卵巢癌是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，因其癥狀隱匿，初治時(shí)多為晚期。治療原則以手術(shù)為主，輔以化療等綜合手段，但長(zhǎng)期以來治療效果未能明顯改善，5年生存率僅在40%左右。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是卵巢癌重要的轉(zhuǎn)移途徑，上皮性卵巢癌淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率高達(dá)40%~62%。淋巴結(jié)切除作為手術(shù)治療的重要部分，仍有許多值得商榷和探索之處。

1976年開始，F(xiàn)IGO就主張卵巢癌手術(shù)病理分期，其在臨床診斷、治療和預(yù)后判斷中起著極其重要的作用。只有手術(shù)病理分期才能真正代表患者的預(yù)后，才能恰當(dāng)選擇治療方案。因此，國(guó)際上關(guān)于早期卵巢癌淋巴結(jié)切除基本已形成共識(shí)，相關(guān)爭(zhēng)議較少。

早期卵巢癌的基本治療原則是行全面分期手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道，早期卵巢癌盆腔淋巴結(jié)受累率為5%~14%，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累率為4%~12%，臨床Ⅰ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)24%。一項(xiàng)全美合作研究發(fā)現(xiàn)，28%初始認(rèn)為是臨床Ⅰ期的卵巢癌患者，經(jīng)徹底分期手術(shù)后分期升高。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)治療方案選擇具有決定性作用，即臨床早期的卵巢癌患者如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（腹主動(dòng)脈旁或盆腔淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移，術(shù)后需輔助化療；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風(fēng)險(xiǎn)的患者可免于化療。不充分的分期可導(dǎo)致術(shù)后治療不當(dāng)和預(yù)后不良。Chan 等對(duì)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所“監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)”（SEER）1998—2001年登記的6686例Ⅰ期卵巢癌患者進(jìn)行研究，淋巴結(jié)切除組患者5年生存率由87.0%提高至92.6%（P<0.001），其中非透明細(xì)胞上皮性卵巢癌患者的生存率由85.9%提高到93.3%（P<0.001），但在透明細(xì)胞癌、生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤和肉瘤中沒有此效果。淋巴結(jié)切除數(shù)目0個(gè)、<10個(gè)、≥10個(gè)分別提高生存率至87.0%、91.9%和93.8%。多變量分析顯示，去除其他因素如年齡、分期、組織類型和腫瘤分級(jí)，淋巴結(jié)切除數(shù)目是生存率提高的重要預(yù)后因素。盡管有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）均無影響，但該文已發(fā)表11年，并沒有獲得絕大多數(shù)卵巢癌專家的采納。這說明對(duì)于早期卵巢癌，準(zhǔn)確分期仍然是首選，相當(dāng)一部分患者得益于準(zhǔn)確分期而不必化療。

因此，筆者認(rèn)為，系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是早期卵巢癌初次手術(shù)所必需的，至少做到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平；隨機(jī)活檢不能取代系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。通過淋巴結(jié)系統(tǒng)切除的全面分期手術(shù)，可以獲得影響預(yù)后的最重要的臨床病理信息，避免低危型患者接受過度化療，同時(shí)給予高危型患者恰當(dāng)?shù)妮o助治療，提高生存率。

晚期卵巢癌的治療原則是行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，主要原則是盡最大可能切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶。初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)至關(guān)重要，術(shù)后殘留病灶大小是影響預(yù)后的重要因素。但系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除是否應(yīng)納入減滅術(shù)，是否具有治療價(jià)值，尚存爭(zhēng)議。

既往的回顧研究提示，對(duì)于FIGOⅢ~Ⅳ期卵巢癌患者，如果盆、腹腔能達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘留病灶直徑<1 cm），應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或至少切除腫大的腹膜后淋巴結(jié)；如果盆、腹腔殘留病灶>2 cm，可以不行淋巴結(jié)切除術(shù)，美國(guó)NCCN指南也做了類似推薦。Mikami報(bào)道，同時(shí)進(jìn)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的患者，總生存期較只切除盆腔淋巴結(jié)和未切除淋巴結(jié)的兩類患者更好。一項(xiàng)大宗回顧性研究分析了淋巴結(jié)切除數(shù)目對(duì)生存率的影響，研究總結(jié)了1988—2001年美國(guó)SEER登記的13 918例FIGOⅢ~Ⅳ期上皮性卵巢癌資料，其中4260例接受了淋巴結(jié)切除術(shù)，中位淋巴結(jié)切除數(shù)目為6個(gè)，淋巴結(jié)切除數(shù)目0、1、2~5、6~10、11~20、>20個(gè)的5年疾病相關(guān)生存率分別是26.1%、 35.2%、42.6%、48.4%、47.5%和47.8%（P<0.001）。對(duì)于ⅢC期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，淋巴結(jié)切除數(shù)目1、2~5、6~10、11~20和>20個(gè)的生存率分別為36.9%、45.0%、47.8%、48.7%、51.1%（P=0.023）。該研究的多變量分析顯示，校正年齡、診斷時(shí)間、期別和分級(jí)后，淋巴結(jié)切除總數(shù)量和陽(yáng)性淋巴結(jié)切除數(shù)量是預(yù)后重要的獨(dú)立影響因素，且淋巴結(jié)切除總數(shù)量與疾病相關(guān)生存相關(guān)。2005年，Panici等報(bào)道了關(guān)于晚期卵巢癌系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除的第1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，該研究對(duì)1991年1月至2003年5月的427例FIGOⅢB～ⅢC和Ⅳ期上皮性卵巢癌患者隨機(jī)分組，分別進(jìn)行系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（216例）以及只切除腫大淋巴結(jié)（211例），結(jié)果顯示，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除能提高晚期卵巢癌患者滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后的PFS，但未改善OS。在系統(tǒng)性切除淋巴結(jié)組，發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于只切除腫大淋巴結(jié)組患者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是與生存相關(guān)的預(yù)后因素。此外，有探索性分析研究也支持系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除可能改善滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的晚期卵巢癌患者的生存期。 2017年一項(xiàng)回顧性分析認(rèn)為，淋巴結(jié)切除是低級(jí)別漿液性癌患者獨(dú)立預(yù)后因素之一，淋巴結(jié)切除的202例與未切除的202例患者中位總體生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（106.5個(gè)月 vs. 58個(gè)月，P<0.001）。

但是最新的一項(xiàng)研究報(bào)道認(rèn)為，術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中探查沒有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)且無肉眼殘留的晚期卵巢癌患者系統(tǒng)性切除腹膜后淋巴結(jié)不能改善生存期。2017年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）報(bào)道了LION（lymphadenectomy in ovarianneoplasms）臨床試驗(yàn)的最新結(jié)果，該試驗(yàn)納入18~75歲可疑或已診斷的ⅡB~Ⅳ期（只包括可切除的Ⅳ期）卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者，且未接受過化療和淋巴結(jié)切除，臨床或影像學(xué)評(píng)估盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，能達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的條件。符合上述條件的患者隨機(jī)分配至系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除組（323例）和淋巴結(jié)未切除組（324例）。研究結(jié)果顯示，對(duì)于能達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)且預(yù)先評(píng)估淋巴結(jié)陰性的晚期卵巢癌患者，進(jìn)行系統(tǒng)性盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，盡管可以發(fā)現(xiàn)56%的亞臨床腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但手術(shù)不能提高OS和PFS。盡管該研究證據(jù)級(jí)別較高，2017年版的美國(guó)NCCN指南仍未予采納。

鑒于上述研究的爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為，對(duì)于FIGOⅢ~Ⅳ期卵巢癌患者，如果盆、腹腔能達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘留病灶直徑<1cm），臨床或影像學(xué)評(píng)估沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，可以不行系統(tǒng)性腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)；如果評(píng)估已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有腫大或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則予以系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除或至少切除腫大淋巴結(jié)。如果盆、腹腔殘留病灶直徑>2 cm，可以考慮不行淋巴結(jié)切除術(shù)。

淋巴系統(tǒng)是卵巢癌重要的轉(zhuǎn)移途徑之一，主要有3條：（1）沿卵巢血管經(jīng)卵巢淋巴管向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。（2）沿卵巢門淋巴管達(dá)髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。（3）沿圓韌帶進(jìn)入髂外及腹股溝淋巴結(jié)。此外，卵巢癌還可通過腹膜后淋巴結(jié)播散，盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很常見，尤其在高期別更是如此。伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者復(fù)發(fā)率高。筆者曾收治1例39歲ⅠC期透明細(xì)胞癌患者，外院初治時(shí)僅行盆腔淋巴結(jié)切除，3年后髂總和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，無瘤存活3年后再次復(fù)發(fā)，第3次手術(shù)后1.5年第3次復(fù)發(fā)，已行第4次手術(shù)，仍在化療中。類似這種患者如果在初次手術(shù)時(shí)行規(guī)范的系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除，將可能減少和防止復(fù)發(fā)。

2013年FIGO新分期一個(gè)重要改變是將僅有細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)證實(shí)的腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無腹膜受累的患者由舊版的ⅢC期降為ⅢA1期 。降分期的原因是斯坦福大學(xué)Berek教授指出，僅有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而沒有腹膜轉(zhuǎn)移的舊版ⅢC期卵巢癌患者總體生存率高達(dá)58%~84%，而肉眼存在腹膜轉(zhuǎn)移的ⅢC期患者僅為18%~36%。他建議修正FIGOⅢ期，區(qū)分以上兩者情況，并獲得了采納。Du Bois等回顧性分析3336例晚期卵巢癌，顯微鏡證實(shí)腹腔無殘留病灶1059例（32%），其中757例（72%）行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)，較未行切除術(shù)者生存率有明顯提高（66% vs.55%，P=0.003），但顯微鏡證實(shí)腹腔有病灶殘留的患者中無此療效。研究結(jié)果支持腹膜后淋巴結(jié)的全面探查是準(zhǔn)確分期和預(yù)后的重要基礎(chǔ)。

影像學(xué)檢查一般難以準(zhǔn)確判斷腹膜后淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移。臨床早期患者只有進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)才能進(jìn)行準(zhǔn)確分期，為其診斷價(jià)值。另一方面，腹膜后淋巴結(jié)似乎是腫瘤細(xì)胞的避難所（化療盲區(qū)），化療藥物很難到達(dá)，而且化療并不能去除淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移病灶。因此，臨床晚期患者切除已轉(zhuǎn)移或可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可指導(dǎo)術(shù)后治療及改善預(yù)后，此為其治療價(jià)值。

我們推薦盆、腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)的適應(yīng)證包括：（1）所有早期癌患者的全面分期手術(shù)。（2）晚期患者如果盆、腹腔能達(dá)到滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（殘留病灶直徑<1 cm），臨床或影像學(xué)評(píng)估沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，可以不行系統(tǒng)性腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)；如果評(píng)估已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有腫大或可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，則予以系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除或至少切除腫大淋巴結(jié)。（3）如果初次減瘤手術(shù)沒有切除淋巴結(jié)，也應(yīng)在間歇性減滅術(shù)中切除。（參考文獻(xiàn)略