《跟劉渡舟學(xué)經(jīng)方》前言

我和夫人王建紅一生最有幸的是，能有機緣跟隨劉渡舟先生臨證抄方學(xué)習(xí)。這一段經(jīng)歷，使我們對中醫(yī)有了一次大徹大悟。它徹底改變了我們臨床辨證用方的思路，也使我們的臨床療效提高到了一個嶄新的層次。我一直想把師從劉渡舟教授的跟診記錄整理成冊，使先生的臨證心法與用方規(guī)律躍然紙上，以發(fā)揚光大；也想把自己的感悟歸納在一起，以與同道們分享。但是，由于各種原因而遲遲未能動筆。

近來，在完成了《溫病方證與雜病辨治》《葉天士用經(jīng)方》、增訂本《溫病方證與雜病辨治》后，我開始琢磨撰寫這本書的思路，整理相關(guān)的資料。

現(xiàn)將跟師學(xué)習(xí)的主要感悟與體會、撰寫本書的想法等做總體說明如下。

劉渡舟教授非常“ 信”仲景的書，他認為《傷寒論》是“ 中醫(yī)之魂”，其方其證均來源于實踐，絕非虛言而十分可信。

因此，在臨床上幾乎是仲景怎么說，他就怎么用。

我們親眼看到他曾用大烏頭煎一味烏頭，如法煎服，治療腹痛；
用膏發(fā)煎，讓患者取自己的頭發(fā)，照仲景法炮制治療陰吹；
用芍藥甘草湯僅二味藥治療骨股頭壞死髖連腿痛不能伸；
用澤瀉湯二味藥治療重癥眩暈；
用茯苓杏仁甘草湯三味藥治療心包積液胸痹；
用苓桂術(shù)甘湯四味藥治療冠心病心悸；
用三黃瀉心湯原方治血證鼻衄、牙齦出血等。

這一類用方案例，不勝枚舉，且效如桴鼓。在劉渡舟先生的啟示與教導(dǎo)下，我們才真正開始“ 信”經(jīng)方，并在“ 信”的基礎(chǔ)上，建立了運用經(jīng)方原方的“ 自信”與勇氣。

如對于外感發(fā)熱，即使體溫在39℃以上，只要麻黃湯證在，我們就用麻黃湯寫在前面（代序）四味藥，多數(shù)一劑藥，甚至一劑藥頭煎一煎，就可汗出熱退而病愈。

對于劇烈的偏頭痛，只要有吳茱萸湯證，我們就用吳茱萸湯原方四味藥，多可一劑止痛而取卓效。

因此，用仲景方，首先要“ 信”，要堅信仲景的方是有效的，堅信仲景原條文的方證是“ 方”的對應(yīng)證，堅信按照仲景所描述的病證用對應(yīng)的方一定會取卓效。只有“ 誠信”，才能刻苦地背誦原條文，才能日復(fù)一日地琢磨仲景的辨治思路，才能大膽地使用經(jīng)方。只有大膽使用，才能慢慢建立起用經(jīng)方的“ 自信”，只有自信，才能開出二味藥、三味藥的處方，才能去掉隨意加減的陋習(xí)，才能不斷地領(lǐng)悟出經(jīng)方的奧義。

簡而言之，只有“信”，才敢用。這是劉渡舟先生給我們的最重要的啟示。

劉渡舟先生曾發(fā)表“ 方證相對論”一文，強調(diào)《傷寒論》的方與證是相互對應(yīng)，扭在一起，互不分離的。并認為，“ 方與證，乃是《傷寒論》的核心，也是打開《傷寒論》大門的一把鑰匙。”在《傷寒論十四講》最后一講，劉渡舟先生曾專論“ 使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證”，并在多篇論文中論述“ 抓主證”運用經(jīng)方的問題。

什么是“ 主證”？不少學(xué)者誤讀為主要證候。在跟隨先生門診中我感悟到，其所謂的“ 主證”就是仲景原條文中的“ 方證”（或六經(jīng)提綱所述之證）；其所謂“ 抓主證”就是“ 辨方證”，即抓方證的特征性癥；其所謂“ 抓主證用經(jīng)方”就是“ 辨方證用經(jīng)方”。

關(guān)于這一點，閱讀先生文中所列舉的“ 抓主證使用經(jīng)方”的7 個驗案則自然可明。其在7 則醫(yī)案后按云：“ 由上述治案可見，抓不住主證，則治療無功，抓住了主證，則效如桴鼓。”這里所說的“ 抓住”與“抓不住”正是指能不能辨識方證的特征性脈癥而據(jù)方證用方。先生在文末強調(diào)：“ 由此可見，' 抓主證’是辨證的最高水平?！边@就說明，劉渡舟先生把辨證論治方法分為兩個階段：一是教科書中介紹的通俗的辨證論治，一是抓主證辨方證的辨治方法。后者，則是一種高層次的辨治方法。

這一點使我們豁然開悟：《傷寒論》中暗藏著一種高層次的辨治方法，掌握之，則明仲景之心法，則能提高療效。

從此，我們在臨床上開始模仿老師，在辨六經(jīng)八綱的基礎(chǔ)上，進而根據(jù)仲景原條文所描述的某方的證，在病人錯綜復(fù)雜的癥狀中尋找、捕捉（即所謂“ 抓”），如發(fā)現(xiàn)某方證，輒用是方，并盡量用原方而不做加減。

如“ 干嘔，吐涎沫，頭痛者”為吳茱萸湯的“ 主證”，臨床上如遇到頭痛患者，只要見到頭痛與惡心、嘔吐并見者，就用吳茱萸湯原方，不再用通俗的辨證論治的方法去辨頭痛的部位、性質(zhì)、病因、病機等，多可收到理想的療效。

其實，劉渡舟先生在“ 辨方證抓主證用經(jīng)方”的實踐中，在對仲景原方證進行深入研究的基礎(chǔ)上，對部分經(jīng)方的方證，或者補充之，或者精簡之，使其更加直觀、更加具有代表性，從而建立了自己的經(jīng)驗證，即經(jīng)驗性方證的特征性癥。

抓主證辨方證時抓這些經(jīng)驗性的特征性的癥，則更加快捷，更加方便，也更加準(zhǔn)確。如苓桂術(shù)甘湯證，仲景原方證為：“ 心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……身為振振搖者”，劉渡舟先生為之補充“舌胖大水滑”（水舌）、面色黧黑（水色），使苓桂術(shù)甘湯證的特征性更加突出，臨證不管是什么病，只要發(fā)現(xiàn)有水舌，或兼起則頭眩、心下逆滿、心悸、氣上沖感者，輒用苓桂術(shù)甘湯。甚至見到“ 舌胖大水滑”一癥，就用苓桂術(shù)甘湯。再如，小柴胡湯證，仲景原方證有《傷寒論》第37 條、第96 條、第97 條、第263條等，劉渡舟先生將之精簡為“ 口苦”，臨證但見口苦，不管什么病，則先用小柴胡湯化裁。另如，柴胡桂枝干姜湯證，仲景原方證為“ 胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”，劉渡舟先生增加便溏、腹?jié)M，總結(jié)其特征性的癥為：小柴胡湯證（口苦）并見便溏，或腹?jié)M。臨證但見小柴胡湯證而便溏、腹?jié)M者，輒抓主證而用柴胡桂枝干姜湯。這些辨方證抓主證的經(jīng)驗用法，只有跟隨其臨證抄方學(xué)習(xí)者，才能真正領(lǐng)會其精神，真正有所感悟，才能真正學(xué)會在臨床上運用。

劉渡舟先生曾在《方證相對論》與《方證相對論——兼論辨證知機》中論述了“辨證知機”的問題。關(guān)于這一問題，有3 點需要特別說明。

第一，“知機”的含義?！?機”指什么？劉渡舟教授所說的“ 機”，不是指“ 病機”（不少讀者誤解為病機），而是“ 機先”，是癥狀與體征，是疾病初露端倪的癥狀或脈、舌、色象。此引用劉渡舟先生原文以證之：他首先明確“ 證”：“ 簡而言之，凡人之疾病，反映體之內(nèi)外上下，以及各種痛癢，各種異?，F(xiàn)象，一些蛛絲馬跡，都可概稱之為證。證就是證明，客觀存在，而領(lǐng)事物之先?！笨梢?，他說的“證”，是指癥狀與體征。進而先生強調(diào)：“ 我認為證之微妙之處在于' 機’。何謂' 機’？事物初露苗頭的先兆，也叫機先，《辨奸論》則叫'見微知著’?！崩^后先生說：“ 不要把' 知機’當(dāng)作玄學(xué)來看，更不要視為難以做到的畏途，古人說' 月暈而風(fēng)，礎(chǔ)潤而雨，唯天下之靜者，乃能見微知著’?！眲⒍芍巯壬凇斗阶C相對論》再次說：“ 古人說的' 月暈而風(fēng)，礎(chǔ)潤而雨’等見微知著的本領(lǐng)……如果以中醫(yī)的理論衡量，實不能離開' 證’的存在與反映，而機之發(fā)也不能無證。古之醫(yī)家，能通天地，決生死而百發(fā)百中，而皆善于識證知機，辨證之學(xué)豈可輕視之哉?！笨梢姡?月暈”“ 礎(chǔ)潤”，均是現(xiàn)象，相當(dāng)于中醫(yī)可觀察到的“ 癥”。所謂“ 辨證知機”，絕不是辨識“病機”，而是辨識初露端倪的先兆性的“癥”。

第二，辨證知機的意義。根據(jù)劉渡舟先生所述，其意義有兩個方面：一是機先，根據(jù)某種外在可觀察到的現(xiàn)象，預(yù)知所發(fā)生的事情。如“ 月暈而風(fēng)”，月亮周圍有一個類似于云霧狀的白圈叫“ 月暈”，月暈出現(xiàn)時往往風(fēng)平浪靜，但第二天必然刮大風(fēng)。月暈是起風(fēng)的先兆，見此先兆即可預(yù)知第二天的大風(fēng)。在中醫(yī)則根據(jù)病人某種脈、色、體味、癥狀，可以預(yù)知將發(fā)作的疾病，或者預(yù)知疾病的變化，甚至可以預(yù)先決斷生死。如扁鵲觀齊桓侯之色例。

二是“ 辨奸”而撥開“ 奸”象，并抓住某種細微的表現(xiàn)見微知著而找到本質(zhì)。如《傷寒論》第50 條：“ 脈浮緊者，發(fā)當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。”本條“ 脈浮緊，身疼痛”為“ 藏奸”之證，而“ 尺中遲者”，為識機之癥。許叔微曾據(jù)此條治一案：“ 昔有鄉(xiāng)人丘生者病傷寒，予為診視，發(fā)熱頭痛煩渴，脈雖浮數(shù)而無力，尺以下遲而弱。予曰：' 雖屬麻黃湯證，而尺遲弱。仲景云：尺中遲者，榮氣不足，血氣微少，未可發(fā)汗?！枧c建中湯加當(dāng)歸黃芪令飲。翌日脈尚爾，其家煎迫，日夜督發(fā)汗藥，言幾不遜矣。予忍之，但只用建中調(diào)榮而已。至五日，尺部方應(yīng)，隨投麻黃湯，啜第二服，發(fā)狂須臾稍定，略睡，已得汗矣……”

第三，辨證知機與辨方證以及通俗的辨證論治的區(qū)別。劉渡舟先生在《方證相對論——兼論辨證知機》中指出：“《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)問，也有辨證知機的奧妙。兩個層次，則有高下之分，精粗之別?！?/span>

關(guān)于這句話，我在撰寫《溫病方證與雜病辨治》第1 版的時候（2007 年），曾經(jīng)認為，劉渡舟先生所謂的“ 辨證知機”就是見微知著而辨方證的意思，辨方證與通俗的辨證論治有“ 高下之分，粗細之別”。

最近，我突然覺得當(dāng)時的認識只說對了一半，由于劉渡舟先生的這段話是在“ 方證相對論”的前提下提出來的，因此可以這樣認為。然而，細讀《劉渡舟傷寒論講稿》對于第57 條（宋本為第56 條）的講解，以及后附的李士材的醫(yī)案。

我恍然大悟，“ 傷寒不大便六七日”一句藏有奸，而“ 小便清”為見微知著的端倪，是“ 識機”之征象，抓住此，就可以斷明其機。

以此為契機，我把《傷寒論》中有“ 藏奸”、需“ 識機”的條文系統(tǒng)的整理了一遍，如《傷寒論》第50 條，“ 發(fā)當(dāng)身疼痛”為藏奸之證，而“ 尺中遲”為識機之脈。由此發(fā)現(xiàn)《傷寒論》有許多條文需要“ 辨奸”、需要“ 識機”。

難怪劉渡舟先生在《方證相對論——兼論辨證知機》中論述“ 知機”的含義后說：“ 宋朝的邵康節(jié)先生說' 知機其神乎’？知機的學(xué)問，則屬于《傷寒論》的神品。”由此，我才真正理解了先生“ 辨證知機”理論的意義。也才真正感悟到，我之前的臨證水平尚停在臨摹的階段，完全沒有達到辨證識機的層次。而中醫(yī)所追求的最高境界應(yīng)該是達到辨證識機的層次。

進而，我們認識到，中醫(yī)的辨治可分為三個層次：第一，是通俗的辨證論治，這是最基本的一種辨治方法。第二個層次是辨方證論治，辨方證是一種高層次的辨治方法，如劉渡舟先生在《傷寒論十四講·使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證》中強調(diào)：“ 由此可見，' 抓主證’是辨證的最高水平?！焙Ｋ∠壬赋觯骸?辨方證是六經(jīng)八綱的繼續(xù)，亦即辨證的尖端?！保ā督?jīng)方傳真》）第三個層次，“ 辨證知機”，這種方法可以包含于“ 辨方證”中，但卻是辨方證中的極高的一種辨治方法。

劉渡舟先生在《方證相對論》中列舉“ 張仲景見侍中王仲宣”例，他自己診治“ 北京石橋胡同童姓男，48 歲”案，以及“ 秦越人入虢之診，望齊侯之色”等，均屬于“ 知機”之例，均需“ 知機”的功夫。這是中醫(yī)臨床的一種極高的境界。劉渡舟先生認為，《傷寒論》中有“ 知機”的學(xué)問，而“知機”的學(xué)問屬于《傷寒論》的神品。至此，我們開始努力鉆研這種極高層次的辨治方法，一遍又一遍地研讀《傷寒論》《金匱要略》的原條文，一遍又一遍地研究跟師出診時抄錄的病例處方，在臨床中主動地使用這種方法，已有了初步的體會，也從更深的層面理解了先師的心法。

在一次跟診學(xué)習(xí)中，遇到一位41 歲女性劉某某患者，其病癥比較復(fù)雜，劉渡舟先生為其診脈后講：要研究這一行，你要知道一個原則，不論什么病，有多種病集中在一身，復(fù)雜多樣，要先治好一種病，如這位患者腰痛、腿痛、失眠、胃脘脹等攪在一起，你得先針對一種病用方，這叫“ 藥不虛發(fā)”，這次先解決失眠，用半夏千里流水湯。再

如，曾遇一中風(fēng)后遺癥患者，右側(cè)肢體不遂，高血壓，合并冠心病、失眠等，病癥非常復(fù)雜，劉渡舟先生先抓心煩、大便干一證，用三黃瀉心湯原方3 味藥，病人服后痛快地瀉大便幾次，心煩等癥頓失。二診仍失眠，視舌紅赤，抓“ 心中煩”而“ 不得臥”一證，用黃連阿膠湯原方5 味藥，服藥后失眠愈。

一些慢性病患者數(shù)年如一日請劉渡舟先生診治，診次長達100 余診甚至200 余診以上，如把某一患者的記錄按照診次先后排序，就可清楚的看到，先生的處方，據(jù)證變化，一診或兩診只解決一個主要問題，目的明確而“藥不虛發(fā)”。

由此我們感悟到，“ 藥不虛發(fā)”是辨證用方的關(guān)鍵之一，也是取效的關(guān)鍵。

所謂“ 藥不虛發(fā)”，是指對于多種疾病集于一身，臨床癥狀復(fù)雜多樣，甚至全身上下均有不適的患者，處方反而要單一精煉。每次在錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，只根據(jù)其中某一個比較突出的病痛，或急需要解決的病證，抓其一證，單刀直入，處以某一方。每方只求解決一個問題，切忌面面俱到。受“ 藥不虛發(fā)”論的影響，我們面對復(fù)雜的難治性疾病，仿師之法，用方反而精而小，逐漸形成了用小方治難病的處方風(fēng)格，當(dāng)然也取得了更好的療效。

一患者程某某，女，35 歲。患乙肝，早期肝硬化，長期請劉渡舟教授調(diào)治，見效很好。1999 年4 月22 日。肝脾腫大，脅下痛甚，舌紅赤、苔薄白。用小柴胡湯加桂枝10g、白芍10g、茜草10g、地鱉蟲10g、鱉甲15g、龜甲15g、牡蠣30g、穿山甲8g、皂角刺10g、蟬蛻8g。7 劑。

1999 年5 月13 日。服上方感覺很好，身體較舒服，脅痛消失，僅劍突下不舒，后背酸痛。舌偏紅，苔白。用小柴胡湯加當(dāng)歸10g、白芍10g、川楝子10g、元胡10g、片姜黃12g、青皮10g、陳皮10g。7 劑。

1999 年7 月15 日。服藥有效，已無不適，舌偏紅，苔白。用小柴胡湯去大棗，加牡蠣30g。7 劑。

在診脈中劉渡舟先生說：“用藥要點到為止?！薄?點到為止”是劉渡舟先生提出的一個據(jù)證變化用方的基本原則。他主張用某方治療某證當(dāng)已見效時，就要靈活地“ 據(jù)證轉(zhuǎn)方”，不能守一方不變。這與傳統(tǒng)所說的“ 效不更方”“ 守法守方”的思路截然不同。

它的意義在于：其一，避免過度治療。如上案第一方用柴胡桂枝湯合入鱉甲煎丸與薛雪《濕熱病篇》加減三甲散法，當(dāng)7 劑脅痛消失后，就不再用散結(jié)破瘀的重劑，轉(zhuǎn)用歸芍小柴胡湯合金鈴子散與枳橘散治脅下不舒；7 劑后已無特殊癥狀，即改用小柴胡湯去大棗加牡蠣法調(diào)和之。臨床上過用攻破或過用補益造成的醫(yī)源性病癥屢見不鮮，如掌握了“ 點到為止”的原則，就可以避免這一問題。

其二，提供了轉(zhuǎn)換用方的思路。我們在臨床上經(jīng)常會有一種困惑：某些病證一診用方很有效，二診時反而不知道用什么方了。掌握了“ 點到為止”的用方原則，就會據(jù)證調(diào)方，靈活變化，解除這一困惑。

跟診抄方學(xué)習(xí)與單純讀老師的書或聽其講課效果完全不同，跟診是學(xué)習(xí)老師心法的無可替代的重要方法。此從兩方面略述如下。

第一，關(guān)于“ 診”。只有跟診才能親眼看到老師問診望診的思路。

如問診，劉渡舟先生從不隨意發(fā)問，而是根據(jù)脈、色、舌象，有了初步的判斷，有了某一方證的初步診斷，為了進一步確定，或者與其他方證做出鑒別，才進而問診。

如患者胸脅痛，他會問病人口苦不苦？如口苦，則可以初步確定為小柴胡湯證。接著問大便稀不稀？如大便稀，則是柴胡桂枝干姜湯證；如大便干，則可能是大柴胡湯證或柴胡加芒硝湯證。

再如望色，劉渡舟先生很重視望色，經(jīng)常會習(xí)慣性地抬頭望一下病人，如面色發(fā)黧黑者，則會診為“ 水氣病”或“ 水飲”病。

如一石姓男子，先生抬頭一看，見其人面色黧黑，就問，“ 你胃脘堵不堵”？“ 口渴不渴”？“ 心煩不煩”？

病人回答：胃有時堵，口渴，心煩。

劉渡舟先生就告訴我們，這個病人是支飲，木防己湯證，為其處木防己湯。

這些“診”的心法，只有跟診，才能真正學(xué)到手。

另外，有一點需要特別說明，在問診方面，劉渡舟先生最具特色的是：不管什么病，首先，必問口渴不渴、口干不干、口苦不苦。其次，必問大便稀不稀、大便干不干。問清楚口感與大便，就基本上把握了證的寒熱虛實。

第二，關(guān)于“ 有感而發(fā)”。劉渡舟先生常會結(jié)合前次用方的療效或病人脈、舌、色以及辨證用方，突然來興趣，給我們講出一些在書本上不可能找到的理論知識或臨床經(jīng)驗。

此舉例介紹如下。1.首辨六經(jīng)而再辨方證康某某，男，45 歲。1999 年8 月5 日。肝硬化腹水，腹大如鼓，脹滿難忍，大便稀。舌紅，苔薄白。處方：紅人參12g、白術(shù)12g、干姜15g、炙甘草10g、制附子12g。7 劑。劉渡舟先生開完處方后提問并自答：“ 肝硬化腹水為什么用附子理中湯？（言下之意：為什么不用利水方？）這個人一是大便稀；二是腹?jié)M。太陰病主證為腹?jié)M?！秱摗返?73 條：' 太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！?77 條：' 自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當(dāng)溫之，宜四逆輩?！戏骄褪抢碇泻纤哪鏈?。不能見腹水就利水，見腹脹就行氣。這是太陰病。”我們的感悟：劉渡舟先生的“ 抓主證”之說，包括抓六經(jīng)提綱證與抓方證兩個方面。臨證須首辨六經(jīng)，再辨方證。

劉渡舟先生在診中說：“ 何謂六經(jīng)辨證？怎樣辨六經(jīng)？仲景自序講了一句話：' 夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五臟；經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通?！@里強調(diào)經(jīng)絡(luò)會通，也點明了六經(jīng)的實質(zhì)。六經(jīng)包括經(jīng)絡(luò)，辨六經(jīng)包括辨經(jīng)絡(luò)臟腑。這個病人口苦，為少陽病，膽熱，又見腹痛、腰痛、背痛，則為少陽經(jīng)脈不利，這說明臟腑與經(jīng)絡(luò)不能分開。你們要知道，葛根湯、桂枝加葛根湯治療項、背痛是指項背中央一帶，項背中央屬太陽。但是，如果后背、脖子疼偏于兩側(cè)，甚至到肩胛也疼，就屬于少陽了，兩側(cè)屬少陽；腰髖也與少陽經(jīng)有關(guān)，所以用小柴胡湯，加桂枝、白芍，兼顧太陽?！蔽覀兊母形颍阂陨蟽砂笍膭⒍芍巯壬闹更c我們感悟到，先生關(guān)于六經(jīng)包括經(jīng)絡(luò)，辨六經(jīng)包括辨經(jīng)絡(luò)的理論是從實踐中得來的。從臨床釋傷寒是劉渡舟仲景學(xué)說的一大亮點。由此我們也學(xué)會了對于六經(jīng)所屬經(jīng)絡(luò)部位的病癥用六經(jīng)所屬方論治的思路與方法。

宋某某，男，53 歲。1999 年6 月3 日。膽囊炎，右上腹疼痛則難以忍耐，在床上打滾，痛從膽區(qū)向胸部放射。大便干，心煩。舌紅，苔白厚膩滑，脈沉弦滑。用大柴胡湯。處方：柴胡16g、黃芩10g、半夏15g、大黃5g、枳實12g、白芍15g、生姜12g、蒼術(shù)12g、厚樸14g、陳皮14g、大金錢草12g、虎杖 20g、海金沙10g（布包）、郁金10g、茵陳15g、梔子10g。7 劑。

1999 年6 月10 日。疼痛減輕，可以忍受，不再打滾了，瀉稀便兩次。現(xiàn)每天1 次大便，尿黃。舌正紅，苔白膩，脈弦數(shù)。用大柴胡湯合平胃散加草果。處方：柴胡16g、黃芩10g、半夏15g、大黃4g、枳實12g、白芍15g、生姜12g、蒼術(shù)12g、厚樸14g、陳皮12g、青皮12g、草果4g、片姜黃12g、橘葉10g。14劑。1999 年6 月24 日。膽區(qū)脅腹疼痛已止，唯左胸有一點疼，大便偏稀，時口苦、惡心。舌正紅，苔膩。用小柴胡湯。

處方：柴胡16g、黃芩12g、半夏16g、生姜10g、蒼術(shù)10g、陳皮10g、青皮10g、大金錢草30g、川楝子10g、元胡10g、香附10g、川芎10g。7劑。在二診時劉渡舟先生對我們講：“《傷寒》辨六經(jīng)，《金匱》辨五臟，唐孫思邈用臟腑五臟辨證結(jié)合六氣。古中醫(yī)無細菌學(xué)，講六氣：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，六氣要與五臟對號。就像宋先生這病，雖膽肝有病，而舌苔特白膩，是六氣之濕熱阻塞而痛，故用大柴胡湯合平胃散加草果，服完痛減了。你們看重要不重要?！蔽覀兊母形颍簞⒍芍劢淌谡J為六經(jīng)與氣化有關(guān)，辨六經(jīng)要兼辨六氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）。少陽病并見陽明病的大柴胡湯證雖已辨明，但如忽略六氣之“ 濕”，則難以取捷效。

經(jīng)方的經(jīng)驗張某某，男，57 歲。1999 年6 月17 日。中風(fēng)后遺癥，癲癇小發(fā)作，時為頻發(fā)，每5 分鐘發(fā)作一次，手足不停地抖動，心里害怕。前幾診曾用溫膽湯、仁熟散加減，癲癇小發(fā)作減少，反應(yīng)轉(zhuǎn)清楚，心里害怕減輕。但仍抽搐，只是抽的次數(shù)少多了，抽時自己不知道。說話沒底氣，出虛汗，大便憋不住，有時1 天4 次。舌淡紅，苔白。用理中湯合柴胡加龍骨牡蠣湯。處方：紅人參10g、白術(shù)30g、干姜10g、柴胡10g、黃芩3g、半夏12g、桂枝10g、龍骨30g、牡蠣30g、鉛丹4g（布包扎緊，同煎）、茯苓20g、生姜3g、大棗6枚、黃芪10g。7劑。

劉渡舟先生在開處方時說：本方白術(shù)為什么用這么大量？肝風(fēng)有急驚風(fēng)與慢驚風(fēng)：急者，陽氣有余，陰氣不足；慢者，土不能培肝，肝氣不調(diào)了。

這個病人大便憋不住，提示脾虛，土不培木，木氣旺而動風(fēng)。因此用理中湯以紅參、干姜，重用白術(shù)健脾。我的《肝病證治》中有講解?！夺t(yī)宗金鑒》幼科有講急驚風(fēng)、慢脾風(fēng)，我是按慢脾風(fēng)治的。

處方為什么不加炙甘草？這個病人還有柴胡加龍骨牡蠣湯證，用柴胡加龍骨牡蠣湯，仲景原法去甘草。

我們的感悟：先生所講的是時方家轉(zhuǎn)用理中湯治療慢脾風(fēng)的經(jīng)驗，由此可見，應(yīng)重視經(jīng)方擴展應(yīng)用的研究，并汲取時方家運用經(jīng)方的經(jīng)驗，以對仲景原方證進行補充性研究。

許某某，女，60 歲。1999 年5 月6 日。右脅痛，右上腹連背也痛，打嗝，大便少而干，不易解，小便頻。舌紅，苔白黃相兼而膩。用小柴胡湯去大棗加牡蠣合枳橘散。處方：柴胡16g、黃芩10g、半夏12g、生姜10g、黨參6g、炙甘草6g、牡蠣30g、片姜黃12g、陳皮10g、枳殼10g。7 劑。

劉渡舟先生在診脈后講：脅痛要記住一句話，叫：“ 片姜橘枳草醫(yī)輕”。

這句話出自《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》胸脅痛篇（“ 右屬痰氣重逐飲，片姜橘枳草醫(yī)輕”），右脅痛屬痰氣，輕者，用枳橘散（枳殼、橘皮、片姜黃、甘草）。此方很有效，與治胸痛的顛倒木金散（木香、郁金）都是好方子。

這個病人大便不下，就用小柴胡湯，津液得升，大便就會自然而下，再加理氣藥則更易通便。我們的感悟：通過此案，我們學(xué)到了枳橘散與顛倒木金散的用法。進而感悟到，劉渡舟先生經(jīng)方與時方接軌應(yīng)用的心法。

李某某，女，44 歲。1998 年11 月18 日。頭暈，耳鳴，頭響，目澀，腰痛，大便偏溏。舌胖淡紅，苔白。用升陽益胃湯。處方：黃芪16g、黨參14g、白術(shù)10g、茯苓15g、炙甘草6g、陳皮10g、半夏10g、防風(fēng)6g、柴胡6g、白芍10g、黃連3g、澤瀉15g、羌活4g、獨活6g、生姜3 片、大棗5 枚。7 劑。

劉渡舟先生在診脈中講：東垣之法，非學(xué)不可，他代表中醫(yī)的一個學(xué)派。李東垣講脾胃，最大的一個理論是升降，升降有問題，脾胃就不和。一定要學(xué)會升清陽法，何時升清陽？如何升清陽？升清陽法對于面、耳、目、鼻、口、頭、項部病變屬清陽不升者有肯定療效。早年我在大連行醫(yī)，只有陳修園的書，有一位病人怎么也治不好，我就專程去上海買書，買回了李杲的《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》，開始學(xué)會了升清陽之法，用升陽益胃湯治好了那位病人。先生進而講：東垣方有補中益氣湯，偏于補虛；有調(diào)中益氣湯偏于治濕；有補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯，偏于治熱；有升陽益胃湯，虛、濕、熱兼治。臨床上脾胃病或濕多些，或熱多些，或脾氣虛多些，或濕多熱少，或熱多濕少，要據(jù)此而或偏于升陽，或偏于清火，或偏于補中氣，或偏于祛濕，靈活配伍，變化運用。我們的感悟：東垣方通過補脾氣、升清陽、降濁逆、祛濕、瀉火，可治療頭面五官清竅諸多病癥，也治四肢末端諸病，劉渡舟先生曾用此法治愈兩手濕疹浸淫流水潰爛者一例，則屬于清陽不達四末者。先生的話啟示我們，東垣的書有很高的臨床價值，必須認真研究東垣的脾胃學(xué)說。

陳某某，女，41 歲。1999 年4 月29 日。服上方半夏瀉心湯大便溏好轉(zhuǎn)，心下痛減輕，但仍不能吃涼東西，飲食不注意即腹脹、腸鳴，胸堵悶、打嗝。舌紅，苔黃白相兼。用生姜瀉心湯合橘枳姜湯加茯苓。7 劑。

1999 年5 月6 日。上方顯特效，已不打嗝，胸已不悶，腹脹愈，大便轉(zhuǎn)正常，胃口也很好。舌正紅，苔薄白。用橘枳姜湯。

處方：橘葉10g、枳殼10g、生姜10g、茯苓30g、黃芩3g。7 劑。

劉渡舟先生在診脈中說：在醫(yī)學(xué)中有一句話，《傷寒》治外感，《金匱》治雜病，可是現(xiàn)在治雜病用《金匱》方的人很少。《金匱》怎么治雜??？怎么用《金匱》方治雜病？你們要認真研究。茯苓杏仁甘草湯治胸痹，胸中氣塞；橘枳姜湯也治胸痹，胸中氣塞。為什么同是胸痹，卻用不同的方？劉渡舟先生接著說：《金匱》有多少篇？每篇多少方？《金匱》四飲到底是什么？就支飲而言，有5 條6 方。木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、澤瀉湯、厚樸大黃湯、葶藶大棗瀉肺湯、小半夏湯。支飲同名，方為什么不同？為什么用木防己湯？里頭有很多東西，沒挖掘出來。你們要好好學(xué)習(xí)研究。我們的感悟：劉渡舟先生特別喜歡用《金匱要略》方論治雜病，如不論什么病，但見面色黧黑，口渴者，輒用木防己湯；頭眩暈而但見舌胖大水滑欲滴者，輒用澤瀉湯；胸滿而大便偏干者，輒用厚樸大黃湯等，用原方2 味、3 味，可獲神效者，不勝枚舉。如曾見用茯苓杏仁甘草湯原方3 味藥治療一例心臟病心包積液患者，心包積液竟逐漸吸收而獲奇效。這些臨床事實均啟發(fā)我們必須下大決心研讀《金匱要略》的辨治心法。

劉某某，女，41 歲。北京延慶縣人。1999 年5 月6 日。神經(jīng)衰弱，上方半夏千里流水湯，藥后睡眠好多了，情緒也穩(wěn)定了，已不煩躁。頭暈，目澀，泛惡，心煩，月經(jīng)量少。舌紅，苔白。處方：半夏20g、秫米30g、生地30g、黃芩10g、炒棗仁30g、茯神15g、遠志10g、生姜10g、橘葉10g、當(dāng)歸15g、白芍15g、枳殼10g、夏枯草15g、梔子10g。7 劑。

劉渡舟先生在處方后問：這方子懂嗎？出自《備急千金要方》膽腑篇。必須熟讀的方書有4 本：一為《傷寒》方，二為《金匱》方，三為陳修園《時方歌括》《時方妙用》，四為《千金方》。對于雜病，《金匱》方拿不下來時就得用《千金方》。

我們的感悟：過去我們不知道讀《千金方》，劉渡舟先生的提示說明，孫思邈《千金方》有很高的實用價值，必須認真研讀。以上僅僅是舉例而已，劉渡舟教授在臨證時即興講述給我們的知識非常廣泛，涉及到讀書、其他醫(yī)生的經(jīng)驗、診斷辨證思路、用方思路等，均是在課堂或書本上無法學(xué)到的，可謂珍貴至極。

劉渡舟先生對《傷寒論》《金匱要略》的研究有專著與親撰的論文，無需再做介紹。關(guān)于經(jīng)方的運用，劉渡舟先生有辨六經(jīng)臟腑經(jīng)絡(luò)論、抓主證論、方證相對論、辨證知機論、接軌論等理論為指導(dǎo)，用經(jīng)方或用原方，或用加減方，或用合方靈活變化，不拘一格。此僅將其用經(jīng)方的特點簡述如下。第一，用方范圍極廣。劉渡舟先生用經(jīng)方的范圍十分廣泛。據(jù)我們了解，在《傷寒論》《金匱要略》200 余方中，除侯氏黑散外，劉渡舟先生幾乎全都用過。在我的跟診中就親眼見到其用膏發(fā)煎治療陰吹2 例，均獲顯效。

第二，善用原法原方。劉渡舟先生擅于遵從仲景原方原法而用經(jīng)方，如用大烏頭煎，必如法煎制，即處烏頭一味，先用水煎，去渣，再入蜂蜜煎煮，以治腹痛。如用大黃黃連瀉心湯，處大黃、黃連2 味，如法用沸水浸泡（不煎）服用，以之治療火痞。

另如用附子瀉心湯，遵法以沸水浸漬三黃，附子別煮取汁，合之服用，治療三黃瀉心湯證與附子證并見者。

第三，主張遵照仲景原方證用方。劉渡舟先生對于仲景的每一個方證都有深入的研究，而且堅信仲景所述來源于實踐，因此，用經(jīng)方堅持遵守仲景原證治而用經(jīng)方。如人們多遵照《傷寒論》第223 條、224 條，用豬苓湯治療具有“ 渴欲飲水，小便不利”的病癥，而劉渡舟先生除此之外，更常遵第319 條，用豬苓湯治療下利腹瀉，或渴、煩，不得眠者。

第四，精于擴展運用。劉渡舟先生常挖掘仲景原方深意，將之?dāng)U展用于原方證以外的其他病癥。如根據(jù)六經(jīng)包括經(jīng)絡(luò)論，辨治發(fā)于小腿前外側(cè)陽明經(jīng)的丹毒、發(fā)于足次趾與足背的痛風(fēng)，均從陽明經(jīng)郁熱考慮而用白虎湯或白虎加桂枝湯治療。

第五，主張古今接軌。劉渡舟先生曾發(fā)表《古今接軌論》，倡導(dǎo)經(jīng)方與時方接軌，以推廣經(jīng)方的應(yīng)用。如用小柴胡湯合越鞠丸，名柴越合方治療郁證；如用麻黃杏仁薏苡甘草湯合甘露消毒丹治療濕熱咳喘等。

第六，長于創(chuàng)制新方。劉渡舟先生在深入研究現(xiàn)代難治病的基礎(chǔ)，根據(jù)經(jīng)方運用的經(jīng)驗，對仲景原方進行加減變化，從而創(chuàng)制新方以治療現(xiàn)代病。如深入研究“ 乙肝”的病癥特點與因、機特點，以小柴胡湯為基礎(chǔ)，創(chuàng)制出柴胡解毒湯、柴胡活絡(luò)湯、柴胡鱉甲湯等方，用于治療“乙肝”、早期肝硬化，取得了良好的療效。

第七，深入探索方證的特征性脈癥。劉渡舟先生在對于仲景原方證進行了深入的研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗，補充或完善了部分仲景的原方證，如將苓桂術(shù)甘湯證的特征補充完善為：水舌——舌胖大苔水滑欲滴；水色——面色黧黑；水脈——脈弦。從而使苓桂術(shù)甘湯的證更加容易把握。

第八，抓主證用經(jīng)方是其核心中之核心。劉渡舟先生曾提出用經(jīng)方的“ 抓主證”說，認為要想求得用方有效，必須掌握抓主證之法。臨床上先生往往“ 但見一證便是”而用經(jīng)方，如但見口苦就用柴胡劑，但見口苦或胸脅苦滿而大便溏就用柴胡桂枝干姜湯等。

第九，力倡“ 方證相對”而強調(diào)辨方證。劉渡舟先生臨床用經(jīng)方的基本思路是，首辨六經(jīng)，結(jié)合六經(jīng)辨臟腑、經(jīng)絡(luò)、六氣，進而再辨方證。

第十，擅于經(jīng)方的轉(zhuǎn)用。劉渡舟先生深入地研究了每一經(jīng)方的結(jié)構(gòu)與配伍特點，在深刻理解的基礎(chǔ)上，將其轉(zhuǎn)用于完全不同于仲景所述病癥的另外一些病癥。如將當(dāng)歸貝母苦參丸轉(zhuǎn)用治療陰癢、帶下，將竹皮大丸轉(zhuǎn)用于治療圍絕經(jīng)期綜合征等。

我們認為，在傷寒學(xué)界，可稱為之大師者，應(yīng)該是不偏執(zhí)于經(jīng)方，而是在精于經(jīng)方運用的基礎(chǔ)上廣用時方。劉渡舟先生正是這樣的學(xué)者，他在《古今接軌論》中強調(diào)：“《傷寒論》為方書之祖，比作母親，是方之源，而時方如同子孫，乃是方之流也。有源才能有流，有流才能取之不盡，用之不竭。時方中亦不乏有上乘之品，如《備急千金要方》《外臺秘要》《本事方》《太平惠民和劑局方》等，馳名醫(yī)壇，與經(jīng)方并駕齊驅(qū)?！惫欧綍r方，“應(yīng)當(dāng)兼收并蓄”“互相借鑒”。先生用時方不僅范圍廣闊，而且有其突出的特點。這就是，如同用經(jīng)方一樣，以用經(jīng)方的思路，方證對應(yīng)的運用時方，用時方也辨方證。在辨六經(jīng)八綱臟腑經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上再辨時方方證而用時方。在這一方面，可謂是一種創(chuàng)新。

（1）《醫(yī)宗金鑒》方的運用：中醫(yī)界都知道《醫(yī)宗金鑒》是清政府官方撰訂的醫(yī)書，有很高的臨床價值。但是擅長運用《醫(yī)宗金鑒》方在臨床上治病者，卻少之又少。我從西北到江南，從江南到北京，從北京到日本、澳洲，又到香港、澳門、臺灣等地區(qū)，教學(xué)、行醫(yī)，接觸過那么多醫(yī)生，就沒有見到一位醫(yī)生臨證長于用《醫(yī)宗金鑒》方者。然而，劉渡舟教授對《醫(yī)宗金鑒》有深入的研究，對《醫(yī)宗金鑒》方的運用積累了豐富的經(jīng)驗?！峨s病心法要訣》方：先生能夠通背《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》，對于書中絕大多數(shù)方都運用嫻熟而獨具心得。其手法也是根據(jù)書中歌訣所述的方證辨方證而運用之。如用千金犀角湯治療火熱關(guān)節(jié)腫痛（“ 犀角湯自千金方，歷節(jié)四肢腫痛良，犀羚麻射梔子豉，前胡黃芩配大黃”），用加味蒼柏散治療濕熱關(guān)節(jié)腫痛特別是下肢關(guān)節(jié)腫痛屬實證者（“ 加味蒼柏實濕熱，二活二術(shù)生地黃，知柏芍歸牛膝草，木通防己木瓜榔”），用當(dāng)歸拈痛湯治療濕熱關(guān)節(jié)腫痛屬虛證者（“ 當(dāng)歸拈痛虛濕熱，茵陳四苓與羌防，人參當(dāng)歸升芩草，苦參知母葛根蒼”）。

又如，用清胃理脾湯（“ 清胃理脾治濕熱，傷食平胃酌三黃，大便黏穢小便赤，飲食愛冷口舌瘡”）治療濕熱傷食證，用開胃進食湯（“ 開胃進食治不食，少食難化胃脾虛，丁木藿香蓮子樸，六君砂麥與神曲”）治療脾虛不食證，用拯陰理勞湯（“ 陰虛火動用拯陰，皮寒骨蒸咳嗽侵，食少痰多煩少氣，生脈歸芍地板貞，薏苡橘丹蓮合草，汗多不寐加棗仁，燥痰桑貝濕苓半，阿膠咳血骨熱深”）治療虛勞陰虛火動證，用拯陽理勞湯（“ 陽虛氣弱用拯陽，倦怠惡煩勞則張，表熱自汗身痠痛，減去升柴補中方，更添桂味寒加附，瀉入升柴訶蔻香，夏咳減桂加麥味，冬咳不減味干姜”）治療陽虛氣弱證，用仁熟散（“ 恐畏不能獨自臥，膽虛氣怯用仁熟，柏仁地枸味萸桂，參神菊殼酒調(diào)服”）治療膽虛恐懼不安，用寒脹中滿分消湯或熱脹中滿分消湯（“ 氣虛脹病分寒熱，中滿分消有二方，寒脹參芪歸苓樸，半夏吳萸連二姜，升柴烏麻青柏澤，蓽澄草蔻益木香，熱縮六君知豬澤，枳樸芩連干姜黃”）治療寒脹或熱脹，用顛倒木金散（“ 胸痛氣血熱飲痰，顛倒木金血氣安，飲熱大陷小陷治，頑痰須用控涎丹”）治療胸脅痛，用安腎丸（“ 腰痛悠悠虛不舉，寄生青娥安腎丸，胡盧骨脂川楝續(xù)，桃杏茴苓山藥鹽”）治療腰痛等，均是據(jù)原著方證而用之。

凡是跟診的學(xué)生，均要通背《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》，否則你就難以根據(jù)老師的指令寫出處方（跟診學(xué)生中每天必須有一位承擔(dān)寫處方，先生只說用什么方，學(xué)生就得把原方寫出來，包括用量），當(dāng)然也就看不懂老師的處方。

《婦科心法要訣》方：對于婦科疾病，先生除用《金匱要略》婦人病三篇方、《傅青主女科》方外，主要用《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》方。如用過期飲（“ 過期血滯物桃紅，附莪桂草木香通，血虛期過無脹熱，雙和圣愈及養(yǎng)榮”）治療月經(jīng)延期，用羌桂四物湯、黃芪建中湯（“ 經(jīng)來身痛有表發(fā)，無表四物羌桂枝，經(jīng)后血多黃芪建，芪桂芍草棗姜飴”）治療經(jīng)行身痛，用當(dāng)歸建中湯、加味烏藥散、琥珀散（“ 經(jīng)后腹痛當(dāng)歸建，經(jīng)前脹疼氣為殃，加味烏藥湯烏縮，延草木香香附榔，血凝礙氣疼過脹，本事琥珀散最良，棱莪丹皮元烏藥，寄奴當(dāng)歸芍地黃”）治療經(jīng)行腹痛等?！堆劭菩姆ㄒE》方：先生對《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》有深入研究，常用其中方治療眼科疾病，且每獲良效。如用洗刀散（“ 玉翳浮滿時或疼，風(fēng)熱沖腦蓋瞳睛，洗刀通圣羌獨細，蒺元賊決蛻蔓青”）治療目翳，用驅(qū)風(fēng)散熱飲（“ 天行赤眼四時生，傳染熱淚腫赤疼，受邪深淺隨人化，驅(qū)風(fēng)散熱飲防風(fēng)，牛蒡?qū)④娗汲嗌郑B翹梔薄草歸芎，翳膜賊連蟬蒺藜，風(fēng)倍羌防熱倍軍”）治療天行赤眼，用止痛沒藥散、大黃當(dāng)歸散（“ 急用止痛沒藥散，硝黃血竭引茶清，痛止大黃當(dāng)歸散，賊芩梔子菊蘇紅”）治療眼睛出血疼痛或外傷眼病等。這幾方是我們在臨床上見證過有奇效的眼科方?！锻饪菩姆ㄒE》方：先生對《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中的常用方證不僅可通背，而且用法嫻熟而別具一格。如用仙方活命飲（“ 仙方活命飲平劑，瘡毒癰疽具可醫(yī)，未成即消疼腫去，已成膿化立生肌，穿山皂刺當(dāng)歸尾，草節(jié)銀花赤芍宜，乳沒花粉防貝芷，陳皮好酒共煎奇”）治療股骨頭壞死，用四物消風(fēng)飲（“ 四物消風(fēng)飲調(diào)榮，血滋風(fēng)減赤色平，荊防蘚蟬兼獨活，柴薄紅棗水煎濃”）治療濕疹，用通氣散（“ 氣滯閃挫通氣散，木陳穿索草茴牽，血瘀不移如錐刺，日輕夜重活絡(luò)丹”）治療外科閃挫疼痛等。

《傷寒附法》方：先生對于《傷寒附法》中記載的柴葛解肌湯、防風(fēng)通圣散、雙解散、黃連解毒湯、梔子金花湯、三黃石膏湯、消毒犀角飲、消斑清黛飲、連翹敗毒散、普濟消毒飲等方證尤其重視，非常喜歡用其治療氣分、血分之火毒證。如用連翹敗毒散（“ 連翹敗毒散發(fā)頤，高腫焮紅痛可除，花粉連翹柴胡蒡，荊防升草桔羌獨，紅花蘇木芎歸尾，腫面還加芷漏蘆，腫堅皂刺穿山甲，便燥應(yīng)添大黃疏”）治療面部腫痛、三叉神經(jīng)痛，用柴葛解肌湯治療發(fā)熱等?！秱姆ㄒE》：先生對《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》有深入的研究，曾專題講解此書，有音頻資料留存，可聽之，此不贅述。

（2）《溫病條辨》方的運用：劉渡舟先生對吳瑭的《溫病條辨》有深入地研究，對其中絕大多數(shù)方證都爛熟于心，并有豐富的臨床運用經(jīng)驗。如用三仁湯合甘露消毒丹治療濕熱咳喘；用杏仁石膏湯治療上焦郁火；用三石湯治療肝炎轉(zhuǎn)氨酶居高不下；用二金湯治療“ 乙肝”；用清營湯治療各類雜病之營血分郁熱證，如皮膚病痤瘡；用清營湯加鉤藤丹皮羚羊角方治療肝風(fēng)；用清宮湯治療中風(fēng)竅閉，用安宮牛黃丸、至寶丹治療中風(fēng)、圍絕經(jīng)期綜合征等；用益胃湯、沙參麥冬湯治療陰虛胃痛，用三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠治療真陰虛損的動風(fēng)等。甚至連專翕大生膏先生都用過［ 劉渡舟.陰火與陽火的證治［J］. 中醫(yī)雜志，1962，（04）：11-13 陰虛火盛例，姜某案］，這些經(jīng)驗，我在《溫病方證與雜病辨治》中已經(jīng)詳細介紹，此不贅述。

（3）葉桂方的運用：劉渡舟先生對葉桂醫(yī)案有深入的研究，他曾發(fā)表《津液學(xué)說與臨床》［中醫(yī)教育，1992，（5）：44-45］，《益胃湯的臨床應(yīng)用》（《經(jīng)方臨證指南》），《三甲復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用》（《經(jīng)方臨證指南》）等文，探討葉桂的滋陰法及其在臨床上應(yīng)用的體會。先生曾親撰《肝病證治》專著一部，其中，除引用王泰林《西溪書屋夜話錄》《王旭高醫(yī)案》論治肝病的理法外，主要引用了葉桂的治肝經(jīng)驗。如先生擅用六君子湯、香砂六君子湯治療肝病肝脾失調(diào)證，他曾按云：“ 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中運用六君子湯加柴胡、白芍；王旭高《西溪書屋夜話錄》中用六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。葉氏是扶土之中佐以疏泄，旭高則酸甘溫化?！?/span>

另外，他根據(jù)葉案，制定了不少治療肝病的自擬新方，如治療肝氣乘胃所致的肝氣犯胃阻隔證的“ 制肝安胃湯”（ 川黃連、川楝子、白芍、川椒、烏梅、淡姜渣、當(dāng)歸須、橘紅）是根據(jù)《臨證指南醫(yī)案·木乘土》郭某案方制訂的。再如治療肝火擾魂證的加減當(dāng)歸蘆薈丸（羚羊角、梔子、生地、龍膽草、蘆薈、木通、丹參、青黛、薄荷）是根據(jù)《臨證指南醫(yī)案·肝火》葉某案制訂的。另如“ 葉天士養(yǎng)肝陰方”“ 加味赤石脂禹余糧湯”“ 養(yǎng)血息風(fēng)湯”“ 滋陰潛陽湯”“ 息風(fēng)潛陽湯”等，均是根據(jù)葉案方制訂而成。他還根據(jù)葉氏養(yǎng)胃陰論與通補胃陰的理論在《肝病證治》中撰寫了肝火中傷胃陰一章。在胃病論治方面，劉渡舟先生曾創(chuàng)制一首經(jīng)驗方，名“ 益胃和肝湯”（生地、麥冬、沙參、玉竹、枇杷葉、荷蒂、川楝子、白芍、佛手、郁金），此方也是根據(jù)葉桂養(yǎng)胃陰的理論與治法（益胃湯法）制訂的，用于治療肝病肝火中傷胃陰證。又曾根據(jù)葉氏養(yǎng)胃陰法創(chuàng)制“ 柔肝滋胃飲”（沙參、麥冬、玉竹、生地、白芍、丹皮、橘葉、佛手、川楝子），治療肝陰虛肝胃不和證（《劉渡舟傷寒臨證指要》）。

（4）薛雪《濕熱病篇》方的應(yīng)用：劉渡舟教授對薛雪《濕熱病篇》論治濕熱的理論、治法、治方有深入地研究，臨床擅用薛氏方治療雜病。如用薛氏黃連蘇葉湯治療嘔吐，用薛氏地龍二藤湯治療肢體痙攣疼痛，用薛氏加減三甲散治療癥瘕、肢體強硬等。（5）李杲方的應(yīng)用：劉渡舟先生對東垣脾胃學(xué)說有深刻的研究，曾發(fā)表《清陽下陷的病機和證治》［北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1981，（1）：23-25］、《清陽下陷及其臨床治例》［中國農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1982，（04）：18-19］、《我對甘溫除大熱的體會》［北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1960，（1）：59-60］、《陰火與陽火的證治》［ 中醫(yī)雜志，1962，（04）：11-13］等文，探討了李東垣補益脾胃方的臨床應(yīng)用。記得有一次跟先生出診，在從兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院返回的路上（當(dāng)時我和先生都住在中醫(yī)藥大學(xué)校園內(nèi)，先生特意讓我坐接送他的專車一起往返），先生給我講：李東垣的書，你要細心研讀，東垣之方，只要用對了，可獲奇效。他希望我把李杲補脾胃升清陽方研究總結(jié)一下，看看東垣用何藥補益脾胃之氣，用何藥升清陽，用何藥除濕降濁，用何藥瀉火等，將其組方手法與規(guī)律整理出來。我遵照先生的建議，將其常用的東垣方如升陽益胃湯、補中益氣湯、調(diào)中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、清暑益氣湯、調(diào)經(jīng)升陽除濕湯等方的結(jié)構(gòu)分解，結(jié)合其脾胃學(xué)說的相關(guān)理論，進行了認真的研究總結(jié)，隨后并向先生做了書面匯報。先生看后點頭表示滿意。

這一內(nèi)容，我在《溫病方證與雜病辨治》清暑益氣湯“ 有關(guān)問題的討論”中，做了扼要的介紹。臨床上，先生用東垣方非常廣泛，我跟隨先生出診時，凡是遇到老師用東垣方的病案，我都認真整理，并遵照老師的用法在臨床上臨摹試用，也收到了非常好的療效。

（6）孫思邈《千金方》的應(yīng)用：劉渡舟教授曾對我說，一些難治的病人，用《傷寒論》《金匱要略》方或其他時方?jīng)]有效時，就要在《千金方》中找治法。他常用《千金方》之方，如半夏千里流水湯、犀角地黃湯等。

（7）陳念祖《時方妙用》方的應(yīng)用：劉渡舟教授系統(tǒng)研究過陳念祖的書，對念祖的用方有深入的研究，對《時方歌括》也背誦得滾瓜爛熟，臨床上常用《時方歌括》《時方妙用》《醫(yī)學(xué)從眾錄》中介紹的方與法治療疑難雜病。

劉渡舟先生非常注重學(xué)習(xí)先輩們和現(xiàn)代名醫(yī)們的經(jīng)驗，常采用同道們的經(jīng)驗方驗之于臨床。如有一次，我見先生治療銀屑病的處方中有白英，我問其他跟診的學(xué)生，他們均不知道為什么加白英。我即直接請教先生，才知道他用的是皮膚病專家張作舟治療銀屑病的經(jīng)驗方解毒活血湯。另如他曾給一位乙肝脅痛的患者開了一張含草河車的處方，我不太理解，向其請教后才知道是宋孝志先生的經(jīng)驗方草河車湯。

因某一特殊的機緣，我曾冒昧地向劉渡舟教授提出，希望我的夫人王建紅醫(yī)生能跟他臨床抄方學(xué)習(xí)，結(jié)果劉渡舟先生欣然答應(yīng)，并安排王建紅和他的女兒劉燕華醫(yī)生一起在國醫(yī)堂跟診學(xué)習(xí)。那時候劉渡舟教授的患者很多，半天的門診就有60 多個病人。王建紅每次跟診回來以后，我都會把她抄方的記錄認真地閱讀一遍，

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：先生用方有很多奇特之處：其一，用方非常廣泛，其中不少方我根本就看不懂，或者說根本就沒有見過。

其二，用法非常特別，如同樣是一首仙方活命飲原方，不是用治外科瘡毒癰疽，而是治療雜病股骨頭壞死髖骨連腿疼痛；同樣是一首竹皮大丸方，不是用治“ 婦人乳中虛，煩亂嘔逆”，而是治療圍絕經(jīng)期綜合征；同樣是甘草干姜茯苓白術(shù)湯，不是治療腎著腰冷痛，而是治療婦人白帶如淋等。

其三，所治者以大病重病為主，而用方卻多以小方制勝，如用三黃瀉心湯、黃連解毒湯出奇制勝治療萊姆病、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎［ 吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barré Syndrome）］、急癥中風(fēng)等?？吹竭@些處方與案例，我突然感悟到，劉渡舟先生才是真正的中醫(yī)大師。與此相反，我則突然感覺到自己的藐小了，覺得自己實際上就是中醫(yī)的小學(xué)生。因此，我立即到先生家拜訪，請其收我為學(xué)生，跟其抄方學(xué)習(xí)臨床。劉渡舟先生很高興地答應(yīng)了，安排我到他出診的兵器工業(yè)北京北方醫(yī)院跟診學(xué)習(xí)。更幸運的是，先生安排我坐在他和病人之間的位置見習(xí)。這個位子既方便看舌，更可以在老師診脈后自己診察病人的脈象。

1.關(guān)于跟診學(xué)習(xí)的方法

在跟隨劉渡舟先生學(xué)習(xí)中，就學(xué)習(xí)方法，我們有了點滴的心得，此簡述如下。第一，必須快速并盡可能詳細地記錄患者講述的病癥。第二，必須把老師問病人和病人的回答如實并按照順序記錄下來。這一點非常重要，而絕大部分跟診學(xué)生都忽視了這一點。因先生的發(fā)問是根據(jù)自己辨方證的思路提出的，如問病人：“ 口苦不苦”？是已經(jīng)初步判斷有柴胡湯證，需進一步辨識確認。如病人回答“ 口苦”，則辨為柴胡劑證，進而必然會問：“ 大便干還是稀”？如大便稀，則是柴胡桂枝干姜湯證；如大便干燥難解，則是大柴胡湯證；如大便正常，則是小柴胡湯證。如口不苦，則可能會否定小柴胡湯證。

先生的問診非常有特點：一是簡單，緊緊跟著自己辨證用方思路的進展而發(fā)問，往往問一兩句，就把方證確定了下來。如不這樣記錄問與答，就無法總結(jié)出老師的辨證用方思路。第三，趁老師看舌時，自己盡快看準(zhǔn)舌質(zhì)舌苔。必須注意的是，要把自己診舌的結(jié)果如實記錄下來，并在旁邊把老師舌診的意見用紅筆注明。因自己的視角和老師的視角不一樣，如老師說此患者舌紅，但自己看上去并不紅，而是正常紅（自己的正常紅舌相當(dāng)于老師的紅舌）。那以后自己臨摹老師的經(jīng)驗，實驗應(yīng)用老師的處方時，就要在病人證相同，且舌正常紅的情況下用此方，才有可能重復(fù)出老師的療效。反之，只聽不看，當(dāng)自己看到是紅舌時用此方，肯定就用錯了，必然無法重復(fù)出老師的療效。第四，一定要親自摸脈，并把自己診脈的結(jié)果和老師的脈診意見分別記錄下來。與舌診一樣，老師指腹的感覺和自己指腹的感覺往往是不一樣的，如老師說脈弱，自己摸上去并不弱，甚至偏硬。那么，臨摹老師的經(jīng)驗時，就要在其他證相同而自己摸脈偏硬時用老師用過的處方。反之，自己摸脈弱時，再用此方，肯定會出錯，也肯定不會重復(fù)出老師的療效。

2.關(guān)于整理抄方記錄

（1）初步的整理：跟診當(dāng)天晚上，我們就開始研究見習(xí)時抄來的病案資料。研究的方法是：第一，趁熱打鐵，將當(dāng)天沒有來得及記錄的病人的口述或者老師的發(fā)問、老師的提示等資料趁還沒有忘記趕緊補充起來。第二，將老師處方所用的是什么方劑，在旁邊一一注明。對于看不懂的處方的方劑，則通過相關(guān)文獻一一查找出來，并注明方名、原方組成、出處，原主治等。第三，對老師的加減變化進行研究，注明老師的處方是原方加了什么藥？為什么要加這味藥？減去了什么藥？為什么要減這味藥？合并了什么方？為什么要合并這一方？將其道理一一作出注解。凡是搞不清楚者，將疑問也用另筆注明。對于復(fù)診病人，如實的注明療效，如有效、特效、效果不明顯、無效、有不良反應(yīng)，以及患者服藥后的具體的感覺，均一一詳細注明。有些醫(yī)案，還要將老師所用方的原書的條文抄寫在病案上，如陳念祖《時方妙用》對某方的用法，李杲《脾胃論》對某方的論述等。這算是第一次整理。

（2）再次整理：跟診較長一段時間后，我們會分兩種方法將這些病案再整理一次：一是以病人為題，將某一病人從始至終的看診資料以日期先后為序，整理在一起。這種方法能夠了解老師對一個患者整個病程中變化用方的手法。其中有些慢性病患者常年追隨老師看診，病程達1 年以上甚至幾年以上，或者守法守方，或者據(jù)證變方，有些病人變化用方達百方以上，非常珍貴。二是以方為題，如真武湯，將先生用真武湯的處方以及病例資料匯集在一起。這種方法能夠看出老師用某一方的心法與規(guī)律。

（3）第三次整理研究：在撰寫《溫病方證與雜病辨治》時，我對跟診記錄的所有醫(yī)案做了再一次的研究，并以跟診學(xué)習(xí)的筆記為依據(jù)，對劉渡舟先生運用溫病方論治雜病的思路、手法與經(jīng)驗以及相關(guān)的理論進行了系統(tǒng)的整理，并將先生用溫病方治療雜病的多數(shù)有效病案全部收入《溫病方證與雜病辨治》之中。如果把這部分內(nèi)容獨立成冊，則可謂《劉渡舟用溫病方論治雜病》。平時，每當(dāng)我們在臨床上遇到難治的患者，就翻閱跟隨劉渡舟先生臨證抄方的記錄（筆記），一遍一遍地溫習(xí)，往往能從中找到靈感，找出方法和思路。這份筆記太可貴了，每當(dāng)我翻閱之時，就想把它整理成冊，以與讀者分享。在《溫病方證與雜病辨治》與《葉天士用經(jīng)方》出版之后，我開始對跟師記錄做第四次整理，并著手撰寫能反映劉渡舟先生運用經(jīng)方經(jīng)驗的這本書。

我曾經(jīng)給我的學(xué)生們講過，傷寒學(xué)界有“ 北斗三星”。所謂“ 北斗三星”是指在中國北方，有三位泰斗級的傷寒學(xué)家，他們是胡希恕、陳慎吾、劉渡舟。這三位“ 星”成倒“ 品”字形排列，胡希恕、陳慎吾位于前，劉渡舟位于后。

所謂“ 北”，小者指北京中醫(yī)藥大學(xué)，中者指北京，大者指中國北方。胡希恕與陳慎吾先生關(guān)于傷寒學(xué)的研究對劉渡舟有較大的影響，劉渡舟先生對胡、陳兩位前輩也十分尊重、十分推崇。在我們跟診過程中，他常向我們講到胡希恕先生與陳慎吾先生關(guān)于《傷寒雜病論》與經(jīng)方運用的學(xué)術(shù)見解。以此為契機，我們開始研讀胡希恕先生與陳慎吾先生的《傷寒論》之學(xué)。由于胡希恕的門人近些年來出版了較多的胡希恕著作與音像資料，因此我們更多地專注于胡希恕先生著作、音頻資料的學(xué)習(xí)與研究。此將胡先生對我們影響最大，也是我們感悟最深的學(xué)術(shù)見解略述如下。

1.《傷寒論》來源于《湯液經(jīng)法》而與《黃帝內(nèi)經(jīng)》無關(guān)（《胡希恕講傷寒雜病論·緒論》）。這就提示我們，臨床上不能用《內(nèi)經(jīng)》與現(xiàn)行《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的思維運用經(jīng)方，而要以《傷寒論》自身的理論指導(dǎo)經(jīng)方的運用。例如，運用五苓散，如以《內(nèi)經(jīng)》與《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》來看，此方為利水之方，用于氣化不利的水腫。而以《傷寒論》的理論用此方，其用方指征是，太陽病，表之陽證；根據(jù)第71、72、73、74 條，以口渴、小便不利為辨方證的著眼點；其效應(yīng)是“ 多用暖水，汗出則愈”，而不是水腫消退。

2.《傷寒論》的“ 六經(jīng)”來自八綱，仲景發(fā)展者，是在表證與里證之間增加了半表半里證，又分辨陰、陽，從而形成了辨表陽證（太陽?。?、表陰證（少陰?。?，里陽證（陽明?。?、里陰證（太陰?。?，半表半里陽證（少陽?。氡戆肜镪幾C（厥陰?。！秱摗酚歇毺氐谋孀C體系，這就是，在辨明六經(jīng)八綱基礎(chǔ)上，再辨方證。（《胡希恕講傷寒雜病論·緒論》《經(jīng)方傳真·緒論》）

3.“ 六經(jīng)”與經(jīng)絡(luò)臟腑無關(guān)。這就說明，《傷寒論》只辨六經(jīng)八綱與方證，而不用臟腑辨證。它是一種高度概括（ 只辨癥狀、體征）的辨治體系，運用時不辨病（ 如傷寒、溫病、雜病之某一種?。槐娌∫颍ㄈ顼L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、瘟疫戾氣），不辨臟腑（無經(jīng)證、腑證與由經(jīng)傳腑之說），而是根據(jù)患者的癥狀、體征（脈、舌）先辨病位（表、里、半表半里），再辨病性病情（陽、陰、寒、熱、虛、實），進而辨方證。（《胡希恕講傷寒雜病論·緒論》《經(jīng)方傳真·緒論》）

（《胡希恕講傷寒雜病論·緒論》《經(jīng)方傳真·緒論》）五行學(xué)說用于臨床有很多的推論，會導(dǎo)致醫(yī)者不重視“ 證”而用五行理論推導(dǎo)演繹，如青為肝，黑為腎等。而《傷寒論》只抓疾病客觀反映的癥狀辨六經(jīng)八綱與方證。這就大大減少了醫(yī)者的主觀臆測。

因此，我們想以我們跟師門診抄方的記錄為依據(jù)，以某一方的運用為提綱，比較系統(tǒng)地整理出先生臨床辨證的思路和用方的具體手法，再現(xiàn)先生的臨證處方與辨治心法。由于是以整理歸納劉渡舟先生的臨床辨證思路和用方手法為目的，因此我們不采用撰寫醫(yī)案的方式篩選有效醫(yī)案，而是選擇能代表先生用方思路手法、屬于先生經(jīng)驗用方的醫(yī)案，不追求當(dāng)時的有效性。換句話說，我們選擇的醫(yī)案不一定是有效的醫(yī)案，而一定是代表了先生的用方手法，能夠反映先生臨床辨治思路的醫(yī)案。這一點有點像葉桂的《臨證指南醫(yī)案》，雖然不一定是有效的醫(yī)案，也不是某一個患者從初診到末診的完整的病例，但卻能反映葉桂的臨床思路與辨證用方的手法。

本書不僅要介紹能代表劉渡舟先生辨證用方手法的醫(yī)案，而且力圖整理出先生的辨證思路、用方思路、辨證技巧、用方技巧，以及用方的規(guī)律，以達到讀者能通過此書間接跟劉渡舟先生臨證學(xué)習(xí)的目的。劉渡舟先生和其他傷寒學(xué)界的學(xué)者不同，用方范圍非常廣泛，具體用方也神出鬼沒，變化無窮，或者單獨用經(jīng)方，或單獨用時方，或經(jīng)方與經(jīng)方合用，或者時方與時方合用，或者經(jīng)方與時方交替運用，或者經(jīng)方與時方接軌等等。要想全面整理劉渡舟先生的臨床手法，其工程的浩大是難以想象的。因此，我們選擇劉渡舟先生用經(jīng)方的處方為主，主線為“ 劉渡舟用經(jīng)方”。也就是說“ 劉渡舟用經(jīng)方”是本書的重點內(nèi)容，這是本書的第一部分，也是我們跟師“學(xué)”的內(nèi)容。本書的第二部分內(nèi)容是寫我們?nèi)绾闻R摹先生的用方手法，自己臨床實踐而用經(jīng)方。自己的用方部分，一部分是屬于完全的臨摹，一部分是我們受先生的啟發(fā)，或在先生的基礎(chǔ)上再向其他學(xué)者如胡希恕先生學(xué)習(xí)后的發(fā)揮運用。其中論述了我們的用方心得。這部分可謂“我們學(xué)習(xí)用經(jīng)方”。也是我們“用”的內(nèi)容。根據(jù)以上兩個重點內(nèi)容，我們將此書命名為《跟劉渡舟學(xué)用經(jīng)方》。所謂“ 學(xué)”，是指我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容。換句話說，就是劉渡舟教授的用經(jīng)方的心法。所謂“ 用”，就是我們臨摹運用的體會。

此書雖然名《跟劉渡舟學(xué)用經(jīng)方》，但我們不是僅僅研究他用經(jīng)方的醫(yī)案。對于某一個患者而言，先生用方往往前一診用經(jīng)方，后一診又轉(zhuǎn)用為時方，時方與經(jīng)方切換得非常自然、傳神，何況所用時方往往是先生的經(jīng)驗方或能代表其心法者，這類醫(yī)案，我們會把用時方的這一診的資料處方一起做介紹，并會點出先生用此時方的思路。此書不刻意選用有效的病案，而是選用能夠反映劉渡舟先生臨證思路（辨證思路、用方思路，用藥思路）的醫(yī)案，即不追求有效性。不追求有效性的另一原因是，有不少慢性病患者長年請診，不可能有快效，不可能有短期效果。我們也務(wù)在求真，務(wù)必實事求是。

我們要再次感謝劉渡舟先生。先生雖然已經(jīng)去世10 多年了，但他永遠活在我們的心中。我們每次出診看病時，仍然運用先生的思路與經(jīng)驗辨證處方。換句話說，先生仍然指導(dǎo)著我們的辨證、用方、遣藥。不僅如此，先生曾經(jīng)給我們介紹了胡希恕、陳慎吾先生的經(jīng)驗，我們以此為契機，認真讀陳慎吾、胡希恕的書，聽胡希恕的講座。在臨床診病時，這些老師的經(jīng)驗也會浮現(xiàn)在我們的腦海，他們也指導(dǎo)著我們的診病處方。我們也一直在堅守，堅守我們的信仰，堅守先生的精神，堅守用經(jīng)方為處方治病。用麻黃湯就只開4 味藥，用三黃瀉心湯就只開3 味藥，用澤瀉湯就只開2 味藥。我們用過桂枝麻黃各半湯，用過桂枝二麻黃一湯，用過小柴胡加芒硝湯，每天都用。用小建中湯時藥房沒有飴糖，我們就從一家糖廠找來飴糖，每次用就分給患者。

這樣的堅守，在現(xiàn)今的中醫(yī)現(xiàn)實中實在是一件不容易的事情。這全是劉渡舟先生教給我們的自信，沒有先生的指導(dǎo)與示范，我們不可能開出這樣有靈魂的處方。每當(dāng)我們在臨床上遇到難治的患者，就會翻閱跟隨劉渡舟先生跟診抄方的記錄（筆記），一遍一遍地翻，往往能從中找到靈感，找出方法和思路。這份筆記太珍貴了，每當(dāng)翻閱時，我們就心存一份感激，一份尊敬。在這本書的初稿已經(jīng)完成而有望出版之際，我們借此向恩師劉渡舟先生致以深深的謝意。

張文選2018 年2 月于深圳觀海軒