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擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位長時間受到擠壓，出現(xiàn)的以肢體腫脹、壞死，高鉀血癥，肌紅蛋白尿以及急性腎損傷為特點(diǎn)的臨床綜合癥。擠壓綜合征的核心環(huán)節(jié)是橫紋肌溶解，引發(fā)肌細(xì)胞內(nèi)容物外漏至細(xì)胞外液及血液循環(huán)中，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭及多器官功能不全等一系列并發(fā)癥。擠壓綜合征見于30%-50%的創(chuàng)傷性橫紋肌溶解病例中，常見于災(zāi)難性地震之后。
創(chuàng)傷性橫紋肌溶解最典型的局部表現(xiàn)是肌肉腫脹導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征?；颊叽嬖谑芾壑w的嚴(yán)重疼痛、無力、感覺異常、輕癱或癱瘓和顏色蒼白。骨筋膜室內(nèi)壓很高時遠(yuǎn)端脈搏可能消失，雖然即使能觸及遠(yuǎn)端脈搏，也可能存在骨筋膜室內(nèi)壓升高。創(chuàng)傷性橫紋肌溶解患者還可能存在穿入傷或鈍挫傷體征，后者更為常見。部分橫紋肌溶解患者在相當(dāng)長的時間里都不能移動或陷入昏迷。因此，可能會觀察到缺乏液體攝入加上液體持續(xù)丟失導(dǎo)致的低血容量。這一點(diǎn)在擠壓傷所致橫紋肌溶解的患者中尤其重要，因其可能已經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天不能移動。此外，這類患者中肌肉損傷部位的第三間隙形成(骨筋膜室綜合征)會顯著加重低血容量。后一種現(xiàn)象通常只在創(chuàng)傷肌肉再灌注引起解壓后才會發(fā)生。血紅素誘導(dǎo)性腎小管壞死的特征性表現(xiàn)是尿液變色。肌紅蛋白的大量釋放可導(dǎo)致紅色或棕色(或甚至黑色)尿，除非GFR低導(dǎo)致色素排泄受限、預(yù)防性補(bǔ)液導(dǎo)致尿液極度稀釋或肌紅蛋白通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)從血漿清除。尿液分析也顯示色素性顆粒管型。腎功能不全的嚴(yán)重程度差異很大，輕則血清肌酐濃度輕微升高，重則表現(xiàn)為需要立即血液透析的少尿型AKI。導(dǎo)致這種差異的原因有肌肉損傷嚴(yán)重程度不同以及有無容量不足和/或其他基礎(chǔ)共存疾病(尤其是膿毒癥)。血紅素誘導(dǎo)性腎小管壞死所致的AKI通常以最初少尿、隨后出現(xiàn)多尿?yàn)樘卣?，多尿期通常于初始事件后?-3周內(nèi)出現(xiàn)。部分病例的病程中可能無少尿期。擠壓綜合征的其他全身性表現(xiàn)可能包括：膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、出血、心力衰竭、心律失常和心理創(chuàng)傷等等。橫紋肌溶解相關(guān)AKI的特征性生化異常包括高鉀血癥(可能危及生命)、高磷血癥、低鈣血癥(偶爾隨后在恢復(fù)期出現(xiàn)高鈣血癥)、高CK水平和低鈉排泄分?jǐn)?shù)。肌紅蛋白的半衰期較短且其血漿清除速度很快，因此極少檢測到血清肌紅蛋白水平升高。②持續(xù)少尿或無尿，并且經(jīng)補(bǔ)液治療尿量無明顯增多；或者出現(xiàn)紅棕色、深褐色尿；③尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型；①盡早實(shí)施，發(fā)現(xiàn)傷員后如不能靜脈補(bǔ)液, 應(yīng)進(jìn)行口服補(bǔ)液。②只要能建立靜脈通路，立即給與10～15ml/kg/h 生理鹽水靜脈輸注。③條件許可應(yīng)補(bǔ)充膠體。晶體液和膠體液的比例為1:2，膠體最好選用新鮮血漿, 血漿供應(yīng)不足時再選用血漿代用品。④對于合并高鈉血癥、高氯性代謝性酸中毒、低鈣血癥患者, 依據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充5%葡萄糖和5%的碳酸鈉, 適當(dāng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣。解救前和解救過程中，如果可能，在救出易發(fā)生擠壓綜合征的受困傷者之前就應(yīng)當(dāng)開始積極補(bǔ)液。肌肉損傷部位的第三間隙形成會加重低血容量。因此，存在橫紋肌溶解的患者可能需要大量補(bǔ)液(甚至高達(dá)20L)來產(chǎn)生并維持大量的利尿。尚不明確最佳補(bǔ)液類型與補(bǔ)液速度。尚無研究直接比較過這種情況下不同補(bǔ)液類型和補(bǔ)液速度的有效性和安全性。我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)使用等張鹽水而非等張?zhí)妓釟潲}溶液，因?yàn)辂}水溶液在災(zāi)害時更易獲得并且具有明確的補(bǔ)充容量的效果。應(yīng)在傷者還在廢墟中時就開始使用等張鹽水，起始速度為1L/h(每小時10-15mL/kg體重)。補(bǔ)液2L后，應(yīng)將補(bǔ)液速度降為500mL/h，以避免容量超負(fù)荷。然而，補(bǔ)液量應(yīng)當(dāng)個體化。嚴(yán)重高鉀血癥在擠壓傷患者中相對常見。因此，禁止給予此類患者靜脈用含鉀溶液，例如乳酸林格氏液。①長時間擠壓的患者可先行在受壓肢體上短期使用止血帶，防止因橫紋肌融解產(chǎn)生的鉀、肌紅蛋白等進(jìn)入血液循環(huán)。②盡快進(jìn)行心電圖或血清鉀的檢測，明確高血鉀的診斷。④靜脈通路建立后，給予10%葡萄糖20～40ml + 10% 葡萄糖酸鈣10～40ml 靜脈注射；其后給予5%碳酸氫鈉快速靜滴；再給予50%葡萄糖50ml + 10%葡萄糖100ml + 普通胰島素8～10 單位，維持靜滴。⑤有尿的傷員，給予呋塞米注射液20～40mg 靜脈注射。①堿化尿液：給予碳酸氫鈉（第一天總量為200～300mmol，相當(dāng)于5%碳酸氫鈉300～500ml）靜滴，維持尿液pH 應(yīng)在6.5 以上。使用碳酸氫鈉將尿液pH值提高至6.5以上可預(yù)防血紅素蛋白與TH蛋白發(fā)生沉淀、小管內(nèi)色素管型形成，以及尿酸析出，可以糾正代謝性酸中毒，并減輕高鉀血癥。堿化還可以減少游離鐵從肌紅蛋白釋出和F2-異前列腺素的形成，后者可能加重腎臟血管收縮。等張?zhí)妓釟潲}溶液而非氯化鈉溶液還能防止氯化物蓄積，從而避免高氯性酸中毒。應(yīng)注意監(jiān)測血鈣、碳酸氫鹽水平，避免PH>7.5。當(dāng)動脈pH值超過7.5、血清碳酸氫鹽濃度超過31mEq/L時，或者患者出現(xiàn)有癥狀的低鈣血癥時，應(yīng)停止使用含碳酸氫鈉。②滲透性利尿：尿量超過20ml/h時給予20%甘露醇緩慢靜滴（甘露醇1～2g/kg/d，輸入速度小于5g/h），甘露醇超過200g/d時可能會引發(fā)AKI，只有在能夠密切監(jiān)測時才可使用甘露醇，少尿或無尿患者禁用甘露醇。未能達(dá)到200-300mL/h的期待利尿效果時應(yīng)停用甘露醇，因?yàn)榇藭r繼續(xù)使用甘露醇會可能會引起高滲、容量超負(fù)荷及高鉀血癥。③保持尿量至少200 mL/h 以上，但如果補(bǔ)液3000mL以上仍無尿, 應(yīng)考慮實(shí)施血液凈化治療。解救后，應(yīng)盡快將獲救傷者撤離建筑倒塌現(xiàn)場。應(yīng)檢查生命征，并行初始評估確定所需內(nèi)科與外科干預(yù)的程度與類型。應(yīng)對存活可能性低的傷者按照傷情程度進(jìn)行分診，以確定應(yīng)當(dāng)優(yōu)先接受治療的個體。此后應(yīng)當(dāng)對傷者進(jìn)行初始系統(tǒng)評估，以確定有無危及生命的損傷，確保需要急診救治的優(yōu)先進(jìn)行。應(yīng)當(dāng)評估傷者體液的狀態(tài)，以確定所需補(bǔ)液量。若解救前未靜脈補(bǔ)液，則應(yīng)在解救后盡快靜脈輸注等張鹽水，成年人的補(bǔ)液速度為1L/h。應(yīng)當(dāng)定期評估傷者，并在補(bǔ)液3-6L的同時至少監(jiān)測6小時尿量。對于轉(zhuǎn)診到后方醫(yī)院的長時間擠壓傷傷員，應(yīng)完善各項(xiàng)檢查，準(zhǔn)確判斷病情。特別是要明確有無骨筋膜室綜合征和急性腎損傷。1）骨筋膜室綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后肢體腫脹嚴(yán)重，劇烈疼痛；②被動牽拉試驗(yàn)陽性；③血管搏動減弱或消失；④測壓時骨筋膜室內(nèi)壓明顯升高。2）急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 小時內(nèi)SCr 升高絕對值≥0.3 mg/dl（26.4mmol/L），或SCr 較基礎(chǔ)值升高≥50%；或尿量＜0.5 ml/kg/h持續(xù)6小時以上。地震等突發(fā)事件導(dǎo)致的擠壓綜合征傷員，常常合并顱腦損傷、胸腹部臟器損傷以及軀體多處外傷。對于轉(zhuǎn)入后方醫(yī)院的傷員應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，以正確判斷傷員的病情。擠壓綜合癥傷員常合并高鉀血癥、低鈣血癥、代謝性酸中毒、脫水及高鈉血癥，合并肺部損傷可出現(xiàn)混合型酸堿平衡失調(diào)，補(bǔ)液不當(dāng)可出現(xiàn)低鈉血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂常常導(dǎo)致心律失常、猝死的發(fā)生，應(yīng)給與高度重視。 對明確骨筋膜室綜合征診斷的傷員，應(yīng)早期實(shí)施充分筋膜和肌膜的切開減壓；對已經(jīng)壞死的肢體早期實(shí)施截肢；同時要注意臨床表現(xiàn)不明顯的臀部、腰部肌肉壞死的存在，并給予手術(shù)清除。減少各種毒素入血，減輕對機(jī)體的進(jìn)一步損害。受到長時間擠壓的傷員，出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥以及高鉀血癥、酸中毒等電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，經(jīng)補(bǔ)液治療后無明顯好轉(zhuǎn)；或者如果補(bǔ)液3 L 以上仍無尿，合并容量超負(fù)荷的傷員，均應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療。應(yīng)依據(jù)當(dāng)時所具有的醫(yī)療條件，對于無多臟器損傷、呼吸和循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定的傷員，可以采用血液透析或腹膜透析（應(yīng)除外腹部臟器的損傷）。而出現(xiàn)下列情況應(yīng)盡早進(jìn)行持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：①合并多臟器損傷或出現(xiàn)多臟器功能不全（MODS）；③血液透析或腹膜透析難以控制的容量超負(fù)荷；⑤高分解代謝狀態(tài)：每日遞增血清肌酐＞44.2μmol/L，尿素氮＞3.57mmol/L，血鉀＞1mmol/L；一般可采用Port 配方、并進(jìn)行調(diào)整。Port 配方： 第一組為等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣10ml； 第二組為等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1.6ml； 第三組為等滲鹽水1000ml； 第四組為5%葡萄糖溶液1000ml＋5%NaHCO3 250ml。 ①依據(jù)傷員的血鉀水平加入不同劑量10%KCl；②依據(jù)傷員的血鈣水平調(diào)整第一組中的10%氯化鈣劑量，必要時可給予一定劑量的10%葡萄糖酸鈣持續(xù)靜滴；③為降低血糖濃度，可將第四組的5%葡萄糖溶液1000ml 更改為5%葡萄糖溶液200ml＋注射用水800ml，必要時可加入普通胰島素，應(yīng)控制傷員的血糖水平8～10mmol/L；④對于血鈉濃度＜125 mmol/L的傷員，應(yīng)設(shè)定高于實(shí)際血鈉濃度10～15 mmol/L 的置換液，經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10～15 mmol/L；⑤對于血鈉濃度＞150mmol/L 的傷員，應(yīng)設(shè)定低于實(shí)際血鈉濃度的2 mmol/L左右的置換液、并給與充分補(bǔ)充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥。①在擠壓綜合征的急性期推薦采用高超濾系數(shù)、高通透性、高生物相容性濾器，進(jìn)行高容量血液濾過模式（HVHF）治療，每小時置換液劑量＞3L；②依據(jù)病情輔助以血漿置換、內(nèi)毒素吸附等技術(shù)；③病情穩(wěn)定后可逐漸減少CRRT 治療劑量或更換為血液透析治療。擠壓綜合征傷員因大量的毒素入血、應(yīng)激或合并感染，常常伴有內(nèi)皮細(xì)胞損傷。一方面因內(nèi)皮細(xì)胞收縮功能障礙，引發(fā)止血功能障礙，導(dǎo)致創(chuàng)面出血；另一方面，內(nèi)皮細(xì)胞損傷引發(fā)凝血功能障礙，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，加之傷員長期臥床而易發(fā)腸系膜血管血栓等各種血栓栓塞并發(fā)癥。因此，擠壓綜合征傷員進(jìn)行CRRT 治療時的抗凝方案應(yīng)精心設(shè)計(jì)。①枸櫞酸局部抗凝：4%～46.7%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；靜脈端給予氯化鈣生理鹽水，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束再停止。并考慮患者實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。如果條件許可，推薦應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝；但合并嚴(yán)重肝功能障礙、低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足、代謝性堿中毒及高鈉血癥的傷員不易選擇枸櫞酸局部抗凝。②阿加曲班：首劑量250μg/kg，追加劑量2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30 min停止追加，并依據(jù)動脈端血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測來調(diào)整劑量，控制管路動脈端采血的PT 、ACT 和APTT＞基礎(chǔ)值的1.5倍，INR＞1.5。但合并明顯肝功能障礙的傷員不易選擇阿加曲班。③不具備上述條件時，可選擇無抗凝劑。采用前稀釋治療模式，并在治療前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml 沖洗；治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。但需注意血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。④一旦傷員的創(chuàng)面出血得以控制，并且無消化道出血等活動性出血，應(yīng)給與2000～3000單位的低分子肝素12h皮下注射，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。擠壓綜合征傷員早期常常因低蛋白血癥、貧血而存在有效循環(huán)血量不足和全身水負(fù)荷過重, 單純超濾經(jīng)常引起有效循環(huán)血量下降導(dǎo)致心血管狀態(tài)不穩(wěn)定, 從而難以達(dá)到減少全身水負(fù)荷的治療目的。因此早期治療原則是“以膠體置換晶體”，即血液凈化治療時依據(jù)凈超濾率, 補(bǔ)充同量的血漿、白蛋白或代血漿制劑；當(dāng)?shù)偷鞍籽Y、失血性貧血明顯改善后再超出多余的水負(fù)荷。而在治療的后期, 由于低蛋白血癥、貧血的改善, 盡管傷員全身水負(fù)荷明顯減少, 但其有效循環(huán)容量卻增加, 反而有發(fā)生或加重肺水腫的危險(xiǎn)。因此后期治療原則是“寧干勿濕”, 盡可能地減輕傷員的水負(fù)荷。擠壓綜合征傷員因外傷或筋膜和肌膜切開減壓傷口, 經(jīng)常失血, 甚至出現(xiàn)失血性休克；因此輸入血液制品是搶救地震傷員常用且重要的治療措施。一般而言，血紅蛋白低于90g/L的患者, 應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液, 補(bǔ)充400mL懸液可升高血紅蛋白10g/L。①為預(yù)防大量輸血誘發(fā)的移植物抗宿主反應(yīng)等不良反應(yīng), 應(yīng)輸入去白細(xì)胞的紅細(xì)胞懸液；②失血不僅丟失紅細(xì)胞, 同時也大量丟失血漿蛋白、凝血因子和血小板, 因此輸入紅細(xì)胞懸液同時需要補(bǔ)充新鮮血漿、機(jī)采血小板和冷沉淀；③因血液制品中含有枸櫞酸制劑, 所以需要補(bǔ)充鈣制劑減少枸櫞酸的副反應(yīng)。一般而言，每補(bǔ)充800mL的紅細(xì)胞懸液, 同時補(bǔ)充1000mL新鮮血漿、1個治療單位的機(jī)采血小板, 并補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10mL；對于出血明顯的傷員還應(yīng)補(bǔ)充10～20單位的冷沉淀, 從而有利于止血, 保持血紅蛋白的穩(wěn)定。此外, 依據(jù)傷員病情變化和可能采取的清創(chuàng)手術(shù)等治療措施, 對傷員出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行良好預(yù)判, 給予基礎(chǔ)輸血和大量失血時快速輸血, 使傷員血紅蛋白維持在相對穩(wěn)定范圍在治療上是非常重要的。擠壓綜合征的傷員何時停止血液凈化治療應(yīng)依據(jù)傷員的臨床狀態(tài)綜合判斷，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時可以考慮停止血液凈化治療：①病情穩(wěn)定，心肺功能正常，炎癥反應(yīng)得以控制；②血清肌紅蛋白、肌酸激酶水平基本恢復(fù)正常；達(dá)到①～③標(biāo)準(zhǔn)，可以停用CRRT，改用間斷性血液透析；有條件推薦繼續(xù)CRRT 直至傷員腎功能恢復(fù)。對于達(dá)到①～④標(biāo)準(zhǔn)，但腎功能不能恢復(fù)正常的傷員，可改用血液透析或腹膜透析長期治療。1）血流動力學(xué)監(jiān)測與心肺功能支持早期應(yīng)迅速液體復(fù)蘇，糾正低血容量狀態(tài)，并使用血管活性藥物改善微循環(huán)；維持傷員血壓、心率和中心靜脈壓等血液動力學(xué)穩(wěn)定。出現(xiàn)PaO2降低，應(yīng)及時連續(xù)給氧；并發(fā)ARDS 應(yīng)及時選用呼氣末正壓（PEEP）等機(jī)械通氣。2）注意傷員的意識、瞳孔變化，積極防治繼發(fā)的腦功能損害。3）保護(hù)胃腸功能 早期應(yīng)用制酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，盡可能早期胃腸進(jìn)食。如果出現(xiàn)胃腸功能紊亂或嚴(yán)重腹脹，應(yīng)注意監(jiān)測腹圍、腹壓，積極發(fā)現(xiàn)腹部病變，并防治因嚴(yán)重腹脹到導(dǎo)致的腹膜間隙綜合癥。4）監(jiān)測擠壓部位和傷口情況，早期外科處理，并確切止血。5）積極防治感染及早應(yīng)用足量有效的抗生素，首先選用廣譜抗生素，并根據(jù)創(chuàng)面、痰液、血液的細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時調(diào)整抗生素。應(yīng)注意預(yù)防破傷風(fēng)和氣性壞疽等特殊感染。擠壓傷綜合由于創(chuàng)傷、休克、感染等，能量消耗和需求增加，引起負(fù)氮平衡，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、抵抗力低下，影響傷口愈合，并易合并感染。因此，營養(yǎng)支持治療非常重要。原則上首選腸內(nèi)營養(yǎng)，合并腹膜損傷、胃腸功能紊亂或消化道出血時刻選擇靜脈營養(yǎng)。依據(jù)病情發(fā)展的不同階段常常選擇腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)配合使用。②葡萄糖：150～200g/d，占總熱量供應(yīng)的60%～70%；脂肪：1～1.5 g/kg/d，占總熱量供應(yīng)的30%～40%；蛋白質(zhì)1.5～1.8g/kg/d。③CRRT治療每日將丟失氨基酸6.5～15g，應(yīng)注意補(bǔ)充；特別是推薦補(bǔ)充谷氨酰胺，促進(jìn)正氮平衡，保護(hù)胃腸功能。④補(bǔ)充水溶性維生素（維生素C＜250mg/d，維生素B1 100mg/d）及微量元素。⑤長期禁食或使用廣譜抗生素的傷員應(yīng)注意補(bǔ)充維生素K，預(yù)防凝血功能障礙。預(yù)防的一般目標(biāo)是增加腎灌注，從而最大程度減輕缺血損傷，并增加尿流率以洗出造成梗阻的管型。容量復(fù)蘇應(yīng)在擠壓解除之前開始或在解除之后盡快開始，在血紅素或其他細(xì)胞內(nèi)成分釋放入血以及肌肉損傷部第三間隙形成加重低血容量之前。發(fā)生災(zāi)難時，在災(zāi)難現(xiàn)場、野外醫(yī)院、轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的途中以及進(jìn)入常規(guī)醫(yī)院后，擠壓傷患者應(yīng)接受預(yù)防治療措施。災(zāi)難現(xiàn)場最重要的預(yù)防措施是糾正容量不足。進(jìn)行容量復(fù)蘇時，補(bǔ)液的時機(jī)與速度、液體量以及液體類型均是重要的考慮事項(xiàng)。預(yù)防AKI的方法也可能根據(jù)患者所在地的不同以及是否能夠?qū)哌M(jìn)行密切監(jiān)測而存在差異。綜合來源：急診醫(yī)學(xué)資訊；百度文庫，擠壓綜合征診治方案的專家共識（2013草稿版，執(zhí)筆：解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰，陳香美）； |
