NCCN 卵巢癌和輸卵管癌指南2019.1版（3）

了無一客 2019-07-27

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卵巢癌臨床實踐指南

手術(shù)原則¹（OV-A）

OV-A,1/4

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總則

●建議由婦科腫瘤科醫(yī)生來進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)。

●對于大多數(shù)懷疑患有惡性卵巢/輸卵管/原發(fā)性腹膜腫瘤，計劃進(jìn)行手術(shù)分期、初始瘤體減滅術(shù)、間歇性瘤體減滅術(shù)或二次細(xì)胞減滅術(shù)的患者，應(yīng)采用經(jīng)腹部正中縱切口的開腹手術(shù)。

?對于一些選擇性患者，可由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生采用微創(chuàng)手術(shù)方法來管理早期疾病。腹腔鏡可能有助于評估在新診斷的晚期或復(fù)發(fā)性疾病患者中是否可以實現(xiàn)理想的細(xì)胞減滅。

?一些選擇性患者可采用微創(chuàng)技術(shù)來施行間歇性腫瘤減滅術(shù)。使用微創(chuàng)技術(shù)無法獲得滿意瘤體減滅的患者應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹術(shù)式。

●通過冰凍切片進(jìn)行術(shù)中病理評估可能有助于患者的管理。

●如果考慮進(jìn)行腹腔內(nèi)（IP）化療，在卵巢癌手術(shù)之前告知患者引流管放置的相關(guān)事項。

手術(shù)報告

●術(shù)者應(yīng)在手術(shù)報告中描述以下內(nèi)容：

?盆腔、中腹或上腹部減瘤術(shù)前的原發(fā)病灶范圍（臨界點：骨盆環(huán)到下部肋骨）。

?相同區(qū)域在瘤體減滅后的殘余病灶數(shù)量。

?完全切除或不完全切除；如果切除不完全，標(biāo)明主要病灶大小和病灶總數(shù)。標(biāo)明是粟粒樣還是小病灶。

腳注：

1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.

OV-A,2/4

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新診斷的明顯局限于卵巢或盆腔的浸潤性上皮性卵巢癌

通常，在初次細(xì)胞減滅術(shù)中應(yīng)盡最大努力爭取對所有盆腔病變做最大程度細(xì)胞減滅并探查上腹部或腹膜后的隱匿性病變。

●進(jìn)腹后，吸取腹水或腹腔沖洗液送腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。

●檢視全部腹膜表面。任何疑有腫瘤轉(zhuǎn)移灶的腹膜表面或粘連處均需行選擇性切除或活檢。如無可疑區(qū)域，需對盆腔、結(jié)腸旁溝、膈下腹膜面進(jìn)行隨機(jī)腹膜活檢（膈下腹膜面巴氏涂片染色也是一個可以接受的替代方法）。

●術(shù)中應(yīng)行雙側(cè)輸卵管卵巢（BSO）和子宮切除，并盡最大努力保證切除時腫瘤包膜的完整性。

●有保留生育能力要求的一些選擇性患者，可考慮行保留子宮的單側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（USO）或雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（BSO）。保留子宮可使在將來接受輔助生殖方法成為可能。

●應(yīng)行大網(wǎng)膜切除術(shù)。

●腹主動脈旁淋巴結(jié)切除應(yīng)自下腔靜脈和腹主動脈兩側(cè)剝除淋巴組織至少到腸系膜下動脈水平，最好達(dá)腎血管水平。

●切除盆腔淋巴結(jié)的首選的方法是切除雙側(cè)覆蓋髂總血管表面及前側(cè)面的淋巴結(jié)、覆蓋髂外血管及其間的淋巴結(jié)、覆蓋髂內(nèi)血管及其間的淋巴結(jié)以及從閉孔窩向前至少到閉孔神經(jīng)的淋巴結(jié)。²

新診斷累及盆腔和上腹部的浸潤性上皮性卵巢癌

通常，在初次細(xì)胞減滅術(shù)中應(yīng)盡最大努力爭取對所有腹部、骨盆和腹膜后病變做最大程度細(xì)胞減滅并探查上腹部或腹膜后的隱匿性病變。殘留病灶<1cm>³

●應(yīng)吸取腹水（如果存在）行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查。應(yīng)切除所有受累的大網(wǎng)膜。

●如果可能，應(yīng)切除疑似轉(zhuǎn)移和/或增大的淋巴結(jié)。臨床上陰性的淋巴結(jié)，不需要清掃。

●盆腔外腫瘤結(jié)節(jié)≤2cm（估計 IIIB 期）的患者應(yīng)當(dāng)行如前所述的雙側(cè)盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。

●為了達(dá)到滿意的細(xì)胞減滅術(shù)（對于所有的分期）可考慮的手術(shù)包括腸切除和/或闌尾切除術(shù)、膈面或其他腹膜表面剝除、脾臟切除術(shù)、膀胱部分切除和/或輸尿管膀胱吻合術(shù)、肝臟部分切除術(shù)、胃部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)和/或胰體尾切除術(shù)。

●浸潤性上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者，如細(xì)胞減滅術(shù)后殘瘤負(fù)荷減小，可能適于行腹腔（IP）化療。對于這部分患者，應(yīng)當(dāng)考慮在初次手術(shù)時放置腹腔化療導(dǎo)管。

腳注：

2.Whitney CW, Spirtos N. Gynecologic Oncology Group Surgical Procedures Manual. Philadelphia: Gynecologic Oncology Group; 2010.

3.Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009;114:26-31.

OV-A,3/4

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浸潤性上皮性卵巢癌新輔助化療后的間歇性細(xì)胞減滅術(shù)

與初次減瘤術(shù)相同，應(yīng)盡最大努力在間歇性減瘤術(shù)中爭取最大程度細(xì)胞減滅。應(yīng)盡最大努力切除腹部、盆腔和腹膜后所有可見病灶。建議請婦科腫瘤科醫(yī)生會診。

●對化療有效或病情穩(wěn)定的婦女在不超過4周期新輔助化療后應(yīng)行間歇性減瘤術(shù)，包括徹底的TAH和BSO以及完全分期。手術(shù)間隔時間無法先期評估，但可以基于以病人為中心的因素個體化進(jìn)行考量。

●對III期腫瘤，在行IDS時，可考慮用順鉑（100 mg/m²）行腹腔熱灌注化療（HIPEC）。

●檢視全部腹膜表面。任何疑有腫瘤轉(zhuǎn)移灶的腹膜表面或粘連處均需行選擇性切除或活檢。

●應(yīng)行大網(wǎng)膜切除術(shù)。

●如果可能，應(yīng)切除所有可疑轉(zhuǎn)移和/或增大的淋巴結(jié)。對于初次診斷時觀察到的可能存在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)應(yīng)考慮進(jìn)行清掃，即使尚無可疑或增大。

●為了達(dá)到滿意的細(xì)胞減滅術(shù)可考慮的手術(shù)包括腸切除和/或闌尾切除術(shù)、膈面或其他腹膜表面剝除、脾臟切除術(shù)、膀胱部分切除和/或輸尿管膀胱吻合術(shù)、肝臟部分切除術(shù)、胃部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)和/或胰體尾切除術(shù)。

降低風(fēng)險的預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)（RRSO）方案

●當(dāng)有指征行RRSO時，相關(guān)信息請參見NCCN遺傳/家族性高風(fēng)險評估指南：乳腺和卵巢。

●行微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)。

●探查上腹部、腸道表面、大網(wǎng)膜、附件（如果存在）和盆腔器官。

●對任何腹膜異常發(fā)現(xiàn)進(jìn)行活檢。

●獲取盆腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。（注入50cc 生理鹽水并立即抽吸）

●行雙側(cè)輸卵管卵巢整體切除，切除2cm的近端卵巢血管/腹腔韌帶、直至宮角的輸卵管以及卵巢和輸卵管周圍的所有腹膜，尤其是輸卵管和/或卵巢以及盆腔側(cè)壁之間附著區(qū)域下層的所有腹膜。⁴

●對輸卵管和卵巢采用最低程度器械處理以避免細(xì)胞損傷脫落。⁴

●卵巢和輸卵管都應(yīng)放入盆腔取出物的取物袋中。

●卵巢和輸卵管都應(yīng)按 SEE-FIM 方案處理。⁵

●如果識別出隱匿性惡性腫瘤或漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌（STIC），則轉(zhuǎn)至婦科腫瘤科醫(yī)生。

●尚未證明單純行輸卵管切除術(shù)有預(yù)防性獲益。如果考慮，從輸卵管傘至子宮部的輸卵管均應(yīng)切除。而且，輸卵管應(yīng)如前所述處理和評估。預(yù)防性單純輸卵管切除術(shù)的關(guān)鍵問題是婦女依然存在罹患卵巢癌的風(fēng)險。此外，對于絕經(jīng)前期婦女，卵巢切除術(shù)降低了罹患乳腺癌的風(fēng)險但其重要性尚不明確。參見NCCN 遺傳/家族性高風(fēng)險評估指南：乳腺和卵巢。

腳注：

4.Powell CB, Chen LM, McLennan J, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutation carriers: experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol. Int J Gynecol Cancer 2011;21:846-851.

5.Mingels MJ, van Ham MA, de Kievit IM, et al. Müllerian precursor lesions in serous ovarian cancer patients: using the SEE-Fim and Continued on OV-A (4 of 4) SEE-End protocol. Mod Pathol 2014;27:1002-1013.

OV-A,4/4

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特殊情況

●保留生育能力的手術(shù)：

?某些明顯為早期和/或低危腫瘤（早期浸潤性上皮性腫瘤、低度惡性潛能[LMP]病灶、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、粘液性、或惡性性索-間質(zhì)腫瘤）的患者，如果希望保留生育能力，可考慮USO（保留子宮和對側(cè)卵巢)或BSO (保留子宮) 的保留生育能力手術(shù)。根據(jù)臨床指征，轉(zhuǎn)介生殖內(nèi)分泌學(xué)專家進(jìn)行評估和咨詢。全面手術(shù)分期仍需進(jìn)行，以排除可能存在的隱匿性晚期疾病，但是根據(jù)小兒外科文獻(xiàn)，在臨床表現(xiàn)明顯為早期的惡性生殖細(xì)胞腫瘤的兒童/青少年患者中可省略。⁶

●粘液性腫瘤：卵巢原發(fā)浸潤性黏液性腫瘤不常見。因此，要很仔細(xì)地行上、下消化道檢查，以排除原發(fā)于消化道的隱匿腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢的情況，對可疑或證實的卵巢黏液性腫瘤患者均需在首次手術(shù)時行闌尾切除術(shù)。

●卵巢交界性上皮（LMP）腫瘤：雖然有資料顯示進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)會出現(xiàn)提高分期，其它一些資料顯示，淋巴結(jié)清掃術(shù)不影響總存活期。然而，大網(wǎng)膜切除和腹膜（腹腔種植的最常見部位）的多次活檢在大約 30%的病例中可能提高患者的分期，并可能會對預(yù)后造成影響。

●第二次細(xì)胞減滅：完成初次化療6-12個月以上后復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，如果是可以完整切除的孤立腫瘤灶（或局限性病灶）并且沒有腹水，可考慮行第二次細(xì)胞減滅手術(shù)。

輔助姑息性手術(shù)操作⁷

這些操作可能適用于某些患者：

●腹腔穿刺引流術(shù)/腹腔置管

●胸腔穿刺/胸膜固定術(shù)/電視輔助胸腔鏡/胸腔置管

●輸尿管內(nèi)支架/腎造口術(shù)

●胃造口置管/小腸支架/解除腸梗阻的手術(shù)治療

腳注：

6.Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al. Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study. J Pediatr Surg 2004;39:424-429.

7.輔助操作的運用應(yīng)與婦科腫瘤外科醫(yī)生或熟悉卵巢癌復(fù)發(fā)診療流程的執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同決策。

病理學(xué)檢查原則（OV-B）

OV-B,1/3

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總則

●WHO完整組織學(xué)分類包含在NCCN指南中（參見“OV-E”中的WHO組織學(xué)分類）。¹WHO病理學(xué)手冊也是一種有用的資源。^1,2

●大多數(shù)卵巢癌，包括LCOH，都是在對活檢樣本或手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行病理分析后確診的。對于推測為早期疾病的患者，應(yīng)避免采用細(xì)針穿刺（FNA）來診斷卵巢癌，以防止囊性腫物破裂并使惡性細(xì)胞溢出進(jìn)入腹腔。然而，對于不適合行初始減瘤術(shù)的大瘤體患者而言，F(xiàn)NA可能是需要的。^3,4

●原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌通常是在術(shù)后診斷（如果沒有卵巢主要受累）或在術(shù)前診斷（如果作了活檢且患者已經(jīng)進(jìn)行過雙側(cè)卵巢切除術(shù)）。原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌采用與上皮性卵巢癌相同的方式進(jìn)行治療。

●美國病理醫(yī)師協(xié)會（CAP）協(xié)議是病理報告的一種有用工具。^5,6,7病理評估內(nèi)容應(yīng)包括：

?CAP協(xié)議中的要素：^5,6,7

?腫瘤的部位（如卵巢、輸卵管、盆腔/腹膜、子宮、宮頸、網(wǎng)膜）

?腫瘤的大小

?卵巢/輸卵管腫瘤：表面受累（存在/不存在/無法確定）、標(biāo)本完整性（包膜/漿膜完整/破裂/碎裂）

?組織學(xué)類型和分級

?浸潤和/或種植（取樣/識別）

?細(xì)胞學(xué)：腹膜或腹水或沖洗液/胸水

?淋巴結(jié)：送檢的淋巴結(jié)數(shù)量和位置，最大轉(zhuǎn)移性腫瘤沉積的大小

?漿液性輸卵管上皮內(nèi)癌（STIC，子宮內(nèi)膜異位[特別是與子宮內(nèi)膜樣癌或透明細(xì)胞癌相關(guān)]）、輸卵管子宮內(nèi)膜異位

?根據(jù)臨床指征行腫瘤分子學(xué)分析：

?通過NGS檢測BRCA1/2體系突變

?通過IHC檢測DNA MMR蛋白(MLH1, MSH2, MSH6和PMS2) 或通過PCR檢測MSI

?考慮評估同源重組缺陷

OV-B,2/3

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少見的卵巢組織病理學(xué)類型（LCOH）

●交界性腫瘤是一種細(xì)胞學(xué)特征呈惡性但沒有明顯侵襲性的上皮性病變。這些年來，交界性上皮腫瘤（也稱為LMP腫瘤或非典型增生性腫瘤）的術(shù)語發(fā)生了變化。⁸2016年和2017年美國病理醫(yī)師協(xié)會（CAP）卵巢癌協(xié)議使用“交界性”而不使用“LMP”。^5,6交界性上皮腫瘤通常是漿液性或粘液性，也可能見到其它組織學(xué)亞型（參見“OV-E”中的WHO組織學(xué)分類）。^1,9典型上皮性卵巢癌的特征性病理學(xué)標(biāo)志是發(fā)現(xiàn)腹膜種植，表現(xiàn)為顯微鏡下和/或肉眼下見到侵犯腹膜。交界性上皮腫瘤在肉眼外觀上可能與侵襲性癌癥相似。然而，顯微鏡下評估沒有被腫瘤結(jié)節(jié)明顯侵襲的證據(jù)，盡管罕見情況下可由病理科醫(yī)生在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)浸潤性種植轉(zhuǎn)移（與臨界性上皮腫瘤的診斷相一致）。

●透明細(xì)胞癌是子宮內(nèi)膜異位癥中可能出現(xiàn)的高級別腫瘤。大多數(shù)透明細(xì)胞癌表達(dá)Napsin A，而WT1和雌激素受體呈陰性。⁸

●基于組織學(xué)很難區(qū)分原發(fā)性粘液性卵巢癌和胃腸道轉(zhuǎn)移瘤。^10,11,12

PAX8免疫染色是典型的原發(fā)性腫瘤，¹³而SATB2免疫染色符合結(jié)腸起源。¹⁴轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌通常CK20、CEA和CDX2也呈陽性。

●子宮內(nèi)膜樣癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。^13,15子宮內(nèi)膜樣腺癌通常細(xì)胞角蛋白7（CK7）、PAX8、CA-125和雌激素受體呈陽性。子宮內(nèi)膜樣腫瘤在外觀上與性索間質(zhì)腫瘤非常相似。⁸

●大多數(shù)病理學(xué)專家現(xiàn)在認(rèn)為MMMT是一種低分化上皮性卵巢癌的變異型（化生性癌）。¹⁶

特殊情況

●其它常累及附件的癌癥^17,18包括：

?子宮惡性腫瘤

?宮頸癌

?胃腸道惡性腫瘤（小腸、大腸、胰腺）

?淋巴瘤

●對于降低風(fēng)險性的手術(shù)，病理評估內(nèi)容應(yīng)包括：