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2022-10-15 中醫(yī)腦病理論與證治規(guī)律及經(jīng)方治療   概 說 大家各位同道，大家好。非常榮幸受邀參加這次會議。我今天向大家匯報的內(nèi)容是《中醫(yī)腦病理論與證治規(guī)律及經(jīng)方治療》。 我們知道，人之所以被稱為萬物之靈，是因為我們有一個有靈性的、聰明的大腦。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，我們軀體疾病當(dāng)中很多器官都已經(jīng)成為可以移植的器官。心臟壞了，可以移植一個心臟；肝臟壞了，可以移植一個肝臟……現(xiàn)在都不是難題，都可以實現(xiàn)。 但是有一個器官，就是我們的大腦，目前為止還不能移植。這說明我們的大腦是最復(fù)雜的一個器官，大腦的很多秘密現(xiàn)在還沒有被人類所掌握，所以21世紀是大腦的世界。臨床上腦病也越來越多，大腦的疾病在臨床各科當(dāng)中占的比例是最多的。  1．腦病在中醫(yī)中的論述 中醫(yī)腦病在古代中醫(yī)文獻中雖未有專著論述，但在歷代醫(yī)籍中卻有豐富的記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》已有腦的解剖、生理形成的雛形，并有癲疾、眩暈、頭痛、厥逆、仆擊、大厥、薄厥、偏枯、痱風(fēng)等病名?！吨T病源候論》記載的腦病達20余種，如治癲狂方的生鐵落飲、治目不瞑的半夏湯等。 腦為奇恒之府、“元神之府”“精明之府”“髓之?！保瑸椤办`機記性”的主宰。在傳統(tǒng)的五臟六腑理論當(dāng)中，用心來代替大腦；心為五臟六腑之主之說，長期以心主神明理論為主導(dǎo)。腦病的辨證施治，理法方藥體系大都由以心為代表的臟腑學(xué)說所替代，這也造成了很多初學(xué)中醫(yī)、初學(xué)腦病的醫(yī)生很大困惑。 2．中醫(yī)腦病學(xué)的形成 2007年王永炎、張伯禮兩位院士主編的《中醫(yī)腦病學(xué)》一書由人民衛(wèi)生出版社出版，標(biāo)志著中醫(yī)腦病學(xué)正式形成。這本專著系統(tǒng)闡述中醫(yī)腦病理論發(fā)展簡史，腦的生成與功能，腦與氣血津液、五臟、奇經(jīng)八脈的關(guān)系，以及腦病的病因病機、診法與辨證、治則與治法、護理和養(yǎng)生、康復(fù)。 收載運用中醫(yī)辨證論治確有療效的西醫(yī)疾病49種。有中醫(yī)病證37種，如中風(fēng)、眩暈、昏迷、厥閉脫證、癲病、狂病、癡呆、梅核氣、臟躁、百合病、郁病、不寐、痿證、痙證、顫病、腦巖、急慢驚風(fēng)、五遲等。現(xiàn)代研究進展，從理論、臨床、實驗3方面反映中醫(yī)腦病學(xué)的最新進展與成果。 腦當(dāng)為臟論 《內(nèi)經(jīng)》：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！蹦X藏精氣而不瀉，滿而不能實，理應(yīng)為臟。 所以《中醫(yī)腦病學(xué)》這本專著提出，腦當(dāng)是五臟六腑的總臟。 3．腦的生理功能 腦位于顱內(nèi)，其位最高，統(tǒng)領(lǐng)諸神，為元神之官，生命之主宰。 腦藏髓，主神志，智能出焉。 腦協(xié)調(diào)五臟六腑，統(tǒng)轄四肢百骸。 開竅于五官，靈機現(xiàn)于瞳子，應(yīng)于語言。 經(jīng)脈為任督二脈，而統(tǒng)帥諸陰諸陽。 腦依靠五臟六腑化生的精、氣、血、津液的濡養(yǎng)、溫煦、推動，從而保證其正常的生理功能。 4. 腦病病理特點（國醫(yī)大師張學(xué)文） 1 “諸陽之會”陽易亢 頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)均循行于頭面，“諸陽之督”的督脈亦入于腦。 頭為諸陽會聚之處，陽者炎熱，火性炎上，陽氣易亢，故腦病以陽亢、火熱證較多。 少陽火郁、膽熱痰擾證常表現(xiàn)出頭暈?zāi)垦！⒍@、耳鳴、不寐等。 肝火上炎、風(fēng)陽妄動、肝陽上亢證常表現(xiàn)出昏迷、耳鳴、耳聾、癲狂等。 2 “清靈之竅”竅易閉 腦竅貴在清靈通利，一旦痰、瘀、水、濕、火熱之邪交結(jié)為患閉阻腦竅，則腦神失養(yǎng)，神機不運而變證叢生。 痰瘀熱邪閉阻清竅，火擾元神者，則見健忘、昏迷、癲證、痛證、狂證、厥證等。 因痰濕蒙閉清竅，元神被擾者，則見昏迷、癲證、癇證等。 因氣滯血瘀，痰瘀交阻，腦脈瘀阻，清竅不利，易卒發(fā)中風(fēng)之腦絡(luò)痹阻證。 3 “元神之府”神易傷 主要是神志或神機病變。 痰火上擾，元神逆亂者，可見頭痛、失眠、癲證、癇證、狂證等。 元神被痰濕所蒙擾者，可見郁證、嗜睡、癲證、癇證。 七情過極過激導(dǎo)致元神失常者，可見郁證、厥證、脫證、臟躁等。 顱腦外傷，傷經(jīng)損絡(luò)或絡(luò)破血溢，侵擾腦神，可見中風(fēng)偏癱、口眼歪斜、頭痛、眩暈、癇證等。 4 “諸髓之?！彼枰滋?/p> 先天稟賦不足，腎虧精氣化源不足，加之后天脾胃失調(diào)，精血難以為繼，故髓?？仗摬粷M，多見于幼兒“五遲”“五軟”等。 年老精虧，肝腎虛損，精氣化源日竭，髓海漸空，出現(xiàn)眩暈、耳鳴、癡呆、嗜睡等。 五臟氣血陰陽耗脫亡散，波及腦髓，致髓海虛極而發(fā)為脫證。 5 “諸脈之聚”脈易損 腦脈損傷常表現(xiàn)為絡(luò)破血溢和腦脈瘀阻。 肝陽暴亢、心火熾盛，氣血上沖于腦而致絡(luò)破血溢。 血凝為瘀，津滯為痰，痰瘀互結(jié)痹阻腦脈腦絡(luò)，可致中風(fēng)病之發(fā)生，出現(xiàn)痰飲、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互結(jié)的格局，從而致使腦脈受損，腦髓失養(yǎng)，清竅閉阻，神機失用。 6 腦為“精明之府”府易阻 氣道損塞、二便不通。 7 其位最高，易受風(fēng)邪 風(fēng)為陽邪，其性開泄，易襲陽位。 善行而數(shù)變。 風(fēng)為百病之長。風(fēng)邪為六淫邪氣的主要致病因素，凡寒、濕、燥、諸邪，多依附于風(fēng)邪而侵犯人體，如外感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等。所以風(fēng)邪常為外邪致病之先導(dǎo)，多兼他邪同病。  5．腦病的證治規(guī)律與經(jīng)方治療 根據(jù)以上講到的腦病七個病理特點，我們總結(jié)出七大證治規(guī)律以及經(jīng)方治療特點。 - 腦為“清靈之竅”竅易閉，造成昏迷、狂躁。治療方法：醒腦開竅，以促醒、鎮(zhèn)靜。 - 腦為“精明之府”府易阻，造成氣道損塞、二便不通；治療方法：升清降濁，以促醒、排痰、通便。 - 腦為“元神之府”神易傷，造成失眠、抑郁。治療方法：養(yǎng)神安神、調(diào)神養(yǎng)腦，以益智、助眠、抗焦慮、抗抑郁。 - 腦為“諸髓之?！彼枰滋?，造成癡呆、健忘、嗜睡。治療方法：益精填髓、益氣補血，以修復(fù)腦細胞、促智。 - 腦為“諸陽之會”陽易亢，造成抽搐、癲癇。治療方法：平肝熄風(fēng)，以抗驚厥、鎮(zhèn)靜、降壓。 - 腦為“諸脈之聚”脈易損，千萬腦血管病、腦外傷。治療方法：化瘀滌痰，以抗血小板聚集、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊。 - 腦其位最高，易受風(fēng)邪。治療方法：疏風(fēng)祛邪。  所以對應(yīng)腦病的七大特點，我們有醒腦開竅、升清降濁、養(yǎng)腦安神、益精填髓、平肝熄風(fēng)、化瘀滌痰、疏風(fēng)祛邪等七大證治規(guī)律，達到修復(fù)損傷，促進恢復(fù)的作用。下面我簡單的介紹一下七大證治規(guī)律當(dāng)中的經(jīng)方利用。 1 醒腦開竅 多通竅開閉方，有通關(guān)開竅、醒腦回蘇等作用，用于治療昏迷、躁狂等。 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：鎮(zhèn)靜安神，醒腦護腦，減輕腦損傷。 藥物特點：易透過血腦屏障，雙向調(diào)節(jié)血腦屏障的通透性。 藥代動力學(xué)：吸收快，消除迅速，分布快而廣，分布濃度高。 藥物特點：引藥上行，促進其他藥物透過血腦屏障。 代表方劑：桃核承氣湯、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、蘇合香丸。 《傷寒論》第106條 太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。 其人如狂。這是講熱結(jié)膀胱的癥狀?；颊呔窨簥^，類似于狂躁，發(fā)狂，發(fā)瘋。出現(xiàn)這種癥狀，一個是因為里有熱，里熱里實，都可以出現(xiàn)精神癥狀，比如諸承氣湯證，譫語，發(fā)狂等等；一個是因為有淤血，淤血嚴重者會產(chǎn)生一些毒素影響腦神經(jīng)。重點在于破血逐瘀，不在于攻下大便。 桃核承氣湯主證“少腹急結(jié)”在臨床上往往不是患者的自覺癥狀，是他覺癥狀，因此，唯一能找到并抓住這個主證的途徑就是進行腹診。在《傷寒派腹診）一書中，記載桃核承氣湯腹證的內(nèi)容較多，如“臍左旁天樞處上下二三指之間，以三指探按有結(jié)狀物（索狀物），按之痛甚，覺向上引痛”，也有“少腹急結(jié)、脹滿而硬”，也有“輕按不痛，重按痛甚，痛而上引，甚則牽引心胸”。 2 升清降濁 升清降濁藥，苦寒降泄而通腑泄熱，或味甘質(zhì)潤而滑腸通便；雖不直接作用于腦，但有“提壺揭蓋”“釜底抽薪”之妙，可有腦清神安之效。多用于治療腦卒中后氣道阻塞、二便不通等。 代表方劑：大柴胡湯 + 桃核承氣湯（桂枝茯苓丸）、大承氣湯、桃核承氣湯。 這里舉胡希恕胡老的一個醫(yī)案，案載于單志華先生《我的老師》一文。 “ 單玉堂先生，患肺心病住院，病情發(fā)展出現(xiàn)腎積水，導(dǎo)尿失敗，其中一位名老提出用麝香外敷肚臍，借其芳香開竅之力或許有效，于是院方派人去山西討回一點上好的麝香給父親用上，果然尿液點滴而出，可是也就這樣了，終未能解決問題。 父親病情在惡化，高燒、神智昏迷、大小便閉塞不通，已出現(xiàn)心衰合并腎功能不全。院方邀請中醫(yī)藥大學(xué)的六位名老中醫(yī)（包括董建華、王綿之、劉渡舟、胡希恕、趙紹琴、楊甲三）會診，有位名老提出心衰合并腎功能不全當(dāng)以扶正為主，先保心腎控制住病情。 84歲的胡老診完舌象脈象后，提出一個與眾人截然不同的“峻劑攻下”法并處方案，還說：“小大不利治其標(biāo)”，必須先解決大小便問題﹣﹣這就是救人。態(tài)度非常果斷。眾名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏著一把汗。服藥到第二天，奇跡發(fā)生了：大便五次，開始排尿。到第五天，尿量己達正常，腎積水消失，父親開始下地活動．..... 劉渡舟老在胡老著作的序言中寫道：“每當(dāng)在病房會診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨排眾議，不但辨證準(zhǔn)確無誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之學(xué)也。” 記載中沒有方劑，后來我們聽馮世綸馮老說，當(dāng)時胡老給單玉堂老先生用的是大柴胡湯合桃核承氣湯。 3 養(yǎng)腦安神、調(diào)神 養(yǎng)腦安神類藥物性味甘平，具有甘潤滋養(yǎng)之性。具有抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥等作用，多用于治療失眠、抑郁等。 代表方劑：酸棗仁湯、柴胡類方、天王補心丹 傷寒八九日，下之，胸滿，煩、驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107） “胸滿”：并非真的胸廓脹滿變形，是一種感覺和心理體驗。胸悶、呼吸不暢感，情緒低落等，甚者表現(xiàn)為呼吸困難。 “煩”：抑郁、焦慮、睡眠障礙的總稱。煩是一組癥狀，具體表現(xiàn)為如煩躁，睡眠障礙，情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，工作效率下降等。 “驚”：驚恐不安，多噩夢，也表現(xiàn)為心胸悸動或臍腹部搏動感。一種突發(fā)的不安恐俱感。常與心悸、失眠多夢、抽動、暈厥等癥狀相伴，所謂驚恐、驚悸、驚夢、驚風(fēng)、驚厥等。 小便不利：是軀體化癥狀的一種，小便頻數(shù)或失禁，多為緊張或疲勞導(dǎo)致機體功能紊亂所致，檢查可無異常發(fā)現(xiàn)。 “譫語”：腦病的特征性癥狀、表現(xiàn)為意識障礙、思維錯亂、胡言亂語，是一種精神障礙。 “一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”：為一種抑郁狀態(tài)，或大腦功能損害的表現(xiàn)。表現(xiàn)為行動困難、肢體僵硬、反應(yīng)遲鈍、身體不靈活、講話艱澀等，或表現(xiàn)為疲乏、意欲低下、興趣缺乏。 神情抑郁（“柴胡臉”)：體格相對壯實，長臉居多，眼裂狹長，表情淡漠，疲倦貌。精神壓力大，性格偏內(nèi)向，平時話語不多。主訴癥狀多。 柴胡加龍骨牡蠣湯的主證（特異性癥狀） 胡希?。盒〔窈鷾C見氣沖心悸、二便不利、煩驚不安。 劉渡舟：小柴胡湯證見煩驚、譫語等精神癥狀，而二便不利者。 黃煌老師講柴胡類方要有柴胡臉，體格相對壯實，長臉居多，眼裂狹長，表情淡漠，疲倦貌。精神壓力大，性格偏內(nèi)向，平時話語不多。主訴癥狀多。 4 益精填髓 代表方劑：金匱腎氣丸、六味地黃丸、龜鹿二仙膠、左歸丸 金匱腎氣丸使用指征：虛勞、腰痛、少腹拘急和少腹不仁、小便不利。 金匱腎氣丸體質(zhì)特點：
 “腎氣不足證”有下焦寒濕邪氣的盤踞阻礙氣機的升降。見到經(jīng)脈失養(yǎng)的癥候，以附子、桂枝（肉桂）為主藥，各取少量，取“少火生氣”之意，意在微微補火以鼓舞虧虛的腎中陽氣，補命門之火，引火歸源；再輔以地黃等六味藥物滋補腎陰，促生陰液；組方本著陰陽互根的原理，使“陽得陰助，而生化無窮”。 5 鎮(zhèn)肝熄風(fēng) 代表方劑：風(fēng)引湯、羚角鉤藤湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。 《金匱要略·中風(fēng)篇》 大人風(fēng)引，少小驚癇瘛疭，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不能治者，此湯主之。 風(fēng)引湯：大黃、干姜、龍骨各56克，桂枝42克，甘草牡蠣各28克，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各84克。上十二味，杵末粗篩，以韋囊盛之。每服6~9克，用井花水300毫升，煮三沸，溫服100毫升。 功效：清熱熄風(fēng)，鎮(zhèn)驚安神。 主治：癲癇、風(fēng)癱。突然仆臥倒地，筋脈拘急，兩目上視，喉中痰鳴，神志不清，舌紅苔黃膩，脈滑者。 名家：近代名醫(yī)張山雷，以中風(fēng)一癥，著《中風(fēng)斠詮》，以潛降為主，而所載“潛鎮(zhèn)之方”，則首列風(fēng)引湯。 張氏認為：風(fēng)引湯“方以石藥六種為主，而合之龍牡，明明專治內(nèi)熱生風(fēng)，氣火上升之病，清熱鎮(zhèn)重，收攝浮陽，其意極顯?！?/p> 張氏說：“《金匱》有風(fēng)引湯，除熱癱癇。夫癱既以熱名，明其病因熱而得也，其證原似腦充血也。方用石藥六味，多系寒涼之品，雖有干姜、桂枝之辛熱，而與大黃、石膏、寒水石、滑石并用，藥性混合，仍以涼論（細按之桂枝、干姜，究不宜用）。且諸石性皆下沉，大黃性尤下降，原能引逆上之血使之下行；又有龍骨、牡蠣與紫石英同用，善斂沖氣，與桂枝同用，善平肝氣，肝沖之氣不上干，則血之上充者自能徐徐下降也?！?/p> 6 化痰滌痰 通利血脈、促進血行、消散瘀血滌痰通絡(luò)之功。多用于治療腦梗塞、腦出血等腦血管病。 代表方劑：桂枝茯苓丸、黃芪桂枝五物湯、補陽還五湯等。 桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分。上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。 血瘀是百病之源。血瘀是指臟腑功能失調(diào)或局部血脈不通，致人體某一部位或組織血行不暢，引起疼痛甚至形成腫塊的癥候?；钛?，是用溫?zé)岬乃幬锱浜匣钛龅乃幬?，調(diào)整臟腑功能，疏通血脈，消除疼痛，讓整個人恢復(fù)如初。 桂枝茯苓丸適用人群與體征
血瘀常貫穿始終，瘀血兼挾它癥者居多，采用活血化瘀之法并因人、因地、因時制宜的基本法則。靈活運用理氣祛瘀法（如血府逐瘀湯）、清熱解毒化瘀法（如牛角地黃湯）、化瘀活血法（如葦莖湯合小金丹）、利水活血法（當(dāng)歸芍藥散湯方）、攻下化瘀法（如桃仁承氣湯）、養(yǎng)陰化瘀法（如桃紅四物湯）、補氣化瘀法（如補陽還五湯）、開竅活血法（如通竅活血湯）及溫陽化瘀法（如急救回陽湯)。 7 疏風(fēng)祛邪 常用方劑 內(nèi)虛風(fēng)中：小續(xù)命湯；頭痛?。呵迳项猛礈?。 《備急千金要方·卷八治諸風(fēng)方·論雜風(fēng)狀第一》 岐伯曰，中風(fēng)大法有四，一曰偏枯，二曰風(fēng)痱，三曰風(fēng)懿，四曰風(fēng)痺，夫諸急卒病，多是風(fēng)，初得輕微，人所不悟，宜速與續(xù)命湯，依輸穴灸之。夫風(fēng)者百病之長，岐伯所言四者，說其最重也。 《備急千金要方·卷八治諸風(fēng)方·論雜風(fēng)狀第一》 肺中風(fēng)者，其人偃臥而胸滿短氣冒悶汗出者，肺風(fēng)之證也。視目下鼻上兩邊下行至口，色白者尚可治。急灸肺俞百壯，服續(xù)命湯，小兒減之。 肝中風(fēng)者，其人但踞坐不得低頭，繞兩目連額上色微有青者，肝風(fēng)之證也。若唇色青、面黃尚可治，急灸肝俞百壯，服續(xù)命湯。 心中風(fēng)者，其人但得偃臥，不得傾側(cè)，悶亂冒絕汗出者，心風(fēng)之證也。若唇正赤尚可治，急灸心俞百壯，服續(xù)命湯。 脾中風(fēng)者，其人但踞坐而腹?jié)M，身通黃，吐咸汁出者，尚可治，急灸脾俞百壯，服續(xù)命湯。若目下青、手足青者，不可復(fù)治。 腎中風(fēng)者，其人踞坐而腰痛，視脅左右未有黃色如餅粢大者，尚可治。急灸腎俞百壯，服續(xù)命湯。 孫思邈《千金方治諸風(fēng)篇》續(xù)命煮散方后有注云： 吾嘗中風(fēng)，言語謇澀，四肢交痑曳，處此方，日服四，十日十夜服之不絕，得愈。 續(xù)命煮散是孫思邈在續(xù)命湯的基礎(chǔ)上的自擬自治方，為續(xù)命湯類方。 名醫(yī)以續(xù)命湯自醫(yī)：李可老中醫(yī)小中風(fēng)后，右側(cè)肢體麻木，舌頭發(fā)硬，講話困難，立即開始服用小續(xù)命湯，半個月就基本恢復(fù)。 我就花20分鐘時間向大家簡單匯報這個病例和病證特點，七大類的經(jīng)方在腦病中的使用。不當(dāng)之處請多多指導(dǎo)，謝謝各位聆聽。 |
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