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系統(tǒng)性治療原則（OV-C）

OV-C,1/10

總則；輔助治療、新輔助治療、復(fù)發(fā)治療的定義

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總則

●應(yīng)鼓勵卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在她們診療的各個方面參加臨床試驗。

●在推薦化療之前，要求患者具備足夠的臟器功能和符合體能狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。

●在開始任何治療之前：

?所有疑似患IIIC或IV期侵襲性上皮性卵巢癌的女性，應(yīng)在開始治療前由婦科腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行評估，以確定她們是否適合接受初始細(xì)胞減滅術(shù)（PCS）。

?有生育能力并渴望保留生育能力的患者，應(yīng)將其轉(zhuǎn)介至合適的生育專科醫(yī)師。（見NCCN 青少年和年輕成人腫瘤指南)

?應(yīng)討論系統(tǒng)性治療的目標(biāo)。

●對于化療伴高脫發(fā)率的患者，考慮行頭皮冷卻以降低脫發(fā)率。

●化療期間需對患者進(jìn)行密切觀察并治療所有并發(fā)癥。應(yīng)監(jiān)測適當(dāng)?shù)难荷瘷z查。應(yīng)根據(jù)患者出現(xiàn)的毒性反應(yīng)情況以及治療目標(biāo)，適當(dāng)減少藥物劑量和調(diào)整化療方案。

●化療完成之后，應(yīng)評估患者在治療期間和治療之后的療效并監(jiān)測所有長期的并發(fā)癥。

●在有多種等效的化療方案可供選擇時，一些NCCN成員機(jī)構(gòu)會采用化療敏感性/耐藥性和/或其它生物標(biāo)記物檢驗來決策未來將選用的化療方案。但該做法目前的證據(jù)水平尚不足以支持其取代標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。（3類證據(jù)）

NCCN卵巢癌指南中使用術(shù)語的定義

●輔助治療：癌癥手術(shù)之后給予的藥物、放射或其它形式的補(bǔ)充治療，旨在降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險或初始治療外科細(xì)胞減滅術(shù)后殘留的病變（無論是肉眼殘留還是鏡下殘留）。

●新輔助治療：癌癥手術(shù)之前給予的藥物、放射或其它形式的治療，旨在減少腫瘤負(fù)擔(dān)，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

●復(fù)發(fā)治療：在初始治療后臨床復(fù)發(fā)、生化復(fù)發(fā)或有放射影像學(xué)復(fù)發(fā)證據(jù)時，給予的藥物、放射或其它形式的治療，用于治療復(fù)發(fā)性癌癥、控制癥狀、或延長生命和/或提高生活質(zhì)量。

OV-C,2/10

新診斷的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌；新輔助治療

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用于新診斷的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)腹膜癌患者：

●如果符合化療條件，需向患者告知現(xiàn)有的不同選擇——即靜脈化療（IV）、腹腔（IP）化療聯(lián)合靜脈（IV）化療、或者臨床試驗——這樣患者就可以決定哪種方案是最合適的選擇。（I期疾病，見“OV-C,4/10”；II-IV期疾病，見“OV-C,5/10”）。

●采用IP和IV聯(lián)合給藥方案之前，應(yīng)告知患者與單純接受靜脈化療相比，聯(lián)合給藥方案的毒性增加（骨髓抑制、腎毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、胃腸道毒性、代謝毒性和肝臟毒性增加）。

●考慮采用順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔/靜脈化療方案的患者，基于腹腔/靜脈化療方案可能帶來的毒性反應(yīng)，在開始治療前要求患者具有正常的腎功能、從醫(yī)學(xué)角度看適合的體能狀態(tài)，而且先前沒有化療期間可能明顯惡化的內(nèi)科疾?。ɡ?，已經(jīng)存在的神經(jīng)疾病）的證據(jù)。

●每個周期的順鉑腹腔化療之前和之后，需給患者靜脈補(bǔ)充足夠的液體以預(yù)防腎臟毒性。每周期的化療完成后，需密切監(jiān)測患者的骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)丟失、終末器官毒性（如腎臟和肝臟損害）和所有其它毒性反應(yīng)情況。門診化療的患者在化療后常需靜脈補(bǔ)液以預(yù)防或幫助治療脫水。

●所有毒性反應(yīng)的數(shù)據(jù)、用藥劑量、給藥計劃和劑量調(diào)整，請參見原始參考文獻(xiàn)（見討論）。

新輔助治療

●當(dāng)評估新輔助化療時，應(yīng)考慮到原發(fā)腫瘤的組織學(xué)和對初始化療的潛在反應(yīng)。

●所有用于II-IV期疾病的初始靜脈給藥方案，均可在IDS前用作新輔助治療。參見OV-C（5/10）。

●由于潛在干擾術(shù)后愈合的可能，在IDS前使用含貝伐單抗的治療方案應(yīng)謹(jǐn)慎。如果貝伐單抗被用作新輔助治療方案的一部分，應(yīng)在IDS之前至少停用貝伐單抗6周。

●在新輔助治療和IDS后，OV-C（5/10）中列出的所有輔助治療方案（IV或IP/IV）均可考慮。

●新輔助治療和IDS后使用IP化療方案的數(shù)據(jù)有限。以下是IDS后額外給予的IP方案：紫杉醇135mg/m²靜脈輸注3小時，第1天；卡鉑 AUC 6 腹腔注射，第1天；紫杉醇60mg/m²腹腔注射，第8天。^a

●建議接受至少6個周期治療，包括在IDS后接受至少3個周期的輔助治療。對于能夠耐受治療的疾病穩(wěn)定患者，可繼續(xù)先前6個周期的方案治療。

腳注：

a.Provencher DM, Gallagher CJ, Parulekar WR, et al. OV21/PETROC: A randomized Gynecologic Cancer Intergroup phase II study of intraperitoneal versus intravenous chemotherapy following neoadjuvant chemotherapy and optimal debulking surgery in epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 2018;29:431-438.

OV-C,3/10

復(fù)發(fā)的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌

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復(fù)發(fā)的卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者：

●所有毒性反應(yīng)的數(shù)據(jù)、用藥劑量、給藥計劃和劑量調(diào)整，請見原始參考文獻(xiàn)（見討論）。

●應(yīng)告知患者以下內(nèi)容：

1)可參加的臨床試驗，包括各種治療方案的風(fēng)險和獲益（取決于患者先前接受過的化療線的次數(shù)），以及

2)患者的體能狀態(tài)、終末器官狀態(tài)和已經(jīng)存在的先前化療所致的毒性反應(yīng)。如果合適，還應(yīng)當(dāng)討論將姑息治療作為一種可能的治療選擇。見NCCN姑息治療指南。

●在開始治療持續(xù)性/復(fù)發(fā)性疾病之前，建議進(jìn)行腫瘤分子學(xué)檢測。應(yīng)使用最新獲取的腫瘤組織在CLIA認(rèn)證的機(jī)構(gòu)行經(jīng)過驗證的檢測。檢測至少包括：BRCA1/2和MSI或dMMR（如果先前沒有做過）。可以考慮行同源重組缺陷評估。醫(yī)生可以酌情考慮進(jìn)行附加的體系腫瘤檢測，以鑒定是否存在與FDA批準(zhǔn)的腫瘤特異性靶向治療或與腫瘤類型無關(guān)的靶向治療選擇相關(guān)的基因變異。

●由于先前的鉑類用藥史，復(fù)發(fā)患者在使用所有骨髓毒性藥物時，發(fā)生骨髓抑制的頻率都較高。

●反復(fù)使用卡鉑和/或順鉑的患者，發(fā)生危及生命的超敏反應(yīng)（也稱為過敏反應(yīng)）的風(fēng)險增加。因此，需向患者說明存在發(fā)生超敏反應(yīng)的風(fēng)險和對患者進(jìn)行超敏反應(yīng)相關(guān)癥狀、體征的宣教。患者需由知道如何處理超敏反應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員來進(jìn)行治療，并且治療場所需要有發(fā)生過敏反應(yīng)時可供使用的適合的醫(yī)療設(shè)備。見藥物反應(yīng)的處理（OV-D）。

●對于復(fù)發(fā)病例，臨床醫(yī)生在給患者實施任何化療藥物治療之前，需了解該藥的代謝機(jī)制（即腎臟、肝臟代謝），并應(yīng)確保患者適合使用這種化療藥物（例如，患者有足夠的腎功能或肝功能）。

●臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉毒性的處理并酌情減量使用。

●應(yīng)和患者及照護(hù)人員詳細(xì)討論所有治療方案的用藥計劃、毒性反應(yīng)及潛在的獲益。對患者的宣教內(nèi)容也應(yīng)包括討論預(yù)防措施和減輕并發(fā)癥嚴(yán)重程度和縮短并發(fā)癥持續(xù)時間的措施。

OV-C,4/10

I期上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌的系統(tǒng)性治療方案

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腳注：

a.參考文獻(xiàn)，見討論。

b.用于LCOC腫瘤的初始系統(tǒng)性治療方案，數(shù)據(jù)有限。

c.伴有侵襲性種植轉(zhuǎn)移的交界性腫瘤，可按低級別漿液性癌治療。見LCOC-6和LCOC-7。

d.老年患者和存在合并癥的患者，可能無法耐受NCCN指南中推薦的這些聯(lián)合化療方案治療。對于患有上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明細(xì)胞癌、粘液性癌和低級別漿液性癌）的老年患者，基于臨床判斷和預(yù)期對治療的耐受性調(diào)整劑量是適合的（見OV-C，6/10）。已經(jīng)開發(fā)出預(yù)測化療毒性的流程。請參見《NCCN老年腫瘤學(xué)指南》。

OV-C,5/10

II-IV期上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌的系統(tǒng)性治療方案

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中文版

腳注：

a.參考文獻(xiàn)，見討論。

b.用于LCOC腫瘤的初始系統(tǒng)性治療方案，數(shù)據(jù)有限。

c.伴有侵襲性種植轉(zhuǎn)移的交界性腫瘤，可按低級別漿液性癌治療。見LCOC-6和LCOC-7。

d.老年患者和存在合并癥的患者，可能無法耐受NCCN指南中推薦的這些聯(lián)合化療方案治療。對于患有上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明細(xì)胞癌、粘液性癌和低級別漿液性癌）的老年患者，基于臨床判斷和預(yù)期對治療的耐受性調(diào)整劑量是適合的（見OV-C，6/10）。已經(jīng)開發(fā)出預(yù)測化療毒性的流程。請參見《NCCN老年腫瘤學(xué)指南》。

e.FDA批準(zhǔn)的生物類似藥適合用于替代貝伐單抗。

f.該方案可考慮用于那些體能狀態(tài)差的患者。

OV-C,6/10

初次系統(tǒng)性治療方案^a-上皮性卵巢癌（包括LCOH）/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌

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初次系統(tǒng)性治療推薦劑量 

●IV/IP紫杉醇/順鉑

?第1天：紫杉醇 135mg/m² 靜脈持續(xù)輸注^g；

靜脈輸注紫杉醇后第2天：順鉑 75-100mg/m² 腹腔注射；

?第8天：紫杉醇 60mg/m²腹腔注射；

?每3周為一個周期×6周期。

●紫杉醇175/卡鉑^h

?第1天：紫杉醇175mg/m² 靜脈輸注，接著給予卡鉑ⁱ AUC 5-6 靜脈輸注；

?每3周為一個周期×3-6周期。^h

●每周一次紫杉醇/每3周一次卡鉑

?劑量密集的紫杉醇 80mg/m² 靜脈輸注（第 1,8,15 天），接著給予卡鉑ⁱ AUC 5-6 靜脈輸注（第1天）；

?每3周為一個周期×6周期。

●每周一次紫杉醇/每周一次卡鉑

?紫杉醇 60mg/m² 靜脈輸注，接著給予卡鉑 AUC 2 靜脈輸注；

?第1,8,15天，每3周為一個周期×6周期（18周）。^f

●多西他賽/卡鉑^h

?多西他賽 60-75mg/m²靜脈輸注，接著給予卡鉑ⁱ AUC 5-6 靜脈輸注（第1天）；

?每3周為一個周期×3-6周期。^h

●卡鉑/脂質(zhì)體阿霉素^h

?卡鉑AUC 5 靜脈輸注+聚乙二醇化脂質(zhì)體多柔比星30 mg/m²靜脈輸注；

?每4周為一個周期×3-6周期。^h

●紫杉醇/卡鉑/貝伐單抗+貝伐單抗維持治療^h（ICON-7）

?紫杉醇175mg/m² 靜脈輸注，接著給予卡鉑ⁱ AUC 5-6 靜脈輸注，以及給予貝伐珠單抗7.5 mg/kg靜脈輸注（第1天）；

?每3周為一個周期×5-6周期；

?繼續(xù)額外使用貝伐珠單抗至多達(dá)12個周期。

●紫杉醇/卡鉑/貝伐單抗+貝伐單抗維持治療^h（GOG-218）

?紫杉醇175mg/m² 靜脈輸注，接著給予卡鉑ⁱ AUC 6 靜脈輸注；每3周為一個周期×6周期。

?自第2周期第1天開始，給予貝伐單抗15mg/kg靜脈輸注，每3周為一個周期，至多達(dá)22個周期。

老年（>70歲）患者和/或存在合并癥的患者

●紫杉醇135/卡鉑¹

?紫杉醇135mg/m² 靜脈輸注 + 卡鉑ⁱ AUC 5靜脈輸注；

?每3周為一個周期×3-6周期。^h

●每周一次紫杉醇/每周一次卡鉑

?紫杉醇 60mg/m² 靜脈輸注，接著給予卡鉑 AUC 2 靜脈輸注30分鐘；

?第1,8,15天，每3周為一個周期×6周期（18周）。^f

●卡鉑¹

?卡鉑 AUC 5 靜脈輸注；

?每3周為一個周期

腳注：

a.參考文獻(xiàn)，見討論。

e.FDA批準(zhǔn)的生物類似藥適合用于替代貝伐單抗。

f.該方案可考慮用于那些體能狀態(tài)差的患者。

g.已公布的隨機(jī)試驗中使用的方案是24小時持續(xù)靜脈輸注紫杉醇。

h.I期腫瘤：高級別漿液性癌推薦治療6周期；所有其它組織學(xué)類型推薦治療3-6周期。II-IV期腫瘤：推薦治療6周期。

i.由于肌酐檢測方法的不同，可以考慮調(diào)整卡鉑的劑量。關(guān)于卡鉑給藥指南，請參見：

https://www./clinical-updates/new-guidelines-carboplatin-dosing.

OV-C,7/10

上皮性卵巢癌（包括LCOH^j）/輸卵管癌/原發(fā)腹膜癌復(fù)發(fā)的可選治療方案^k

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鉑類敏感性腫瘤的復(fù)發(fā)治療方案^l（按英文字母順序排列）

腳注：

e.FDA批準(zhǔn)的生物類似藥適合用于替代貝伐單抗。

j.尚未證明化療能使卵巢交界性上皮腫瘤患者（低惡性潛能腫瘤[LMP]）獲益。

k.如患者接受連續(xù)2種治療方案疾病仍繼續(xù)進(jìn)展而沒有臨床獲益的證據(jù)，則從附加治療獲益的可能性減小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）這種情況下，應(yīng)根據(jù)高度個體化地作決策（選擇參加臨床試驗、接受支持治療、或附加治療）。

l.一般來說，指南專家組將基于隨機(jī)試驗的數(shù)據(jù)，為鉑類敏感性腫瘤復(fù)發(fā)患者（特別是第一次復(fù)發(fā)）推薦進(jìn)行鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療。

m.胃腸道穿孔風(fēng)險增大的患者為禁忌。

n.如果化療后有效，貝伐珠單抗可以用作維持治療繼續(xù)使用，直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。在開始使用PARP抑制劑進(jìn)行維持治療之前，停用貝伐單抗。

o.適用于先前接受過≥3種化療方案治療且其癌癥與HRD陽性狀態(tài)相關(guān)（定義為：[1]有害或疑似有害BRCA突變；或[2]在最后一次基于鉑類藥物的化療有效＞6個月后出現(xiàn)基因組不穩(wěn)定和進(jìn)展）相關(guān)的患者。

p.用于已經(jīng)接受過兩線或兩線以上化療的存在有害胚系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準(zhǔn)的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。

q.用于已經(jīng)接受過兩線或兩線以上化療的存在有害胚系和/或體系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準(zhǔn)的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。

r.許多這些單藥細(xì)胞毒性治療方案尚未在已經(jīng)接受過當(dāng)前化療方案治療的患者中進(jìn)行測試。

s.老年患者的推薦劑量，參見OV-C（6/10）。

t.應(yīng)使用最新的腫瘤組織在CLIA批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)過驗證的分子學(xué)檢測。檢測內(nèi)容應(yīng)至少應(yīng)包括：BRCA1/2和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或DNA錯配修復(fù)（如果先前沒有做過）?？梢钥紤]行同源重組缺陷評估。醫(yī)生可以酌情考慮進(jìn)行附加的體系腫瘤檢測，以鑒定是否存在與FDA批準(zhǔn)的腫瘤特異性或與與腫瘤類型無關(guān)的靶向治療選擇相關(guān)的基因變異。

OV-C,8/10

鉑類難治性腫瘤的復(fù)發(fā)治療方案

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鉑類難治性腫瘤的復(fù)發(fā)治療方案（按英文字母順序排列）

腳注：

e.FDA批準(zhǔn)的生物類似藥適合用于替代貝伐單抗。

j.尚未證明化療能使卵巢交界性上皮腫瘤患者（低惡性潛能腫瘤[LMP]）獲益。

k.如患者接受連續(xù)2種治療方案疾病仍繼續(xù)進(jìn)展而沒有臨床獲益的證據(jù)，則從附加治療獲益的可能性減小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）這種情況下，應(yīng)根據(jù)高度個體化地作決策（選擇參加臨床試驗、接受支持治療、或附加治療）。

m.胃腸道穿孔風(fēng)險增大的患者為禁忌。

o.適用于先前接受過≥3種化療方案治療且其癌癥與HRD陽性狀態(tài)相關(guān)（定義為：[1]有害或疑似有害BRCA突變；或[2]在最后一次基于鉑類藥物的化療有效＞6個月后出現(xiàn)基因組不穩(wěn)定和進(jìn)展）相關(guān)的患者。

p.用于已經(jīng)接受過兩線或兩線以上化療的存在有害胚系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準(zhǔn)的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。

q.用于已經(jīng)接受過兩線或兩線以上化療的存在有害胚系和/或體系BRCA突變（在經(jīng)過CLIA批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)，采用經(jīng)FDA批準(zhǔn)的檢測方法或其它經(jīng)過驗證的檢測方法檢測）的晚期卵巢癌患者。

r.許多這些單藥細(xì)胞毒性治療方案尚未在已經(jīng)接受過當(dāng)前化療方案治療的患者中進(jìn)行測試。

t.應(yīng)使用最新的腫瘤組織在CLIA批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)過驗證的分子學(xué)檢測。檢測內(nèi)容應(yīng)至少應(yīng)包括：BRCA1/2和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或DNA錯配修復(fù)（如果先前沒有做過）?？梢钥紤]行同源重組缺陷評估。醫(yī)生可以酌情考慮進(jìn)行附加的體系腫瘤檢測，以鑒定是否存在與FDA批準(zhǔn)的腫瘤特異性或與與腫瘤類型無關(guān)的靶向治療選擇相關(guān)的基因變異。

OV-C，9/10

惡性生殖細(xì)胞腫瘤和惡性性索-間質(zhì)腫瘤的系統(tǒng)治療方案

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腳注：

a.參考文獻(xiàn)，見討論。

b.用于LCOC腫瘤的初始系統(tǒng)性治療方案，數(shù)據(jù)有限。

e.FDA批準(zhǔn)的生物類似藥適合用于替代貝伐單抗。

u.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間采用的大劑量化療方案各不相同。一些患者可能通過干細(xì)胞移植獲得治愈。一些有潛在治愈可能的復(fù)發(fā)性生殖細(xì)胞腫瘤的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)行干細(xì)胞移植的會診和接受有潛在治愈可能的療法治療。

v.見WHO 組織學(xué)分類（OV-E）。

w.如果考慮使用博來霉素，建議行肺功能檢查。

OV-C，10/10

參考文獻(xiàn)