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規(guī)范治療，這8個(gè)細(xì)節(jié)必不可少！經(jīng)常健身的人或許都聽(tīng)說(shuō)過(guò)運(yùn)動(dòng)過(guò)量可能會(huì)導(dǎo)致肌肉“溶解”，這種癥狀在醫(yī)學(xué)上稱為橫紋肌溶解癥，是指肌肉受到嚴(yán)重?fù)p傷后，大量肌肉細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)（比如：肌酸激酶、肌紅蛋白和各種電解質(zhì)）釋放到血液中，而引起的一組疾病綜合征。近一半的患者，實(shí)驗(yàn)室檢查以血液中肌酸激酶顯著升高為特點(diǎn)，輕者可無(wú)明顯癥狀，或可能會(huì)出現(xiàn)典型的三聯(lián)征-肌肉疼痛、全身乏力和紅棕色尿；重者會(huì)出現(xiàn)急性腎損傷或各種電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的會(huì)危及生命。
和其他疾病一樣，想診斷橫紋肌溶解癥，盡可能詳細(xì)的病史和體格檢查是少不了的，而決定性的診斷主要是靠異常升高的肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）來(lái)確診。正常肌酸激酶水平通常<100 U/L，如果CK水平>1000 U/L或至少是正常上限的5倍，結(jié)合具體的病史，就可以診斷了。1.CK水平通常在肌肉損傷發(fā)生的12小時(shí)內(nèi)上升，在24-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值，通常在肌肉損傷停止后5天左右恢復(fù)正常水平，如下圖所示，臨床是需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)，不是測(cè)一次就完事了。
圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)1
2.CK水平的升高與肌肉損傷程度或筋膜室綜合征的發(fā)展密切相關(guān)，但僅與AKI是否發(fā)生關(guān)系不大。因此，臨床上要重視AKI的發(fā)生，不能因?yàn)榧∷峒っ傅乃讲桓撸洼p視了它。
此外，為了積極尋找病因和迅速識(shí)別可能危險(xiǎn)并發(fā)癥，建議要進(jìn)一步完善以下實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能（包含鉀、鈣、磷等電解質(zhì)）、凝血常規(guī)、血?dú)?、心電圖等。
關(guān)于治療最重要的就是要在去除病因損傷的前提下，積極預(yù)防AKI的發(fā)生，和治療后期可能出現(xiàn)的一些列并發(fā)癥。對(duì)于AKI的預(yù)防，建議早期（最好是在肌肉受傷后的6小時(shí)內(nèi)）的液體復(fù)蘇，以保障有滿意的尿量（以保持成人尿量在300毫升/小時(shí)）來(lái)預(yù)防AKI,的發(fā)生。多數(shù)指南：不建議使用利尿劑或甘露醇來(lái)預(yù)防AKI,也不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉堿化尿液來(lái)預(yù)防（糾正酸中毒可以使用），反對(duì)使用抗氧化劑或常規(guī)使用腎臟替代療法來(lái)預(yù)防AKI。對(duì)AKI或死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)建議使用McMahon評(píng)分通常比較靠譜，McMahon評(píng)分是一種入院時(shí)評(píng)分系統(tǒng)，可用于預(yù)測(cè)橫紋肌溶解癥患者需要腎替代治療的腎功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)或死亡率。該評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)在于，不需要等CK水平超過(guò)5000 U/L的情況下對(duì)患者進(jìn)行預(yù)測(cè)，McMahon評(píng)分<5表示需要透析或死亡的風(fēng)險(xiǎn)為2%-3%，而評(píng)分>10風(fēng)險(xiǎn)為52%-61.2%，因此，對(duì)于達(dá)到6分以上的患者要格外重視。McMahon評(píng)分量表
我們?cè)僬归_(kāi)說(shuō)一下具體的治療：這是預(yù)防和治療橫紋肌溶解引起的AKI的核心內(nèi)容，補(bǔ)液的目的是恢復(fù)腎臟灌注，從而減少缺血損傷。建議使用等張鹽水，最初的液體復(fù)蘇速度可為1 - 2升/小時(shí)，達(dá)到充分的利尿效果后，再調(diào)整補(bǔ)液速度，將患者的尿量維持在200-300mL/h的水平，每日動(dòng)態(tài)測(cè)定肌酸激酶水平，直至血漿肌酸激酶水平降至5000U/L以下或更低。尿液堿化在動(dòng)物模型上顯示可以抑制Tamm-Horsfall蛋白-肌紅蛋白復(fù)合體在腎小管的沉淀，堿性尿還能抑制肌紅蛋白氧化還原循環(huán)和脂質(zhì)過(guò)氧化，從而降低腎小管的損傷。但是堿化尿液也會(huì)帶來(lái)不好的一些后果，比如：會(huì)減少血中的離子鈣，加重橫紋肌溶解初期低鈣期的癥狀。建議只在：血?dú)鈖H值＜7.5、碳酸氫鹽＜30mmol/L)，并且無(wú)低鈣血癥時(shí)給予碳酸氫鹽治療。補(bǔ)充碳酸氫鈉時(shí)需要再建議一個(gè)靜脈通道，初始補(bǔ)液速度為200ml/h，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次動(dòng)脈血pH值、血清鈣和尿常規(guī)，如果患者的尿液pH值在3-4小時(shí)后仍未升高至>6.5、或出現(xiàn)有癥狀的低鈣血癥，比如出現(xiàn)了手足搐搦、癲癇發(fā)作和心律失常、或動(dòng)脈血pH值>7.5或血清碳酸氫鹽超過(guò)30mEq/L時(shí)，應(yīng)停用碳酸氫鹽。除非出現(xiàn)容量超負(fù)荷，否則通常不會(huì)給予袢利尿劑，因?yàn)槔虿粫?huì)改善AKI結(jié)局。反而可能會(huì)加重低鈣以及會(huì)增加蛋白管型的形成風(fēng)險(xiǎn)。甘露醇是一種滲透劑，可從組織間隙吸引液體，可減輕肌肉腫脹和血容量不足。作為利尿劑，甘露醇增加尿流量，理論上可以減少具有腎毒性血紅素在腎臟的停留時(shí)間，但甘露醇治療橫紋肌溶解的療效尚不明確。對(duì)于比較嚴(yán)重橫紋肌溶解(CK>30000 U/L)的患者使用甘露醇可能是有益的，但是真正益處仍未確定。
最初可能需要每日血液透析或持續(xù)血液過(guò)濾來(lái)去除尿素以及從受損肌肉中釋放的鉀。治療原則是保障：充足的營(yíng)養(yǎng)，處理各種代謝并發(fā)癥和進(jìn)行必要的腎臟替代治療，比如了發(fā)生尿毒癥腦病、腎功能極具惡化、無(wú)法控制的高鉀血癥、代謝性酸中毒和液體過(guò)載時(shí)，需要緊急透析。傳統(tǒng)的單一的血液透析模式不能有效地去除肌紅蛋白，因此治療模式要包含血液過(guò)濾，比如CVVHDF，以對(duì)流的方式清除肌紅蛋白。血漿置換對(duì)于清除肌紅蛋白沒(méi)有什么有利的效果。橫紋肌溶解癥患者容易出現(xiàn)代謝異常，如高鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥和高尿酸血癥，必須給予及時(shí)規(guī)范的治療。要警惕，患者可能在透析后出現(xiàn)“反彈”高鉀血癥，因此需要經(jīng)常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鉀離子。除非患者癥狀明顯，應(yīng)盡量避免糾正低鈣血癥，因?yàn)?0-30%的患者在恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥，以及可以減少損傷肌肉中磷酸鈣在腎臟出現(xiàn)沉積的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于疾病持續(xù)或進(jìn)展的患者，注意識(shí)別和排除有無(wú)骨筋膜室綜合征（比如，在液體復(fù)蘇后患者出現(xiàn)肢體和肌肉的水腫加重）和彌漫性血管內(nèi)凝血，并給與積極對(duì)癥治療。
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