將頸動(dòng)脈超聲檢查作為心血管高危人群篩查項(xiàng)目。

通過超聲可以診斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位和程度并判斷斑塊的穩(wěn)定性。

01. 頸動(dòng)脈狹窄超聲評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

注：PSV 收縮期峰值血流速度；EDV 舒張末期血流速度；PSVICA/PSVCCA 頸內(nèi)動(dòng)脈 PSV 與頸總動(dòng)脈 PSV 的比值

02. 頸動(dòng)脈斑塊的測(cè)定

在頸動(dòng)脈分叉處近心端 1.0～1.5 cm 處，避開頸動(dòng)脈斑塊，測(cè)量內(nèi)膜前緣到外膜前緣的垂直距離為頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）。

頸動(dòng)脈 IMT ≥ 1.0 mm 或分叉處 IMT ≥ 1.2 mm 為內(nèi)中膜增厚；當(dāng) IMT 局限性 ≥ 1.5 mm，大于周圍正常 IMT 值至少 0.5 mm，或大于周圍正常 IMT 值 50% 以上，且凸向管腔的局部結(jié)構(gòu)變化，可定義為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。

圖. 頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的測(cè)量方法（頸動(dòng)脈血管腔內(nèi)膜面的前緣到中膜-外膜面的前緣垂直距離）

圖. 斑塊的測(cè)量方法（圖 4A 為縱切面、圖 4B 為橫切面）

03. 頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的測(cè)定

通過斑塊的形態(tài)、內(nèi)部回聲、表面纖維帽完整性等評(píng)估斑塊是否穩(wěn)定。以血管壁回聲作為參照，斑塊內(nèi)組織成分的含量不同，頸動(dòng)脈斑塊可分為低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲及混合回聲斑塊。

強(qiáng)回聲斑塊因含有大量鈣化而較穩(wěn)定，對(duì)應(yīng)「硬斑塊」；回聲均勻的斑塊多為單純的纖維性斑塊；不穩(wěn)定斑塊其內(nèi)部回聲不均勻，見大片無回聲或極低回聲區(qū)時(shí)，可能存在潰瘍、出血、脂質(zhì)成分大片壞死等改變，具有破裂傾向，易發(fā)生血栓和（或）可能迅速發(fā)展為責(zé)任病變，與缺血性腦血管病密切相關(guān)，又稱「易損斑塊」，對(duì)應(yīng)「軟斑塊」。

不規(guī)則型（纖維帽不完整）、斑塊內(nèi)新生血管形成和潰瘍型斑塊（纖維帽破裂不完整，形成「火山口征」，彩色血流多普勒顯示有血流進(jìn)入）也為易損斑塊。

易損斑塊經(jīng)積極治療可轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定斑塊，反之，穩(wěn)定性斑塊未得到及時(shí)治療，也可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐讚p斑塊，因此，有效評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性對(duì)臨床決策至關(guān)重要。

頸動(dòng)脈斑塊定量分析增加了傳統(tǒng)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)輕、中度無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，建議每年進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估斑塊進(jìn)展和卒中風(fēng)險(xiǎn)。

圖. 混合回聲斑塊（箭頭所示）

01. 無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

既往 6 個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。

02. 有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

既往 6 個(gè)月內(nèi)有 TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)（如思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈等）的頸動(dòng)脈狹窄稱為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。

03. 體格檢查

部分頸動(dòng)脈狹窄患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；在雙側(cè)頸三角及鎖骨上方，部分患者可聞及血管雜音。

一般來說，音調(diào)高、時(shí)間長的雜音提示狹窄嚴(yán)重，但輕度狹窄和完全閉塞前可由于血流速度變慢而沒有雜音。所有頸動(dòng)脈狹窄患者都要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

01. 健康的生活方式

頸動(dòng)脈斑塊的危險(xiǎn)因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥等，因此健康的生活方式主要包括合理膳食，身體活動(dòng)，控制體重，戒煙和限制飲酒等，減少高血壓、高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素。非空腹血糖控制于 11.1 mmol/L 以下，治療期間糖化血紅蛋白 ＜ 7%。

02. 藥物治療

對(duì)無癥狀性和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄均應(yīng)進(jìn)行藥物治療，其中抗血小板治療、降壓治療和他汀類藥物治療為其三大基石。

高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，降壓治療能有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。普通高血壓患者控制目標(biāo)為 < 140/90 mmHg，合并糖尿病者應(yīng)將血壓進(jìn)一步降低至 < 130/80 mmHg。

各類降壓藥物都可使用，鈣離子拮抗劑對(duì)預(yù)防卒中有一定優(yōu)勢(shì)。

3）他汀類藥物治療

· 對(duì)于單純頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚患者，如果血脂在正常范圍內(nèi)，且無冠心病、腦梗、糖尿病等情況，不建議使用他汀類藥物治療；

· 對(duì)于頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊或斑塊伴狹窄 50% 以上者，無論是否有缺血性腦卒中癥狀及血脂是否異常，均建議使用他汀類藥物治療，控制低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）< 1.8 mmol/L；

· 對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊伴狹窄 50% 以下者，無缺血性腦卒中癥狀，血脂在正常范圍以內(nèi)，可根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性和用藥風(fēng)險(xiǎn)效益比個(gè)體化考慮是否選用他汀類藥物。

· 對(duì)于頸動(dòng)脈斑塊患者，如果近期發(fā)生缺血性腦卒中，建議強(qiáng)化他汀類藥物治療，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≤ 1.8 mmol/L。

他汀類藥物單藥治療不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)用依折麥布等其他降脂藥物。當(dāng)患者為高甘油三脂血癥時(shí)，可考慮給予煙酸類或者貝特類降脂藥。

03. 血管重建

頸動(dòng)脈血管重建包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。指南推薦：

· 對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 70～99% 的患者，可考慮行 CEA 或 CAS；

· 對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 50～69% 的患者，同樣可考慮行 CEA 或 CAS；

· 對(duì)非癥狀性頸動(dòng)脈狹窄 ≥ 70% 的患者，在充分評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比的情況下，且在圍術(shù)期致殘或致死率能夠控制在 3% 以下時(shí)，可考慮行 CEA 或 CAS；

行 CAS 治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少 3 個(gè)月。

綜上所述，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)，因此對(duì)高危人群應(yīng)定期篩查，及時(shí)治療，以降低心腦血管事件的發(fā)病率。