簡單地說，頸動(dòng)脈斑塊就是脂質(zhì)、鈣類等成分在頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜下沉積所形成的局部隆起。

頸動(dòng)脈斑塊在臨床上非常多見，隨著年齡的增長，幾乎每個(gè)人都會(huì)出現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊。據(jù)調(diào)查，我國 40 歲以上的人群動(dòng)脈斑塊檢出率是 40%，60 歲以上的人群動(dòng)脈斑塊檢出率接近 90%。

頸動(dòng)脈斑塊的形成是一個(gè)緩慢的過程，就像用久了的水管里會(huì)出現(xiàn)水垢一樣，是血管老化的自然現(xiàn)象，因而不必對此過于恐慌。

導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素很多，其中，有些危險(xiǎn)因素是不可控的，如年齡、性別、種族、遺傳等；有些危險(xiǎn)因素則是可控的，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、代謝綜合征、肥胖、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、缺乏運(yùn)動(dòng)等等。因此，生活方式的干預(yù)在頸動(dòng)脈斑塊的防治中具有重要作用。

頸動(dòng)脈是連接心臟與大腦最重要的血管，是心臟向大腦供血的主干道。如果頸動(dòng)脈有斑塊形成，就會(huì)造成不同程度的管腔狹窄，導(dǎo)致腦供血不足，甚至腦卒中。

如果血管狹窄的程度較輕（< 50%），患者可以沒有任何癥狀，但若不加控制，斑塊會(huì)逐漸增大，導(dǎo)致管腔狹窄程度加重，這時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭昏、耳鳴、視物模糊、記憶力下降、一過性的肢體活動(dòng)不靈及言語不利、暈厥等腦缺血癥狀；如果斑塊破裂脫落，還會(huì)堵塞血管引起急性腦卒中，導(dǎo)致偏癱、失語等。

由此可知，由于斑塊所致管腔狹窄程度以及斑塊的穩(wěn)定性不同，頸動(dòng)脈斑塊的癥狀輕重各異。

當(dāng)發(fā)現(xiàn)家中老人經(jīng)常犯迷糊，坐在沙發(fā)上看電視，剛過一會(huì)兒就睡著了；常常失眠，記性也大不如前；吃飯常常筷子掉到地上；眼前經(jīng)常有一陣陣發(fā)黑頭暈……要警惕斑塊造成的頸動(dòng)脈狹窄。

盡管頸動(dòng)脈斑塊在人群中非常普遍，但大多數(shù)人都沒有癥狀，往往是在查體做頸動(dòng)脈彩超時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。

動(dòng)脈血管壁由內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，三層膜緊密貼合在一起。臨床上一般是通過測量動(dòng)脈內(nèi)-中膜層（IMT）厚度作為診斷頸動(dòng)脈硬化的主要標(biāo)準(zhǔn)：IMT < 1.0 mm 為正常；IMT 在 1.0～1.5 mm 為內(nèi)-中膜增厚；IMT > 1.5 mm 為斑塊形成。

斑塊導(dǎo)致卒中最重要的機(jī)制是兩點(diǎn)：

（1）斑塊脫落，形成栓子；

（2）狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織供血不足。

因此，評估頸動(dòng)脈斑塊是否危險(xiǎn)主要看兩點(diǎn)：一看斑塊性質(zhì)是否穩(wěn)定，二看斑塊引起的頸動(dòng)脈狹窄程度。

當(dāng)我們拿到頸動(dòng)脈超聲的檢查報(bào)告時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注超聲對于斑塊穩(wěn)定性和狹窄程度的描述：

如果超聲提示斑塊表面不光滑、形狀不規(guī)則、斑塊呈低回聲或者是混合回聲斑塊但以低回聲為主，提示斑塊為不穩(wěn)定斑塊（又稱軟斑塊），說明卒中風(fēng)險(xiǎn)較高；

如果超聲提示斑塊表面光滑、外形規(guī)則、呈強(qiáng)回聲，則提示是穩(wěn)定斑塊（又稱硬斑塊），說明卒中風(fēng)險(xiǎn)較低；

混合斑塊的卒中風(fēng)險(xiǎn)介于穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊之間。

此外，頸動(dòng)脈狹窄的程度 < 50%，為輕度狹窄，狹窄程度在 50%~70%，為中度狹窄；70% 以上的狹窄為重度狹窄。狹窄程度越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。

通常情況下，輕度狹窄或穩(wěn)定的斑塊一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果；但如果重度狹窄或伴不穩(wěn)定斑塊的中重度狹窄，則導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要積極治療（如手術(shù)等）。

頸動(dòng)脈斑塊的治療主要包括三方面：

（1）改善生活方式

改善飲食結(jié)構(gòu)，低鹽低脂低糖，多吃新鮮蔬菜、水果及粗雜糧，減少高脂肪食物的攝入，戒煙限酒，增加運(yùn)動(dòng)、避免久坐，控制體重、作息規(guī)律，保證充足睡眠。

（2）藥物治療

脂代謝紊亂、高血壓、高血糖是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，控制「三高」是防治動(dòng)脈粥樣斑塊的「基石」。

①調(diào)脂治療：

首選他汀類藥物，不僅可以降低血脂（尤其是低密度脂蛋白），還具有抗炎及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，最重要的是可以穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，預(yù)防血栓形成。

一般要求將低密度脂蛋白膽固醇控制在 1.8 mmol/L 以下，極高危患者甚至要求控制在 1.4 mmol/L 以下。

他汀類單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布、PCSK9 等其他降脂藥。

患者應(yīng)堅(jiān)持長期規(guī)律用藥，間斷用藥的做法并不可取。

②降壓治療：

普通高血壓患者，血壓控制目標(biāo)為 < 140/90 mmHg，合并糖尿病的高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在 130/80 mmHg 以下。

③降糖治療：

普通成人 2 型糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在 7 mmol/L 以下，餐后 2 小時(shí)血糖控制在 10 mmol/L 以下，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在 7.0% 以下。

在選擇降糖藥物時(shí)，要盡可能選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、可以降低體重、同時(shí)具有心血管保護(hù)作用的降糖藥物，如 GLP-1 受體激動(dòng)劑、SGLT-2 抑制劑等。

④抗血小板治療：

血小板聚集后容易形成血栓，有頸動(dòng)脈狹窄的患者均應(yīng)行抗血小板治療來預(yù)防血栓形成。臨床常用的抗血小板聚集藥物有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

（3）介入治療

大多數(shù)頸動(dòng)脈狹窄患者不需要手術(shù)治療，只有當(dāng)狹窄嚴(yán)重到一定程度（> 70%）影響大腦正常血液供應(yīng)，或者伴有不穩(wěn)定斑塊的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，才需要評估后決定是否手術(shù)。

手術(shù)方式主要有頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)等。

注意：手術(shù)后，患者仍需要繼續(xù)長期規(guī)律口服降脂藥物和抗血小板藥物，以預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊再形成。

預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊，我們所能做的就是針對可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，具體方法如下：

（1）建立健康生活方式。控制熱量攝入，注意營養(yǎng)均衡，低鹽低脂低糖飲食，增加蔬菜、水果及全谷物類食物的攝入，戒煙限酒，規(guī)律作息，避免熬夜。

（2）增加運(yùn)動(dòng)，避免久坐，控制體重。保持體重在正常范圍內(nèi)［BMI 在 18.5~23.9 之間，BMI = 體重（kg）÷ 身高（m）2］，有助于降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。

（4）保持心理平衡，避免過度緊張、焦慮。

（5）定期體檢。建議每年進(jìn)行一次全面的體檢，包括血脂、血糖、血壓、頸動(dòng)脈超聲等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊和其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取干預(yù)措施。

一般說來，動(dòng)脈粥樣斑塊一旦形成，往往會(huì)隨著年齡增加而逐漸進(jìn)展。近年研究發(fā)現(xiàn)：通過長期嚴(yán)格控制以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主的多重心血管危險(xiǎn)因素，可以在一定程度上縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（即實(shí)現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn)），尤其對脂質(zhì)核心較大、密度較低的軟斑塊效果比較明顯，但是讓斑塊完全消退的可能性不大。

因此，臨床治療的目標(biāo)不是讓斑塊完全消失，而是通過改善生活方式和藥物干預(yù)使斑塊縮小或不進(jìn)展，使不穩(wěn)定的「軟斑」變?yōu)橄鄬Ψ€(wěn)定的「硬斑」，不發(fā)生斑塊破裂，從而大大降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

斑塊大小常常用「長度（mm）× 厚度（mm）」表示。在判斷斑塊是否危險(xiǎn)時(shí)，斑塊的大小意義不大，重點(diǎn)是看斑塊內(nèi)中膜厚度（或管腔狹窄的程度）以及斑塊的性質(zhì)是否穩(wěn)定。尤其是斑塊的穩(wěn)定性尤為重要，如果斑塊不穩(wěn)定，既使斑塊很小，也容易脫落形成栓子，阻塞血管，引起腦卒中。

頸動(dòng)脈超聲檢查為無創(chuàng)性檢查，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，是頸動(dòng)脈斑塊的首選的篩查方法。一般建議下列人群應(yīng)做頸動(dòng)脈超聲檢查：

（1）年齡超過 40 歲，吸煙、飲酒、久坐少動(dòng)、肥胖等危險(xiǎn)因素的人群。

（2）「三高」人群（高血壓、高血脂、糖尿?。┘靶哪X血管病的患者。

（3）頻發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），出現(xiàn)一過性眩暈、黑矇、肢體麻木無力的人群。

（4）既往有頸動(dòng)脈斑塊、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后，需要定期復(fù)查的人群。

本文作者：王建華 主任醫(yī)師 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心

投稿：tangshixuan@dxy.cn