卵巢惡性腫瘤可以發(fā)生于任何年齡，不同的組織學(xué)類型腫瘤的好發(fā)年齡段各異。20歲以下女性中生殖細(xì)胞腫瘤最常見(jiàn)，交界性腫瘤常好發(fā)于30多歲到40多歲的女性，卵巢上皮癌絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以后。

美國(guó)女性終生患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)大約是1/70。卵巢癌約占所有女性生殖道腫瘤的23%，但其死亡率卻占47%。上皮性腫瘤總發(fā)病率波動(dòng)于9~17/10萬(wàn)。

未生育女性罹患上皮性卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)是已生育女性的兩倍。生育年齡早、早絕經(jīng)和使用口服避孕藥則可降低發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。這些因素與輸卵管癌之間的關(guān)系尚不明確。

過(guò)去常以為輸卵管癌罕見(jiàn)，近年來(lái)病理學(xué)、分子學(xué)以及遺傳學(xué)證據(jù)顯示，40-60%被診斷為高級(jí)別漿液性卵巢癌和腹膜癌可能來(lái)源于輸卵管傘端。這些證據(jù)支持將卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌歸為一類。過(guò)去，當(dāng)無(wú)法確定腫瘤的原發(fā)部位時(shí)通常將所有漿液性癌都認(rèn)為原發(fā)于卵巢的做法，今后不應(yīng)繼續(xù)采用。

上皮性卵巢癌可來(lái)源于子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢皮質(zhì)包涵囊腫。這類疾病包括低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、交界性和低級(jí)別漿液性癌以及粘液性癌。這類腫瘤可能由低級(jí)別的前驅(qū)病變緩慢發(fā)展而來(lái)（內(nèi)膜異位囊腫或囊腺瘤等），可歸類為I型腫瘤。輸卵管癌來(lái)源于輸卵管遠(yuǎn)端，多數(shù)為高級(jí)別漿液性癌,它們可由較隱匿的前驅(qū)病變迅速發(fā)展而來(lái)，可歸類為II型腫瘤，這類疾病還包括高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌和癌肉瘤，所有高級(jí)別惡性腫瘤都與TP53基因突變密切相關(guān)。

腹膜、大網(wǎng)膜和盆腔、腹腔臟器、橫膈和肝臟表面是卵巢輸卵管癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位。胸膜受累也可見(jiàn)到。腹腔外和胸腔外轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)。經(jīng)過(guò)全面病理學(xué)評(píng)估排除了輸卵管或卵巢腫瘤，應(yīng)考慮為原發(fā)腹膜癌，其轉(zhuǎn)移方式與卵巢/輸卵管惡性腫瘤相同，并常累及卵巢和輸卵管。

1. 組織學(xué)分類

卵巢癌大多為上皮組織來(lái)源，FIGO認(rèn)同WHO公布的關(guān)于卵巢腫瘤組織學(xué)分類，并推薦所有的卵巢上皮性腫瘤按照以下亞型進(jìn)一步分型：漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤、Brenner腫瘤、未分化癌（腫瘤具有上皮結(jié)構(gòu)，但分化太差無(wú)法確定為那一類型）、混合性上皮腫瘤（腫瘤由5種主要類型的上皮腫瘤細(xì)胞中的2種或2種以上構(gòu)成，所包含的組織類型通常應(yīng)明確）、某些腹腔內(nèi)癌病例中，卵巢及輸卵管似乎為繼發(fā)受累，而非原發(fā)病灶，這些病例應(yīng)劃分為腹膜癌。

在卵巢和輸卵管癌中，漿液性癌是最常見(jiàn)的類型。90%以上輸卵管癌是漿液性癌或高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌。其他類型腫瘤很少見(jiàn)。

根據(jù)組織分化程度將上皮性卵巢和輸卵管腫瘤進(jìn)一步分類。采用2級(jí)分類： 

高級(jí)別漿液性癌，包括具有典型外觀和SET（solid, endometrioid-like, and transitional 實(shí)性、內(nèi)膜樣和移行性）特點(diǎn)的腫瘤常有TP53基因突變。低級(jí)別漿液性癌常伴有交界性或不典型增生性漿液性腫瘤，常具有BRAF和KRAS突變并包括野生型TP53。多數(shù)分化中等的腫瘤也存在TP53突變，因此常將分化中等和分化差的腫瘤一起歸為“高級(jí)別”病變。

非上皮性惡性腫瘤不常見(jiàn)，包括：顆粒細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、肉瘤和淋巴瘤。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，如起源于下生殖道（宮頸或子宮體癌）和胃腸道（印戒細(xì)胞癌、闌尾或胰膽管粘液性腫瘤和其他腫瘤）按照原發(fā)腫瘤的分期和分級(jí)方式進(jìn)行分期、分級(jí)。

輸卵管受累可分為3種類型。第一種：可見(jiàn)明顯的輸卵管管腔內(nèi)腫物，肉眼可見(jiàn)輸卵管包塊，包括輸卵管上皮內(nèi)癌（原位癌），可能起源于輸卵管。這些患者應(yīng)接受手術(shù)分期并對(duì)腫物進(jìn)行病理學(xué)診斷?？擅鞔_腫瘤浸潤(rùn)程度，如粘膜下、肌層、達(dá)到或超出漿膜層。還需注意輸卵管受累是否為雙側(cè)性及是否伴有腹水。

第二種：經(jīng)病理確診的與輸卵管上皮內(nèi)癌相關(guān)的廣泛播散性漿液性癌?？赡懿淮嬖谌庋劭梢?jiàn)的輸卵管內(nèi)膜腫物，完全破壞輸卵管和卵巢的腫瘤可能屬于這一類型，但是否這種腫瘤來(lái)源于輸卵管尚存爭(zhēng)議，原因在于無(wú)法確認(rèn)輸卵管上皮內(nèi)癌。

第三種：預(yù)防性輸卵管卵巢切除時(shí)發(fā)現(xiàn)輸卵管上皮內(nèi)癌。這種情況應(yīng)診斷原發(fā)輸卵管癌，并對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的處理。無(wú)論遺傳風(fēng)險(xiǎn)高低，可發(fā)現(xiàn)多數(shù)早期漿液性癌存在于輸卵管。

2. 遺傳學(xué)

約10%的卵巢癌與遺傳因素有關(guān)，輸卵管癌和腹膜癌亦然。目前已知的遺傳突變包括：

2.1 BRCA1和BRCA2基因遺傳性病理性突變。這一人群在基因組中配子階段有BRCA1和BRCA2突變，她們發(fā)生卵巢、輸卵管及腹膜癌變的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高：BRCA1突變攜帶者癌變的發(fā)生率為20%~50%，而BRCA2突變攜帶者的癌變發(fā)生率為10%~20%。與散發(fā)性腫瘤患者相比，這類患者的發(fā)病年齡偏早，尤其是BRCA1突變攜帶者，診斷卵巢癌的時(shí)中位年齡為45歲。

2.2 與Lynch II 型綜合征相關(guān)的錯(cuò)配修復(fù)基因遺傳性突變。攜帶這些突變的女性發(fā)生結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌等多種腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。若發(fā)生卵巢癌，病理類型通常為子宮內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌，常為I期。

2.3 ARID1遺傳性突變與透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌相關(guān)。

對(duì)于有明顯上皮性卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌家族史的女性，尤其是那些已確定有基因突變的女性，建議她們經(jīng)過(guò)充分的咨詢，在完成生育任務(wù)后實(shí)施降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性雙附件切除。對(duì)于所有可疑基因組BRCA基因突變的女性，建議她們接受遺傳咨詢并進(jìn)行遺傳診斷。無(wú)乳腺癌/卵巢癌家族史的女性也可存在BRCA突變，以下情況也需要進(jìn)行基因診斷：founder突變高發(fā)家族（如有德系猶太人），以及而一些在70歲前即被診斷為高級(jí)別漿液性癌的女性。

3. 分期原則

卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌采用2014 FIGO 手術(shù)分期（表1）。

表1 卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)（FIGO 2014年）

注：

1) 腫瘤原發(fā)部位—卵巢、輸卵管還是腹膜應(yīng)盡可能明確。但是在某些情況下，可能無(wú)法確定腫瘤的原發(fā)位置，這種情況將列為“原發(fā)部位不明確”。

2) 應(yīng)當(dāng)記錄腫瘤的組織學(xué)類型。

3) 新分期對(duì)III期進(jìn)行了修改，腫瘤擴(kuò)散至腹膜后淋巴結(jié)但無(wú)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者，分期被調(diào)整為IIIA1期，這樣調(diào)整的原因在于這些患者的預(yù)后顯著優(yōu)于發(fā)生腹腔內(nèi)播散的患者。

4) 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)使用細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)進(jìn)行證實(shí)。

5) 腫瘤從大網(wǎng)膜擴(kuò)散至脾或肝臟（IIIC）應(yīng)當(dāng)與孤立性脾或肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移相區(qū)別。

4. 篩查

迄今為止，尚無(wú)行之有效的篩查方法可降低卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的致死率。CA125、盆腔超聲和盆腔檢查的敏感性和特異性均不高。應(yīng)鼓勵(lì)有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的女性接受降低卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性雙側(cè)附件切除術(shù)，這是降低這一人群死亡率的最有效方法。ACOG一項(xiàng)公告中提出對(duì)于沒(méi)有遺傳風(fēng)險(xiǎn)的女性在因其他指征行子宮切除術(shù)保留卵巢時(shí)，切除雙側(cè)輸卵管可降低她們以后發(fā)生高級(jí)別漿液性癌的風(fēng)險(xiǎn)。

5. 診斷

不同組織學(xué)亞型腫瘤具有不同的生物學(xué)行為；例如，G1級(jí)漿液性卵巢癌或透明細(xì)胞癌或子宮內(nèi)膜樣腺癌患者就診時(shí)常處于早期，相反，高級(jí)別漿液性卵巢癌患者就診時(shí)多已處于III期。對(duì)于有盆腔包塊或卵巢體積增大的年輕女性，應(yīng)檢測(cè)人絨毛促性腺激素（human gonadotropin，hCG）和甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）等腫瘤標(biāo)記物，以排除生殖細(xì)胞腫瘤。

約2/3的上皮性“卵巢”癌患者診斷時(shí)已是III期或IV期。癥狀包括腹部隱痛或腹部不適、月經(jīng)紊亂、消化不良以及其他輕微消化功能異常，這些癥狀可能僅出現(xiàn)數(shù)周。疾病進(jìn)展時(shí)，出現(xiàn)腹脹或因腹水量增加而感到不適。腹腔內(nèi)壓力增加或液體滲入胸腔內(nèi)，患者可伴有呼吸系統(tǒng)癥狀。異常陰道流血并不常見(jiàn)。輸卵管癌和腹膜癌的臨床表現(xiàn)與卵巢癌相似。

應(yīng)詳細(xì)采集病史以確定患者有無(wú)危險(xiǎn)因素、其他腫瘤病史以及家族性腫瘤史。進(jìn)行全面的體格檢查，包括全身體檢、乳腺、盆腔及直腸檢查。術(shù)前應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以排除胸水，應(yīng)行盆腹腔CT顯示腹腔內(nèi)病變的擴(kuò)散范圍。但是，影像學(xué)檢查不能替代開腹探查和手術(shù)分期。應(yīng)檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物，如CA125和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。

原發(fā)性胃癌或結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至卵巢貌似卵巢癌的表現(xiàn)，當(dāng)CEA升高時(shí)，需考慮胃腸道轉(zhuǎn)移癌。在乳腺癌高發(fā)年齡組，應(yīng)該考慮行乳腺X線掃描。如果患者的癥狀提示腸道腫瘤，可考慮行結(jié)腸鏡檢查。

臨床上鑒別盆腔包塊性質(zhì)時(shí)，以下特點(diǎn)常提示惡性：患者年齡（年輕女性以生殖細(xì)胞腫瘤常見(jiàn)，年老女性以上皮性惡性腫瘤多見(jiàn)）、腫物為雙側(cè)性、腫物固定、腹水、超聲提示“混合性包塊，特別是有實(shí)性部分”、CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤標(biāo)記物升高。

6. 手術(shù)治療

影響上皮性卵巢癌、輸卵管癌以及腹膜癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素：診斷時(shí)腫瘤的期別、腫瘤的組織學(xué)類型和分化程度、細(xì)胞減滅術(shù)后殘留病灶的最大直徑。

6.1．早期患者的全面分期手術(shù)

全面分期手術(shù)是早期卵巢癌治療的重要組成部分。術(shù)前懷疑為惡性腫瘤，應(yīng)行探查手術(shù)。無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶或未觸及轉(zhuǎn)移灶，須遵循以下操作以便準(zhǔn)確分期：仔細(xì)檢查所有腹膜面；收集腹腔積液或腹水。若無(wú)腹水則取腹腔沖洗液；橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除；選擇性盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，單側(cè)腫瘤至少切除同側(cè)盆腔淋巴結(jié)；活檢或切除所有可疑病灶、腫物或粘連；正常腹膜表面隨機(jī)活檢，活檢部位包括：右側(cè)橫膈下側(cè)面、膀胱腹膜反折、子宮直腸窩、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和雙側(cè)骨盆側(cè)壁；大多數(shù)患者切除全宮及雙側(cè)附件；粘液性腫瘤切除闌尾。

對(duì)于年輕希望保留生育功能的早期患者，可在充分知情同意后行保守性手術(shù)，保留子宮和對(duì)側(cè)卵巢。對(duì)于年輕育齡女性盆腔包塊處理的臨床決策十分重要。如果高度懷疑腫物為惡性，適合開腹手術(shù)。如果腫物可能為良性，腫瘤標(biāo)記物正常，選擇腹腔鏡手術(shù)更為合適。對(duì)于任何可疑病變都應(yīng)進(jìn)行活檢，冰凍切片檢查有助于確定手術(shù)方式。

病理應(yīng)該對(duì)卵巢和輸卵管進(jìn)行徹底評(píng)估，以明確腫瘤起源。如果輸卵管肉眼可見(jiàn)，尤其是遠(yuǎn)端部分，應(yīng)按照SEE-FIM流程對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢查。應(yīng)對(duì)卵巢進(jìn)行仔細(xì)檢查以確定有無(wú)合并內(nèi)膜樣囊腫、腺纖維瘤或其他類型的腫瘤，這些病變可能是形成腫瘤的起始部位。

6.2．晚期患者的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

6.2.1. 初次細(xì)胞減滅術(shù)

對(duì)于晚期卵巢癌患者，最重要的預(yù)后因素是減滅術(shù)后殘留病灶的體積。如果患者病情允許，都應(yīng)先行手術(shù)治療，包括切除全子宮、雙側(cè)輸卵管及卵巢、大網(wǎng)膜，并盡最大努力實(shí)現(xiàn)滿意的細(xì)胞減滅術(shù)。為達(dá)到這一目的，術(shù)中可能需要切除腸管，有時(shí)還可能要完全或部分切除其他器官。與僅切除增大淋巴結(jié)相比較，系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除并不能延長(zhǎng)患者的總生存期，可略延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期。證據(jù)等級(jí)A

6.2.2. 間歇性細(xì)胞減滅術(shù)

對(duì)部分不適合立即手術(shù)且細(xì)胞學(xué)證實(shí)為IIIC期及IV期的患者，可以先給予2~3個(gè)療程的新輔助化療，之后進(jìn)行間歇性細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療。這對(duì)存在大量胸水或腹水的患者特別有用。對(duì)首次細(xì)胞減滅術(shù)不滿意，特別是初次手術(shù)不是由婦科腫瘤專科醫(yī)生完成的患者，也可在化療2~3個(gè)療程后再行間歇性細(xì)胞減滅術(shù)。

7. 化療

7.1. 早期患者的化療

經(jīng)全面手術(shù)分期確定的IA和IB期G1~2級(jí)上皮性卵巢癌患者預(yù)后很好，輔助化療并無(wú)益處。G3和IC期患者，多數(shù)患者會(huì)接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)的輔助化療，但對(duì)于IA和IB期的G3患者，化療是否有益尚有爭(zhēng)議。所有II期患者都應(yīng)接受輔助化療。I期患者通常使用3~6個(gè)療程。婦科腫瘤組（Gynecologic Oncology Group，GOG）157研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)療程卡鉑+紫杉醇化療的效果與6個(gè)療程相同，但分層分析發(fā)現(xiàn)對(duì)于高級(jí)別漿液性癌患者，6個(gè)療程效果可能更佳。

尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)輸卵管原位癌進(jìn)行輔助治療，故不推薦術(shù)后輔助化療。證據(jù)等級(jí)A

7.2. 晚期患者的化療

晚期患者術(shù)后應(yīng)接受化療，化療方案見(jiàn)表2。標(biāo)準(zhǔn)化療方案為以鉑類藥物為基礎(chǔ)的全身聯(lián)合化療6療程，包括卡鉑或順鉑和紫杉醇或多西他賽。多西他賽神經(jīng)毒性反應(yīng)較少，但骨髓毒性比紫杉醇嚴(yán)重。6個(gè)療程化療后繼續(xù)使用紫杉醇維持治療（每月一次）可延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期，但不能延長(zhǎng)總生存期。因此維持化療不是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

已有研究顯示，部分接受滿意細(xì)胞減滅術(shù)的III期卵巢癌患者，腹腔化療可改善患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。因?yàn)楦骨换煹?/span>毒性反應(yīng)和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，這一方法在美國(guó)以外的國(guó)家并未得到廣泛應(yīng)用。GOG 172 研究發(fā)現(xiàn)腹腔化療比靜脈化療延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。證據(jù)等級(jí)A。應(yīng)將靜脈和腹腔化療這兩種方式的利弊與患者進(jìn)行充分的討論。腹腔化療只適用于滿意細(xì)胞減滅術(shù)后殘留病灶小于1cm的晚期患者。只有擁有腹腔化療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心才可實(shí)施腹腔化療。

對(duì)于晚期患者，有證據(jù)支持在部分患者中使用貝伐單抗。老年患者可用單藥或低劑量周療方案（AUC 2、紫杉醇為60mg/m²，每周一次，連續(xù)18周）。

表2 上皮性卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌化療方案^a

8. 二探手術(shù)

    過(guò)去曾對(duì)一線化療結(jié)束后無(wú)臨床腫瘤殘留證據(jù)的患者行二次開腹（或腹腔鏡）探查術(shù)（二探術(shù)），以判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)。現(xiàn)已不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。證據(jù)等級(jí)C

9. 隨訪

隨訪的目的包括：評(píng)價(jià)治療效果；早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理治療相關(guān)并發(fā)癥，包括進(jìn)行心理支持治療；早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀和體征；在臨床研究中收集任何與療效相關(guān)的數(shù)據(jù)和與治療相關(guān)并發(fā)癥的數(shù)據(jù)；促進(jìn)健康生活方式，包括在早期患者中進(jìn)行乳腺癌篩查、在接受保守性手術(shù)治療的患者中進(jìn)行宮頸癌篩查。

目前缺少依據(jù)循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)的指南來(lái)指導(dǎo)隨訪。一般而言，在治療結(jié)束后1年內(nèi)，患者可每3個(gè)月隨訪1次，然后可逐漸延長(zhǎng)隨訪間隔，2年后可每4~6個(gè)月隨訪1次，5年后可每年隨訪1次。每次隨訪時(shí)，都應(yīng)再次記錄患者的病史，包括任何家族腫瘤史的變化和所有可能提示復(fù)發(fā)的癥狀，并完成體格檢查（包括乳腺、盆腔和直腸檢查）。如果患者在診斷卵巢癌或因卵巢癌接受治療期間未進(jìn)行基因檢測(cè)，隨訪時(shí)可建議患者完成檢測(cè)。一直以來(lái)，定期檢測(cè)CA125已成為常規(guī)，但CA125升高即開始二線化療能否為患者帶來(lái)臨床益處一直存有爭(zhēng)議。EORTC一項(xiàng)大樣本研究顯示對(duì)于無(wú)臨床癥狀的復(fù)發(fā)患者，僅根據(jù)CA125升高而給予化療并不能延長(zhǎng)患者的生存期，但是會(huì)影響生活質(zhì)量。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者僅有CA125升高但無(wú)癥狀、病灶較小或影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，推遲開始化療的時(shí)間是合適的。也可將這些患者納入臨床試驗(yàn)或使用他莫昔芬進(jìn)行治療。未經(jīng)選擇的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者使用他莫昔芬進(jìn)行治療后的客觀緩解率為10%、疾病穩(wěn)定率為32%。當(dāng)臨床或腫瘤標(biāo)記物提示復(fù)發(fā)時(shí)，則需要做影像學(xué)檢查，如盆腔超聲、CT、MRI和/或PET。

10. 復(fù)發(fā)性上皮性癌的治療

10.1. 二次細(xì)胞減滅術(shù)：是指在完成一線化療后的某些患者進(jìn)行的細(xì)胞減滅術(shù)。回顧性研究顯示，如果二次細(xì)胞減滅術(shù)可切除所有肉眼可見(jiàn)病灶，患者可從中獲益。這種情況常意味著患者為孤立的復(fù)發(fā)灶。無(wú)瘤間期＞12~24個(gè)月、僅有1~2處復(fù)發(fā)病灶者可能從二次細(xì)胞減滅術(shù)獲益。證據(jù)等級(jí)C

10.2. 化療：預(yù)測(cè)患者對(duì)后續(xù)化療的反應(yīng)及其預(yù)后應(yīng)用最廣泛的是“無(wú)進(jìn)展間期”或“無(wú)鉑間期”，即初治含鉑方案化療的結(jié)束時(shí)間與腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展之間的時(shí)間間隔。治療期間腫瘤進(jìn)展和化療停藥4周內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展者屬鉑抵抗。無(wú)治療間期<6個(gè)月屬鉑類耐藥，無(wú)治療間期＞6個(gè)月屬鉑敏感。

    對(duì)于鉑敏感者，?？墒褂靡糟K類藥物為基礎(chǔ)的方案治療，ICON4研究發(fā)現(xiàn)，與單藥卡鉑患者相比，卡鉑+紫杉醇的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期更長(zhǎng)。證據(jù)等級(jí)A。對(duì)于出現(xiàn)神經(jīng)毒性者，可使用吉西他濱或脂質(zhì)體多柔比星代替紫杉醇。證據(jù)等級(jí)A。有證據(jù)顯示，與僅使用卡鉑+吉西他濱相比，在該方案中增加貝伐單抗可獲得更長(zhǎng)的無(wú)進(jìn)展生存期。

鉑耐藥性患者應(yīng)考慮入組參加臨床試驗(yàn)或使用無(wú)鉑方案進(jìn)行化療。可供選擇的藥物有：脂質(zhì)體多柔比星、拓?fù)涮婵?、依托泊苷和吉西他濱。緩解率都較低，約為10%，中位進(jìn)展時(shí)間為3~4個(gè)月，中位生存期為9~12個(gè)月。新藥物包括埃博霉素、他比特啶和培美曲塞等均未發(fā)現(xiàn)可明顯增加緩解率以及無(wú)進(jìn)展生存期。

對(duì)于鉑耐藥和抵抗患者，需要對(duì)患者的體能狀態(tài)、癥狀及腫瘤范圍進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。控制癥狀和良好的姑息治療是治療方案的重要組成部分。

除極少數(shù)患者，復(fù)發(fā)是不能被治愈的，復(fù)發(fā)患者的治療目標(biāo)是維持生活質(zhì)量和緩解癥狀。可供選擇的治療方法包括化療、放療、使用血管生成抑制劑，個(gè)別患者可選擇手術(shù)。有關(guān)靶向治療見(jiàn)FIGO 2015婦癌報(bào)告《靶向治療》一章。

11. 低度惡性潛能上皮腫瘤（交界性腫瘤）的處理

相對(duì)于浸潤(rùn)性上皮性腫瘤，交界性腫瘤發(fā)病時(shí)較年輕，占上皮性卵巢腫瘤的15%，約75%在診斷時(shí)處于I期。診斷以原發(fā)腫瘤的病理為準(zhǔn)。需大量切片以排除浸潤(rùn)性腫瘤。 患者預(yù)后良好，10年生存率約為95%，早期、漿液性和年輕患者預(yù)后更好。從交界瘤發(fā)展為浸潤(rùn)性腫瘤的過(guò)程隱匿，對(duì)以鉑類為基礎(chǔ)的化療反應(yīng)欠佳。有研究發(fā)現(xiàn)腹膜種植可自行消退。雖然初次手術(shù)后殘留肉眼可見(jiàn)病灶的患者預(yù)后較差，但死于該病仍較低。有大網(wǎng)膜或其他遠(yuǎn)處部位浸潤(rùn)性種植的患者可能復(fù)發(fā)時(shí)間早，這些患者應(yīng)按照低級(jí)別漿液性癌進(jìn)行化療。

患者很少死于腫瘤本身，多數(shù)死于腫瘤所導(dǎo)致的并發(fā)癥（如小腸梗阻）或治療所導(dǎo)致并發(fā)癥。交界性腫瘤的主要治療方法為分期手術(shù)和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。I期有生育要求的患者，若術(shù)中排除了對(duì)側(cè)卵巢受累，可行患側(cè)附件切除術(shù)。只有一側(cè)卵巢或雙側(cè)卵巢腫物均為囊性，可考慮行卵巢部分切除術(shù)或卵巢囊腫剔除術(shù)以保留生育功能。對(duì)于無(wú)生育要求的其他患者，均推薦接受全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，有轉(zhuǎn)移者應(yīng)盡可能行徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

手術(shù)后少數(shù)有浸潤(rùn)性種植的患者可能從化療中獲益，但一般認(rèn)為交界性腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)率比高級(jí)別漿液性癌低。短期內(nèi)復(fù)發(fā)并有高級(jí)別浸潤(rùn)性癌者可從化療中獲益。

晚期復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮行二次細(xì)胞減滅術(shù)，發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性種植者需輔助化療。

交界性腫瘤的隨訪與上皮性癌相仿，但隨訪間隔可適當(dāng)延長(zhǎng)。保留卵巢者至少每年進(jìn)行一次陰道超聲檢查。證據(jù)等級(jí)C

12. 卵巢顆粒細(xì)胞瘤

顆粒細(xì)胞瘤占性索間質(zhì)腫瘤的70%、占卵巢腫瘤的3%~5%。卵巢顆粒細(xì)胞瘤分為幼年型和成年型兩種類型。由于卵巢顆粒細(xì)胞瘤可分泌大量雌激素，幼年型顆粒細(xì)胞瘤患者的典型臨床表現(xiàn)為性早熟，成年型則多表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血。多數(shù)患者初診時(shí)為I期，好發(fā)年齡為絕經(jīng)后的前10年內(nèi)。

顆粒細(xì)胞瘤通常進(jìn)展緩慢（傾向于晚期復(fù)發(fā)）。診斷時(shí)的期別是最重要的預(yù)后因素。其他影響預(yù)后的因素包括患者的年齡、腫瘤大小和組織類型。發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤減滅術(shù)是主要治療方法。若患者年輕、病變局限于一側(cè)卵巢，可考慮保留生育功能。

由于顆粒細(xì)胞瘤發(fā)病率低、進(jìn)展緩慢，目前缺少相關(guān)的前瞻性研究。對(duì)于I期患者，沒(méi)有證據(jù)顯示輔助性化療或放療可改善手術(shù)患者的預(yù)后。對(duì)于更高危的I期患者（腫瘤直徑＞10cm、包膜破裂、鏡下可見(jiàn)多個(gè)核分裂相）術(shù)后輔助化療的療效仍不明確，尚無(wú)相關(guān)隨機(jī)研究。目前針對(duì)晚期或復(fù)發(fā)患者常使用以鉑類為基礎(chǔ)的化療，總緩解率為63%~80%。

隨訪方法主要為臨床隨訪，對(duì)于治療前即有血清抑制素B和/或AMH升高的顆粒細(xì)胞瘤患者，這兩種標(biāo)記物可以早期發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)病灶。尚無(wú)證據(jù)提示抑制素B和AMH哪個(gè)更好。對(duì)于絕經(jīng)后女性，血清抑制素是有用的腫瘤標(biāo)記物。證據(jù)等級(jí)C

13. 惡性生殖細(xì)胞腫瘤

    惡性生殖細(xì)胞腫瘤來(lái)源于胚胎性腺的原始生殖細(xì)胞，包含多種組織學(xué)亞型，發(fā)病率低，以前預(yù)后極差。隨著以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案應(yīng)用于臨床，惡性生殖細(xì)胞腫瘤已成為治愈率最高的腫瘤。

13.1. 臨床表現(xiàn)

    惡性生殖細(xì)胞腫瘤常見(jiàn)于10-30歲的女性，患者常因腹痛就診，就診時(shí)觸及腹部包塊而得到診斷。癥狀按發(fā)生率高低排序如下：急性腹痛、慢性腹痛、無(wú)癥狀性腹部包塊、異常陰道流血、腹脹。

13.2. 病理分類

病理類型是決定患者預(yù)后和化療方案的重要因素。生殖細(xì)胞腫瘤的分類如下：無(wú)性細(xì)胞瘤、胚胎癌、多胚瘤、畸胎瘤[未成熟型；成熟型；成熟型伴癌變（鱗狀細(xì)胞、類癌、神經(jīng)外胚竇瘤、惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤等）]、胚外分化[絨癌；內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤）]型腫瘤。

13.3. 診斷、分期和手術(shù)治療

    目前仍然使用與卵巢上皮性腫瘤相似的分期方式。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)以鉑類為基礎(chǔ)的化療和放療均極為敏感，治愈率與腫瘤分期無(wú)關(guān)。其余類型生殖細(xì)胞腫瘤的侵襲性與腫瘤的病理類型相關(guān)，其中以內(nèi)胚竇瘤和絨癌的侵襲性最強(qiáng)，但應(yīng)用聯(lián)合化療后，內(nèi)胚竇瘤和絨癌均為高度可治愈腫瘤。

多數(shù)生殖細(xì)胞腫瘤即使已處于臨床晚期都可經(jīng)化療治愈，因此，所有期別生殖細(xì)胞腫瘤患者均可接受保守性手術(shù)治療。所謂保守性手術(shù)是指手術(shù)時(shí)仔細(xì)探查、對(duì)所有可疑病灶行活檢、行有限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，以避免大的損傷，子宮和對(duì)側(cè)正常卵巢可完整保留。對(duì)正常卵巢進(jìn)行楔形活檢可能導(dǎo)致不孕，因此，不推薦對(duì)接受保守手術(shù)的患者行卵巢楔形活檢。保守手術(shù)后，患者即使接受術(shù)后輔助化療，仍有一定的妊娠率。目前尚未發(fā)現(xiàn)這些患者孕期不良事件的發(fā)生率會(huì)增高，也未發(fā)現(xiàn)她們的后代會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)果。初次手術(shù)時(shí)病灶沒(méi)有完整切除和原發(fā)腫瘤中含有畸胎瘤成分的患者可從二次手術(shù)中獲益。

13.4. 無(wú)性細(xì)胞瘤術(shù)后治療和隨訪

    IA期患者術(shù)后可觀察。少數(shù)患者可能會(huì)復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)時(shí)治愈率仍高。雖然無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，但由于放療會(huì)損傷卵巢，因此保留卵巢的患者不應(yīng)接受輔助放療；此外，放療導(dǎo)致的遠(yuǎn)期副作用遠(yuǎn)比化療嚴(yán)重，目前已極少使用放療。無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)化療極其敏感，有卵巢外病變的患者術(shù)后需接受輔助化療。即便腫瘤已經(jīng)處于晚期，也可通過(guò)化療獲得治愈。推薦的BEP化療方案：依托泊苷（E），每天100mg/m²，靜脈滴注，連用5天，3周療，共3個(gè)療程。順鉑（P），每天20mg/m²，靜脈滴注，連用5天，3周療，共3個(gè)療程。博萊霉素（B），30000IU，靜脈滴注/肌注，第1、8、15給藥，共12周（可選）（注意博萊霉素新的用藥單位為國(guó)際單位）。在BEP方案中去掉博萊霉素為EP方案，則常用4療程，博來(lái)霉素的使用方法有多種。

如果術(shù)后殘留病灶大，通常使用3~4個(gè)療程BEP方案化療。證據(jù)等級(jí)B

IA期患者的隨訪方法見(jiàn)表3。該方案基于Patterson等和Dark等對(duì)男性精原細(xì)胞瘤患者的隨訪研究結(jié)果。這一隨訪方案的作用尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

表3  I 期惡性生殖細(xì)胞腫瘤隨訪方法^a

AFP，甲胎蛋白；hCG，人絨毛膜促性腺激素；LDH，乳酸脫氫酶。

^a改編自Patterson等。

13.5. 非無(wú)性細(xì)胞瘤術(shù)后治療和隨訪

非無(wú)性細(xì)胞瘤即使處于晚期，仍可通過(guò)化療取得較高的治愈率。IA期G1~G2未成熟畸胎瘤預(yù)后良好，保守手術(shù)后可僅進(jìn)行觀察。對(duì)于這些患者，術(shù)后輔助化療是否可改善生存率尚有爭(zhēng)議。其余非無(wú)性細(xì)胞瘤和更高期別、更高級(jí)別的未成熟畸胎瘤患者術(shù)后應(yīng)接受化療。推薦BEP化療方案。預(yù)后較好者推薦3療程，預(yù)后較差者則給予4療程。

接受BEP方案化療后復(fù)發(fā)者，使用紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑（paclitaxel-ifosfamide-cisplatin，TIP）姑息性化療仍可獲得長(zhǎng)期緩解。部分患者可考慮進(jìn)行大劑量化療，同時(shí)進(jìn)行自體骨髓移植。

接受化療后，有時(shí)候轉(zhuǎn)移性未成熟畸胎瘤仍然可有殘留病灶，但是其組成成分可完全為成熟畸胎瘤。這些病灶可繼續(xù)生長(zhǎng)，化療結(jié)束后應(yīng)切除。證據(jù)等級(jí)B

所有患者均應(yīng)檢測(cè)血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、AFP和β-hCG的水平以監(jiān)測(cè)療效。所有化療患者可參照無(wú)性細(xì)胞瘤的隨訪方法，需詳細(xì)采集病史、進(jìn)行體格檢查并復(fù)查腫瘤標(biāo)記物。當(dāng)臨床需要時(shí)應(yīng)該行CT或MRI檢查。

復(fù)發(fā)常見(jiàn)于診斷后的2年內(nèi)。證據(jù)等級(jí)D

14. 卵巢肉瘤

卵巢肉瘤罕見(jiàn)，好發(fā)于絕經(jīng)后女性，預(yù)后極差。卵巢肉瘤分為兩種類型：惡性混合型苗勒氏管瘤（Malignant mixed mullerian tumors，MMMTs）和同時(shí)含有癌和肉瘤兩種成分的癌肉瘤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MMMTs為單克隆來(lái)源，可按高級(jí)別上皮性卵巢癌處理。證據(jù)等級(jí)C

單純?nèi)饬鰳O其少見(jiàn)，包括：纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤和脂肪肉瘤等。應(yīng)根據(jù)組織學(xué)亞型進(jìn)行治療。

15. 指南的更新和個(gè)人看法

相對(duì)于2012版FIGO婦癌報(bào)告，2015版中卵巢癌章節(jié)的更新內(nèi)容并不多。更新后的FIGO 指南的內(nèi)容、觀點(diǎn)、推薦和2015 NCCN指南基本相同。但仍有幾點(diǎn)需要說(shuō)明：

15.1關(guān)于上皮癌化療方案：本版FIGO指南推薦的上皮癌一線化療方案（包括增加貝伐單抗）和NCCN 2015指南推薦的方案相同（詳見(jiàn)本刊2015第5期《2015 NCCN卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌診治指南解讀》），但是FIGO傾向于推薦靜脈化療方案。FIGO指出GOG 182試驗(yàn)使用的腹腔化療方案因其嚴(yán)重的不良反應(yīng)，患者的耐受性很差，該方案除在美國(guó)外，其他國(guó)家臨床應(yīng)用并不多。我國(guó)開展腹腔化療已久，目前也仍有臨床應(yīng)用。但在方案的設(shè)計(jì)上，多數(shù)采用紫杉醇靜脈給藥，只用一次順鉑腹腔化療，略去第八天的紫杉醇腹腔化療。也有用卡鉑腹腔給藥的。給藥方法以細(xì)針穿刺為多，少用腹腔置管。這種方法患者的耐受性良好，療效則有待進(jìn)一步臨床研究。

15.2關(guān)于新輔助化療：對(duì)于晚期卵巢癌特別是有腹水和胸水的患者是直接手術(shù)還是先化療2-3個(gè)療程后再行手術(shù)一直有爭(zhēng)議。目前比較一致的觀點(diǎn)是新輔助化療不降低生存期，但可降低手術(shù)難度和手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)的安全性。FIGO和NCCN都有推薦新輔助化療，關(guān)鍵的問(wèn)題是選擇新輔助化療必須有惡性腫瘤的證據(jù)。在FIGO指南中，僅提到需有細(xì)胞學(xué)證據(jù)。在我國(guó)，細(xì)胞學(xué)醫(yī)生緊缺，多數(shù)由病理科醫(yī)生兼任，細(xì)胞學(xué)診斷水平普遍較低，細(xì)胞學(xué)報(bào)告往往不能提供臨床有用的信息。因此更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)組織學(xué)證據(jù)。組織學(xué)標(biāo)本可通過(guò)細(xì)針穿刺、腹腔鏡下活檢獲得?；颊吣芊裰苯邮中g(shù)或新輔助化療后再手術(shù)可通過(guò)臨床檢查、影像學(xué)（MRI/CT/PET等）檢查和腹腔鏡探查，由婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)判斷。

15.3 關(guān)于交界性腫瘤的處理：FIGO指南和NCCN指南對(duì)于交界性腫瘤保留生育功能的指征有差異。NCCN推薦只要子宮和對(duì)側(cè)卵巢正常，任何期別的交界性腫瘤都可以行保留生育功能的全面分期手術(shù)。FIGO指南則只推薦I期的交界性腫瘤可以保留生育功能。表面看來(lái)，這兩個(gè)推薦差別很大，但對(duì)實(shí)際臨床決策并無(wú)太大的影響，因?yàn)榕R床上75%的交界性腫瘤診斷時(shí)為I期。在處理上，NCCN仍推薦對(duì)不保留生育功能的患者行全面的分期手術(shù)或減瘤術(shù)，保留生育功能的患者行保留生育功能的全面的分期手術(shù)。FIGO則只推薦行全宮雙附件切除術(shù)，并不強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜切除。因?yàn)槟壳坝凶C據(jù)表明切除淋巴結(jié)和大網(wǎng)膜并不影響交界性腫瘤的長(zhǎng)期生存率。雖然如此，因?yàn)榻唤缧阅[瘤大網(wǎng)膜種植較多見(jiàn)，切除大網(wǎng)膜較簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，我們?nèi)匀煌扑]常規(guī)切除大網(wǎng)膜。