味苦，寒。主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。

（一）原文可以從以下幾方面理解

1.主下瘀血，血閉，寒熱。大黃瀉下攻積可以治療便秘為大家所熟知，而對(duì)于大黃“下瘀血”的作用常常忽視，“下瘀血”代表方劑如《傷寒論》桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯等，均有瀉下逐瘀的功效。寒熱，指寒熱往來(lái)，《傷寒論》144條：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之?！泵鞔_提出熱入血室可以出現(xiàn)寒熱往來(lái)，用小柴胡湯來(lái)治療。清代唐容川《血證論》提出：“瘀血在肌腠則寒熱往來(lái)，以肌腠為半表半里，內(nèi)陰外陽(yáng)，互相勝?gòu)?fù)也。宜小柴胡湯加當(dāng)歸、白芍、丹皮、桃仁、荊芥、紅花治之?！薄侗窘?jīng)》有“推陳致新”功效的藥物為大黃、硝石、柴胡，“推陳致新”就有“下瘀血”之意。經(jīng)方大家陳慎吾老中醫(yī)認(rèn)為：“新瘀血證似少陽(yáng)，久瘀血證似陽(yáng)明?！迸R床需仔細(xì)鑒別。

2.破癥瘕積聚。是指大黃在“下瘀血”的基礎(chǔ)上，有散結(jié)消癥的功效，代表方劑鱉甲煎丸治療瘧母。

3.留飲，宿食。留飲，痰飲病，如己椒藶黃丸，《金匱要略》云：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”曾治病房李某，女，73歲，主因“雙下肢水腫2周”入院，既往無(wú)腎病、肝病、心臟病病史，甲狀腺功能提示輕度甲亢，入院診斷為“水腫原因待查”，癥見(jiàn)雙下肢重度可凹性水腫，怕熱，乏力氣短，口干口苦，口干舌燥，納差，睡眠可，腹脹，大便干，3日1行，舌紅，苔黃膩，脈沉滑，辨證為“己椒藶黃丸證合大柴胡湯證”，予己椒藶黃丸合大柴胡湯加減治療5天，諸癥大減，未使用利尿劑，有意思的是患者雖然雙下肢水腫明顯減輕，但體重未變化，由此可見(jiàn)本病是津液分布出現(xiàn)障礙，并不是排泄障礙?！八奘场痹凇秱摗逢?yáng)明病篇反復(fù)提到，241條“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！?/span>

4.蕩滌腸胃，推陳致新。簡(jiǎn)明扼要、旗幟鮮明地概括了大黃的功效，需反復(fù)揣摩，才能悟出其中精妙之處。

5.通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟：。祛邪扶正，攻邪派代表張子和在《儒門(mén)事親》中提到“陳痤去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”，意思為以下為補(bǔ)。

（二）張仲景對(duì)大黃的運(yùn)用

《傷寒論》中含“大黃”的方劑有15方，《金匱要略》中含“大黃”的方劑有21方，去掉重復(fù)的方劑，共29方。

1.陽(yáng)明腑實(shí)證。代表方承氣湯類(lèi)方（大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯），其中大黃用到四兩，其用法也有講究，大承氣湯大黃為后下意在推陳致新，瀉下攻積，小承氣湯為大黃、枳實(shí)、厚樸一起煎意在消痞除滿，調(diào)胃承氣湯為大黃、甘草一起煎意在調(diào)和胃氣。

2.神志病證。代表方桃核承氣湯?！疤?yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”后世在《溫病條辨》中也提到桃仁承氣湯，二者不可混淆?！吧俑箞?jiān)滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實(shí)者，蓄血也，桃仁承氣湯主之，甚則抵當(dāng)湯?！碧胰食袣鉁慕M成為《傷寒論》桃核承氣湯去桂枝、甘草，加當(dāng)歸、芍藥、牡丹皮活血化瘀。此外抵擋湯、抵擋丸都有治療神志病的功效。

3.痰飲病。以己椒藶黃丸為代表，上文已講，不再贅述。

4.黃疸。如茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯，北京中醫(yī)醫(yī)院已故肝病大家關(guān)幼波先生提出“治黃先治血，血行黃易卻”，此外《金匱要略》提出“治濕不利治小便，非其治也”，由此可見(jiàn)大黃通過(guò)活血化瘀、清利濕熱的來(lái)治療黃疸。

5.火痞。吐血、衄血等火熱病證：如“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之?！?/span>

6.腸癰。如大黃牡丹湯治療腸癰初起，濕熱壅滯，癥見(jiàn)“少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒”。

7.瘧母。如鱉甲煎丸。

8.虛勞。如大黃?蟲(chóng)丸，“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃?蟲(chóng)丸主之?！迸c《本經(jīng)》“調(diào)中化食，安和五臟”相呼應(yīng)。現(xiàn)代臨床常用在婦女閉經(jīng)或腫瘤相關(guān)疾病。

9.婦科病。如婦人產(chǎn)后，惡露不盡，婦人閉經(jīng)，用抵擋湯，或下淤血湯，“師曰：產(chǎn)婦腹痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散。假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利?！毕吗鲅獪珜?shí)際為抵擋湯去水蛭而成。

10.寒積里實(shí)證。“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，大黃附子湯主之?！焙笫罍仄从纱税l(fā)展而來(lái)。

（三）目前中藥學(xué)對(duì)于大黃的認(rèn)識(shí)

味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。需要注意的是八正散方中用大黃清熱利尿治療泌尿系感染，屬于中醫(yī)熱淋者。還可以治療關(guān)節(jié)紅腫熱痛，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，外科病證如瘡癰腫毒，常用中藥溻漬療法，組成：大黃，黃連，黃柏，丹皮，金銀花，蒲公英，治法：清熱瀉火，涼血活血，除濕解毒，水煎200ml，放涼后溻漬局部皮膚，每日1次，效果明顯。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院院內(nèi)制劑如意金黃膏、北京中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑芙蓉膏中均有大黃，外用治療陽(yáng)證瘡瘍，效果顯著。

（四）大黃的分類(lèi)應(yīng)用

大黃有生大黃、熟大黃、酒大黃之別。生大黃多后下，瀉下攻積，清熱瀉火的力量較大，也可泡水，《傷寒論》中大黃黃連瀉心湯就用麻沸湯泡服取其氣銳力專(zhuān)，以除中焦火熱，避免苦寒通下；酒大黃，酒炙則升，治療頭面部、上焦火熱病證，如涼膈散；熟大黃，相對(duì)生用作用稍弱。大黃苦寒傷胃，需中病即止，所以《傷寒論》280條：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！本糜么簏S易致結(jié)腸黑變病，因此臨床治療實(shí)熱便秘，可先用赤芍、生白芍、萊菔子等藥，效果不理想可加用大黃。

（五）趙進(jìn)喜教授應(yīng)用大黃治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

趙進(jìn)喜教授對(duì)于慢性腎衰竭的治療，以保護(hù)腎功能為中心，重視益氣活血、補(bǔ)腎培元、泄?jié)峤舛局畏ǎ幬锍Ｓ蒙S芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、土茯苓、萆薢、石韋、蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃等，慢腎衰腎元虛衰，腎之臟真之氣已傷，單純補(bǔ)腎往往難以取得良好療效，故臨床更強(qiáng)調(diào)健脾和胃，腎為先天之本，脾胃為后天之本，補(bǔ)后天可以養(yǎng)先天，藥物常用炒麥芽、蘇葉、黃連、炒白術(shù)等?？紤]到正邪關(guān)系，同時(shí)也非常重視選用大黃等泄?jié)峤舛尽＜此^“護(hù)胃氣即所以護(hù)腎元”“泄?jié)岫炯此员ＤI元”。

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