【組成】柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，枳實9g，白芍9g，桂枝9g，桃仁9g，茯苓9g，大黃6g，生姜9g，大棗4枚，牡丹皮9g，芒硝9g(分沖)。

【功用】和解少陽，內瀉熱結，活血散滯。

【適應證】癔癥，下焦蓄血，傷寒外證不解，熱結膀胱，少腹脹滿，糞黑，小便自利，譫語煩渴，發(fā)熱如狂，及血瘀經(jīng)或產后惡露不下。

【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】段某，女，14歲。初診日期1965年9月29日?；颊咴?964年3月月經(jīng)初潮，后未再潮，7月曾有一次鼻衄。于1965年4月23日突發(fā)四肢抽搐及昏厥。近來發(fā)作頻繁，每發(fā)病前厭食，右上腹痛，胸悶，口吐酸水，當有氣自腹向上沖時即發(fā)肢抽動，四肢發(fā)涼，并見呼吸急迫，大聲喧喊，口苦，便干，意識蒙朧，每針刺人中即清醒。平時惡喧嚷，看電影則頭暈。近發(fā)作較頻，常因飲食誘發(fā)，舌苔薄白，舌有瘀點，脈弦細稍數(shù)。予以大柴胡湯合桃核承氣湯：柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，枳實9g，白芍9g，桂枝9g，桃仁9g，茯苓9g，大黃6g，生姜9g，大棗4枚，牡丹皮9g，芒硝9g(分沖)。

結果：上藥服3劑，抽搐及胃腹痛未作，吐酸水已，仍感頭暈。改服小柴胡湯合當歸芍藥散：柴胡12g，黨參9g，炙甘草6g，當歸9g，白芍9g，川芎6g，半夏9g，黃芩9g，澤瀉9g，生姜9g，大棗4枚，蒼術9g，茯苓9g，吳茱萸9g。先后加減服用3個月，諸癥均已。

【解讀賞析】癔癥屬神經(jīng)官能性疾病，即歇斯底里，是常見的精神障礙。臨床表現(xiàn)多種多樣，有人為“模仿家”。由明顯的精神因素，如生活事件、內心沖突或情緒激動、暗示或自我暗示等而引起的一組疾病，表現(xiàn)為急起的短暫的精神障礙、身體障礙(包括感覺、運動和自主神經(jīng)功能紊亂)，這些障礙沒有器質性基礎。主要是心理因素及遺傳，但性格因素，如情感豐富、暗示性強、自我中心、富于幻想等。病人常情感豐富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等。常在某些心理-社會因素的刺激下或暗示下，突然出現(xiàn)短暫性精神異?；蜻\動、感覺、自主神經(jīng)、內臟方面的紊亂。這些癥狀可由暗示而產生，亦可通過暗示而使之消失。本病的發(fā)病年齡多數(shù)在16-30歲，女性遠多見于男性。

癔癥的表現(xiàn)可謂多種多樣，既可有運動、感覺等障礙的類似神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀，又可有各種內臟病變的類似各科疾病的癥狀，也可有短期發(fā)作的精神癥狀(變態(tài)心理癥狀)。可以說癔癥的表現(xiàn)可以模仿臨床各科的任何疾病的表現(xiàn)，因此極易誤診。已有許多最初診斷是癔癥，而實際上是軀體疾病，因而拖延了治療的教訓。所以癔癥在臨床上要作出正確的判斷，難度較大。癔癥的第一次發(fā)作，絕大多數(shù)是在一定的精神刺激下發(fā)病的，以后遇見類似的刺激，或在病人回想起這種刺激的情況下，也可以促使癔癥再發(fā)。

癔癥所出現(xiàn)的各種表現(xiàn)，不論是感覺障礙、運動障礙、內臟病變等，其臨床癥狀常是多變的，易通過暗示而改變病變表現(xiàn)的程度、范圍，而且這些病變表現(xiàn)常不符合人的解剖生理上的特點或疾病的固有規(guī)律，這對于正確判斷癔癥很有幫助。

癔癥屬于中醫(yī)的“臟躁”范疇，系臟躁中的“心神惑亂證型”本病癥首先記載于《金匱要略》“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，指出本病多發(fā)于女性，其次為男性，以“喜悲傷欲哭”為特征；并觀察到本病的臨床表現(xiàn)非常復雜，變幻多端，用“象如神靈所作”做了恰當?shù)母爬??！夺t(yī)宗金鑒》謂：“臟，心臟也。心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也。故喜悲傷欲哭，是神不能主情也；象如神靈所憑，是心不能神明也?！?“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠身，甘麥大棗湯主之?！迸K躁一證，從對《金匱要略》原條文的理解，其表現(xiàn)為情志無故抑郁悲傷，時發(fā)時止無定數(shù)。由于仲景關于此證原條文只描述了其癥狀，而對于臟躁之因并未明確說明，從而引發(fā)了許多研究者對此證的病因病機與治療的研究，由此而出現(xiàn)了不同的觀點和各種療法。

從病因病機方面看，心主神明之職需要心之陰血的濡養(yǎng)才能得以司其職，心之陰血又靠后天脾胃運化水谷精微并上輸泌至才能保證心陰血之化源充足。同時，腎主水，心之陰血又必須得到腎水的上輸滋潤才能與心之陽氣保持動態(tài)平衡。

歷代醫(yī)家?guī)缀跏且孕?、脾、腎三臟臟陰不足作為臟躁的病因病機。然而由于導致病患出現(xiàn)類似原條文癥狀的因素呈復雜性以及醫(yī)者和病患所處自然環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境的多樣性，也有不少研究者在上述觀點的基礎上對臟躁的病因病機有了進一步的研究和理解。值得肯定的是，大多數(shù)研究者認為心之功能失常為患者發(fā)病的直接原因，也是占據(jù)主導地位的因素?！鹅`樞·衛(wèi)氣》言：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心?！标P于情志病，讓人第一聯(lián)想到的就是心的功能失常。然而比較多的人又根據(jù)“神生于五臟，舍于五臟，主導于心”。認為心之功能失職只是一個方面，五臟俱病才是其真正的病因。人的精神意識和思維活動雖與肝無直接聯(lián)系，但是肝屬木，心屬火，在五行相生關系上，肝為心之母，因此，肝之藏血不足會導致心之陰血不足，心血不足從而引起心神失養(yǎng)。肝疏泄失常不僅影響到全身氣機，而且也會導致其本身藏血失職。由此也可得知，肝之功能失常所引起的臟躁在病因病機方面除了肝之疏泄失常外，還有肝不藏血。另外又有人強調，肝腎同源，治療臟躁的關鍵在于調補肝腎及沖任的生理功能以達到體內的陰陽平衡。

有些臨床家根據(jù)自己的經(jīng)驗體會，認為臟躁之因源為“瘀血阻滯….病之初雖總由情志所傷，肝郁日久或克脾土使痰火逆亂，氣機不暢，影響血行或肝郁血瘀阻滯于諸臟”。這種臟躁從瘀的說法不僅提到了瘀阻于心肝，而且提到了瘀血阻滯于腦。由于腎主骨、生髓，通于腦，腎的功能變化對瘀的成因有一定的影響。腎陰不足，虛火擾動精竅或陰虛火旺，水不上濟，或陰虧血少煎熬成瘀?？磥?，心脾腎之說，側重于心脾之論最合理。

從證型與方劑方面看，《素問》中云：“肝苦急，急食甘以緩之”?！鹅`樞》中說：“心病者，宜食麥”?！督饏T要略》中對臟躁一證開出了甘麥大棗湯一方。其組成非常簡單：甘草、小麥、大棗。從而說明這張方劑的功效以補虛為主且有緩急安神的作用，也從側面說明了張仲景所面對的臟躁病患有明顯的營養(yǎng)不良。然而許多人對于這張經(jīng)方的爭議頗多，對于不同的證型衍生出了如下一些方藥。如從肝論治，肝郁氣滯：癥見情志壓抑，心中煩亂，悲傷欲哭，少寐多夢，乳房及少腹作脹，不思飲食，舌紅苔薄，脈弦。

從瘀論治，瘀阻于肝：癥見精神抑郁，善太息，情緒易于波動，心中煩亂，睡眠不安，胸脅刺痛，月經(jīng)紊亂，小便頻數(shù)，大便如常，舌質黯紅，舌苔薄白，脈弦細。方用柴胡疏肝散加減。瘀阻于心：證見喜笑無常，答非所問，兩顴紅赤，心煩失眠，怔忡心悸，多夢紛紜，或見唇紫，舌質紅，苔薄白，脈澀。方用四物湯化裁，合黃連溫膽湯。瘀阻于腦：癥見長期失眠，精神不振，或情志時而恍惚，注意力不集中，或見頭發(fā)早白，悲憂善哭。發(fā)作時呵欠頻作，哭笑無常、不能自主，口干咽燥，飲食、舌脈均無明顯變化。方用六味地黃丸加化瘀之品。

從五臟論治，從肺而治：癥見自汗，易感冒，逐漸出現(xiàn)心煩欲哭，精神抑郁，多夢。方用補肺湯加減。從肝而治：癥見經(jīng)前出現(xiàn)心煩，善太息，乳房脹痛，經(jīng)至緩解，經(jīng)色暗紅，伴有血塊，心神不寧，悲憂善哭，舌質黯紅，有瘀點，苔薄白，脈弦有力。方用逍遙散加減。從脾而治：癥見腹痛、腹瀉，倦怠，健忘，精神抑郁，多疑，查舌質淡，苔薄白，脈沉緩。方用歸脾丸加溫脾之品。從腎而治：癥見經(jīng)量減少，經(jīng)期先后不定，伴有腰酸腿軟，手足心熱，心煩易激，健忘多夢，悲傷欲哭，陣發(fā)性面部潮熱，舌質紅，少苔，脈弦細略數(shù)。方用六味地黃湯加減。從心而治：癥見心悸易驚，胸悶，善太息，失眠多夢，舌淡苔薄，脈細。方用酸棗仁湯加減，加養(yǎng)心寧神之品。煩躁不寧，不能自制，頭痛納呆，心悸胸悶，失眠多夢，舌淡紅、苔黃者方用溫膽湯加減。

值得一提的是，臟腑辨證多認為肝氣郁結、或痰郁氣結等。有人把該病稱為“肝療”，而用逍遙散加減，偏于養(yǎng)血、利水、疏氣、溫補為主，與胡先生主用祛瘀、理氣、攻下以祛實為主顯然不同。

胡先生善用大柴胡湯治各種雜病，與胡先生有同有不同的另一位傷寒名家劉紹武先生，亦善用柴胡劑。二公頗有相互有補之處。

二公都受皇漢醫(yī)學的影響較大，又都是方證辨證派的，辨證基本不使用五行辨證和臟腑辨證。對于六經(jīng)，兩者都反對經(jīng)絡發(fā)病說和六經(jīng)傳變說，反對六經(jīng)為六經(jīng)絡的說法。二公不同是表陰是少陰還是厥陰?胡先生認為表陰是少陰。劉先生認為表陰是厥陰。劉先生認為少陰為中，少陰病就是心病，“心動悸”是少陰病主要癥狀。胡先生認為表部含皮毛、肌骨；劉先生認為表部是皮毛和肺，不含肌骨。胡先生認為中部是胸腹部一切臟器(不含腦子)，劉先生認為中部是肌骨、循環(huán)、泌尿生殖、內分泌、免疫系統(tǒng)。里部兩者相同都是整個消化道。

胡先生認為病是表里相傳的，沒有倒過來傳的；劉先生沒有嚴格的表里相傳說，也有從中傳表的，胡先生認為病傳入里就不再傳了，而劉先生認為有太陰傳陽明的情況。對于六經(jīng)，兩者都反對經(jīng)絡發(fā)病說和六經(jīng)傳變說，反對六經(jīng)為六經(jīng)絡的說法。胡先生認為，六經(jīng)的實質是六證，但其講學中表述還是用六病名詞來表述。劉先生認為六經(jīng)實為6種類型的病。胡先生是原方派，開方多不改原方，愛用合方。劉先生是變通派，有用經(jīng)方、時方，有自創(chuàng)方(藥味較多)，劉先生六病的主方全部是自創(chuàng)方。劉先生對于局部病的專病專方是下了一番心血的，他的很多專方很值得重視。

胡先生、劉先生都有“柴胡”之稱，都尊張仲景，胡先生認為少陽病用和解法，最善用柴胡劑；劉先生認為少陽病應用清法，自創(chuàng)諸柴胡湯，認為小柴胡方不是純陽證的少陽方，但還是將其列為中部部證的首選方。但劉先生也很看重小柴胡湯，還將其視為整體病首選方。

胡先生認為《內經(jīng)》和《傷寒雜病論》屬于不同的理論體系?！秲冉?jīng)》屬于醫(yī)經(jīng)家的著作?！稖航?jīng)》是《傷寒雜病論》的藍本，屬于經(jīng)方家的著作。但值得注意的是胡先生在論著中論述病的傳變時主要是采用了《內經(jīng)》中“正邪交爭”的觀點。劉先生雖論證了《傷寒》六經(jīng)非《內經(jīng)》六經(jīng)，但就《精義》一書來看，沒有見他明確《內經(jīng)》和《傷寒雜病論》屬于不同的理論體系，他認為《傷寒論》對《內經(jīng)》還是有所繼承的。

胡先生重胃氣津液，認為正邪交爭時胃氣的盛衰是關鍵，人體抗病的能量基礎來自胃氣。劉先生也重氣血，但認為人體器官心臟居第一，心臟是氣血循環(huán)的保障。胡先生有“陽氣即津液”說(含津血、濕、邪氣等)，認為“亡陽”之類意思就是亡津液。劉先生認為“亡其陽”之類意思是陽隨液脫。臨床研究大柴胡湯，必要研究胡公；臨床研究小柴胡湯，一定要研究劉公。