 我們先來(lái)看原文 《金匱要略·水氣病》：心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。 枳實(shí)七枚，白術(shù)二兩 右二味，以水五升，煮取三升。分溫三服，腹中耎，即當(dāng)散。  從條文中我們可以得到較為直接的使用指征: “心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤” 主治病機(jī)：“水飲所作” “心下”指劍突下、胃脘部，也可涉及胸部、腹部。 “堅(jiān)”既可指患者自覺(jué)心下部悶脹、有物支頂、甚至疼痛;也可指他覺(jué)所見(jiàn)的心下膨滿、觸之堅(jiān)硬、腹肌緊度較高，局部或有包塊、凸起。 “大如盤，邊如旋盤”指患者的癥狀或體征的表現(xiàn)范圍。蘆根君認(rèn)為此句應(yīng)當(dāng)活看，部分患者會(huì)明確指出其不適范圍如旋盤大小一般存在于心下，但部分患者無(wú)法明確表述其不適范圍，此方仍有使用機(jī)會(huì)。 “水飲所作”是仲景提出的此方病機(jī)所在，故而患者應(yīng)存在如舌潤(rùn)、苔厚或膩、腹部聶動(dòng)、跳動(dòng)、泛吐清水、小便不利、納差、水腫等水飲指征。 【枳實(shí)】味苦。寒。主治大風(fēng)在皮膚中。如麻豆苦癢。除寒熱。熱結(jié)。止痢。長(zhǎng)肌肉。利五藏。益氣。輕身。 【術(shù)】味苦。溫。主治風(fēng)寒濕痹。死肌。痙。疸。止汗。除熱。消食。作煎餌。久服輕身。延年。不饑。 【枳實(shí)】味酸。微寒。無(wú)毒。主除胸脅淡癖。逐停水。破結(jié)實(shí)。消脹滿。心下急痞痛。逆氣脅風(fēng)痛。安胃氣。止溏泄。明目。 【術(shù)】味甘。無(wú)毒。主治大風(fēng)在身面。風(fēng)眩頭痛。目淚出。消痰水。逐皮間風(fēng)水結(jié)腫。除心下急滿。及霍亂。吐下不止。利腰臍間血。益津液。暖胃。消谷。嗜食。 枳實(shí)、白術(shù)味酸苦，酸苦可涌泄水飲結(jié)氣，故可消脹滿、除心下急滿，使腹中耎(耎者，弱也，軟也。與堅(jiān)相對(duì)。)，(心下飲結(jié))即當(dāng)散。主治病所較廣，可涉及胸脅、皮膚、肌腠、胃腸，觀仲景所用枳實(shí)與白術(shù)的方劑，似乎以太陰陽(yáng)明里證為主，兼涉少陽(yáng)三焦病變，白術(shù)亦有表證之治。 觀其藥證，此方寒熱并用寒熱偏向不明顯因而符合見(jiàn)證的病人，或寒或熱，均有使用機(jī)會(huì)。 鑒別 枳術(shù)湯主治的“心下堅(jiān)”，與“心下支節(jié)”“心下痞”、“心下痞硬(滿)”、“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之”在臨床表現(xiàn)上有一定的相似處，需要我們做出鑒別。 主治“心下痞”、“心下痞硬(滿)”的方劑眾多，以諸“瀉心湯”為首，又有十棗湯、柴胡類方等，他們除了心下的癥狀外，另有獨(dú)特方證與病機(jī)可作為鑒別。 桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯的條文與枳術(shù)湯條文論述較為相似，故有醫(yī)家認(rèn)為其中存在錯(cuò)簡(jiǎn)。是否錯(cuò)簡(jiǎn)我們暫且不論。我們從藥證出發(fā)，認(rèn)為它的主治必有少陰陽(yáng)虛證的存在，如脈微細(xì)、惡寒、肢冷、冷汗出、氣促、胸滿等見(jiàn)癥。其中麻黃、附子振奮沉陽(yáng)，桂枝溫通心陽(yáng)，因而可用于心率慢、心電傳障礙、心肌收縮無(wú)力、甚至心衰的患者。它的心下堅(jiān)可能與心衰、體循環(huán)淤血導(dǎo)致的胃腸道水腫、肝大、腹水有關(guān)系。此方運(yùn)用時(shí)，“心下堅(jiān)”可明顯存在，也可沒(méi)明顯表現(xiàn)，不如枳術(shù)湯的“心下堅(jiān)”，患者往往將其作為主訴表述明顯。 歷代醫(yī)家基于病機(jī)、方證在臨床上靈活運(yùn)用此方。 《醫(yī)宗金鑒，婦科心法要訣·卷五產(chǎn)后門浮腫證治》:“產(chǎn)后腫分氣水血，輕浮脹滿氣之形…，氣腫枳術(shù)湯最效”運(yùn)用此方治療產(chǎn)后浮腫屬于氣腫的病人，枳術(shù)湯行氣除脹、健脾消水，藥少而力專。此時(shí)或可沒(méi)有明顯“心下堅(jiān)”的癥狀，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“枳實(shí)主治大風(fēng)在皮膚中，如麻豆苦癢”可見(jiàn)其主治病所可涉及皮膚腠理?！鞍仔g(shù)主治風(fēng)寒濕痹，死肌”《名醫(yī)別錄》“術(shù)主治大風(fēng)在身面，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫?！逼渲髦尾∷嗌婕氨碇つw腠理。 外科手術(shù)后患者容易出現(xiàn)腸黏連、腸麻痹疾病，一些醫(yī)家常用枳術(shù)湯合厚樸生姜半夏甘草人參湯來(lái)治療，取其行氣除滿、增加胃腸動(dòng)力的功效，療效頗佳。 此方又常用于治療胃下垂，這似乎與枳實(shí)下降的藥勢(shì)矛盾，但通過(guò)臨床驗(yàn)證得出其確實(shí)有效，因此對(duì)于其藥性、藥勢(shì)，部分醫(yī)家出現(xiàn)了不同看法。 枳術(shù)湯也有諸多衍生方，如消痰氣、令能食的《外臺(tái)》茯苓飲 ，張?jiān)卣{(diào)整枳實(shí)與白術(shù)的比例、將湯改成丸而化為積術(shù)丸， 另有消積導(dǎo)滯、清利濕熱的枳實(shí)導(dǎo)滯丸等。 指征總結(jié) 1、心下堅(jiān)(包括患者自覺(jué)心下部悶脹、支頂、疼痛，范圍可從心下涉及全腹。他覺(jué)可見(jiàn)心下膨滿，觸之堅(jiān)實(shí)、壓痛，局部或有包塊、凸起。 2、水飲所作(患者存在舌潤(rùn)、苔厚或膩、局部聶動(dòng)跳動(dòng)、泛清水、小便不利、納差、水腫等水飲指征:) 接下去讓我們一起學(xué)習(xí)幾個(gè)醫(yī)案來(lái)加深對(duì)枳術(shù)湯的認(rèn)識(shí)。  王吉善醫(yī)案： 吳某，女，21歲。1977年8月16日診。2月前因口渴，飲涼水一大碗，即感心窩部跳動(dòng)，日發(fā)2～3次，服用安定藥無(wú)效，又自購(gòu)天王補(bǔ)心丹3盒，服后悸動(dòng)更甚，反增心下痞滿之癥。近日病情加重，日發(fā)作5～6次，自感心下悸動(dòng)慌悶難忍，脘腹痞脹，惡心欲吐，泛吐清水，食納無(wú)味，精神欠佳，苔滑膩，脈沉緩，詳審此證，當(dāng)為水飲內(nèi)阻，中焦失運(yùn)所致。法當(dāng)健脾化飲，溫陽(yáng)利水，方用枳術(shù)湯加味：枳實(shí)、桂枝各15克，白術(shù)20克，茯苓18克，2劑，水煎服。 二診：悸動(dòng)減輕，小便增多，但仍感腹脹不舒，納食不香。此乃余邪未盡，脾氣未復(fù)之故。處方：枳實(shí)60克，白術(shù)土炒120克，研細(xì)末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月隨訪，心下動(dòng)悸消失而告愈。(陜西中醫(yī)1989；<3>：123) 蘆根按:此病得自飲水過(guò)多，水液沒(méi)能正常轉(zhuǎn)輸而停聚成為廢水。服用滋陰清熱，養(yǎng)血安神的天王補(bǔ)心丹自然不能奏效，反而因?yàn)檑杖觿〔∏?。悸?dòng)常常是因?yàn)樗畾馍蠜_導(dǎo)致，苓桂是常用藥對(duì)。其人心下慌悶難忍，脘腹痞脹，又是水飲所做，枳術(shù)湯證具，因此使用枳術(shù)湯加茯苓、桂枝而取效。 李鯉醫(yī)案：患者馮某某，女，50歲。1973年4月10日初診。心下堅(jiān)滿如大盤已4年。視其局部皮色不變，而略高于四周腹壁，觸之聶聶而動(dòng)，面無(wú)病色，月經(jīng)尚正常，脈沉滑。脈沉主里，滑為水氣內(nèi)停。據(jù)脈證擬用《金匱》枳術(shù)湯，行氣散結(jié)，健脾消水。處方：炒枳實(shí)12克，白術(shù)12克。4劑。4月14日復(fù)診：已覺(jué)心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方4劑，病瘥。 (河南中醫(yī)1982；<1>：43)  何任醫(yī)案：謝某，男，48歲，農(nóng)民。1990年10月初診。近年來(lái)脘腹脹滿，食后為甚，自覺(jué)心窩下按之有堅(jiān)實(shí)感，時(shí)有腸鳴，大便或艱或稀。苔白，脈細(xì)澀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院X線鋇餐檢查診為慢性淺表性胃炎，胃下垂。診畢，何老認(rèn)為：脾胃虛弱，水飲痞結(jié)。蓋心下胃也，胃氣虛弱，升降乏力，運(yùn)化失司，遂致水飲痞結(jié)于心下所致。病與《金匱·水氣病脈證并治》“心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”方證相合。治宜行氣消痞，健脾化飲。枳術(shù)湯主之：枳實(shí)15克，土炒白術(shù)20克。服藥7劑，癥狀減輕。28劑后，病已十去其九。再予原方加補(bǔ)中益氣丸30克(包煎)，繼服半月而收全功。(江蘇中醫(yī)1994；(7>：4) 蘆根按:腸鳴一證，仲景常常責(zé)之于水。“嘔而腸鳴”水火交結(jié)的半夏瀉心湯?！案怪欣坐Q”“的生姜瀉心湯?！案怪泻畾?，雷鳴切痛”的附子粳米湯?！八吣c間，瀝瀝有聲”的痰飲。枳術(shù)湯治療水飲所做，且可行氣，故可治療。 馮世綸醫(yī)案 徐某，女，25歲，2007年1月4日初診。 左下腹包塊8年余?；颊咴V8年前曾去廣東打工，由于不習(xí)慣南方水土以及飲食，出現(xiàn)習(xí)慣性便秘，自服果導(dǎo)片（2片／天）以通便。服用100片，右下腹出現(xiàn)一個(gè)良性包塊，大小約3.5cm×5.。cm，質(zhì)軟，按之可移動(dòng)或縮小，但不久又出現(xiàn)。后患者調(diào)動(dòng)工作，習(xí)慣性便秘好轉(zhuǎn)，但左下腹包塊仍舊存在。腹部B超及腹部立臥位x線片均未見(jiàn)異常，其余生化檢查均正常，患者為求中醫(yī)治療，慕名請(qǐng)馮老診治。 現(xiàn)癥見(jiàn)：形體偏胖，精神可，左下腹可見(jiàn)一3.5cm×5.0cm包塊，質(zhì)軟，按之移動(dòng)并呃逆，偶有牽拉感，余未見(jiàn)異常，食納可，眠安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，舌苔薄白膩，脈沉細(xì)。 綜合分析：辨證屬太陰病兼有水飲，予枳術(shù)湯： 枳實(shí)l0g，白術(shù)15g，蒼術(shù)15g。5劑，水煎服。 結(jié)果：患者服用2劑后，自覺(jué)包塊明顯減小，包塊牽拉感消失，又繼服3劑，左下腹包塊消失，隨訪至今未再?gòu)?fù)發(fā)。 THE END |
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