圖 1 文章截圖

40 歲男性患者，無既往病史，一周前出現(xiàn)疲勞、惡心/嘔吐、尿量減少和腹瀉等癥狀。近期無外傷或手術(shù)史。社交史包括吸煙、周末飲酒，未使用毒品。最近在戶外高溫條件下從事油漆工作。入院時血壓為 150/90 mmHg，心率 71 bpm，血氧飽和度 100%，無發(fā)熱。體格檢查無異常。

1）檢查

血清鈉 126 mmol/L，鉀 4.4 mmol/L，高陰離子間隙，碳酸氫鹽 10 mmol/L，血尿素氮 198 mg/dL，血清肌酐 22.5 mg/dL，血游離鈣 5.9 mg/dL（0.82 mmol/L），血磷 10.9 mg/dL，血清肌酸激酶（CK）23138 U/L；

尿 pH 6，并且尿液中存在大量血液；鏡檢顯示透明型、色素顆粒狀型、腎小管上皮細胞和少量正常形態(tài)的紅細胞；尿蛋白肌酐比值 1.2 g/g；

血清學(xué)/自身免疫性檢查均為陰性或正常；

腎活檢提示嚴重的急性腎小管損傷。

2）診斷

橫紋肌溶解誘導(dǎo) AKI。

3）治療

最初 24 小時內(nèi)，給予 0.9% 氯化鈉 6 L 靜脈注射，但腎功能未能改善，并保持少尿。對低鈣血癥給予標(biāo)準(zhǔn)的鈣替代治療。患者接受每日三次血液透析，使用 2.5 mEq/L 鈣浴。

隨后，患者腎功能開始改善，但根據(jù)神經(jīng)和頭部 CT 表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴重高鈣血癥和短 QT，由于高鈣血癥引起的后路可逆性腦病綜合征的精神狀態(tài)改變，被轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護病房。每天額外進行兩次血液透析 (2 mEq/L 鈣浴）以治療高鈣血癥，同時進行等滲靜脈輸液（IVFs）和降鈣素注射。

高鈣血癥緩解后，患者精神狀態(tài)恢復(fù)到基線水平，腎功能繼續(xù)恢復(fù)，直到出院。

橫紋肌溶解誘導(dǎo)的 AKI 的病理生理學(xué)是多因素的，涉及多種機制。

1）肌紅蛋白誘導(dǎo)的損傷

橫紋肌溶解癥會導(dǎo)致肌肉組織的壞死和分解，產(chǎn)生大量的肌紅蛋白、鉀離子和代謝廢物，這些物質(zhì)會釋放到血液中。其中，肌紅蛋白的大量積累可能導(dǎo)致腎臟的損傷，因為肌紅蛋白需要通過腎臟進行排泄。當(dāng)肌紅蛋白在腎臟中積累到一定程度時，會堵塞腎小管，引起腎小管的壞死和腎功能衰竭。

2）免疫介導(dǎo)的損傷

橫紋肌溶解癥還可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重腎臟損傷，并促進 AKI 的進展。

圖 2 橫紋肌溶解誘導(dǎo)的 AKI 的病理生物學(xué)

1）等滲靜脈輸液（IVF）治療是基石

使用 IVF（0.9% 氯化鈉或乳酸林格氏鈉）是治療恢復(fù)低血容量、恢復(fù)腎臟灌注和防止進一步的腎臟損傷的基礎(chǔ)。初始靜脈輸液速度為 200 ～1000 mL/h，監(jiān)測尿量，目標(biāo)為 2～3 mL/kg/h（即 200 mL/h）。

IVF 應(yīng)該維持，直到血漿 CK 水平為 5000 U/L，但如果患者尿量沒有反應(yīng)（即保持或少尿）或出現(xiàn)容量超負荷的跡象，應(yīng)立即停止。與其他需要 IVF 的情況類似，建議在初始復(fù)蘇后識別液體反應(yīng)性和選擇液體類型（如平衡溶液）。

此外，在決定 IVF 治療時應(yīng)考慮到，例如因醫(yī)源性液體超載而失代償?shù)臐撛谛乃セ颊?，腎灌注可能進一步受損。

2）特定的高危患者可堿化尿液治療，但需謹慎

特定的高危患者（如 CK＞30000 U/L、嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥和尿 pH＜6），建議使用等滲靜脈碳酸氫鈉（即 15 mmol/ 100 mL）堿化尿液。

增加尿液 pH 值可能促進肌紅蛋白的溶解和排泄，但也可能增加管內(nèi)鈣磷酸鹽沉積的風(fēng)險，因此，當(dāng)尿液 pH 值＞7 時，應(yīng)停止碳酸氫鹽的使用。此外，建議在使用碳酸氫鹽時仔細監(jiān)測低鈣血癥和低鎂血癥。

3）不建議常規(guī)使用甘露醇

使用滲透性利尿劑，如甘露醇，可以減少骨骼肌腫脹，減少肌紅蛋白-塔姆-霍斯福爾蛋白的形成。然而，高劑量（每日劑量＞200 g 或累積劑量＞800 g）使用可能導(dǎo)致 AKI，特別是在低血容量患者中。目前關(guān)于以該方案為基礎(chǔ)的使用碳酸氫鹽和甘露醇來預(yù)防或管理橫紋肌溶解引起的 AKI 的數(shù)據(jù)不足，因此不推薦常規(guī)使用。

4）腎臟替代治療（KRT）的角色應(yīng)該是支持性的，并且應(yīng)根據(jù)溶質(zhì)和容量目標(biāo)進行調(diào)整

對于嚴重 AKI 和發(fā)展危及生命的并發(fā)癥（高鉀血癥、鈣異常、高氮血癥、容量超載等）的患者，應(yīng)考慮 KRT。通過滲透或其他方法去除肌紅蛋白的效果有限或變化不定，并且其臨床益處不明確。

由于肌紅蛋白的分子量是 17 kDa，通過常規(guī)透析方法將其從循環(huán)中清除是有限的。盡管使用特定方法（如使用高流量透析器的延長血液透析、使用高截留率透析器的連續(xù)靜脈靜脈血液透析、使用高流量透析器的連續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過）可以產(chǎn)生不同結(jié)果，但這些方法在清除肌紅蛋白方面的效果是不定的，且對于其對臨床結(jié)局的影響仍然未知。

5）建議在橫紋肌溶解誘導(dǎo)的 AKI 過程中仔細監(jiān)測電解質(zhì)水平，以識別和管理雙相鈣異常等并發(fā)癥

在大約三分之一的橫紋肌溶解誘導(dǎo)的 AKI 患者中，出現(xiàn)了雙相鈣軌跡模式。以兩個階段為特征，最初是低鈣血癥，隨后在急性病程中出現(xiàn)高鈣血癥。

低鈣血癥的初始階段發(fā)生在 AKI 的少尿期，由于壞死肌肉中廣泛的鈣沉積。高鈣血癥隨后發(fā)生在 AKI 的多尿期，這是由于肌肉中大量鈣釋放（重新動員），通常是在早期低鈣期頻繁和積極補充鈣的情況下。這種連續(xù)的鈣代謝紊亂也會導(dǎo)致甲狀旁腺激素和維生素 D 代謝物水平的改變。

在管理上，對于低鈣血癥建議進行輕度鈣補充，同時要記住患者并非鈣缺乏，而是由于肌肉中鈣的沉積導(dǎo)致的低鈣血癥。如果發(fā)生高鈣血癥，應(yīng)根據(jù)其嚴重程度和臨床表現(xiàn)，考慮 IVF、降鈣素和/或 KRT。

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投稿 | huangwendi@dxy.cn