程度，人的津液大傷了，脈也遲。說到這里，我們可以回顧《傷寒論》的第50條“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之；假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也”，這里說的是“營(yíng)氣不足，血少故也，所以脈遲”！這個(gè)時(shí)候具備攻下的條件了，就是說，這個(gè)時(shí)候的脈遲，是真正的可下之脈了。

如果手腳連綿不絕出汗的，導(dǎo)致津液嚴(yán)重丟失，那么，大便肯定是硬結(jié)難以排出去，適宜用大承氣湯主治。大承氣湯這個(gè)方藥瀉下猛峻，要慎重用，必須有潮熱、大便硬。

如果出汗多，只是輕微發(fā)熱的，并且還有怕冷的，脈遲也是表虛之應(yīng)，說明外證沒有解除，可以用桂枝湯先解外。在這里，仲景老師沒有說用什么湯，但是我們也知道，因?yàn)檫@是我們以前學(xué)習(xí)過的。如果有表證又有里證，這就是太陽(yáng)陽(yáng)明并病，表未解，那就宜先解表而后攻里，這是定法，之前學(xué)過了！

雖然發(fā)熱但是沒有怕冷，只是熱但是不潮，就是說熱不嚴(yán)重的，說明里還沒有實(shí)證，既然沒有實(shí)證，那就不能用承氣湯攻下，即使是腹部脹滿而且大便不通的，也只能用小劑量的小承氣湯去微微調(diào)和胃氣，而不能用大劑量的瀉下藥。

馮老師指出，本條文的注解，更體現(xiàn)了胡老先生對(duì)條文的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，胡老先生對(duì)每一條文都會(huì)前后對(duì)照，也會(huì)互相聯(lián)系，這正是值得我們學(xué)習(xí)的！我們永遠(yuǎn)不要認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)已經(jīng)足夠了。

二、給出馮世綸先生的推薦處方：

①【大承氣湯方】

酒大黃12克，厚樸24克，枳實(shí)15克，芒硝20克。

煎煮方法：上四味，以涼水600毫升浸泡枳實(shí)、厚樸1小時(shí)，煎取湯300毫升，內(nèi)大黃，煎取150毫升，內(nèi)芒硝10克，再煎微沸，溫服。大便通下止后服。

②【小承氣湯方】

酒大黃12克，厚樸6克，枳實(shí)6克。

煎煮方法：上三味，以涼水500毫升浸泡1小時(shí)，煎15～20分鐘，取湯100毫升，溫服。大便通下止后服，不下續(xù)水再煎一次溫服。

讓我們結(jié)合胡老先生的角度去理解本湯方。

①大黃、芒硝攻堅(jiān)下熱，厚樸、枳實(shí)消脹除滿，所以可以治療熱實(shí)在里而且脹滿不通的患者。

②小承氣湯，就是大承氣湯當(dāng)中去掉軟堅(jiān)下熱的芒硝，減輕行氣消脹的枳實(shí)、厚樸的用量，雖然也屬于針對(duì)里實(shí)證的瀉下劑，但是，對(duì)比大承氣湯是遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上的，所以命名為小承氣湯。

學(xué)了這么多承氣湯，什么時(shí)候用哪個(gè)湯方呢？該用大承氣湯用大承氣湯，該用小承氣湯用小承氣湯，這就是方劑的適應(yīng)證，也叫做方證。

昨天再次分享了調(diào)胃承氣湯（大黃12g，炙甘草6g，芒硝12g），今天分享到大承氣湯、小承氣湯，我們來對(duì)比一下這三個(gè)湯方，從瀉下力度來看，調(diào)胃承氣湯＜小承氣湯＜大承氣湯。昨天提到，甘草有甘緩作用，小承氣湯沒有甘草，大承氣湯也是沒有。

小承氣湯，之前分享過多次，而且昨天已經(jīng)做了補(bǔ)充，不再進(jìn)行展開，回顧請(qǐng)查看這里《瀉下劑里一個(gè)側(cè)重調(diào)和胃氣的湯方》。

這三者之間，做個(gè)總結(jié)：大承氣湯的瀉下力度最強(qiáng)，能治大實(shí)、大滿、大痛，脹得厲害、熱得厲害，也疼得厲害。這個(gè)方藥量相當(dāng)大，藥劑也相當(dāng)猛。所以，在運(yùn)用這個(gè)方藥的時(shí)候，總是要慎重，仲景老師反復(fù)講大承氣湯的應(yīng)用注意事項(xiàng)！小承氣湯的力量就差多了，它把芒硝去了，所以它的瀉下作用不重，但是也有厚樸、枳實(shí)，所以也消脹。調(diào)胃承氣湯的瀉下力度最弱，調(diào)胃承氣湯比小承氣湯通便的力量還要強(qiáng)，但是，小承氣湯消脹的力量比調(diào)胃承氣湯還是大的！

以前胡老先生經(jīng)常提到“辯方證是辯證的尖端”，就是說，辯證是對(duì)我們的基本要求，想要自己的辯證更準(zhǔn)確，就不僅僅是停留在辯六經(jīng)八綱這種層次（這個(gè)層次已經(jīng)不低了），而是明顯區(qū)分用哪個(gè)湯方！

我們對(duì)自己的要求總是不斷提高，這是應(yīng)該的，也應(yīng)該感知，隨著每一天的學(xué)習(xí)，每一天的自己都比昨天進(jìn)步！