本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(3)：301-309
DOI：10.19538/j.fk2022030112
【引用本文】李晶，吳妙芳，林仲秋.《FIGO 2021 婦癌報告》——卵巢癌、輸卵管癌、 腹膜癌診治指南解讀［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(3)：301-309.作者：李晶，吳妙芳，林仲秋
作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦科腫瘤?？?，廣東 廣州 510120
通訊作者：林仲秋，電子信箱：lin-zhongqiu@163.com
卵巢惡性腫瘤可以發(fā)生于任何年齡。20歲以下女性中生殖細(xì)胞腫瘤最常見。交界性腫瘤常好發(fā)于30余歲到40余歲的女性，發(fā)病年齡較上皮性浸潤癌患者早10歲以上。卵巢上皮性癌絕大多數(shù)發(fā)生于50歲以后。卵巢上皮性腫瘤總發(fā)病率波動于(9~17)/10萬，在高收入國家中發(fā)病率最高。發(fā)病率隨年齡增加而成比例升高，多數(shù)卵巢癌發(fā)生在60~64歲的群體中。在低收入國家中，患者的中位年齡要小10歲。卵巢上皮性癌較確定的致病危險因素為生育因素。未生育女性罹患卵巢上皮性癌的風(fēng)險是已生育女性的2倍。生育年齡早、早絕經(jīng)和使用口服避孕藥可降低發(fā)生卵 巢癌的風(fēng)險，但這些因素與輸卵管癌之間的關(guān)系尚不明確。以往認(rèn)為輸卵管癌罕見，但已有證據(jù)提示，不少高級別漿液性卵巢癌和腹膜癌源于輸卵管傘端。輸卵管受累可分為3種類型：第1種可見明顯的輸卵管管腔內(nèi)腫物，肉眼可見輸卵管包塊，包括輸卵管上皮內(nèi)癌(原位癌)，可能起源于輸卵管；第2種是與輸卵管上皮內(nèi)癌相關(guān)的廣泛播 散性漿液性癌，可能不存在肉眼可見的輸卵管內(nèi)膜腫物；第3種為預(yù)防性輸卵管卵巢切除時發(fā)現(xiàn)的輸卵管上皮內(nèi)癌，這種情況應(yīng)診斷為原發(fā)性輸卵管癌，并對患者進(jìn)行相 應(yīng)的處理 。無論遺傳風(fēng)險高低，可發(fā)現(xiàn)多數(shù)早期漿液性癌存在于輸卵管。大多數(shù)卵巢癌為上皮來源。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)卵巢上皮性癌組織學(xué)分類方法。分為：(1)漿液性腫瘤。(2)黏液性腫瘤。(3)內(nèi)膜樣腫瘤。(4)透明細(xì)胞腫瘤。(5)伯納勒腫瘤。(6)未分化癌(屬于惡性上皮結(jié)構(gòu)腫瘤，但它們分化極差，無法分入任何一組)。(7)混合型上皮性腫瘤(腫瘤由5種常見上皮性腫瘤中的2種或以上組成，具體種類通常會明確說明)。(8)腹膜癌或原發(fā)部位不明確的漿液性癌：病理為高級別漿液性癌，外觀上卵巢和輸卵管被附帶累及且它們并非原發(fā)部位。漿液性癌是最常見的類型。90%以上輸卵管癌是漿液性癌或高級別子宮內(nèi)膜樣腺癌。根據(jù)生物學(xué)行為采用2級分類將漿液性癌分為兩類：高級別漿液性癌，包括具有典型外觀和實性、內(nèi)膜樣和移行性(solid，endometrioid-like，and transitional，SET)特點的腫瘤，常有TP53基因突變。低級別漿液性癌常伴有交界性或不典型增生性漿液性腫瘤， 常具有BRAF和KRAS突變、TP53野生型。多數(shù)分化中等的漿液性癌也存在TP53突變，因此常將中分化和低分化的腫瘤一起歸為“高級別”病變。非上皮性惡性腫瘤不常見，包括顆粒細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞瘤、肉瘤和淋巴瘤。卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，如起源于下生殖道(子宮頸或子宮體癌)和胃腸道 (印戒細(xì)胞癌、闌尾或胰膽管黏液性腫瘤和其他腫瘤)，按照原發(fā)腫瘤的分期和分級方式進(jìn)行分期、分級。約20%卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌與遺傳因素有關(guān)：(1)多數(shù)遺傳性卵巢癌是 BRCA1或BRCA2發(fā)生有害突變導(dǎo)致的。在非黏液性高級別卵巢癌患者中，至少15%存在胚系BRCA1/2突變，這些患者中40%沒有乳腺癌/卵巢癌家族史。推薦所有非黏液性高級別卵巢癌患者都應(yīng)接受基因檢測，即便她們沒有乳腺癌/卵巢癌家族史。(2)BRCA1和BRCA2遺傳性有害突變是最主要的遺傳風(fēng)險因素。BRCA1突變攜帶者癌變的發(fā)生率為20%~50%，而BRCA2突變攜帶者癌變發(fā)生率為10%~20%。與散發(fā)性腫瘤患者相比，這些患者發(fā)病年齡偏早，尤其是BRCA1突變攜帶者，診斷卵巢癌時中位年齡為45歲。(3)其他多種低度外顯率和中度外顯率的基因也會增加卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的發(fā)病風(fēng)險。(4)與Ⅱ型Lynch綜合征相關(guān)的錯配修復(fù)基因遺傳性突變。攜帶這些突變的女性發(fā)生結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜 癌和卵巢癌等多種腫瘤的風(fēng)險增加。若發(fā)生卵巢癌，病理 類型通常為子宮內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌，常為Ⅰ期。對于有明顯卵巢上皮性癌、輸卵管癌、腹膜癌家族史的女性，尤其是已確定有BRCA基因突變的女性，建議進(jìn)行充分的遺傳咨詢，在完成生育后行降低卵巢癌風(fēng)險的預(yù)防性雙附件切除術(shù)。對于有家族史、年輕和發(fā)生高級別漿液性癌或高級別內(nèi)膜樣癌的患者，可疑攜帶BRCA基因胚系突變時，均建議其進(jìn)行基因檢測。無乳腺癌/卵巢癌家族史的女性也可存在BRCA突變。對于來自founder突變高發(fā)家族(如德系猶太人)的女性和70歲前即被診斷為高級別漿液性癌的女性，也應(yīng)考慮進(jìn)行基因檢測。澳大利亞指南建議，所有年齡＜70歲的非黏液性卵巢上皮性癌患者，無論有無家族史和腫瘤亞型，均應(yīng)接受BRCA基因檢測 。美國婦科腫瘤學(xué)會(SGO)和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN) 指南推薦，所有卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌患者，無論年齡、家族史，都應(yīng)接受遺傳咨詢和基因檢測。對于家族史提示有Ⅱ型Lynch綜合征的患者，都應(yīng)接受必要的遺傳咨詢和監(jiān)測。迄今為止，尚無行之有效的篩查方法可降低卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌的致死率。在一般人群和高危人群中 開展的臨床研究均發(fā)現(xiàn)，CA125、盆腔超聲和盆腔檢查的敏感度和特異度不高，不推薦對無癥狀女性用這些方法進(jìn)行卵巢癌篩查。因為卵巢癌的低發(fā)病率和缺少高質(zhì)量的篩查方法，很容易產(chǎn)生假陽性結(jié)果，導(dǎo)致不必要的干預(yù)。對于有發(fā)生卵巢癌和輸卵管癌高風(fēng)險的女性，預(yù)防性輸卵管-卵巢切除術(shù)仍然是標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防卵巢癌方式。應(yīng)鼓勵遺傳風(fēng)險高的女性考慮接受降低風(fēng)險的雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，這是降低這一人群病死率的最有效方法。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)一項公告中提出，對于沒有遺傳風(fēng)險的女性，在因其他指征行子宮切除術(shù)保留卵巢時，切除雙側(cè)輸卵管可降低其日后發(fā)生高級別漿液性癌的風(fēng)險。低級別漿液性卵巢癌或透明細(xì)胞癌或子宮內(nèi)膜樣腺癌患者就診時常處于早期，高級別漿液性卵巢癌患者可發(fā)生早期播散，就診時多已處于Ⅲ期。對于有盆腔包塊或卵巢體積增大的年輕女性，應(yīng)檢測人絨毛膜促性腺激素(human gonadotropin，hCG) 和甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein，AFP)等腫瘤標(biāo)志物，以排除生殖細(xì)胞腫瘤。卵巢癌患者無特征性表現(xiàn)，癥狀包括腹部隱痛或腹部不適、月經(jīng)紊亂、消化不良以及其他輕微消化功能異常，這些癥狀可能僅出現(xiàn)數(shù)周。疾病進(jìn)展時，出現(xiàn)腹脹或因腹水量增加而感到不適。腹腔內(nèi)壓力增加或液體滲入胸腔內(nèi)， 患者可伴有呼吸系統(tǒng)癥狀。異常陰道流血并不常見。輸卵管癌和腹膜癌的臨床表現(xiàn)與卵巢癌相似。
應(yīng)詳細(xì)采集病史以確定患者有無危險因素、其他腫瘤病史以及腫瘤家族史。應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，包括全身體檢、乳腺、盆腔及直腸檢查。術(shù)前應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查以排除胸腔積液，應(yīng)行盆腹腔CT顯示腹腔內(nèi)病變的擴(kuò)散范圍。對于沒有盆腹腔外病灶的患者，影像學(xué)檢查不能替代開腹探查和手術(shù)分期。應(yīng)檢測腫瘤標(biāo)志物，如CA125和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）。CA125高水平時，最常見的診斷可能是卵巢上皮性癌、輸卵管癌或腹膜癌。原發(fā)性胃癌或結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至卵巢時具有類似卵巢癌的表現(xiàn)，CEA 或CA19-9升高。如果CA125和CEA 的比值高于25∶1則支持卵巢癌原發(fā)。在乳腺癌高發(fā)年齡組，應(yīng)該考慮行乳腺X線掃描。如果癥狀提示腸道腫瘤，可考慮行結(jié)腸鏡檢查。臨床上鑒別盆腔包塊性質(zhì)時，以下特點常提示惡性：（1）患者年齡（年輕女性以生殖細(xì)胞腫瘤常見，年老女性以上皮性惡性腫瘤多見）。（2）腫物為雙側(cè)性。（3）腫物固定。（4）腹水。（5）超聲提示混合性包塊，特別是有實性部分。（6）CT發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（7）腫瘤標(biāo)志物升高。
卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌采用2014 FIGO分期系統(tǒng)， 見表1。
影響卵巢上皮性癌、輸卵管癌以及腹膜癌患者預(yù)后的獨立因素包括：(1)診斷時腫瘤的期別。(2)腫瘤組織學(xué)類 型和分化程度。(3)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留病灶最大直徑 。7.1 全面分期手術(shù) 全面分期手術(shù)是早期卵巢癌治療的重要組成部分。如果術(shù)前懷疑腫瘤為惡性，應(yīng)選擇開腹手術(shù)。如果沒有可見或可觸及的轉(zhuǎn)移證據(jù)，應(yīng)進(jìn)行以下步驟：(1)仔細(xì)檢查所有腹膜面。局限于卵巢者，仔細(xì)檢查包膜是否有破裂。(2)收集胸腔積液或腹水，若無腹水則取腹 腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。(3)橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除。(4)選擇性盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，單側(cè)腫瘤至少切除同側(cè)盆腔淋巴結(jié)。(5)活檢或切除所有可疑病灶、腫物或粘連。(6)正常腹膜表面隨機(jī)活檢，活檢部位包括：右側(cè)橫膈下側(cè)面、膀胱腹膜反折、直腸子宮陷凹、雙側(cè)結(jié)腸旁溝和雙側(cè)骨盆側(cè)壁。(7)大多數(shù)患者切除全子宮及雙側(cè)附件，所有肉眼可見腫瘤都應(yīng)盡可能切除。(8)黏液性腫瘤闌尾外觀 異常者切除闌尾。選擇手術(shù)途徑非常重要。如果腫物高度懷疑為惡性，適合開腹手術(shù)。對于任何可疑病變都應(yīng)進(jìn)行活檢，冰凍切片檢查有助于及時確定手術(shù)方式 。如果腫物可能為良性，腫瘤標(biāo)志物正常，選擇腹腔鏡手術(shù)更為合適。年輕早期患者可考慮保留生育功能，在充分知情同意后行保守性手術(shù)，保留子宮和對側(cè)卵巢。7.2 晚期患者的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)
7.2.1 初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 晚期腫瘤影響患者的體力狀態(tài)和接受手術(shù)的可能性。如果病情允許，都應(yīng)先行手術(shù)治療，包括切除全子宮、雙側(cè)輸卵管及卵巢、大網(wǎng)膜，并盡最大努力實現(xiàn)滿意減滅術(shù) 。術(shù)中可能需要切除腸管，有時還可能要完全或部分切除其他器官。根據(jù)近期LION試驗結(jié)果，減滅術(shù)達(dá)R0患者切除臨床陰性淋巴結(jié)并不增加患者的無進(jìn)展生存期或總生存期(證據(jù)等級A )。
7.2.2 間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) EROTC和CHORUS兩項前瞻性隨機(jī)研究提示，新輔助化療后行間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與初治腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)相比，患者的預(yù)后相仿但并發(fā)癥的發(fā)生率更低。對于體力狀態(tài)差 、合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和存在大量胸腔積液或腹水的患者，新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)尤其有用。對初次不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，特別是初次手術(shù)不是由婦科腫瘤專科醫(yī)生完成者，也可考慮在化療2~3個療程后再行間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對新輔助化療后殘留腫瘤行病理學(xué)檢查有助于評價殘留腫瘤范圍和腫瘤對化療的反應(yīng)。近期有數(shù)據(jù)提示病理學(xué)反應(yīng)好的患者預(yù)后較好，化療反應(yīng)評分(chemotherapy response scores，CRS)分級為3分的患者(完全或接近完全病理學(xué)緩解)預(yù)后更好。
8.1 早期卵巢癌患者的化療 經(jīng)全面手術(shù)分期確定的ⅠA和ⅠB期G1~2級卵巢上皮性癌患者預(yù)后很好，輔助化療并無益處，因此沒有必要化療。ⅠA期和ⅠB期的G3級患者，化療是否可改善生存期尚有爭議 。高級別漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤的患者和ⅠC期患者，多數(shù)會接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)的輔助化療。Ⅰ期患者接受化療的最佳療程數(shù)尚不確定，但通常為3~6個療程 。婦科腫瘤組(Gynecologic Oncology Group，GOG)157研究發(fā)現(xiàn)，3個療程卡鉑+紫杉醇化療的效果與6個療程相同，但分層分析發(fā)現(xiàn)，對于高級別漿液性癌患者，6個療程效果可能更佳。所有Ⅱ期患者都應(yīng)接受輔助化療6個療程 。尚無證據(jù)支持對輸卵管原位癌進(jìn)行輔助治療，故不推薦術(shù)后輔助化療(證據(jù)等級A ) 。
8.2 晚期卵巢癌患者的化療 接受初治腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的晚期患者，術(shù)后應(yīng)接受化療(表2)。標(biāo)準(zhǔn)化療方案為6個療程以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，包括鉑(卡鉑或順鉑)和紫杉類(紫杉醇或多烯紫杉醇)。對紫杉醇過敏或用藥后早期即出現(xiàn)神經(jīng)毒性者可改用多烯紫杉醇，其神經(jīng)毒性反應(yīng)較少，但骨髓毒性較重。MITO-2試驗顯示，卡鉑+脂質(zhì)體多柔比星(PLD)或卡鉑+紫杉醇兩個方案緩解率相似，但毒性反應(yīng)不同，卡鉑+PLD方案的神經(jīng)毒性和脫發(fā)較輕而血液學(xué)毒性更常見，可作為無法使用紫杉醇者的替代方案。
貝伐單抗7.5~15mg/kg、3周療，可加入上述方案。GOG218和ICON7報告：使用貝伐單抗的患者其無進(jìn)展生存期可獲得具有統(tǒng)計學(xué)意義的輕度延長，但總生存期未得到改善。貝伐單抗的作用、最佳劑量(7.5mg/kg vs. 15mg/kg)、時機(jī)(原發(fā) vs. 復(fù)發(fā))和維持治療時限仍有爭議。GOG172顯示，在術(shù)后殘留病灶直徑＜1cm的Ⅲ期卵巢癌和腹膜癌患者中，腹腔化療可改善患者的無進(jìn)展生存期和總生存期。但是，由于腹腔化療的毒性反應(yīng)和導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，這一方法在美國以外的國家并未得到廣泛應(yīng)用 (證據(jù)等級A)。盡管GOG252研究對腹腔化療的作用提出了質(zhì)疑，該研究結(jié)果顯示，當(dāng)靜脈化療聯(lián)合貝伐單抗時，腹腔化療并不改善患者預(yù)后。但卡鉑和紫杉醇靜脈TC方案和GOG172方案仍然是晚期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)將靜脈和腹腔化療這兩種方式的利弊與患者進(jìn)行充分溝通。腹腔化療只適用于滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留病灶直徑＜1cm的晚期患者。只有擁有腹腔化療經(jīng)驗的醫(yī)療中心才可實施腹腔化療。使用卡鉑（AUC 5~6）替代順鉑進(jìn)行腹腔化療因缺少證據(jù)而受到質(zhì)疑。JGOG正在進(jìn)行卡鉑腹腔化療的研究，結(jié)果將在近期公布。有研究報道，Ⅲ期卵巢上皮性癌患者進(jìn)行3個療程新輔助化療后接受了間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，之后再接受腹腔熱灌注化療（HIPEC），HIPEC可延長無復(fù)發(fā)生存時間（14.2個月 vs. 10.7個月）和總生存時間（45.7個月 vs. 33.9個月），且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。這一結(jié)果在使人振奮的同時，也引起了爭論。證實HIPEC作用的驗證性試驗?zāi)壳罢谶M(jìn)行中。因內(nèi)科并發(fā)癥、虛弱或高齡而不能耐受聯(lián)合化療的患者，可以卡鉑靜脈單藥（AUC 5~6）。需要注意的是，該研究是一個小型試驗，其結(jié)果還需要驗證。8.3 新輔助化療 越來越多晚期卵巢癌患者接受3~4個療程新輔助化療（NACT）后行間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。這一做法基于4項研究（EORTC-NCIC、CHORUS、JGOG0602、SCORPION），這些研究均報道，接受新輔助化療（NACT）的患者其無進(jìn)展生存期和總生存期與接受初治腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）的患者相仿，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率更低。然而，NACT的作用仍有待商榷。對于部分預(yù)后不良的患者，NACT似乎是可取的。NACT適用于疾病狀態(tài)不適合接受PDS，或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和病死率風(fēng)險高的患者，包括肝臟和肺實質(zhì)轉(zhuǎn)移的患者。行為狀態(tài)好和預(yù)后良好的患者應(yīng)接受PDS。
越來越多的證據(jù)支持，初始治療和鉑敏感復(fù)發(fā)治療緩解后的患者使用PARP抑制劑維持治療。SOLO1、PRIMA、PAOLA-1、VELIA均顯示PARP抑制劑在一線維持治療中的作用。已有高級別證據(jù)支持鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者化療緩解后可使用PARP抑制劑作為維持治療，以及部分復(fù)發(fā)患者將PARP抑制劑用于治療。攜帶 BRCA突變（體系和胚系）患者獲益最大。一部分同源重組修復(fù)缺陷（HRD）患者也可從PARP抑制劑治療中獲益。目前的挑戰(zhàn)是尋找甄別出這些患者的最佳方式。表3總結(jié)了復(fù)發(fā)性卵巢癌患者使用PARP抑制劑維持治療的試驗結(jié)果。
在一線治療以及維持治療中，免疫檢查點抑制劑與化療聯(lián)合±PARP抑制劑或抗血管生成藥物可能有潛在的作用。不幸的是，第一個報道結(jié)果的臨床試驗——JAVELIN100得出了陰性結(jié)論。需繼續(xù)研究免疫檢查點抑制劑在卵巢癌患者一線治療中的作用，或者如何確定最有可能從中受益的患者亞群。尚無證據(jù)顯示，密切隨訪及對無癥狀復(fù)發(fā)患者提前開始化療可改善總生存率或生存質(zhì)量。隨訪的目的包括：(1)早期發(fā)現(xiàn)并及時處理治療相關(guān)并發(fā)癥，包括進(jìn)行心理支持治療。(2)早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀和體征。(3)在臨床研究中收集任何與療效相關(guān)的數(shù)據(jù)和與治療相關(guān)并發(fā)癥的數(shù)據(jù)。(4)促進(jìn)健康生活方式，包括在早期患者中進(jìn)行乳腺癌篩查、在接受保守性手術(shù)治療的患者中進(jìn)行子宮頸癌篩查。目前缺乏依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南來指導(dǎo)隨訪。通常在治療結(jié)束后1年內(nèi)，患者可每3個月隨訪1次，然后可 逐漸延長隨訪間隔，2年后可每4~6個月隨訪1次，5年后可每年隨訪1次。每次隨訪時，都應(yīng)再次記錄患者的病史，包括任何家族腫瘤史的變化和所有提示復(fù)發(fā)的癥狀，并完成體格檢查和盆腔檢查。如果患者在診斷或因接受治療期 間未進(jìn)行基因檢測，此時可完成檢測 。定期檢測CA125已成為常規(guī) 。復(fù)發(fā)患者的治療時機(jī)取決于癥狀、臨床發(fā)現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)。當(dāng)臨床或腫瘤標(biāo)志物提示復(fù)發(fā)時，則需要做影像學(xué)檢查，如盆腔超聲、CT、MRI和(或)PET。隨訪中發(fā)現(xiàn)患者僅有CA125升高但無癥狀、病灶較小或影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，推遲化療是合適的；也可選擇進(jìn)入合適的臨床試驗或進(jìn)入評價他莫昔芬的臨床研究。一項薈萃分析顯示，復(fù)發(fā)性卵巢癌患者非選擇性使用他莫昔芬后客觀緩解率為10%、疾病穩(wěn)定率為32%，研究包括了無癥狀但CA125水平上升和有癥狀但化療耐藥的患者，后者既往曾接受多線治療且一般狀態(tài)差。GOG198在一線化療后復(fù)發(fā)的Ⅲ期或Ⅳ期卵巢上皮性癌、輸卵管癌或腹膜癌患者中，比較了他莫昔芬和沙利度胺的療效，接受沙利度胺的患者腫瘤進(jìn)展風(fēng)險增加31%(HR 1.31)。 沙利度胺組的中位無進(jìn)展生存期為3.2個月，而他莫西芬組為4.5個月。這一結(jié)果提示他莫昔芬可能在部分CA125上升的患者中發(fā)揮作用，雌激素受體陽性與他莫昔芬獲益之間 的關(guān)系正在評估中。Ⅱ期研究PARAGON試驗在54例CA125水平升高且無癥狀患者中評估阿那曲唑的作用，3個月臨床獲益率為34.6%，臨床獲益的中位時間持續(xù)為6.5個月。多數(shù)患者在使用阿那曲唑6個月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展，但12例患者(22%)持續(xù)治療超過6個月。12.1 二次探查術(shù) 不再推薦患者在完成一線化療后沒有存在腫瘤的臨床證據(jù)時行二次探查術(shù)(或腹腔鏡檢查)(證據(jù)等級C)。
12.2 二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指在完成一線化療后的某些階段進(jìn)行的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)?；仡櫺匝芯匡@示，如果二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可切除所有肉眼可見病灶，患者可從中獲益 。雖然DESKTOPⅢ和GOG213兩項前瞻性試驗結(jié)論不同，但對于慎重選擇的患者，二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可作為一種安全的選擇(證據(jù)等級B)。
12.3 復(fù)發(fā)化療 晚期卵巢上皮性癌、輸卵管癌和腹膜癌多數(shù)會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)中位時間為16個月。在用來預(yù)測后續(xù)化療敏感度和患者預(yù)后的指標(biāo)中，最常用的是無進(jìn)展生存間期或“無鉑間期”，即初治含鉑化療停止時間到疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展之間的時間間隔，這個定義有局限性。另一個定義是 “無治療間期”：無治療間期＜6個月屬鉑耐藥，復(fù)發(fā)時通常 使用無鉑方案進(jìn)行治療；無治療間期＞6個月屬鉑敏感，復(fù)發(fā)時通常使用含鉑方案進(jìn)行治療。治療期間腫瘤進(jìn)展和化療停藥4周內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展者屬鉑抵抗。第四屆卵巢癌共識大會達(dá)成一致，應(yīng)按照末次含鉑方案化療的時間到發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的時間來對患者進(jìn)行分類。
ICON4發(fā)現(xiàn)，對于鉑敏感復(fù)發(fā)患者，與單用卡鉑相比，卡鉑聯(lián)合紫杉醇可改善患者的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率(證據(jù)等級A)。對于出現(xiàn)神經(jīng)毒性的患者，可使用吉西他濱或脂質(zhì)體多柔比星代替紫杉醇。CALYPSO研究顯示，對于卡鉑/多柔比星(CD方案)和卡鉑/紫杉醇(CP方案)，CD組的無進(jìn)展生存時間為11.3個月，而CP組為9.4個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但兩組患者的總生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CD組患者的耐受性更好，嚴(yán)重毒性反應(yīng)的發(fā)生率更低 。目前，這一方案得到了廣泛應(yīng)用(證據(jù)等級A)。OCEAN研究顯示，對于鉑敏感復(fù)發(fā)患者，與卡鉑+吉西他濱相比，卡鉑+吉西他濱+貝伐單抗可改善無復(fù)發(fā)生存時間。該結(jié)果支持臨床實踐中使用試驗組所用方案。鉑耐藥患者可考慮參加臨床試驗或使用無鉑方案進(jìn)行化療，可選擇脂質(zhì)體多柔比星、拓?fù)涮婵?、依托泊苷和吉西他濱，但緩解率有限，約10%；中位進(jìn)展時間為 3~4個月、中位生存時間為9~ 12個月 。已有多項針對鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌患者開展的新藥臨床研究，包括埃博霉素、曲貝替定和培美曲塞，但腫瘤緩解率或無進(jìn)展生存期均無明顯增加。新藥物或新組合研究正在進(jìn)行中?？寡苌伤幬?在鉑耐藥復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療中有一定作用。AURELIA 研究中，在拓?fù)涮婵抵墀?、紫杉醇周療或脂質(zhì)體多柔比星4 周療等標(biāo)準(zhǔn)治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐單抗能獲得更長的 PFS 和更高的緩解率。12.4 免疫檢查點抑制劑在復(fù)發(fā)性卵巢癌中的應(yīng)用 免疫檢查點抑制劑在復(fù)發(fā)性卵巢癌患者(包括鉑耐藥患者)中的研究結(jié)果都令人失望—— 腫瘤緩解率很低。KEYNOTE-100、抗PD-L1抗體阿韋魯單抗(avelumab)、TOPACIO試驗、伊匹單抗(ipilimumab)聯(lián)合納武單抗(nivolumab)、Leap-005(pembrolizumab聯(lián)合侖伐替尼)等結(jié)果顯示僅有一小部分患者受益，挑戰(zhàn)在于如何甄選出這些獲益患者。
12.5 PARP 抑制劑治療復(fù)發(fā)性卵巢癌 美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA )已批準(zhǔn)奧拉帕利可用于有BRCA胚系突 變且既往已接受≥3線化療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的治療。奧拉帕利對鉑耐藥復(fù)發(fā)的緩解率為34%、中位無復(fù)發(fā)生存時間為7.9個月。盧卡帕尼也被批準(zhǔn)用于治療具有BRCA突變且完成≥2線化療的鉑敏感或鉑耐藥晚期卵巢癌患者，研究者評價的客觀緩解率為54%、中位緩解持續(xù)時間為9.2個月。
除極個別患者外，復(fù)發(fā)性卵巢癌是無法治愈的，治療的目標(biāo)是維持生存質(zhì)量和緩解癥狀，做好癥狀控制和良好的姑息治療是疾病管理中的重要組成部分。這對鉑耐藥 卵巢癌患者尤為重要。有多種潛在方案可供選擇，包括化療、抗血管生成藥物、放療、對部分患者行手術(shù)治療以及加入臨床試驗。低級別漿液性卵巢癌（LGSOC）占卵巢漿液性腺癌的5~10%，在卵巢癌中占 8%。與高級別漿液性腺癌患者相比，低級別漿液性癌患者診斷時較年輕，診斷時的中位年齡為47~54歲，腫瘤生長緩慢，對化療不敏感，沒有TP53基因突變，但有KRAS或BRAF突變以及Ras-Raf-MEK-ERK通路激活。
多數(shù)LGSOC患者診斷時處于晚期，手術(shù)的目標(biāo)是完全切除腫瘤。腫瘤局限于卵巢的年輕患者可接受保留生育功能的手術(shù)。晚期LGSOC患者含鉑方案新輔助化療的影像學(xué)緩解率為 4%，顯著低于高級別漿液性卵巢癌（HGSOC）的80%。有研究報道，復(fù)發(fā)性LGSC患者的化療緩解率僅有3.7%（鉑敏感患者的緩解率為4.9%，鉑耐藥患者的緩解率為2.1%）。在一項回顧性探索性病例對照研究中，37例LGSOC患者接受了不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和療效評估，腫瘤緩解率為23.1%，高于其他研究。
已有研究報道，復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性低級別漿液性腺癌患者接受激素治療可獲得臨床益處。一項回顧性研究報道激素治療后的腫瘤緩解率為9%，減滅術(shù)后接受輔助激素治療者中位無進(jìn)展生存期為22個月、復(fù)發(fā)率為14.8%，接受手術(shù)后化療和激素治療的患者生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一回顧性研究中，患者在接受初治腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和含鉑方案化療后接受激素維持/輔助治療或觀察，結(jié)果顯示，接受激素維持治療的患者中位無進(jìn)展生存期明顯延長（64.9個月 vs. 26.4個月），但總生存期未見改善（115.7個月vs. 102.7個月）。近期，NRG腫瘤學(xué)組開展了一項大規(guī)模臨床研究，評估維持/輔助激素治療在低級別漿液性腺癌患者中的作用。
低級別漿液性腺癌通常具有MAP激酶通路突變，尤其是 BRAF、KRAS 和 NRAS。因此，多項研究探索了使用MEK 抑制劑（MEKi）靶向治療的效果。GOG0239 試驗中，52 例復(fù)發(fā)性低級別漿液性腺癌患者接受 MEKi 司美替尼（selumetinib）進(jìn)行治療，總緩解為15%，其中1例完全緩解、7 例部分緩解、65%患者腫瘤穩(wěn)定，中位無進(jìn)展生存期為11.0個月。MILO試驗顯示，MEK162（比美替尼）與化療療效相近。MEK 抑制劑曲美替尼與化療的隨機(jī)試驗（NRG?GOG0281）報告與標(biāo)準(zhǔn)化療相比，使用曲美替尼可將復(fù)發(fā)性低級別漿液性腺癌的客觀緩解率提高至26.2%，而化療為6.2%。化療和曲美替尼組的中位無進(jìn)展生存期分別為7.2個月和13個月，曲美替尼雖然可改善總生存期，但無統(tǒng)計學(xué)意義。
對于無證據(jù)顯示有腫瘤的低級別漿液性腺癌患者，可采用與惡性上皮性癌患者相同的隨訪方式，但可以降低隨訪頻率（證據(jù)等級A）。
交界性腫瘤占卵巢上皮性腫瘤的15%。患者發(fā)病時較年輕，75%在診斷時處于Ⅰ期。該腫瘤有如下特點：（1）診斷以原發(fā)腫瘤的病理為準(zhǔn)。（2）需多切片以排除浸潤性腫瘤。（3）預(yù)后很好，10年生存率約為95%。（4）從交界性腫瘤發(fā)展為浸潤性腫瘤的過程隱匿，對以鉑類為基礎(chǔ)的化療反應(yīng)欠佳，化療的價值有爭議。（5）腹膜種植可自行消退。（6）早期、漿液性和年輕患者預(yù)后更好。（7）初次手術(shù)后殘留肉眼可見病灶者預(yù)后較差，但病死率仍較低。（8）有大網(wǎng)膜或其他遠(yuǎn)處部位浸潤性種植者容易早期復(fù)發(fā)。
導(dǎo)致死亡的原因主要為腫瘤并發(fā)癥（如腸梗阻）或治療并發(fā)癥，極少數(shù)患者死于腫瘤本身。治療的主要手段是初治分期手術(shù)和腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。所有期別交界性腫瘤患者均應(yīng)接受手術(shù)治療。對于Ⅰ期且希望保留生育功能的患者，術(shù)中排除對側(cè)卵巢受累后可行保守性手術(shù)，切除單側(cè)輸卵管卵巢。對于僅有一側(cè)卵巢、或腫物為雙側(cè)性的患者，可考慮行部分卵巢切除或腫物剔除，以保留生育功能。對于其他患者，建議進(jìn)行全子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)。如果腫瘤有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)行最大限度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)后少數(shù)有浸潤性種植的患者對化療有反應(yīng)，但緩解率低。少部分患者可短期內(nèi)復(fù)發(fā)并含有高級別浸潤性癌，這些患者可從化療中獲益。晚期復(fù)發(fā)患者應(yīng)考慮行二次減瘤術(shù)，發(fā)現(xiàn)浸潤性病變者術(shù)后給予化療。
交界性腫瘤的隨訪與上皮性癌相仿，隨訪間隔可適當(dāng)延長。保留卵巢者至少每年進(jìn)行1次陰道超聲檢查（證據(jù)等級C）。
卵巢顆粒細(xì)胞瘤占性索間質(zhì)腫瘤的70%，占卵巢腫瘤的3%~5%。分為幼年型和成年型兩種類型。由于腫瘤可分泌大量雌激素，幼年型患者的典型臨床表現(xiàn)為性早熟，成年型患者則多表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血。多數(shù)患者初診時為Ⅰ期，好發(fā)年齡為絕經(jīng)后的前10年內(nèi)。
顆粒細(xì)胞瘤通常進(jìn)展緩慢，傾向于晚期復(fù)發(fā)。診斷時的期別是最重要的預(yù)后因素。其他影響預(yù)后的因素包括患者的年齡、腫瘤大小和組織類型。發(fā)生轉(zhuǎn)移時，減瘤術(shù)是主要的治療方法。若患者年輕、病變局限于一側(cè)卵巢，可考慮保留生育功能。
由于發(fā)病率低、進(jìn)展緩慢，目前缺少相關(guān)的前瞻性研究。對于Ⅰ期患者，沒有證據(jù)顯示輔助化療或放療可改善手術(shù)患者的預(yù)后。對于更高危的Ⅰ期患者（腫瘤直徑＞10cm、包膜破裂、核分裂象常見）術(shù)后輔助化療的療效仍不明確。針對晚期或復(fù)發(fā)患者常使用以鉑類為基礎(chǔ)的化療，總緩解率為63%~80%。
博來霉素/依托泊苷/順鉑（BEP）已被廣泛用于轉(zhuǎn)移性顆粒細(xì)胞瘤的治療。但40歲以上的患者使用博來霉素的毒性明顯增加，而且在GOG早期開展的臨床研究中，不少 患者死亡與博來霉素有關(guān)。為了減少毒性，研究者將博來霉素的劑量減少至20U/m2、每3周靜脈注射1次共4次?？ㄣK+紫杉醇似乎與BEP有相似的緩解率而毒性更低。最佳的化療方案仍未確定。GOG-0264（NCT01042522）正在進(jìn)行復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性顆粒細(xì)胞瘤患者接受BEP或卡鉑+紫杉醇化療的隨機(jī)對照試驗。
有研究報道，貝伐單抗單藥在36例具有可測量病灶的顆粒細(xì)胞瘤患者中緩解率為16%。ALIENOR/ENGOT-ov7在60例復(fù)發(fā)性顆粒細(xì)胞瘤患者中比較了紫杉醇周療和紫杉醇周療聯(lián)合貝伐單抗的療效。加入貝伐單抗后，總緩解率升高（紫杉醇周療25%，聯(lián)合使用44%），但主要研究終點個月無進(jìn)展生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
激素也被廣泛用于復(fù)發(fā)性顆粒細(xì)胞瘤的治療。一項針對激素治療的綜述中共包括31例患者，總緩解率為71%。一項單中心回顧性研究納入了15例接受來曲唑治療的患者，部分緩解率為41%，中位無進(jìn)展生存期超過20個月。一項納入22例具有可測量病灶患者的回顧性研究，報道了使用芳香化酶抑制劑后腫瘤緩解率為18%、腫瘤穩(wěn)定率為64%。PARAGON是惟一的前瞻性試驗，結(jié)果顯示，阿那曲唑用藥后的部分緩解率為10.5%，相當(dāng)一部分患者腫瘤穩(wěn)定。目前還不明確腫瘤穩(wěn)定的原因是激素治療的效果還是因為顆粒細(xì)胞瘤本身進(jìn)展緩慢的結(jié)果。
卵巢顆粒細(xì)胞瘤的隨訪方法主要為臨床隨訪，對于治療前即有血清抑制素B 和（或）抗米勒管激素（AMH）升高的患者，這兩種標(biāo)志物可以早期發(fā)現(xiàn)殘留和復(fù)發(fā)病灶。
尚無證據(jù)提示抑制素B和AMH哪個更佳。對于絕經(jīng)后女性，血清抑制素是有價值的腫瘤標(biāo)志物（證據(jù)等級C）。
惡性生殖細(xì)胞腫瘤在卵巢腫瘤中所占比例較低，以前預(yù)后極差。含鉑化療方案的使用使惡性生殖細(xì)胞腫瘤成為了治愈率最高的腫瘤。16.1 臨床表現(xiàn) 惡性生殖細(xì)胞腫瘤常見于10~30歲的女性?；颊叱Ｒ蚋雇淳驮\，就診時觸及腹部包塊而得到診斷。癥狀按發(fā)生率高低排序如下：(1)急性腹痛。(2)慢性腹痛。(3)無癥狀性腹部包塊。(4)異常陰道流血。(5)腹脹。
16.2 病理學(xué)分類 病理類型是決定患者預(yù)后和化療方案的重要因素，分類如下：(1)無性細(xì)胞瘤。(2)胚胎癌。(3)多胚瘤。(4)畸胎瘤[未成熟型；成熟型；成熟型伴癌變(鱗狀細(xì)胞、類癌、神經(jīng)外胚竇瘤、惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤等)]。(5)胚外分化型腫瘤[絨癌；內(nèi)胚竇瘤(卵黃囊瘤)]。
16.3 診斷、分期和手術(shù)治療 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤與卵巢 上皮性腫瘤使用相似的分期方式，但男性生殖細(xì)胞腫瘤的 分期方法可能更有用，按照睪丸轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤(低危、中危、高危)采用不同的治療方案 。無性細(xì)胞瘤等同于睪丸精原細(xì)胞瘤，對以鉑類為基礎(chǔ)的化療和放療均極為敏感，治愈率與腫瘤分期無關(guān) 。其余類型生殖細(xì)胞腫瘤等同于睪丸非精原細(xì)胞瘤 。它們的侵襲性與腫瘤的病理類型相關(guān)，其中以內(nèi)胚竇瘤和絨癌的侵襲性最強(qiáng)。應(yīng)用聯(lián)合化療后，內(nèi)胚竇瘤和絨癌均為高度可治愈腫瘤。
多數(shù)患者即使已處于臨床晚期，都可經(jīng)化療治愈，因此，所有期別生殖細(xì)胞腫瘤患者均可接受保守性手術(shù)。所謂保守性手術(shù)是指手術(shù)時仔細(xì)探查、對所有可疑病灶行活檢、行有限度的減瘤術(shù)以避免大創(chuàng)傷。子宮和對側(cè)正常卵巢可完整保留。不推薦對正常的對側(cè)卵巢進(jìn)行楔形活檢，因可能導(dǎo)致不孕。晚期患者可從3~4個療程的BEP方案(博來霉素、依托泊苷、順鉑)新輔助化療中獲益并保留生育功能。保守性手術(shù)后接受輔助化療者仍有一定的妊娠率，未發(fā)現(xiàn)這些患者孕期不良事件的發(fā)生率會增高，也未發(fā)現(xiàn)其后代會出現(xiàn)遠(yuǎn)期不良結(jié)果。尚無證據(jù)顯示二次手術(shù)有益，但部分初次手術(shù)時腫瘤未全部切除的患者和原發(fā)腫瘤中含有畸胎瘤成分的患者可從二次手術(shù)中獲益。手術(shù)切除殘留病灶對于這些患者有益，原因在于可能存在成熟畸胎瘤結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)會持續(xù)增大(畸胎瘤增大綜合征)，極個別情況下這些結(jié)節(jié)會隨時間而發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化形成無法治愈的惡性腫瘤，如鱗狀細(xì)胞癌。16.4 無性細(xì)胞瘤的術(shù)后治療和隨訪 ⅠA期患者術(shù)后可觀察。少數(shù)患者可能會復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)時治愈率仍較高。存在卵巢外病灶的患者需要接受輔助化療。雖然無性細(xì)胞瘤對放療敏感，但基于放療的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)和腫瘤對化療高度敏感，放療已不再推薦。
ⅠA期無性細(xì)胞瘤患者的隨訪方法可參照表4。該方案基于Patterson等和 Dark等對男性精原細(xì)胞瘤患者的隨訪研究結(jié)果。這一隨訪方案的作用尚未在隨機(jī)試驗中得 到驗證。無性細(xì)胞瘤對化療極其敏感，多數(shù)患者甚至晚期患者通過化療都可治愈。推薦的化療方案為BEP方案3個療程：(1)依托泊苷(E)，每天100mg/m2，靜脈滴注，連用5d，3周療。(2)順鉑(P)，每天20mg/m2，靜脈滴注，連用5d，3周療。(3)博萊霉素(B)，30U，靜脈滴注/肌注，第1、8、15天給藥，共12周(可選，注意博萊霉素新的用藥單位為國際單位)。 在BEP方案中去掉博萊霉素為EP方案，常用4個療程。由于BEP可導(dǎo)致急性不良反應(yīng)和潛在的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，包括繼發(fā)性惡性腫瘤、心血管疾病、高血壓、雷諾現(xiàn)象、肺毒性、腎毒性、神經(jīng)毒性、耳聾、生育能力下降和社會心理問題等。因此，能否不用博來霉素或用卡鉑替代順鉑備受關(guān)注。但試驗結(jié)果結(jié)論不一。如果術(shù)后殘留病灶大，通常予3~4個療程BEP方案化療(證據(jù)等級B)。卵巢生殖細(xì)胞腫瘤最佳隨訪方式尚未接受臨床評估， 隨訪頻率也存在爭議。Ⅰ期患者和接受觀察的患者需定期隨訪，可以選擇表4中提到的隨訪方案 。接受化療者會降低復(fù)發(fā)風(fēng)險和CT掃描的頻率，方式與睪丸生殖細(xì)胞腫瘤相似。每次隨訪均應(yīng)行病史詢問、體格檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測。腫瘤標(biāo)志物固然重要，但影像學(xué)檢查，特別對于診斷時腫瘤標(biāo)志物陰性的患者，也很有價值?？筛鶕?jù)臨床需要選擇CT或MRI。
未接受化療的患者應(yīng)密切隨訪。90%復(fù)發(fā)出現(xiàn)在2年內(nèi)。除個別患者外，復(fù)發(fā)時多數(shù)患者都可被治愈(證據(jù)等級D)。16.5 非無性細(xì)胞瘤的術(shù)后治療和隨訪 非無性細(xì)胞瘤即使處于晚期，仍可通過化療獲得較高的治愈率。ⅠA期G1~2未成熟畸胎瘤預(yù)后良好，保守性手術(shù)后可僅進(jìn)行觀察，術(shù)后輔助化療并不能改善生存率。雖然輔助化療已常 規(guī)推薦給所有Ⅰ期非無性細(xì)胞瘤患者，但這一做法已受到了質(zhì)疑，密切監(jiān)測可能有用，而化療應(yīng)該用于復(fù)發(fā)患者，原因是這是男性Ⅰ期睪丸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。其余非無性細(xì)胞瘤和更高期別、更高級別的未成熟畸胎瘤患者術(shù)后應(yīng)接受化療。推薦化療方案為依托泊苷，每天100mg/m2，連用5d；順鉑，每天20mg/m2，連用5d；博萊霉素，30U，靜脈滴注/肌注，第1、8、15天給藥，共12周。低?；颊咄扑]3個療程，中危和高?；颊?個療程。
接受BEP方案化療后復(fù)發(fā)的患者，使用二線方案如紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑(paclitaxel-ifosfamide- cisplatin，TIP)仍可獲得長期緩解。部分患者可考慮進(jìn)行大劑量化療，同時進(jìn)行自體骨髓移植。這些患者應(yīng)在專業(yè)醫(yī)院接受治療。接受化療后，有時轉(zhuǎn)移性未成熟畸胎瘤仍然可有殘留病灶，但組成成分可完全為成熟畸胎瘤。這些病灶可繼續(xù)生長，化療結(jié)束后應(yīng)切除(證據(jù)等級B )。所有患者均應(yīng)檢測 AFP和β-hCG以監(jiān)測療效 。所有化療患者可參照無性細(xì)胞瘤的隨訪方法，需詳細(xì)采集病史、進(jìn)行體格檢查并復(fù)查腫瘤標(biāo)志物 。當(dāng)臨床需要時應(yīng)該行CT或MRI檢查 。復(fù)發(fā)常見于診斷后的2年內(nèi)(證據(jù)等級D)。卵巢肉瘤罕見，好發(fā)于絕經(jīng)后女性 。由于預(yù)后極差，準(zhǔn)確診斷該病以及與其他類型原發(fā)卵巢癌進(jìn)行鑒別診斷 顯得非常重要。卵巢肉瘤分為惡性混合型米勒管瘤(Malignantmixed mulleriantumors，MMMTs)和同時含有癌及肉瘤兩種成分的 癌肉瘤。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，MMMTs為單克隆來源。肉瘤成分來源于肉瘤或發(fā)生異常分化的干細(xì)胞。因此，建議把卵巢癌肉瘤歸為移行癌。早期MMMTs較晚期預(yù)后好，但總體預(yù)后差。該病由于少見，無法進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照試驗，建議按照高級別漿液性癌處理。卵巢MMMTs的手術(shù)處理原則與盆腔高級別漿液性癌相同。手術(shù)后，患者應(yīng)接受含鉑方案化療。推薦按照上皮性惡性腫瘤的隨訪方式進(jìn)行隨訪(證據(jù)等級C)。單純?nèi)饬鰳O其少見，應(yīng)該按照具體的病理學(xué)亞型進(jìn)行治療。這些少見的肉瘤包括：纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤、血管肉瘤和脂肪肉瘤等。本文對原文的某些條目進(jìn)行了梳理，但內(nèi)容不變。因篇幅所限，對于有些文中引用、大家已經(jīng)很熟悉臨床試驗， 只列出研究名稱及主要結(jié)果，有興趣了解詳細(xì)內(nèi)容者可查閱具體參考文獻(xiàn)。《FIGO 2021 婦癌報告》(下簡稱《報告》)在近年來相關(guān) 臨床研究取得新證據(jù)的基礎(chǔ)上，對2018版婦癌報告進(jìn)行了修訂和完善。新版報告對新輔助化療的臨床應(yīng)用和PARP抑制劑臨床應(yīng)用的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行了更為詳細(xì)的總結(jié)。但是新輔助化療的作用仍有爭議，《報告》推薦新輔助化療應(yīng)限于因行為狀態(tài)差而不適合接受初治腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高包括診斷時已有肝實質(zhì)和肺轉(zhuǎn)移的患者。對生化復(fù)發(fā)的處理，《報告》介紹了推遲化療、使用他莫昔芬和阿那曲唑等臨床試驗，也提出了顆粒細(xì)胞瘤的激素治療。PARP抑制劑是近年來卵巢癌治療的最重要進(jìn)展?！秷蟾妗穼?項一線維持治療的Ⅰ級證據(jù)——SOLO-1、PRIMA、PAOLA-1和VELIA進(jìn)行了詳盡總結(jié)，特別報道了SOLO-1的5年隨訪結(jié)果。PARP抑制劑已成為卵巢癌一線治療中不可或缺的組成部分，對于BRCA基因存在體系或胚系致病性突變和HRD的晚期卵巢癌患者，一線使用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療的意義已無爭議。針對鉑敏感復(fù)發(fā)治療 后對鉑反應(yīng)的患者，使用奧拉帕利(SOLO2試驗)、尼拉帕利(NOVA試驗)和盧卡帕利(ARIEL-3試驗)維持治療均可顯著延長患者的PFS。這些研究成果或許會改變目前的卵巢癌治療模式，即在一線治療緩解后和復(fù)發(fā)治療緩解后加上PARP抑制劑維持治療，以延長晚期卵巢癌患者的生存時間 。PARP抑制劑也可應(yīng)用復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的治療，在BRCA體系或胚系致病性突變和HRD的晚期卵巢癌患者也獲得了與化療相當(dāng)或略優(yōu)于化療的效果。也許在不久的將來，PARP抑制劑的應(yīng)用使得把卵巢癌患者當(dāng)成一個慢性病患者來管理將成為現(xiàn)實。《報告》新增了有關(guān)腫瘤治療的另一熱門領(lǐng)域——免疫檢查點抑制劑在卵巢癌的臨床應(yīng)用內(nèi)容，但從現(xiàn)有證據(jù)來看，無論是初治還是復(fù)發(fā)，卵巢癌仍屬于“冷腫瘤”，患者從免疫檢查點抑制劑中獲益極為有限。《報告》根據(jù)GOG218、ICON7、OCEAN、AURELIA等臨床試驗結(jié)果推薦了抗血管生成藥物貝伐單抗的應(yīng)用，提出需要進(jìn)一步研究明確貝伐單抗的作用、最佳劑量，使用時機(jī)和維持治療時限。《報告》以較大篇幅介紹了低級別漿液性癌的研究進(jìn)展，特別是近年來激素治療和針對Ras-Raf-MEK-ERK通路的靶向治療的進(jìn)展，突出了激素治療在低級別漿液性腺癌患者中的作用。在《報告》中，有幾處提法值得商榷或可能是筆誤或疏忽。 比如：(1)推薦Ⅰ期交界性腫瘤患者可保留生育功能， 應(yīng)為“只要對側(cè)卵巢和子宮正常，任何期別交界性腫瘤均可保留生育功能”。(2)對于無性細(xì)胞瘤的處理，《報告》推薦“ ⅠA 期患者術(shù)后可觀察”，應(yīng)為“Ⅰ期患者可觀察”。(3) 性索間質(zhì)腫瘤中漏掉了惡性卵泡膜細(xì)胞瘤的內(nèi)容。(4 )對于生殖細(xì)胞腫瘤的處理，《報告》推薦所有期別患者均可接 受保守性手術(shù)，子宮和對側(cè)正常卵巢可完整保留?！秷蟾妗分形疵鞔_該推薦的適用年齡和是否希望保留生育功能 。我們認(rèn)為保守性手術(shù)限于年輕或希望保留生育功能的患者較為合適。(5)《報告》對全面分期手術(shù)的推薦略為保守， 推薦行“選擇性”盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，單側(cè)腫瘤至少切除同側(cè)盆腔淋巴結(jié)。實際上，腹主動脈左側(cè)、腸系膜下動脈上方至左腎靜脈這部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高， 在全面分期手術(shù)中切除這部分淋巴結(jié)非常重要。熟練掌握腎靜脈水平的主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)是一個合格婦科腫瘤醫(yī)生的基本要求，當(dāng)務(wù)之急是加強(qiáng)婦瘤?？漆t(yī)生規(guī)范 化培訓(xùn)，而不是遷就手術(shù)水平低而降低手術(shù)要求。
