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到時間了，我們開始上課吧。今天開始，我們來學習承氣湯類方。 承氣湯類方在傷寒論條文中占了很大一部分比例，包括調胃承氣湯、大小承氣湯、桃核承氣湯、大陷胸丸、大小陷胸湯、抵擋湯、抵擋丸、十棗湯、三物白散、瓜蒂散等。取承氣為名意為承順胃氣。胃氣通順則機體氣機通順，氣機通順才可承順通便。 我們今天先從“陽明三承氣湯”開始講起。 調胃承氣湯 大黃 大寒，咸苦 《神農》下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。 芒硝 大寒，咸苦 《神農》主百病，除寒熱邪氣，逐六腑積聚，結固留癖，能化七十二種石。煉餌服之輕身神仙。 甘草 平 甘滋 《神農》主五藏六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。 總共三味藥，兩味大寒咸苦峻下猛藥，一味甘滋助陰護胃。在這里要解釋一下方名中“調胃”的概念。不要把這里面所說的“胃”單單理解為是一個器官，應該把它理解為胃腸道。后面還會講到胃中有燥屎二三粒呢，雖然有腸梗阻的患者會吐屎，但是單獨把它理解為胃袋就狹隘了。條文中所言胃氣不和，以調胃承氣湯和之，是微微下之，不是調和陰陽而是使陽明之氣平和。 大體印象有了，一看就是燥熱不解傷津了，那么具體的呢？我們再代入“劉志杰方證解析法”的公式里面看一下。這里插一句，大家不要把中醫(yī)理論想的玄而又玄，有多么難。 我高中是學理科的，雖然成績不怎么好，但是那時候養(yǎng)成的思維方式還是有點兒的。我們漢傳既然說中醫(yī)是科學的，那么必然有跡可循有法可依。 劉志杰方證解析法就是漢傳中醫(yī)理論的公式之一。大家不要把“劉志杰方證解析法”局限于這個群的免費教學里面講到的方子，當你拿到一名醫(yī)生開的方子或者自己要開方子的時候，試著把里面的藥往“劉志杰方證解析法”里面代入。這樣方子的陰陽、君臣佐使、寒熱屬性就一目了然了，也是能最能檢驗一位中醫(yī)師的水平的方法。更多“公式”敬請關注漢傳中醫(yī)經方辨治學二期班。 好了，言歸正傳，我們看一下解析法。 六綱：陽明 五證：燥癥 一共三味藥，大黃的攻下力度和反應較大，所以為君。芒硝，能潤腸軟燥屎而下。 三承氣湯中，大承氣湯峻下力道最猛，調胃承氣湯次之，小承氣湯再次之。畢竟是承氣湯，力道也不會弱到哪里去，所以他加了個少少溫服。少少溫服，意思是不要全服下，大概是服一半，過段時間沒反應，再服另一半。以下利為度，下利則止后服，以免傷及正氣。
從藥證上總結一下，大致有交集的癥狀包括寒熱邪氣，癥瘕積聚、五臟不和、留宿飲食等。通過以上的分析大家應該對調胃承氣湯有了一個大致的了解，解陽明熱邪，破癥瘕積聚，通利腸道等。 以上的分析我都只是給大家一個大致的思考方向，沒做具體講解，因為我覺得留有思考余地對學習是很有幫助的，希望大家在以后的學習中也是這樣，先自己總結，然后再與講解的相對比。接下來就要具體講了。 在看條文之前我們先具體總結一下調胃承氣湯的使用條件，以便大家接下來的學習并且結合之前的分析有一個具體的方向，加深印象。調胃承氣湯：陽明病，里實熱，蒸蒸汗出而發(fā)熱，不惡寒。在這里，蒸蒸發(fā)熱是重點，也是與大小承氣湯的鑒別點之所在。 現(xiàn)在有人一定要問了，什么是蒸蒸發(fā)熱？教科書上的解釋是：形容發(fā)熱從內達外，如蒸籠中熱氣蒸騰之狀。這種情況是單純的清熱解決不了的，為什么呢？這是因為大熱傷津內有燥屎，同時伴有汗出惡熱口干渴。雖然在臨床可簡單判定為表里俱熱，但是一定要知道，熱根在里。還有不惡寒，說明沒有外感證參與，否則就不能單單是用攻下解決了。 調胃承氣湯：大便干而難解。這是說病人汗出津虧，大便要干，還沒到硬結的程度。難解，是指大便次數(shù)可以正常，一天或兩天一次，但是大便干燥，便出較費力。 調胃承氣湯：或吐下后欲嘔而便微溏。這個是特指病人經過吐法或者下法后，傷及津液，出現(xiàn)里熱欲結的“欲嘔而便微溏”。在這些前提下，病人還要有如下癥狀：“其人腹脹胸滿微痛，心煩懊憹”。這里要說的是以上所說的癥狀對于初學者要同時存在70%以上，才可以使用調胃承氣湯，畢竟峻下劑，一定要慎用。 接下來，我們來看《傷寒論》中的條文。 207.陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。 陽明病，發(fā)熱汗出口干渴，不吐不大便，不惡寒，這些癥狀輕而心煩嚴重，這是講的陽明里實輕證，胃氣不和，需要泄里熱，調和胃氣。 他說的這個不吐不下，是指在沒有他病的參與下，未經吐法和汗法的治療而出現(xiàn)的心煩的癥狀要用調胃承氣湯。其實這條說的簡單了，這也是為什么要在講條文之前把方證條件先列出來讓大家先熟悉的原因。傷寒論中很多條文都說得過于簡單而造成誤解，他這條里的陽明心煩要同時符合調胃承氣湯的方證條件才能用，要不然還能用梔子豉湯、豬苓湯、黃連阿膠湯來治呢。
說到這我想起來前一陣子群里有問治咽炎用什么，有人直接就說豬膚湯，還有人直接拿出一個西醫(yī)病名來問得吃什么藥，明顯缺乏中醫(yī)基本素養(yǎng)。我很不理解，作為一名中醫(yī)怎么可以不辨癥就用藥呢？你也敢吃？這也是我們不提倡網(wǎng)診的原因之一。
248.太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。 太陽病經發(fā)汗后，表證雖然沒有了，卻出現(xiàn)蒸蒸發(fā)熱而不惡寒的癥狀。這是因為汗后外感雖解但傷及津液，導致陽明胃中干，與此同時要有口干渴煩躁，大便硬或幾日不便，沒有腹脹痛的，或先干后溏的。這是里熱在陽明，但沒有結實，這種條件下可以用調胃承氣湯。
249.傷寒吐后腹脹滿者，與調胃承氣湯。 這條也要說一下，他只說傷寒吐后，其實是包括但不限于傷寒而經劇烈嘔吐傷津造成的陽明里實熱的腹脹滿，用調胃承氣湯是解里熱津虧的。傷寒是該用汗法的，結果用了吐法，傷了胃氣津液那表邪就內傳，入陽明生邪熱。
70.發(fā)汗后惡寒者，虛故也；不惡寒但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。 這條很簡單，就是發(fā)汗后蒸蒸發(fā)熱而不惡寒，并且符合方證條件的是屬與調胃承氣湯證。
123.太陽病過經十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏腹微滿，郁郁微煩，先此時自極吐下者，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與。但欲嘔胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下者。 太陽病十余日已入陽明，這一條要知道的是有醫(yī)生見到陽明腑實不明就里用了大吐大下而傷了正氣。傷了胃氣導致津虧水泛，造成心下溫溫欲吐而胸中痛、下焦元陽不足而致便溏腹微滿，實邪未解而郁郁微煩。這一條的關鍵在于“先此時自極吐下者”。
“但欲嘔、胸中痛、微溏者”，是太陽病外感證經過劇烈吐下治療后而出現(xiàn)的，他說是“此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也”。外感病經過劇烈吐下后，外感病解決了，但是出現(xiàn)了“但欲嘔、胸中痛、微溏者”，不要認為是柴胡湯證。
因為劇烈吐下后，傷及津液，造成了他書中說的“胃中干”，形成了輕度的里實熱。也要有調胃承氣湯的方證條件來支持。即是否蒸蒸發(fā)熱，是否伴有“其人腹脹胸滿微痛，心煩懊憹”。符合了，才可以。調胃承氣湯我們就講到這里，接下來看一下小承氣湯吧。
小承氣湯 大黃（酒洗，四兩）60g 厚樸（去皮，炙，二兩）30g 枳實（大者，炙，三枚）60g
代進“劉志杰方正解析法”里面看一下。 方證 大黃的藥證前面說過了，我們看一下厚樸和枳實的。 厚樸 溫 辛苦澀 《神農》主中風傷寒頭痛，寒熱驚悸，氣血痹，死肌，去三蟲。 《別錄》溫中益氣，消痰下氣，治霍亂，腹痛脹滿，胃中逆冷，胸中嘔逆不止，泄痢淋露，除驚去留熱，止煩滿，厚腸胃。 枳實，我們現(xiàn)在用的是枳殼，原因在之前的課里面都講過了，這里就不再說了。枳殼 涼，酸微辛苦《神農》主大風在皮膚中如麻豆苦癢，除寒熱結，止利，長肌肉，利五藏，輕身益氣。 六綱：陽明 太陰陽明合病 五證：燥癥 氣血飲食四大病理產物都可由大黃清理排出，并且攻下通便，開谷道，脹氣隨之而出。枳實協(xié)助大黃清熱，理氣消脹滿。 同時用了一味使藥——厚樸，使藥也就是平常所說的反佐藥，凡是有使藥的方，其意在于一是溝通陰陽，二是反治君臣，使其藥力不能太過，三是為了解決寒熱錯雜的痞證。小承氣湯可以對治輕度的陽明燥熱證的氣脹不通所致大便不利，也可以對治太陰陽明合病的腹脹不通。 在《金匱要略》中有一個厚樸三物湯，用藥與本方相同，但是加大了厚樸和枳實的量。用以治療因氣脹腹痛而矢氣、大便具不利的，也就是原文所說“痛而閉者，厚樸三物湯主之”。 小承氣湯的攻下力量不如調胃承氣湯，因為芒硝的泄下力量不小。理氣通腑作用又比調胃承氣湯強，但較大承氣湯的用量來說也不大，故而稱之為小承氣湯。又言“初服當更衣”而不言瀉下，可見通下力度較緩?！叭舾抡撸鸱币馕吨胁≥m止，免傷正氣。 下面我們看一下小承氣湯的癥狀和病機。小承氣湯：陽明病，腹脹滿不通，四五日以上不大便，大便雖硬后溏，微煩或微譫語，，其熱不潮，脈實而疾。陽明病，里實熱。腹部脹氣滿悶排出不暢。四五天以上不大便，大便則先硬，難以便出，便出后，反而不干而溏。伴隨的癥狀一般以輕度的煩躁和譫語為主。雖有熱象，但不是潮熱，也不是蒸蒸發(fā)熱。脈象多見實數(shù)有力。 這個譫語我們要解釋一下。它的出現(xiàn)是有條件的。一般是本身精神就有問題、以及重證的患者或者兒童出現(xiàn)陽明里實燥熱嚴重的才會有神昏譫語，而且是以煩躁易怒為主要表現(xiàn)形式。 小承氣湯的主要病機是里實熱津虧。雖然里面燥熱，但沒有那么嚴重，大便是先干后溏啊，而且四五天都不大便，這樣就造成了氣機阻滯不通而致腹中脹氣嚴重。 接下來我們看一下《傷寒論》中的條文。 這個譫語的癥狀不會太嚴重，大便硬也是先硬后溏，無潮熱、蒸蒸發(fā)熱才用小承氣湯。“若一服譫語止者，更莫復服?！敝敖忉屵^了，一個道理。 250.太陽病，若吐若下若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者， 與小承氣湯和之愈。 太陽外感，經汗吐下三法治療后津液虧虛里生燥熱，小便頻數(shù)不走腸道而走小便，大便因此干硬的，要用小承氣湯通便、理氣、調整津液輸布。這里的大便硬也是頭硬后溏。 好了，今天講到這里吧，周五我們講大承氣湯。這三個承氣湯在條文中互相穿插，講起來挺麻煩的，我們把精華的挑出來講，盡量讓大家好理解。 |
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