2021.06 CT：提示腹膜廣泛增厚并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀鈣化灶，原因待查，腹膜轉(zhuǎn)移?結(jié)核?

2021.06活檢：結(jié)合免疫組化結(jié)果：PAX8(+,部分),CKpan(+),BecEP4(+),HBME1(+),CK5/6(+,部分),CR(弱+,局灶),P53(+,3%),ER(-),PR(-),D2-40(-),WT1(-),ck20(-),cDx-2(-),ki67(+,局灶5%)。結(jié)合臨床相關(guān)檢查：患者雙側(cè)胸腔及腹水，行腹腔及胸腔穿刺引流，送腹水行病理學(xué)檢查：<腹腔積液細(xì)胞蠟塊>大量紅細(xì)胞、炎癥細(xì)胞及間皮細(xì)胞，查見(jiàn)乳頭狀上皮巢，細(xì)胞中度異型。形態(tài)結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮：漿液性腫瘤（交界性），請(qǐng)臨床進(jìn)一步檢查明確其來(lái)源。結(jié)合檢查考慮腹膜漿液性腫瘤。

診斷：腹膜漿液性腫瘤（交界性）ⅣB期

2021-06-24全腹部CT：1. 直腸腫瘤術(shù)后：直腸缺如，左下腹壁"造瘺術(shù)后"并腹壁疝形成，該區(qū)域腸管結(jié)構(gòu)顯示欠清。2.腹膜廣泛增厚并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀鈣化灶，原因待查，腹膜轉(zhuǎn)移？結(jié)核？建議結(jié)合臨床相關(guān)檢查。3. 腹腔、盆腔積液。4.左側(cè)腎上腺增粗，性質(zhì)待定，建議進(jìn)一步檢查。5.老年性子宮；右側(cè)臀部軟組織內(nèi)鈣化灶。6. 胃底部片狀脂肪密度影，原因待查。7、胸腰椎退行性變。8.心包少量積液；雙側(cè)胸腔少量積液；左側(cè)胸腔引流管影留置；雙肺底多發(fā)炎癥。請(qǐng)結(jié)合臨床。

診療經(jīng)過(guò)：全身治療風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)過(guò)全科討論及與患者家屬溝通后，因患者高齡，在2021年06月至2021年10月給予減量使用給予貝伐珠單抗250mg+白蛋白紫杉醇180mg d1+卡鉑250mg d2化療5次。

2021-10-08 CT：1.直腸腫瘤術(shù)后：直腸缺如；左下腹壁"造瘺術(shù)后"并造瘺口旁疝形成，較前比較腸管疝出稍增多，原積液已吸收未見(jiàn)顯示。2.原腹腔、盆腔積液基本吸收未見(jiàn)顯示：腹膜增厚及系膜模糊并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀鈣化灶，較前比較病灶吸收減少。3.左側(cè)腎上腺增粗，性質(zhì)待定，較前比較無(wú)明顯變化。隨診。4.右側(cè)臀部軟組織內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)鈣化灶；老年性子宮：右側(cè)附件區(qū)囊性病灶，考慮良性病變，卵巢囊腫可能，較前比較無(wú)明顯變化。5.胃底部片狀脂肪密度影，考慮脂肪瘤可能性大，較前比較無(wú)明顯變化。6.雙側(cè)胸腔積液已吸收未見(jiàn)明顯顯示；左肺上葉舌段及右肺上葉尖段、中葉、下葉前基底段慢性炎癥或纖維灶，較前比較無(wú)明顯變化。7.主動(dòng)脈硬化：縱隔細(xì)小淋巴結(jié)顯示：原心包少量積液已吸收未見(jiàn)顯示。8. 胸腰椎退行性變。請(qǐng)結(jié)合臨床。

診療結(jié)果：后復(fù)查，患者糖類抗原125恢復(fù)正常（治療前最高為660），胸腹水完全吸收，腹膜結(jié)節(jié)明顯好轉(zhuǎn)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能自行進(jìn)食及行走。該患者化療主要副反應(yīng)為骨髓抑制，但給予相關(guān)處理后均能恢復(fù)。

診療后續(xù)：患者化療結(jié)束后使用貝伐珠單抗在2021-10-08至2022-01-05期間維持治療，但患者維持治療期間出現(xiàn)3級(jí)高血壓，給予依那普利后好轉(zhuǎn)。但考慮患者高齡，故停用貝伐珠單抗，改為尼拉帕利維持治療至今。

2022-01-05 CT（停用貝伐時(shí)）：1.直腸腫瘤術(shù)后：直腸缺如；左下腹壁"造瘺術(shù)后"并造瘺口旁疝形成，較2021-10-8日比較周圍系膜脂肪疝出稍增多，余變化不明顯。2.腹膜增厚及系膜模糊并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀鈣化灶，較前比較病灶吸收減少。3.左側(cè)腎上腺增粗，性質(zhì)待定，較前比較無(wú)明顯變化。隨診。4.右側(cè)臀部軟組織內(nèi)及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)鈣化灶；老年性子宮；右側(cè)附件區(qū)囊性病灶，考慮良性病變，卵巢囊腫可能，較前比較減小。5. 肝右葉鈣化灶；胃底部片狀脂肪密度影，考慮脂肪瘤可能性大，較前片無(wú)明顯變化。6. 左肺上葉舌段及右肺上葉尖段、中葉、下葉前基底段慢性炎癥或纖維灶，較前比較無(wú)明顯變化。7.主動(dòng)脈硬化；縱隔細(xì)小淋巴結(jié)顯示。8. 胸腰椎退行性變。請(qǐng)結(jié)合臨床。

2022-11-03 CT：1.直腸腫瘤術(shù)后：直腸缺如，術(shù)區(qū)包裹性積液，未見(jiàn)確切腫瘤復(fù)發(fā)及殘留征象；左下腹壁“造瘺術(shù)后”并造瘺口旁疝形成，造瘺口未見(jiàn)確切異常，其旁降結(jié)腸腸管及腹腔為脂肪疝入，并局部少量積液；對(duì)比2021-07-15日CT片：腹腔、盆腔積液消失，腹膜廣泛增厚并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影基本消失。2.左側(cè)腎上腺增粗，對(duì)比前片未見(jiàn)確切變化。3.右側(cè)臀部軟組織內(nèi)鈣化灶；老年性子宮；右側(cè)附件區(qū)囊性病灶，考慮良性病變，卵巢囊腫可能。4.胃底部片狀脂肪密度影，考慮脂肪瘤可能性大。5.對(duì)比前片雙側(cè)胸腔微量積液消失，心包少量積液消失；右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉舌段慢性炎癥或部分不張；右肺中葉及右肺尖纖維灶。6.主動(dòng)脈硬化；縱隔細(xì)小淋巴結(jié)顯示。7.胸腰椎退行性變。

2024-04-02 CT（尼拉帕利維持期間）：1.直腸腫瘤術(shù)后:直腸缺如；左下腹壁“造瘺術(shù)后”并造瘺口旁疝形成，較2022-01-05日比較周圍系膜脂肪疝出稍增多，新增少許淋巴結(jié)顯示；腹腔部分小腸及部分疝出腸管積液、輕度擴(kuò)張。2.腹膜增厚及系膜模糊并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、片狀鈣化灶，較前比較病灶吸收減少。3.左側(cè)腎上腺增粗，增生改變可能，或其他，較前比較無(wú)明顯變化。隨診。4.右側(cè)臀部軟組織鈣化灶；左側(cè)恥骨肌及閉孔外肌間隙軟組織密度結(jié)節(jié)伴鈣化，考慮良性病變，請(qǐng)隨診；老年性子宮；右側(cè)附件區(qū)囊性病灶，考慮良性病變，卵巢囊腫可能,較前稍大。5.肝右葉鈣化灶；胃底部片狀脂肪密度影，考慮脂肪瘤可能性大，較前片無(wú)明顯變化。6.左肺上葉舌段及右肺上葉尖段、中葉、下葉前基底段慢性炎癥或纖維灶，較前比較無(wú)明顯變化。7.主動(dòng)脈硬化；縱隔細(xì)小淋巴結(jié)顯示。8.胸腰椎退行性變。

腹膜腫瘤為臨床較為常見(jiàn)的腫瘤，主要包括腹膜漿液性乳頭狀交界瘤、間皮瘤、腹膜假性黏液瘤、轉(zhuǎn)移性腹膜腫瘤。

高級(jí)別/低級(jí)別漿液樣/子宮內(nèi)膜樣：紫杉醇/卡鉑/貝伐珠單抗+貝伐珠單抗維持治療；

粘液性癌：5-FU/四氫葉酸/奧沙利鉑±貝伐珠單抗(貝伐珠單抗 2B類)，卡培他濱/奧沙利鉑±貝伐珠單抗(貝伐珠單抗 2B類)，紫杉醇/卡鉑/貝伐珠單抗+貝伐珠單抗維持治療。

化療±貝伐珠單抗，靶向治療，細(xì)胞毒性療法.

結(jié)合多種治療手段，包括化療、免疫治療、靶向治療，個(gè)體化處理，應(yīng)對(duì)腫瘤異質(zhì)性。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院-腫瘤科-付愚：該病例為一位高齡患者，通過(guò)精細(xì)化的治療和管理，患者的原發(fā)性腹膜腫瘤得到了長(zhǎng)期緩解，并實(shí)現(xiàn)了較長(zhǎng)的生存期。

在治療方面，選擇了改良的雙藥化療聯(lián)合抗血管生成藥物貝伐珠單抗作為一線治療。后續(xù)則采用貝伐珠單抗和PARP抑制劑進(jìn)行維持治療。除血壓略有波動(dòng)外，患者的治療安全性較為可控，同時(shí)也取得了顯著的療效，改善了患者的生活質(zhì)量和生存期。

原發(fā)性腹膜癌雖然在臨床中較為少見(jiàn)，但其與卵巢癌在治療和病理學(xué)特征上有許多相似之處。盡管NCCN和CSCO指南將其與卵巢癌共同歸類，但由于其罕見(jiàn)性，對(duì)其研究仍然有限。原發(fā)性腹膜癌可以導(dǎo)致腹腔和盆腔的彌漫性病變，其在組織學(xué)和生物學(xué)行為上與晚期上皮來(lái)源的卵巢癌相似。在WHO的分類中，原發(fā)性腹膜癌被分為漿液性、粘液性、透明細(xì)胞型和子宮內(nèi)膜樣等類型。這些類型的基因突變，如高漿液性原發(fā)性腹膜癌的發(fā)生，與卵巢癌有密切關(guān)聯(lián)。然而，針對(duì)原發(fā)性腹膜癌的進(jìn)一步研究仍然不足，現(xiàn)有的研究主要集中在卵巢癌的高漿液性患者中。在診斷方面，原發(fā)性腹膜癌的癥狀不夠特異，容易導(dǎo)致誤診或漏診?；颊叱Ｒ?jiàn)的癥狀包括腹脹、惡心嘔吐和腹圍增大等。由于癥狀的非特異性，診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。根據(jù)NCCN指南，腹膜惡性腫瘤的治療方法與卵巢惡性腫瘤基本一致，主要以手術(shù)和化療為主。

免疫治療目前仍處于起步和探索階段，尚未納入指南。紫杉醇和卡鉑的TC方案是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。此外，國(guó)內(nèi)外開(kāi)展了許多臨床試驗(yàn)，探索靜脈化療聯(lián)合腹腔灌注化療的效果，顯示出更高的獲益。細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療也證明能明顯改善患者的生存期。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院-腫瘤科-馬玉虹：這個(gè)病例涉及一位老年患者，主要癥狀是腹脹，伴有惡性胸腹水。經(jīng)過(guò)診斷，發(fā)現(xiàn)是腹膜的惡性腫瘤，且分期已經(jīng)較晚。針對(duì)這種情況，實(shí)施了一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案，使用貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑和白蛋白結(jié)合型紫杉醇。經(jīng)過(guò)大約五次治療，患者的癥狀顯著緩解，CA125指標(biāo)恢復(fù)正常，胸腹水完全吸收，顯示出良好的療效。

在治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)了一些常見(jiàn)的不良反應(yīng)，但經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理后，癥狀都得到了改善。由于患者因高齡出現(xiàn)了三級(jí)高血壓，改用尼拉帕利進(jìn)行維持治療。至今，患者已經(jīng)接受了三年的治療，效果顯著。

我們科室主要接診的是卵巢癌晚期腹膜轉(zhuǎn)移的患者，這類患者通常以腹脹為主要癥狀，并伴有體重增加。經(jīng)過(guò)一線貝伐珠單抗聯(lián)合化療方案治療，效果良好。盡管我們科室以肝癌為主要研究對(duì)象，但在治療卵巢癌患者時(shí)，當(dāng)病灶較大時(shí)，我們也會(huì)進(jìn)行局部減瘤手術(shù)，或采用消融治療以減輕腫瘤負(fù)荷。此外，我們也嘗試使用腹腔灌注療法，應(yīng)用貝伐單抗或其他藥物以減少腹水。貝伐珠單抗作為抗血管生成藥物，通過(guò)抑制血管生成發(fā)揮抗腫瘤作用，能有效控制腫瘤生長(zhǎng)并減少胸腹水的滲出。在使用貝伐單抗時(shí)，我們通常從7.5到12毫克每公斤的劑量開(kāi)始，但由于其副作用顯著，一些患者可能無(wú)法耐受。在治療過(guò)程中，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)腎功能不全或需進(jìn)行造瘺的情況。對(duì)于這些患者，治療方案需要個(gè)性化調(diào)整，可能需要減少貝伐珠單抗和化療藥物的劑量。

目前，這位患者的治療效果非常好，接近三年時(shí)間，療效顯著。在治療婦科腫瘤患者時(shí)，我們面臨的一些問(wèn)題包括如何合理使用貝伐珠單抗，以及在白細(xì)胞減少的情況下如何有效管理患者的住院時(shí)間和費(fèi)用。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院-腫瘤血液科-閻呂軍：馮教授分享了一個(gè)非常特殊且少見(jiàn)的病例——腹膜癌。這位患者年事已高，并且在15年前曾有直腸癌病史。整個(gè)治療過(guò)程非常規(guī)范，同時(shí)也充滿挑戰(zhàn)性，但最終取得了成功。通過(guò)優(yōu)化使用卡鉑和貝伐珠單抗，患者獲得了良好的治療效果。目前，患者在經(jīng)過(guò)近三年的維持治療后，療效依然顯著。

針對(duì)這位特殊的患者，后續(xù)如果出現(xiàn)病情進(jìn)展，還有其他的處理方式可供選擇。例如，可以考慮進(jìn)行基因檢測(cè)，以便更好地針對(duì)患者的具體情況定制治療方案。此外，局部灌注治療也是一個(gè)值得考慮的選項(xiàng)，特別是在病灶明確的情況下。若病情有進(jìn)展，具體的處理方式還需根據(jù)進(jìn)展的部位和性質(zhì)來(lái)決定。目前來(lái)看，患者在一線治療后的維持階段已取得了很好的效果，后期的局部處理仍有不少機(jī)會(huì)。

重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院-腫瘤血液科-周美玉：馮教授的病例分享涉及到一位高齡患者，她既往有直腸癌病史，此次住院檢查發(fā)現(xiàn)是腹膜癌，具體是腹膜漿液性腺癌。令人欣慰的是，這位患者的治療效果非常好。通常情況下，腹膜癌患者在臨床上很少見(jiàn)，尤其是像這位患者這樣在經(jīng)過(guò)治療后能夠達(dá)到完全緩解，并通過(guò)尼拉帕利維持治療取得長(zhǎng)達(dá)三年的生存期，這無(wú)疑是一個(gè)令人振奮的結(jié)果。

在臨床實(shí)踐中，我們常常遇到腹膜癌患者的治療難題。許多患者即便經(jīng)過(guò)雙藥化療，胸水和腹水仍反復(fù)出現(xiàn)，療效不理想。然而，馮教授團(tuán)隊(duì)在治療過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，密切觀察病情變化，使得患者能夠獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間，這值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

腹膜原發(fā)性腫瘤在臨床上確實(shí)較為罕見(jiàn)，尤其是在婦科腫瘤中，其發(fā)病率位居第二或第三。大多數(shù)患者為老年人，常伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病。在使用貝伐珠單抗治療時(shí)，需要特別關(guān)注這些患者的血壓變化，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。腹膜癌的診斷對(duì)臨床醫(yī)生提出了很高的要求。由于腫瘤細(xì)胞的檢出率不高，常常需要多次進(jìn)行腹水或胸水的細(xì)胞學(xué)檢查，并通過(guò)免疫組化確診。確診后，按照指南推薦，貝伐珠單抗聯(lián)合化療方案作為一線治療是有效的選擇。貝伐單抗在婦科腫瘤中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，不僅用于一線治療，還可用于后續(xù)的維持治療及二次復(fù)發(fā)時(shí)的治療。對(duì)于BRCA1和BRCA2基因檢測(cè)狀態(tài)的患者，尼拉帕利的使用并不受限，許多患者即便沒(méi)有進(jìn)行基因檢測(cè)，也能從中獲益。

在后續(xù)治療中，免疫治療結(jié)合血管生成抑制劑和化療的方案也在探索中。然而，目前免疫治療的數(shù)據(jù)仍有限，獲益人群的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)尚需更多的臨床試驗(yàn)支持。

該病例為晚期高齡患者，既往治療以姑息治療為主，但患者及家屬治療意愿強(qiáng)烈，并愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)主治醫(yī)生科室討論，得到患者家屬的支持及理解，給予三藥減量治療，取得了很好的治療效果，緩解患者的癥狀，使患者的生活質(zhì)量明顯提高。

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院-婦科腫瘤中心-龍行濤：在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)背景下，隨著人口老齡化的加劇，老年性卵巢癌的發(fā)病率顯著增加。雖然在婦科統(tǒng)計(jì)中，腹膜癌、輸卵管癌和卵巢癌常常被統(tǒng)稱為卵巢癌，因?yàn)樗鼈冊(cè)谥委熀皖A(yù)后方面表現(xiàn)出相似的特征。然而，老年卵巢癌的治療需要更為細(xì)致和個(gè)性化的考量。

首先，對(duì)于老年卵巢癌患者的治療，并不能簡(jiǎn)單地因?yàn)榛颊吣挲g大就排除化療的可能性?；熓锹殉舶┲委熤兄陵P(guān)重要的一部分，尤其是對(duì)于漿液性卵巢癌等類型，化療常常是患者獲得較好預(yù)后的關(guān)鍵。評(píng)估老年患者是否能夠耐受化療，需要進(jìn)行全面的身體狀況評(píng)估，包括心肺功能、肝腎功能以及生活質(zhì)量等多方面的考量。只有在評(píng)估后確認(rèn)患者無(wú)法耐受化療時(shí)，才考慮其他治療方案。

在治療方案的選擇上，現(xiàn)有的指南推薦包括三周療的化療方案和周療的化療方案。對(duì)于老年患者，周療的化療方案可能會(huì)減少某些副作用的發(fā)生，提高患者的耐受性。這一方法在臨床試驗(yàn)中已經(jīng)顯示出其有效性，周療方案在某些情況下表現(xiàn)出與三周療方案相當(dāng)?shù)寞熜?，但其毒性反?yīng)更低。

貝伐珠單抗作為一種血管生成抑制劑，在卵巢癌的治療中也發(fā)揮了重要作用。臨床研究如ICON7和GOG0218顯示，貝伐珠單抗在某些特殊人群中，如術(shù)后殘留病灶較大的患者，能夠顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。然而，并不是所有的卵巢癌患者都需要使用貝伐珠單抗，這需要根據(jù)患者的具體病情、殘留病灶情況以及腹水的程度等因素來(lái)決定。

在復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療中，貝伐珠單抗灌注化療的應(yīng)用相對(duì)較少，主要因?yàn)槠湓诖穗A段的臨床效益尚未被廣泛證實(shí)。目前，針對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療，更多依賴于對(duì)患者個(gè)體化病情的精準(zhǔn)分析和治療方案的優(yōu)化。

關(guān)于腹腔化療，雖然在理論上可以直接作用于腹腔內(nèi)的腫瘤病灶，但其實(shí)際應(yīng)用受到多方面的限制。腹腔化療相較于靜脈化療，可能引發(fā)更嚴(yán)重的局部反應(yīng)，并且需要反復(fù)穿刺，增加了患者的痛苦和感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，腹腔化療在臨床應(yīng)用中較為謹(jǐn)慎，多用于術(shù)后病灶已被充分減滅的患者。