「醫(yī)生，體檢報(bào)告說我血管有斑塊，是不是要腦梗了啊？ 」

「醫(yī)生，我頸動(dòng)脈的斑塊能不能吃點(diǎn)藥就消掉?。坑腥苏f可以開刀把斑塊剝掉是不是真的??？」

無論是文獻(xiàn)報(bào)道還是實(shí)際工作中，我們都能發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊和狹窄的病人極其常見，尤其是老年人，體檢篩查基本「箭無虛發(fā)」。而且其中很大部分并沒有頸動(dòng)脈狹窄所致的臨床癥狀，那么，針對這部分患者，我們該怎么辦呢？

血管超聲作為一種易于操作、低花費(fèi)、無放射性的評(píng)價(jià)斑塊狹窄程度及形態(tài)學(xué)的有效技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于腦卒中相關(guān)顱內(nèi)外動(dòng)脈病變的早期篩查診斷與隨訪。

頸動(dòng)脈粥樣硬化病變早期表現(xiàn)為局限性或彌漫性頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜（IMT）融合，導(dǎo)致 IMT 增厚。國外有一項(xiàng)隊(duì)列研究分析，發(fā)現(xiàn)頸總動(dòng)脈 IMT 均值和頸內(nèi)動(dòng)脈 IMT 最大值均能預(yù)測心血管事件的發(fā)生。另有研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈 IMT 增厚與腦卒中關(guān)系密切。

超聲常通過測量頸動(dòng)脈內(nèi)中-膜厚度進(jìn)行頸動(dòng)脈病變程度評(píng)估。

圖 1 頸動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展：正常內(nèi)膜→內(nèi)膜增厚→斑塊形成

表 1 IMT 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)斑塊的穩(wěn)定性不同可將斑塊分為穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，而易損斑塊具有破裂風(fēng)險(xiǎn)，從而引起血栓形成以及發(fā)生栓塞進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死。

有研究表明，斑塊的組織成分較斑塊大小在判定斑塊易損性方面更重要，頸動(dòng)脈血管超聲可以清楚顯示頸動(dòng)脈的斑塊性質(zhì)，通過超聲灰階圖像可將斑塊分為強(qiáng)回聲斑塊、等回聲斑塊、低回聲斑塊及異質(zhì)回聲斑塊。

異質(zhì)回聲斑塊內(nèi)多含有脂質(zhì)成分、壞死物質(zhì)或有斑塊內(nèi)出血，常提示為易損斑塊；而強(qiáng)回聲斑塊則多鈣化或者富含纖維成分，提示斑塊較穩(wěn)定。血管超聲顯示斑塊表面不規(guī)則或凹陷大于 2 mm 即提示潰瘍形成。

表 2 斑塊易損性判定

彩色多普勒超聲可以依據(jù)形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)對管腔狹窄程度進(jìn)行初步判斷，當(dāng)管腔輕度狹窄時(shí)，收縮期頻帶下的「窗」消失，血流速度增加；當(dāng)管腔中、重度狹窄時(shí)，狹窄近端呈「噴射」?fàn)钛黝l譜，收縮期最大峰值流速顯著增加，狹窄近端血流阻力指數(shù)升高。

表 3 頸動(dòng)脈狹窄程度

若超聲篩查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，可進(jìn)一步行 CTA、MRA、DSA 及高分辨 MRI 明確斑塊性質(zhì)及狹窄程度。尤其是高分辨率 MRI，不僅能準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的位置和范圍，判斷管斑塊的腔狹窄程度，還能根據(jù)信號(hào)特點(diǎn)識(shí)別斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心、出血、鈣化及纖維帽情況（詳情可見《如何識(shí)別高危斑塊? 看看高分辨核磁怎么說》）。

針對大部分無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，作為臨床醫(yī)生，我們需要合理分析其是否具有腦血管病危險(xiǎn)因素，并在指導(dǎo)其改善生活方式的同時(shí)合理用藥，不可見「斑塊」即「他汀」，一概而論，泛化治療。

圖 2 超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈病變時(shí)的干預(yù)措施流程

無論患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定與否，也不管是否引起頸動(dòng)脈狹窄，均應(yīng)改善自身生活方式，低鹽低脂飲食，合理運(yùn)動(dòng)，尤其應(yīng)該戒煙戒酒，控制體重。

除此之外，若患者同時(shí)存在高血壓、糖尿病等易導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊形成的疾病，更應(yīng)該積極控制血壓、穩(wěn)定血糖，管控卒中危險(xiǎn)因素。

（1）他汀類藥物

他汀類藥物治療被認(rèn)為是現(xiàn)階段最有效穩(wěn)定易損斑塊的措施。

1. 若頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致了頸動(dòng)脈明顯狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應(yīng)接受他汀治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在 1.8 mmol/L 以下。

   
   

2. 若頸動(dòng)脈斑塊未導(dǎo)致明顯狹窄（狹窄程度＜50%），則需要評(píng)估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險(xiǎn)因素?？捎幸韵聨追N情況：

• 已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動(dòng)脈有無明顯狹窄均應(yīng)立即接受他汀治療，將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；

• 無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應(yīng)服用他汀將 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下；

• 患有糖尿病，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；

• 慢性腎病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治療；

• 存在高血壓或其他危險(xiǎn)因素、且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建議應(yīng)用他汀治療將 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。

（2）抗血小板藥物

1. 若患者存在明顯的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄 ≥ 50%），一般均應(yīng)服用阿司匹林（每日 75～150 mg）。

   
   

2. 若患者只是存在一處或多處斑塊，但未導(dǎo)致管腔狹窄，或雖有狹窄但狹窄程度<>

   
   

3. 此類患者若具有以下 ≥ 3 種危險(xiǎn)因素，則建議用阿司匹林（每日 75～150 mg）：

• 男性 ≥ 50 歲或女性絕經(jīng)期后；

• 得到初步控制的高血壓（高血壓患者經(jīng)治療后血壓<150 0="">

• 糖尿病；

• 高膽固醇血癥；

• 肥胖（體質(zhì)量指數(shù) ≥ 28）；

• 早發(fā)心血管病家族史（父母一方或雙方男性<55><65>

（3）必要時(shí)手術(shù)治療

外科治療的方法主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）。

對于選擇 CEA 還是 CAS 進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄病變的治療，臨床醫(yī)生不僅應(yīng)該考慮到對于兩種治療手段自身操作的熟練程度，而且應(yīng)該依據(jù)兩種治療手段各自對應(yīng)的適應(yīng)證。

圖 3 頸動(dòng)脈狹窄的外科治療方法；左：CAS（血管內(nèi)支架成形術(shù)），右：CEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）

2014 美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）在缺血性卒中和短暫腦缺血發(fā)作（TIA）二級(jí)預(yù)防指南中指出：

• 對于近期發(fā)生 TIA 或 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)嚴(yán)重（70%～99%）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)<6%，推薦進(jìn)行>

• 對于近期發(fā)生 TIA 或 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)中度（50%～69%）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)<6%，推薦進(jìn)行>

• 當(dāng)狹窄程度<50% 時(shí)，無頸動(dòng)脈再通指征（無論="" cea="" 或="">

• 對于有癥狀且具有平均或較低的血管內(nèi)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)無創(chuàng)性成像證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄超過 70%，或血管造影發(fā)現(xiàn)狹窄超過 50%，且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率應(yīng)小于 6%，CAS 可作為 CEA 的替代方案。

• 在對 CAS 和 CEA 進(jìn)行治療選擇時(shí)，對于高齡患者（如 70 歲或以上），與 CAS 相比，CEA 與較好預(yù)后相關(guān)，尤其當(dāng)動(dòng)脈解剖不利于展開血管內(nèi)介入治療時(shí)。對于較年輕患者，在圍操作期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、心?；蛩劳觯┖屯瑐?cè)發(fā)生卒中的長期風(fēng)險(xiǎn)上，CAS 與 CEA是相當(dāng)?shù)摹?/span>

表 3  頸動(dòng)脈狹窄分類