2017年4月下旬，美國(guó)腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2017 NCCN《卵巢癌臨床實(shí)踐指南（第一版）》。新版指南諸多更新源于2017年3月中旬在美國(guó)NATIONAL HARBOR召開(kāi)的美國(guó)婦科腫瘤協(xié)會(huì)（SGO）婦科腫瘤年會(huì)。會(huì)上報(bào)道的熱點(diǎn)內(nèi)容在指南中均有體現(xiàn)，可以說(shuō)，SGO年會(huì)是NCCN卵巢癌（包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌）指南更新的風(fēng)向標(biāo)?，F(xiàn)對(duì)新版指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀，為了避免本文可能存在的不正確理解，建議大家通過(guò)NCCN官網(wǎng)查閱指南原文對(duì)照閱讀。

1.1    化療方法的更新    增加1個(gè)上皮癌一線靜脈化療方案：卡鉑AUC 5 聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星30mg/m2，每4周1次，共6療程。

增加了新輔助化療內(nèi)容：（1）常用的靜脈方案均可以用于間歇性減瘤術(shù)（IDS）前的新輔助化療，也可以用于IDS后的輔助治療。（2）在IDS前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因?yàn)榭赡軙?huì)影響術(shù)后切口愈合。（3）新輔助化療和IDS后使用腹腔化療方案的數(shù)據(jù)很少。IDS后可用靜脈化療，也可選擇腹腔化療，除了可選擇GOG 172推薦的腹腔化療方案外，卡鉑也可以用于腹腔化療，方案如下：第1天：紫杉醇 135 mg/m2＞3 h靜脈化療（IV），卡鉑AUC 6 腹腔注射；第8天，紫杉醇60 mg/m2 IP。（4）推薦至少6療程化療，包括IDS后至少3療程化療。

癌肉瘤（MMMT）、透明細(xì)胞癌、黏液性癌和交界性、低級(jí)別（G1）漿液性/子宮內(nèi)膜癌樣癌均可以參照高級(jí)別漿液性癌的腹腔化療（IP）/IV方案。

復(fù)發(fā)后化療如患者對(duì)紫杉醇過(guò)敏，可考慮用白蛋白紫杉醇。

新增黏液性癌復(fù)發(fā)化療方案：（1）氟尿嘧啶（5-FU）/四氫葉酸/奧沙利鉑±貝伐單抗（2B類證據(jù)）。（2）卡培他濱 奧沙利鉑。

1.2    手術(shù)治療方法的更新    術(shù)前要評(píng)估患者血清蛋白和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。以前，ⅠB期因?yàn)槭请p側(cè)卵巢均有腫瘤，沒(méi)有推薦保留生育功能。新版指南推薦ⅠB期也可以行切除雙側(cè)附件、保留無(wú)病變子宮的全面分期手術(shù)。推測(cè)該推薦的考慮是保留子宮以備日后采用贈(zèng)卵等輔助生殖技術(shù)。

1.3    新靶向藥物的使用    在本次SGO會(huì)議上，卵巢癌靶向治療的內(nèi)容占了很大部分。三個(gè)主要針對(duì)BRCA1/2突變的PARP抑制劑奧拉帕尼、尼拉帕尼、雷卡帕尼是本次會(huì)議的熱點(diǎn)，也均已被FDA批準(zhǔn)上市。奧拉帕尼在2016版指南中已有推薦，新版指南新增了尼拉帕尼和雷卡帕尼的推薦。

對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，完成復(fù)發(fā)后的治療后，經(jīng)過(guò)胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像學(xué)檢查評(píng)估為部分緩解或者完全緩解者，可以考慮尼拉帕尼（Niraparib）維持治療。該推薦是根據(jù)NOVA Niraparib維持治療Ⅲ期臨床研究。該研究結(jié)果顯示，不論患者是否存在BRCA1/2突變，使用尼拉帕尼均能使患者獲益，因此使用該藥無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)。

對(duì)于攜帶體系或胚系有害突變BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者（鉑耐藥），可以使用雷卡帕尼（Rucaparib）。該推薦依據(jù)ARIEL2 Rucaparib治療初始鉑敏感復(fù)發(fā)高級(jí)別漿液性癌患者的Ⅱ期臨床研究。該研究顯示，雷卡帕尼對(duì)于胚系和體系BRCA突變的復(fù)發(fā)高級(jí)別漿液性卵巢癌，不論是鉑敏感還是鉑耐藥均有效，但對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)者效果最好。

1.4    其他更新    明確影像學(xué)檢查的部位和方法。不完全手術(shù)分期的交界性腫瘤，強(qiáng)調(diào)行胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT檢查。

2.1    總原則    （1）下腹正中直切口的開(kāi)腹手術(shù)可用于全面分期手術(shù)、初始減瘤術(shù)和間歇性減瘤術(shù)或二次減瘤術(shù)。（2）術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案。（3）在經(jīng)選擇的患者，有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生可以選擇腹腔鏡完成手術(shù)分期和減瘤術(shù)。（4）如果腹腔鏡減瘤術(shù)不理想，必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（5）腹腔鏡有助于評(píng)估初治和復(fù)發(fā)患者能否達(dá)到最大程度減瘤術(shù)；如果經(jīng)評(píng)估不能達(dá)到滿意的減瘤術(shù)，可以考慮新輔助化療。（6）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)。

2.2    手術(shù)記錄    手術(shù)記錄必須包括以下內(nèi)容：（1）描述減瘤術(shù)前盆腔，中腹部，上腹部原發(fā)疾病的范圍。（2）描述減瘤術(shù)后殘留病灶的數(shù)量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，記錄病灶的大小和數(shù)目。如果不完整切除，記錄是粟粒狀病灶還是小病灶。

2.3    初治浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術(shù)步驟    （1）進(jìn)入腹腔后，抽吸腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查。（2）對(duì)腹膜表面進(jìn)行全面診視，可能潛在轉(zhuǎn)移的腹膜組織或粘連組織都要切除或病理活檢；如果沒(méi)有可疑病灶，則需進(jìn)行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查）。（3）切除子宮和雙附件，手術(shù)過(guò)程必須盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂。（4）需要保留生育功能的患者，在符合適應(yīng)證的前提下可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)。（5）切除大網(wǎng)膜。（6）行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，需將位于下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)到腎血管水平。（7）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)包括髂內(nèi)外血管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好一起切除髂總血管周圍的淋巴脂肪組織。

2.4    初治浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術(shù)步驟    （1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)力求使殘余腫瘤病灶直徑＜1 cm，最好切除所有肉眼可見(jiàn)病灶。（2）取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，切除腫瘤累及的所有大網(wǎng)膜。（3）切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)。（4）盆腔外腫瘤病灶≤2 cm者（即ⅢB期）必須行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。（5）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜。（6）部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經(jīng)過(guò)減瘤術(shù)后殘余小病灶，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療導(dǎo)管以便術(shù)后進(jìn)行腹腔化療。

2.5    侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后間歇性減瘤術(shù)    與初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)一致，間歇性減瘤術(shù)也必須盡力達(dá)到最大的減瘤效果，必須盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見(jiàn)的病灶。

（1）因無(wú)法手術(shù)而接受≤4療程新輔助化療后反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定的患者可以接受間歇性減瘤術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)并沒(méi)有前瞻性評(píng)估證據(jù)，可以根據(jù)患者個(gè)體化因素而定。（2）必須探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢。（3）必須切除大網(wǎng)膜。（4）如果可能，可疑和（或）增大的淋巴結(jié)必須切除。初次診斷時(shí)有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)必須切除，即使無(wú)可疑或增大。（5）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、剝除膈肌、其他腹膜、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。

2.6    針對(duì)BRCA/HBOC綜合征患者的降低患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的附件切除術(shù)方案    （1）行腹腔鏡探查術(shù)。（2）探查上腹部、腸管表面、大網(wǎng)膜、闌尾和盆腔器官。（3）對(duì)任何有異常的腹膜進(jìn)行活檢。（4）抽取盆腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查（50 mL生理鹽水灌注后立即送檢）。（5）行雙附件切除術(shù)，切除卵巢懸韌帶2 cm，完整切除輸卵管達(dá)宮角部，切除卵巢和輸卵管周圍所有的腹膜，特別是在輸卵管和（或）卵巢與盆壁之間粘連的腹膜。（6）使用無(wú)損傷器械處理輸卵管和卵巢，以防止細(xì)胞剝落。（7）使用取物袋將輸卵管和卵巢從盆腔取出。（8）卵巢和輸卵管必須進(jìn)行分段取材病理檢查。（9）如發(fā)現(xiàn)有隱匿惡性疾病或確診輸卵管漿液性上皮內(nèi)癌（STIC），轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤專科醫(yī)師。（10）單純輸卵管切除的預(yù)防作用還沒(méi)有被證實(shí)。如果決定手術(shù)，整個(gè)輸卵管包括輸卵管傘端至進(jìn)入子宮的部分須完整切除。另外，輸卵管切除和評(píng)估的方法必須如上實(shí)行。盡管行單純預(yù)防性輸卵管切除術(shù)，仍有發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。在絕經(jīng)前婦女，附件切除術(shù)可以降低患乳腺癌50%的風(fēng)險(xiǎn)。

2.7    特殊情況

2.7.1    保留生育功能手術(shù)    希望保留生育功能的極早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮。但需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病，明確的兒童/青春期早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。

2.7.2    黏液性腫瘤    原發(fā)惡性黏液性卵巢腫瘤并不常見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)黏液性卵巢癌時(shí)必須對(duì)患者上下消化道進(jìn)行全面評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。卵巢黏液性癌患者必須切除闌尾。

2.7.3    低度惡性潛能腫瘤（LMP）    淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期，但并不影響總體生存率。大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。

2.7.4    二次減滅術(shù)適應(yīng)證    初次化療結(jié)束后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間大于6～12個(gè)月；病灶孤立可以完整切除；無(wú)腹水。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)評(píng)估二次減瘤術(shù)是否能真正獲益。

2.7.5    輔助性姑息手術(shù)    對(duì)接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下輔助性手術(shù)：（1）腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管。（2）胸腔穿刺術(shù)/胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管。（3）放置輸尿管支架/腎造口術(shù)。（4）胃造口術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。

3.1    總原則    （1）鼓勵(lì)卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者在診斷和治療時(shí)都參與臨床試驗(yàn)。（2）在任何初始治療之前，有生育要求需要行保留生育功能者必須轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家，討論系統(tǒng)治療的目標(biāo)。（3）開(kāi)始化療前，確保患者的一般狀態(tài)和器官功能可耐受化療。（4）應(yīng)密切觀察和隨訪化療患者，及時(shí)處理化療過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥?；熎陂g監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)。根據(jù)化療過(guò)程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療目標(biāo)對(duì)化療方案及劑量進(jìn)行調(diào)整。（5）化療結(jié)束后，需要對(duì)治療效果、后續(xù)治療及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)估。（6）部分NCCN 協(xié)作單位已開(kāi)展化療藥物敏感試驗(yàn)，為患者提供多種效果相仿的化療方案。NCCN專家組認(rèn)為，由于缺乏有效的證據(jù)，仍不能根據(jù)這些檢測(cè)結(jié)果來(lái)改變現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（3類證據(jù)）。不主張采用體外藥敏試驗(yàn)方法來(lái)選擇化療藥物。美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)同樣不建議在臨床試驗(yàn)以外的情況下使用體外藥敏試驗(yàn)。

3.2    初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的化療原則    （1）如果患者需要化療，須告知患者目前有多種化療方式可供選擇，包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗(yàn)階段的化療方案（包括不同劑量和給藥方案）。（2）選擇聯(lián)合靜脈和腹腔化療者，有必要告知患者：與單獨(dú)進(jìn)行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴(yán)重程度會(huì)更明顯。（3）選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必須正常，對(duì)腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性，同時(shí)不能有在化療過(guò)程中會(huì)明顯惡化的內(nèi)科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變）。（4）患者每次使用順鉑前后都必須進(jìn)行水化，通過(guò)足夠的靜脈補(bǔ)液來(lái)減少腎毒性。每一療程化療結(jié)束后，必須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應(yīng)（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應(yīng)?；颊呋熃Y(jié)束后常需在門診接受靜脈補(bǔ)液以防止或治療脫水。（5）在指南最后的討論章節(jié)中，附有原始參考文獻(xiàn)，可參照這些文獻(xiàn)來(lái)詳細(xì)了解化療的毒性反應(yīng)、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。

3.3    復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則    必須告知患者以下內(nèi)容：（1）臨床試驗(yàn)的可行性，包括各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和益處，這些利弊與患者先前接受化療方案的數(shù)目有關(guān)。（2）接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。如有必要，應(yīng)與患者討論姑息治療問(wèn)題。因?yàn)閷?duì)于部分患者來(lái)說(shuō)，姑息治療也是一種治療手段。

如果患者既往使用過(guò)鉑類藥物，無(wú)論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都會(huì)增加。

如果患者已多次使用卡鉑和（或）順鉑，再次使用時(shí)發(fā)生致命性過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀和體征；如果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)由有處理過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行治療，治療也應(yīng)在有條件提供必要醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行。

醫(yī)生需要熟練掌握化療藥物的代謝方式（是否通過(guò)肝臟或腎臟進(jìn)行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物）。

醫(yī)生必須熟悉藥物不良反應(yīng)的處理以及適當(dāng)?shù)臏p量。

醫(yī)生需要就所選擇的化療放療方案與患者及其家庭醫(yī)生進(jìn)行討論，討論內(nèi)容包括使用藥物和化療相關(guān)毒性反應(yīng)。對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)，需要使患者了解如何預(yù)防和治療過(guò)敏反應(yīng)及并發(fā)癥、如何減輕化療不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。

3.4    老年人（＞65歲）和（或）有合并癥者的化療    老年人和有合并癥患者對(duì)指南推薦的聯(lián)合化療方案可能不能耐受。鉑類單藥方案可能比較適合這類患者。已經(jīng)有計(jì)算公式預(yù)測(cè)其化療毒性。新版指南新增推薦低劑量周療聯(lián)合化療方案如下。

3.5    NCCN卵巢癌指南中相關(guān)的定義

3.5.1    輔助治療    手術(shù)后使用藥物、放療或其他形式的補(bǔ)充治療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)，或治療腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留的病灶，包括肉眼可見(jiàn)或鏡下的病灶。

3.5.2    新輔助治療    在手術(shù)前使用藥物、放療或其他形式的補(bǔ)充治療以降低腫瘤負(fù)荷，為手術(shù)做準(zhǔn)備。

3.5.3    復(fù)發(fā)治療    在初始治療后臨床、生化指標(biāo)或影像學(xué)證實(shí)復(fù)發(fā)，使用藥物、放療或其他形式補(bǔ)充治療復(fù)發(fā)疾病、控制癥狀或延長(zhǎng)壽命和（或）提高生活質(zhì)量。

3.6    上皮癌（包括少見(jiàn)病理類型腫瘤）化療方案

3.6.1    IP/IV方案    第1天：紫杉醇 135 mg/m2 持續(xù)靜脈滴注＞3 h或＞24 h；第2天：順鉑 75～100 mg/m2 腹腔化療（紫杉醇后）；第8天：紫杉醇 60 mg/m2 腹腔化療；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。

3.6.2    靜脈化療方案    （1）紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注＞3 h；卡鉑 AUC 5～6 靜脈滴注＞1 h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。（2）劑量密集：紫杉醇 80 mg/m2 靜脈滴注＞1 h 第1、8、15天各1次；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注＞1 h；每3周重復(fù)，共6療程（1類證據(jù)）。（3）紫杉醇 60 mg/m2 靜脈滴注 1 h；卡鉑AUC 2 IV＞30 min；每周1次共18周（1類證據(jù)）；此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者。（4）多西他賽 60～75 mg/m2 靜脈滴注＞1 h；卡鉑：AUC 5～6 靜脈滴注＞1 h；每3周重復(fù)，共同6療程（1類證據(jù)）。（5）卡鉑  AUC 5；聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星 30 mg/m2；每4周1次，共6療程。（6）ICON-7和GOG-218推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇 175 mg/m2 靜脈滴注＞3 h；卡鉑 AUC 5～6 靜脈滴注＞1 h；貝伐單抗 7.5 g/kg靜脈滴注＞30～90 min；每3周重復(fù)，共5～6療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個(gè)療程（2B類證據(jù)）。（7）紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注＞3 h；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注＞1 h；每3周重復(fù)，共6療程；第2療程第1天開(kāi)始使用貝伐單抗15 mg/kg，靜脈滴注＞30～90 min，每3周1療程，總共22療程（2B類證據(jù)）。

3.7    少見(jiàn)病理類型腫瘤可選擇的化療方案

3.7.1    MMMT    以上3.6推薦的IP/IV方案：卡鉑/異環(huán)磷酰胺，順鉑/異環(huán)磷酰胺，紫杉醇/異環(huán)磷酰胺（2B類證據(jù)）。

3.7.2    黏液性癌    以上3.6推薦的IP/IV方案：5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑，卡培他濱/奧沙利鉑。

3.7.3    交界性上皮腫瘤和G1（低級(jí)別）漿液性/內(nèi)膜樣癌    以上3.6推薦的IP/IV方案：內(nèi)分泌治療[芳香化酶抑制（如阿那曲唑，來(lái)曲唑），醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬]（2B類證據(jù)）。

3.7.4    惡性生殖細(xì)胞腫瘤    BEP（博來(lái)霉素，依托泊苷，順鉑）：博來(lái)霉素：30 U/周；依托泊苷：100mg/m2，共5 d；順鉑：20 mg/m2，共5 d。每21 d重復(fù)，低?；颊哂?療程（2B類證據(jù)），高危患者用4療程。依托泊苷/卡鉑：部分ⅠB～Ⅲ期已手術(shù)的無(wú)性細(xì)胞瘤患者，耐受差需要減少藥物毒性的可以用3療程依托泊苷/卡鉑：卡鉑：400 mg/m2，共1 d；依托泊苷：120 mg/m2，共3 d；每4周重復(fù)，共3療程。

3.7.5    惡性性索間質(zhì)腫瘤    BEP（2B類證據(jù)），紫杉醇、卡鉑（2B類證據(jù)）。

化療藥物反應(yīng)是常見(jiàn)的，有時(shí)甚至是致命的，醫(yī)生必須詳細(xì)了解化療藥物反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，熟悉化療反應(yīng)的處理方法。指南詳細(xì)介紹了化療藥物反應(yīng)的處理，包括概述、輸液反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)3部分，限于篇幅，此處省略，有興趣讀者可參閱原文。

新版指南采用FIGO2013卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌的分期標(biāo)準(zhǔn)，我們撰寫的相關(guān)解讀已發(fā)表在《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2014年第1期。

6.1    上皮性卵巢癌

6.1.1    未經(jīng)診斷的盆腔包塊    發(fā)現(xiàn)盆腔可疑包塊和（或）腹水、腹脹和（或）沒(méi)有其他明顯惡性疾病相關(guān)癥狀的患者，在行腹部、盆腔體格檢查后行超聲和（或）腹部、盆腔CT檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，包括CA 125，HE4，AFP，β-hCG和ROMA指數(shù)。胸部影像學(xué)檢查是必要的。對(duì)擬診早期卵巢癌患者，應(yīng)避免進(jìn)行細(xì)針穿刺進(jìn)行診斷，以防止腫瘤破裂導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散。對(duì)于晚期的巨塊型患者，細(xì)針穿刺術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來(lái)源于腸道、子宮、胰腺的轉(zhuǎn)移癌以及淋巴瘤。同時(shí)排除卵巢良性病變和非卵巢病變。

6.1.2    初始治療    包括規(guī)范的手術(shù)分期、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，大部分患者術(shù)后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者，Ⅰ期和（或）低危腫瘤（早期，低級(jí)別浸潤(rùn)癌、低度惡性潛能腫瘤）可以行患側(cè)或雙側(cè)附件切除（保留子宮）。為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌，必須進(jìn)行全面的手術(shù)分期，因?yàn)榧s30%患者在全面分期術(shù)后腫瘤分期提高。早期患者可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師施行微創(chuàng)手術(shù)。也可以考慮用微創(chuàng)技術(shù)行預(yù)防性輸卵管卵巢切除。

6.1.3    腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)    對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期患者，進(jìn)行最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，使殘余腫瘤的最大徑小于1 cm，最好達(dá)到無(wú)肉眼殘留。盡量切除上腹部轉(zhuǎn)移灶。這類患者可以使用微創(chuàng)手術(shù)評(píng)估減瘤術(shù)的可行性以及能否達(dá)到滿意的減瘤。年輕患者切除卵巢后，可采取多種支持治療減少潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。

6.1.4    新輔助化療    新輔助化療后行間歇性細(xì)胞減滅術(shù)的做法目前仍有爭(zhēng)議。對(duì)于腫瘤較大的、無(wú)法手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ期患者可考慮進(jìn)行新輔助治療（1類證據(jù)），但須由婦科腫瘤醫(yī)生確定。化療前必須有明確的病理診斷結(jié)果（可通過(guò)細(xì)針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得）。歐洲的Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)在ⅢC期/Ⅳ期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，兩組患者的總生存期相當(dāng)（29個(gè)月vs. 30個(gè)月），但新輔助化療組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示，直接腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加術(shù)后靜脈化療后其總體生存期可達(dá)50個(gè)月。因此，NCCN專家組認(rèn)為，在把新輔助化療作為有潛在切除可能的患者的推薦治療方法之前，還需要更多的研究數(shù)據(jù)。在美國(guó)，先做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)然后再化療仍是最先考慮的治療方法。

6.1.5    間歇性細(xì)胞減滅術(shù)    手術(shù)方法與初次手術(shù)基本相同，要求盡量切除肉眼可見(jiàn)的病灶，使殘留病灶＜1 cm，力求達(dá)到無(wú)肉眼殘留。間歇性細(xì)胞減滅術(shù)一般在新輔助化療第4個(gè)療程前進(jìn)行，根據(jù)患者個(gè)體情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)。

6.1.6    手術(shù)分期不全面的患者    若患者已接受不完整的分期手術(shù)（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶），應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案。疑為ⅠA 或ⅠB期的G1 患者，可完成全面分期手術(shù)；疑為ⅠA 或ⅠB 期的G2患者，可選擇：（1）沒(méi)有可疑殘留病灶者，若選擇觀察不化療者須完成手術(shù)分期，選擇化療6療程者可不進(jìn)行手術(shù)分期。（2）有可疑殘留病灶者須完成分期手術(shù)。ⅠA或ⅠB期G3患者，或ⅠC期（G1～G3）患者，疑有殘留病灶者須完成手術(shù)分期，無(wú)殘留病灶者可化療6療程或完成手術(shù)分期。所有Ⅱ～Ⅳ期患者，如果殘留病灶可以切除，推薦行減瘤術(shù)。懷疑有無(wú)法切除的殘留病灶，可選擇直接化療6～8療程，也可先行3療程化療，然后再行全面分期手術(shù)，術(shù)后再化療。另外，透明細(xì)胞癌均按G3處理。

6.1.7    化療    大多數(shù)上皮癌患者均需接受術(shù)后化療。全面分期手術(shù)后的ⅠA或ⅠB期/G1的患者，術(shù)后可僅觀察隨訪，因?yàn)檫@些患者單純手術(shù)治療后的生存率可達(dá)90%以上。ⅠA或ⅠB期/G2的患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療。ⅠA或ⅠB期/G3和ⅠC期的患者術(shù)后須化療。所有化療方案均可考慮應(yīng)用于上皮性卵巢癌、原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌的治療。Ⅰ期患者推薦靜脈化療。對(duì)于接受滿意細(xì)胞減滅手術(shù)、殘留腫瘤病灶最大徑≤1 cm的Ⅲ期患者，推薦給予腹腔化療（1類證據(jù)）。Ⅱ期患者也可以選擇腹腔化療。不適合腹腔化療的患者（例如，體力狀態(tài)評(píng)分較差的患者），首選化療方案為紫杉醇聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1類證據(jù)）。多西他賽聯(lián)合卡鉑靜脈化療（1類證據(jù)）或紫杉醇聯(lián)合順鉑（1類證據(jù)）也可作為備選的方案。對(duì)于化療后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的患者（如糖尿病患者），可考慮選擇多西他賽聯(lián)合卡鉑方案。早期病例推薦給予3～6療程化療，有些醫(yī)生則認(rèn)為漿液性癌患者化療6療程能改善生存率。晚期病例（Ⅱ～Ⅳ期）推薦給予6療程化療。一般狀態(tài)差、有合并癥、Ⅳ期或年紀(jì)＞65歲患者可能不能耐受腹腔化療，可以選擇紫杉醇（60 mg/m2）/卡鉑（AUC2）周療方案，該方案不良反應(yīng)較小，較少患者發(fā)生3～4度白細(xì)胞減少癥。

6.1.8    抗血管形成類藥物    GOG 218 和ICON7隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示化療加貝伐單抗可提高中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。但是兩組總生存率和生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管2016年指南將貝伐單抗的使用推薦由原來(lái)的3類改為2B類，但是多數(shù)專家組成員認(rèn)為不應(yīng)該推薦貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。NCCN專家組鼓勵(lì)醫(yī)患者參與臨床試驗(yàn)，以對(duì)抗血管形成藥物的效果進(jìn)行更進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

6.1.9    化療周期數(shù)及藥物     沒(méi)有證據(jù)支持初次化療、臨床緩解的患者需要接受6個(gè)療程以上的聯(lián)合化療?；颊咭部上冉邮?～6個(gè)療程化療，之后完成手術(shù)，術(shù)后再繼續(xù)化療?，F(xiàn)有的證據(jù)提示在完成化療達(dá)到臨床緩解后再繼續(xù)使用紫杉醇持續(xù)治療僅能改善患者的PFS，不能改善總體生存。專家組推薦帕唑帕尼作為Ⅱ～Ⅳ卵巢癌一線治療后達(dá)完全臨床緩解后的治療（2B類證據(jù)），但現(xiàn)有的研究提示帕唑帕尼也僅能改善PFS，不能改善總生存期（OS）。另外，亞洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的觀點(diǎn)證據(jù)尚不足。

6.1.10    藥物反應(yīng)    所有的化療藥物都可以引起藥物反應(yīng)。反應(yīng)可能發(fā)生在藥物輸注過(guò)程中或輸注完成后。常發(fā)生不良反應(yīng)的化療藥物包括卡鉑、順鉑、多西他賽、脂質(zhì)體多柔比星、奧沙利鉑以及紫杉醇。大多數(shù)藥物反應(yīng)是輕度的輸液反應(yīng)（皮膚反應(yīng)、心血管反應(yīng)、呼吸或喉頭緊迫感），也可能發(fā)生更嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)（如危及生命的過(guò)敏性休克）。輸液反應(yīng)常見(jiàn)于使用紫杉醇時(shí)，脂質(zhì)體多柔比星也有時(shí)出現(xiàn)輕度反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)常見(jiàn)于使用鉑類藥物時(shí)（卡鉑、順鉑或奧沙利鉑）。指南提供處理輕度、重度和致命性過(guò)敏反應(yīng)的診療建議。

6.1.11    放射治療    對(duì)于腫瘤體積較小的Ⅲ期卵巢癌患者，全腹腔放療（WART）已經(jīng)不再作為初始治療或鞏固治療的選擇。

6.1.12    初治結(jié)束后的處理    患者在初始治療（6療程化療）后應(yīng)做1次全面的臨床評(píng)估。如果無(wú)疾病進(jìn)展（臨床完全緩解），可觀察隨訪。初治治療期間部分緩解或出現(xiàn)進(jìn)展者應(yīng)接受二線治療。

6.1.13    隨訪    腫瘤復(fù)發(fā)可以通過(guò)臨床癥狀（如盆腔痛、體重減輕）、生化指標(biāo)（CA 125水平）升高和（或）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。保留生育功能的患者需用超聲檢測(cè)病情變化，在完成生育后考慮行根治性手術(shù)（2B類證據(jù)）。如果初治治療前CA125升高，每次隨訪都監(jiān)測(cè)CA125以及其他腫瘤標(biāo)志物。

6.1.14    單純CA 125水平升高的處理    對(duì)于臨床完全緩解而隨訪中發(fā)現(xiàn)CA 125水平上升但沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀體征，盆腔檢查和胸、腹、盆腔CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常者，是否立即處理仍有爭(zhēng)議。原來(lái)從未接受過(guò)化療的患者，應(yīng)作為新診斷病例處理，進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查和細(xì)胞減滅術(shù)，然后根據(jù)前文中推薦的方案處理。原來(lái)已接受過(guò)化療的生化復(fù)發(fā)患者，立即開(kāi)始治療并不能使患者獲益，建議患者參與臨床試驗(yàn)或暫時(shí)推遲治療時(shí)間（觀察）直到出現(xiàn)臨床癥狀。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復(fù)發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（2B類證據(jù)）。

6.1.15    腫瘤復(fù)發(fā)    經(jīng)過(guò)連續(xù)兩種化療方案，沒(méi)有持續(xù)性臨床獲益的患者（難治性）或腫瘤在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者（鉑類耐藥）預(yù)后很差。建議患者參加臨床試驗(yàn)以確定哪些藥物對(duì)她們有效。再次治療時(shí)不推薦使用含鉑類或紫杉醇的化療方案。鉑耐藥者或達(dá)部分緩解的Ⅱ～Ⅳ期患者，復(fù)發(fā)時(shí)可選的治療方式包括復(fù)發(fā)治療、臨床試驗(yàn)或觀察（觀察為2B類證據(jù)）。初始化療6個(gè)月后或更長(zhǎng)時(shí)間復(fù)發(fā)的患者屬于“鉑類敏感型復(fù)發(fā)”。首次復(fù)發(fā)的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯(lián)合方案（1類證據(jù)）。

6.1.16    可以接受的復(fù)發(fā)治療方案     NCCN專家組認(rèn)為目前沒(méi)有任何一種單藥方案可以被推薦用于復(fù)發(fā)性卵巢癌的化療。鉑敏感的復(fù)發(fā)病例仍推薦使用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類證據(jù)）。化療方案包括：卡鉑/紫杉醇（1類證據(jù)）、卡鉑/多柔比星脂質(zhì)體（1類證據(jù)）、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱（已證明可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期）或順鉑/吉西他濱。對(duì)于鉑類耐藥的病例，首選非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、多柔比星脂質(zhì)體、紫杉醇周療、拓?fù)涮婵担?。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、納米紫杉醇（即白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、培美曲塞和長(zhǎng)春瑞濱。納米紫杉醇的總緩解率為64%。六甲密胺和異環(huán)磷酰胺的緩解率分別為14%和12%，盡管貝伐單抗可能引起動(dòng)脈栓塞和腸穿孔，但其對(duì)于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效（有效率21%）。

奧拉帕尼可以用于復(fù)發(fā)性卵巢癌，總體反應(yīng)率是34%，有BRCA1和BRCA2基因突變的患者效果更好。在今年SGO年會(huì)上報(bào)告了SOLO 2 三期臨床研究結(jié)果。該研究結(jié)果顯示，對(duì)于BRCA1/2突變的鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌，至少經(jīng)歷過(guò)二線含鉑化療，最近1次含鉑治療后完全緩解（CR）或部分緩解（PR），使用奧拉帕尼維持治療患者的中位PFS研究者計(jì)算是19.1個(gè)月，獨(dú)立盲法中心評(píng)估（BICR）是30.2個(gè)月，而使用安慰劑組均為5.5個(gè)月。

卡培他濱對(duì)于紫杉類和鉑類耐藥患者有一定療效。此外，對(duì)于無(wú)法耐受細(xì)胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進(jìn)行內(nèi)分泌治療也是一種選擇。對(duì)于攜帶體系或胚系有害突變的BRCA基因，已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者（鉑耐藥），可以使用雷卡帕尼。

每2～4療程化療后（取決于所用的藥物）均應(yīng)行臨床評(píng)估，以判斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續(xù)兩種以上不同化療方案而無(wú)臨床獲益的患者，再次治療時(shí)獲益的可能性很小。應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇支持治療、繼續(xù)治療還是參與臨床試驗(yàn)。對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，在完成復(fù)發(fā)后的治療后，可以重復(fù)影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT進(jìn)行評(píng)估，如部分緩解或者完全緩解，可以考慮尼拉帕尼維持治療。

6.2    少見(jiàn)病理組織學(xué)類型的卵巢腫瘤（LCOH）

6.2.1    2016年指南對(duì)少見(jiàn)的卵巢惡性腫瘤的病理類型內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充    增加了透明細(xì)胞癌、黏液性癌和G1（低級(jí)別）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌。加上MMMT、交界性上皮性腫瘤、惡性性索-間質(zhì)腫瘤和惡性生殖細(xì)胞腫瘤等類型，每一種類型均單獨(dú)推薦處理方法，對(duì)臨床實(shí)踐幫助很大。新版指南在此基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了黏液性癌復(fù)發(fā)的化療方案。

6.2.2    推薦的輔助檢查    如有臨床指征，可檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物，包括CA 125、抑制素、AFP和β-hCG。年齡＜35歲的盆腔包塊患者必須檢測(cè)AFP水平評(píng)估有無(wú)生殖細(xì)胞腫瘤。如果是黏液性腫瘤，推薦行胃腸鏡檢查以排除隱匿原發(fā)的胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢。

6.2.3     手術(shù)    如果患者要求保留生育功能，術(shù)中需對(duì)腫物行冰凍切片評(píng)估，如果冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細(xì)胞腫瘤、交界性卵巢腫瘤或臨床Ⅰ期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，可行保留生育功能的手術(shù)。對(duì)于無(wú)生育要求的患者、臨床Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤患者或癌肉瘤患者，應(yīng)按照上皮性卵巢癌診療指南進(jìn)行全面手術(shù)分期。

6.2.4    透明細(xì)胞癌    透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級(jí)別的腫瘤，它比其他LCOH更為常見(jiàn)。多數(shù)透明細(xì)胞癌WT1和雌激素受體陰性。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后治療。淋巴結(jié)切除可以改善生存率。Lynch綜合征與子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌和漿液性乳頭狀癌有關(guān)。Ⅰ期患者術(shù)后推薦靜脈滴注紫杉醇/卡鉑或多西他賽/卡鉑化療。單側(cè)交界性透明細(xì)胞瘤可以選擇保留生育功能手術(shù)和（或）觀察和隨訪。Ⅱ～Ⅳ期透明細(xì)胞癌術(shù)后治療與上皮性卵巢癌相同，但是晚期患者預(yù)后很差。

6.2.5    黏液性癌    卵巢黏液性癌的患者通常能早期診斷而且預(yù)后良好。5年生存率80%～90%。黏液性癌好發(fā)于20～40歲，腫瘤通常體積很大，可以占滿整個(gè)盆腹腔。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后治療或觀察。懷疑或者確診為惡性黏液性腫瘤者須切除闌尾。黏液性癌患者必須對(duì)胃腸道進(jìn)行評(píng)估和檢測(cè)CA19-9以排除隱匿的胃腸道原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢。胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢較常見(jiàn)，但病理上難以鑒別是卵巢原發(fā)黏液性癌或轉(zhuǎn)移性黏液性腺癌，PAX8免疫染色可能有助于診斷。如需保留生育功能，Ⅰ期患者可以選擇保留生育功能的手術(shù)。不需保留生育功能者，ⅠA和ⅠB期術(shù)后可以觀察和隨訪。ⅠC期術(shù)后可以選擇：（1）觀察。（2）靜脈滴注卡鉑和紫杉醇3～6療程。（3）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑。（4）卡培他濱/奧沙利鉑。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后治療包括：（1）上皮性卵巢癌化療方案。（2）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑。（3）卡培他濱/奧沙利鉑。

6.2.6    G1（低級(jí)別）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌    子宮內(nèi)膜樣上皮癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫染色CK7，PAX8，CA125和雌激素受體陽(yáng)性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。G1（低級(jí)別）漿液性癌好發(fā)于年輕患者，通常表現(xiàn)為晚期疾病，但是侵襲性不強(qiáng)，免疫染色WT1和雌激素受體陽(yáng)性。初始治療包括全面分期手術(shù)和術(shù)后治療或觀察。Ⅰ期患者可以選擇保留生育功能。有部分臨床醫(yī)生認(rèn)為這種類型的腫瘤不適合行新輔助化療，因?yàn)樗鼈儗?duì)化療不敏感。

ⅠA和ⅠB期術(shù)后可以選擇觀察和隨訪。ⅠC～Ⅱ期術(shù)后可以選擇：（1）觀察（2B類證據(jù)）。（2）靜脈滴注卡鉑和紫杉醇3～6療程。（3）激素治療（2B類證據(jù)），包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、亮丙瑞林和他莫昔芬；Ⅲ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇：（1）上皮性卵巢癌一線化療。（2）上述激素治療（2B類證據(jù)）。

6.2.7    惡性生殖細(xì)胞腫瘤    惡性生殖細(xì)胞腫瘤包括無(wú)性細(xì)胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎癌和卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤），好發(fā)于年輕女性，診斷時(shí)多為Ⅰ期。使用博來(lái)霉素者，輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測(cè)。患者年齡＜35歲的盆腔包塊需要測(cè)定AFP。惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者預(yù)后較好。規(guī)范治療后5年生存率＞85%。

6.2.7.1    初始治療    無(wú)生育要求患者，初治手術(shù)時(shí)應(yīng)參照上皮癌方法行全面分期手術(shù)。有生育要求而且子宮沒(méi)有腫瘤侵犯者，任何期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可以保留生育功能。術(shù)后可使用超聲進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。患者完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B類證據(jù)）。

Ⅰ期無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤患者術(shù)后可僅隨訪。任何期別胚胎癌、任何期別卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤）、Ⅱ～Ⅳ期無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期G2～G3或Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤等術(shù)后需接受3～4療程BEP方案（博來(lái)霉素 依托泊苷 鉑類藥物）化療（3周期為2B類證據(jù)）。對(duì)于部分ⅠB～Ⅲ期無(wú)性細(xì)胞瘤患者，減少化療反應(yīng)的毒性作用極為必要，可用3療程依托泊苷 卡鉑方案進(jìn)行化療[卡鉑400 mg/m2（AUC 5～6），第1天；依托泊苷120 mg/m2，第1～3天；4周重復(fù)，共3療程]。即使中性粒細(xì)胞減少，也不建議減少劑量或延遲化療。根據(jù)歐洲學(xué)者及兒科相關(guān)研究結(jié)果，兒童和青春期的ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黃囊瘤術(shù)后可以選擇觀察或化療。

化療后取得臨床完全緩解的患者，治療結(jié)束2年內(nèi)應(yīng)每2～4個(gè)月隨訪1次，并選擇影像學(xué)檢查和監(jiān)測(cè)AFP及β-hCG水平（如果治療前有升高）。腫瘤標(biāo)志物異常升高且有明確腫瘤復(fù)發(fā)的患者治療選擇（2B類證據(jù)）包括：（1）大劑量化療。（2）考慮追加化療。強(qiáng)烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受有治愈可能的治療。

6.2.7.2    有殘留病灶或腫瘤復(fù)發(fā)    對(duì)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有殘留腫瘤，但AFP和β-hCG水平正常的患者，可考慮行手術(shù)切除腫瘤，也可以選擇觀察。后續(xù)治療取決于切出物的病理性質(zhì)，切出物為壞死組織，術(shù)后隨訪；切出物為良性畸胎瘤，進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除其他部位轉(zhuǎn)移；切出物為惡性殘留腫瘤，術(shù)后加以鉑為基礎(chǔ)的化療2療程。也可選擇觀察（2B類證據(jù)），但對(duì)于這一方法，不少學(xué)者對(duì)其持有不同意見(jiàn)，相關(guān)研究也正在進(jìn)行當(dāng)中。

對(duì)一線化療后AFP和（或）β-hCG水平持續(xù)升高并有殘留病灶的患者，推薦采用TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）方案或干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療。強(qiáng)烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受有治愈可能的治療。

對(duì)已接受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、已沒(méi)有治愈性手段可用的患者，可采用復(fù)發(fā)治療方案，包括TIP、VAC（長(zhǎng)春新堿、更生霉素、環(huán)磷酰胺）、VeIP（長(zhǎng)春堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、VIP（依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑）、順鉑 依托泊苷、多西他賽 卡鉑、紫杉醇 卡鉑、紫杉醇 吉西他濱、紫杉醇 異環(huán)磷酰胺、多西他賽、紫杉醇、大劑量化療、RT或支持治療。這些復(fù)發(fā)化療方案并不適合所有少見(jiàn)腫瘤病理類型。因此，應(yīng)當(dāng)建議患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)療中心接受治療。

6.2.8    惡性性索間質(zhì)腫瘤    卵巢惡性間質(zhì)腫瘤很少見(jiàn)，包括顆粒細(xì)胞瘤（最常見(jiàn)），顆粒卵泡膜細(xì)胞瘤和支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤。診斷時(shí)多處于早期，預(yù)后較好。

希望保留生育功能、局限于一側(cè)卵巢的性索-間質(zhì)腫瘤患者，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。其他所有患者建議行全面分期手術(shù)。該類腫瘤的分期手術(shù)可不切除淋巴結(jié)。保留生育功能患者術(shù)后可使用超聲進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。完成生育后考慮接受根治性手術(shù)（2B類證據(jù)）。

Ⅰ期低?；颊?，術(shù)后可僅觀察。Ⅰ期高危（腫瘤破裂、ⅠC期、分化差）或中危患者（含heterologous成分），可選擇觀察或鉑類為基礎(chǔ)的化療（2B類證據(jù)）。若治療前抑制素水平升高，應(yīng)對(duì)抑制素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪（2B類證據(jù)）。Ⅱ～Ⅳ期患者可選擇對(duì)局限性病灶進(jìn)行放射治療或予以鉑類為基礎(chǔ)的化療（均為2B類證據(jù)）。

顆粒細(xì)胞瘤患者可發(fā)生晚期復(fù)發(fā)（如30年后發(fā)生復(fù)發(fā)），建議延長(zhǎng)這些患者的隨訪時(shí)間。Ⅱ～Ⅳ期患者治療結(jié)束后發(fā)生臨床復(fù)發(fā)，可選擇參加臨床試驗(yàn)或按照復(fù)發(fā)方案進(jìn)行治療。貝伐單抗和亮丙瑞林可用來(lái)治療復(fù)發(fā)性顆粒細(xì)胞瘤。也可考慮再次行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

6.2.9    癌肉瘤    MMMT是少見(jiàn)的卵巢腫瘤，預(yù)后很差。目前，許多病理醫(yī)生認(rèn)為該病是危險(xiǎn)性極高的低分化上皮性卵巢癌的某種變異。全面手術(shù)分期后所有患者術(shù)后必須接受化療?；煼桨讣皬?fù)發(fā)時(shí)的治療方案與上皮性卵巢癌相同。新指南增加了3種新的術(shù)后或復(fù)發(fā)治療的化療方案：順鉑/異環(huán)磷酰胺（2A類證據(jù)）、卡鉑/異環(huán)磷酰胺（2A類證據(jù)）和異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（2B類證據(jù)）。治療后的監(jiān)測(cè)和隨訪與上皮性卵巢癌相同。

6.2.10    交界性上皮性卵巢腫瘤

6.2.10.1    診斷    交界性上皮性卵巢腫瘤也稱為低度惡性潛能（LMP），是一種原發(fā)性上皮性卵巢病變，細(xì)胞學(xué)特征提示為惡性，但無(wú)明顯浸潤(rùn)性病變，疾病進(jìn)展緩慢，預(yù)后好，5年生存率超過(guò)80%?；颊咻^年輕且診斷時(shí)多為Ⅰ期。臨床可表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)的腹膜擴(kuò)散，但鏡下檢查無(wú)腫瘤直接浸潤(rùn)的證據(jù)。腹膜表面有浸潤(rùn)性種植提示預(yù)后相對(duì)較差，對(duì)這些患者可以考慮采用與上皮性卵巢癌相同的治療方式（2B類證據(jù)）。無(wú)浸潤(rùn)性種植者，術(shù)后化療是否有益尚不明確。因此，這些患者術(shù)后隨訪觀察即可。

6.2.10.2    治療    治療取決于組織學(xué)和臨床特征、患者年齡以及診斷時(shí)腫瘤的期別。應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。有生育要求的患者可在全面分期手術(shù)時(shí)僅行單側(cè)附件切除術(shù)（保留子宮和健側(cè)卵巢）。無(wú)生育要求者，行全面分期手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)。但是，盡管會(huì)提高患者的分期，目前尚無(wú)證據(jù)顯示淋巴結(jié)切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)會(huì)提高患者的生存率。

接受過(guò)不完全分期手術(shù)者，若無(wú)殘留病灶，可隨訪。有殘留病灶的后續(xù)治療需結(jié)合患者的生育要求。無(wú)生育要求且無(wú)浸潤(rùn)性種植（或無(wú)法確定有無(wú)浸潤(rùn)性種植）的患者，可選擇觀察（2B類證據(jù)）或全面分期手術(shù)及切除殘留病灶；有浸潤(rùn)性種植者，可行全面分期手術(shù)并切除殘留病灶，或觀察（3類證據(jù)）或參照G1（低級(jí)別）漿液性上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。有生育要求無(wú)浸潤(rùn)性種植（或無(wú)法確定有無(wú)浸潤(rùn)性種植）者可觀察（2B類證據(jù)）或行保留生育功能的分期手術(shù)并切除殘留病灶；有浸潤(rùn)性種植者，可選擇：（1）行保留生育功能的全面分期手術(shù)并切除殘留病灶。（2）觀察（3類證據(jù)）。（3）按照G1（低級(jí)別）漿液性上皮性卵巢癌進(jìn)行治療。

6.2.10.3    隨訪    隨訪間隔和項(xiàng)目參照上皮癌。保留生育能力的患者可行超聲檢測(cè)。生育完成后應(yīng)考慮完成全面分期手術(shù)（2B級(jí)證據(jù)）。

6.2.10.4    復(fù)發(fā)    出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時(shí)，情況允許時(shí)推薦行手術(shù)評(píng)估和細(xì)胞減滅術(shù)。無(wú)浸潤(rùn)性種植者隨訪；有浸潤(rùn)性種植者參照G1（低級(jí)別）漿液性上皮性卵巢癌的方法治療；腫瘤轉(zhuǎn)化為高級(jí)別浸潤(rùn)癌者按上皮性癌處理。（2017-04-25收稿）