胡老“出人意外”藥方背后的診治思維是什么？

農(nóng)夫upqq9fdu32 2024-09-07 發(fā)布于山西

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單玉堂教授是針灸名家，當(dāng)時(shí)患肺心病住院，已經(jīng)出現(xiàn)腎積水。導(dǎo)尿失敗后，病情在惡化，高燒，神智昏迷，大小便不通，出現(xiàn)心衰合并腎功能不全。為了挽救單老的生命，院方邀請(qǐng)胡希恕等多位名老中醫(yī)會(huì)診。會(huì)診時(shí)，這些老中醫(yī)對(duì)于治療方案意見不一，最終采用了胡老的治療方案。

單玉堂教授的兒子單志華醫(yī)生在《我的老師》一文中追憶了那次會(huì)診過程?，F(xiàn)在轉(zhuǎn)錄如下:

“在跟隨劉老攻讀中醫(yī)經(jīng)典著作期間，1982年初夏，一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，讓我有幸結(jié)識(shí)了中醫(yī)學(xué)院(注:北京中醫(yī)藥大學(xué))東直門醫(yī)院的另一位名老--胡希恕老先生。記得父親當(dāng)時(shí)患肺心病住院，病情發(fā)展出現(xiàn)腎積水，導(dǎo)尿失敗，其中一位名老提出用香外敷肚臍借其芳香開竅之力或許有效，于是院方派人去山西討回一點(diǎn)上好的麝香給父親用上，果然尿液點(diǎn)滴而出，可是也就這樣了，終未能解決問題。

父親病情在惡化，高燒、神智昏迷、大小便閉塞不通，已出現(xiàn)心衰合并腎功能不全院方邀請(qǐng)六位名老中醫(yī)會(huì)診，有位名老提出心衰合并腎功能不全當(dāng)以扶正為主，先保心腎控制住病情，84歲的胡老診完舌象、脈象后，提出一個(gè)與眾人截然不同的“峻劑攻下”法并處方案，還說“小大不利治其標(biāo)”，必須先解決大小便問題——這就是救人，態(tài)度非常果斷。眾名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏著一把汗，服藥到第2天，奇跡發(fā)生了——大便5次，開始排尿。到第5天，尿量已達(dá)正常，腎積水消失，父親開始下床活動(dòng)……就這樣，一周后父親出院了。”

單志華醫(yī)師的追憶中沒有具體的方藥，還好馮世綸教授保存了當(dāng)年的病案，我們從中得知胡老用的方是大柴胡湯合桃核承氣湯。

近年來我一直在思考，在場(chǎng)的六位都是精通“仲景之學(xué)”的老中醫(yī)，為什么獨(dú)獨(dú)只有胡老一人能夠開出“出人意外”的處方用藥呢？胡老這“出人意外”藥方背后的診治思維是什么呢?

梳理這個(gè)會(huì)診醫(yī)案的來龍去脈是一件困難的工作，然而如何一層一層地解開胡老治法用方的謎團(tuán)，卻是一件欲罷不能而引人入勝的渴求。讓我們?cè)谥匦聦W(xué)習(xí)胡老的經(jīng)方醫(yī)學(xué)思想的基礎(chǔ)上，從三方面入手做一個(gè)合理的推斷吧。

(1)單玉堂教授當(dāng)時(shí)的病情與分析：患者患肺心病住院，病情發(fā)展出現(xiàn)腎積水，導(dǎo)尿失敗病情在惡化，高燒、神智昏迷、大小便閉塞不通，出現(xiàn)了心衰合并腎功能不全。如果依據(jù)中醫(yī)診治老年人肺心病出現(xiàn)心腎衰竭的規(guī)范么，“以扶正為主，先保心腎控制住病情”的治法，應(yīng)該是臨床中醫(yī)師的共識(shí)。然而胡老并不滿足于這樣的診治規(guī)范，他所尊奉的是“經(jīng)方醫(yī)學(xué)研求患病機(jī)體的普遍反應(yīng)規(guī)律，并在其基礎(chǔ)上講求疾病的通治方法”。所以他的目光不僅僅停留在患者“心衰合并腎功能不全”之上，而是立足于“研求患病機(jī)體普遍反應(yīng)的規(guī)律”。那單玉堂教授當(dāng)時(shí)機(jī)體普遍反應(yīng)的規(guī)律是怎樣的呢？我們通過“高燒、神智昏迷、大小便閉塞不通”“腎積水”等臨床表現(xiàn)，特別是胡老的處方——大柴胡湯合桃核承氣湯——采用綜合結(jié)果倒推法來分析，可以得知患者是少陽陽明合病。這一診斷完全是根據(jù)當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)的脈癥、腹證等，所做患者整體的結(jié)論，它準(zhǔn)確地反映出單玉堂當(dāng)時(shí)機(jī)體普遍反應(yīng)的規(guī)律。也因此，其治法就和從“心衰合并腎功能不全”出發(fā)的疾病分論的診治方案不同，甚至大相徑庭。因?yàn)椤盎疾C(jī)體普遍反應(yīng)的規(guī)律”所呈現(xiàn)的是“病的人”，也就是在疾病中單玉堂教授的全身整體抗病趨向與狀態(tài)；而“患病機(jī)體的特殊反應(yīng)規(guī)律”所呈現(xiàn)的是“人的病”，也就是單玉堂教授患“心衰合并腎功能不全”的病況。

(2)胡老的診治方法與分析：胡老所采用的診治方法是通治法，就是他所倡導(dǎo)的“在其(患病機(jī)體普遍反應(yīng)的規(guī)律)基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法”。這種治療方法，不是根據(jù)某一個(gè)病的辨證分類所使用的預(yù)先規(guī)定好了的“專病專方”，而是根據(jù)人體總體反應(yīng)的方證狀態(tài)、方證趨向，現(xiàn)場(chǎng)綜合辨證來選方用藥。胡老的觀點(diǎn)，就是對(duì)《傷寒論》中疾病總論指導(dǎo)下的通治法理論的概括與總結(jié)。胡老不僅為《傷寒論》的疾病總論思想定了位，為經(jīng)方醫(yī)學(xué)正了名，而且為通治法的適用范圍劃了線。

(3)胡老診治的方證、方藥與分析：胡老當(dāng)時(shí)診斷的方證是“大柴胡湯證合桃核承氣湯證”，開出的藥方是大柴胡湯與桃核承氣湯合方。這是他所主張的“方證是辨證論治的尖端”這一觀點(diǎn)在臨床實(shí)踐中的具體運(yùn)用。在《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書——胡希恕》一書中，馮世綸教授回憶說：“初跟隨胡老抄方，常聽胡老說：“這個(gè)哮喘患者是大柴胡湯合桂枝茯苓丸證”，“這個(gè)肝炎患者是柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散證”，并見其方總是原方原劑量，很少加減，療效卻很好。感到很奇怪，于是請(qǐng)教胡老，胡老笑曰：“辨方證是辨證的尖端”。

對(duì)于什么是“方證相對(duì)應(yīng)”，漢方家寺澤捷年博士在《漢和診療學(xué)》中有一段形象生動(dòng)的比喻。他說：“漢方處方是針對(duì)所有不同癥狀的疾病所配出來的處方，能夠?qū)⑦@些處方的效果牢記在腦中的醫(yī)生，一定可以針對(duì)患者的癥狀，為患者選擇最適合的處方。這樣的方式和一個(gè)擅長(zhǎng)配對(duì)的媒人很像，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的媒人，只要知道新娘與新郞的個(gè)性、生活狀態(tài)，或者分別希望找對(duì)象的條件，就可以很快地將一對(duì)新人做成夫妻。”

由此看來，單志華醫(yī)生追憶中所記錄的胡希恕先生診治時(shí)所說的“小大不利治其標(biāo)。必須先解決大小便問題——這就是救人”這段話，并非就是胡老平時(shí)診治思維的真實(shí)反映。在胡老的著作中，很少使用這種主流中醫(yī)學(xué)常用的“《內(nèi)經(jīng)》化”言語，這種理法方藥的“理論根源”所反映的并不是他的學(xué)說精髓。正如馮世綸教授說的那樣：“《傷寒論》之理論與《內(nèi)經(jīng)》之理論是兩個(gè)不同體系，所以用《內(nèi)經(jīng)》的思想理論來解釋《傷寒論》的條文是錯(cuò)誤的?！奔词?span>胡希恕先生用這樣的言語，那也只是在那個(gè)特定場(chǎng)合的一種非常規(guī)的表達(dá)而已，當(dāng)不得真。因?yàn)椤靶〈蟛焕纹錁?biāo)”這種缺乏操作性的治法和“大柴胡湯合桃核承氣湯”還有著相當(dāng)?shù)木嚯x。

……

學(xué)習(xí)了這個(gè)會(huì)診病例，我進(jìn)一步體會(huì)到胡老臨床運(yùn)用方證辨證的卓越療效，深深地感受到胡老就是一個(gè)以自己的一生全身心去觸碰《傷寒論》的人，一個(gè)把《傷寒論》融合到自己血液里的人，是一個(gè)在臨床中不斷實(shí)踐自己所倡導(dǎo)的“在其(患病機(jī)體普遍反應(yīng)的規(guī)律)基礎(chǔ)上，講求疾病的通治方法”的人。只有真正對(duì)自己有所認(rèn)識(shí)的人，才能夠真正認(rèn)識(shí)經(jīng)方醫(yī)學(xué)。

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