文/羅華昌中醫(yī)   

古中醫(yī)防未病，保民眾大健康。

患者李某，男，五十六歲，陜西人。甲辰龍年七月初八（2024 - 08 - 23），網(wǎng)診。

現(xiàn)病史：患者因胃癌行化療，致藥物性肝損傷，進而引發(fā)肝硬化腹水。微信網(wǎng)診時，腹部膨隆如鼓，按之堅滿，此為腹水之征。舌苔兩邊有齒印，舌苔黃膩?；颊呱袂槲?，精氣神極差，行動艱難。食欲減退，吃飯難以下咽，常感惡心欲嘔。因腹水壓迫，自覺呼吸不暢，身體極度乏力，整日精神不振。此前患者一直住院治療，使用西藥雙氯噻嗪等兩種利尿西藥，但腹水癥狀一直不見效。

既往史：曾患胃癌，接受化療治療。

患者之家屬為西醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生，深知父親病情危急，遂通過網(wǎng)絡尋求中醫(yī)診療。因其擔憂父親病情，多次央求為其診治，并寫下免責書，言明若服藥期間出現(xiàn)任何問題，絕不追究醫(yī)生責任。家屬深知疾病之復雜，亦言此乃特殊情況下的無奈之舉，僅為盡力救治父親，將其視為一段特殊經(jīng)歷，不會追究責任。

處方：茵陳 60g、黃芩 15g、無糖紅參片 30g、豬苓 30g、茯苓 60g、五味子 15g、白術 30g、鱉甲[先煎]30g、芫花 1.5g、大戟 1.5g、甘遂 1.5g、大棗 10 枚。此中芫花、大戟、甘遂與大棗合用，乃十棗湯之變方。

十棗湯具體組成及劑量為：芫花 1.5g、大戟 1.5g、甘遂 1.5g、大棗 10 枚。需強調(diào)的是，十棗湯力峻效宏且毒性較大，切不可自行照方用藥，不同患者病情各異，體質(zhì)有別，必須在醫(yī)生嚴格辨證論治下謹慎使用。

方解：癌毒內(nèi)蘊，藥損肝脾，致水濕停聚，乃成腹水之患。茵陳，性苦寒，乃治黃疸之要藥，于此可除內(nèi)蘊濕熱，引水下行。黃芩，亦苦寒，清熱燥濕，解毒瀉火，輔茵陳以祛濕熱之邪。紅參片，大補元氣，補脾益肺，生津安神?；颊呔貌◇w弱，正氣虧虛，紅參可扶正固本。豬苓、茯苓，利水滲濕，使水濕從小便而去。五味子，收斂固澀，益氣生津，補腎寧心，防利水太過而傷正。白術，健脾益氣，燥濕利水，助脾運化水濕。鱉甲，滋陰潛陽，軟堅散結(jié)，消癥瘕積聚。芫花、大戟、甘遂，乃峻下逐水之猛藥，攻逐水飲，力峻效宏，然用量極微，且以大棗緩其毒性，以護脾胃。諸藥合之，乃成清熱利濕、扶正逐水之奇效。

服藥一劑，患者腹脹稍緩。次日，腹水消退明顯，體重減輕 4 斤多。續(xù)服，至四天，腹水消去三分之二以上。第五日，少腹水全消，患者精神好轉(zhuǎn)，面色稍潤。

二診：慮患者腹水雖消，但正氣仍虛，且濕熱之邪未盡。茵陳30g、黃芩 15g、無糖紅參片 30g、豬苓 30g、茯苓 60g、五味子 15g、白術 30g、鱉甲[先煎]30g、芫花 0.75g、大戟 0.75g、甘遂 0.75g、大棗 9 枚、天龍 15g、蟾蜍 3g、防己 9g、大腹皮 15g、全蝎 15g、蜈蚣 5g、山藥 60g、夏枯球 60g、清半夏 9g。

方解：茵陳減量至 30g，考慮患者經(jīng)過前期治療，濕熱之邪有所減輕，適當減少用量以防過寒傷正。芫花、大戟、甘遂進一步減量至 0.75g，體現(xiàn)中病即止原則，降低毒性風險。大棗減為 9 枚，仍起緩和毒性、護脾胃之作用。新增天龍，可增強軟堅散結(jié)之力，輔助鱉甲針對癥瘕積聚。蟾蜍有毒性，以毒攻毒，可能對癌癥及相關癥狀有一定治療作用，但用量極小需謹慎。防己利水消腫、祛風止痛；大腹皮行氣寬中、行水消腫；山藥補脾養(yǎng)胃、生津益肺、補腎澀精；全蝎、蜈蚣通絡止痛、攻毒散結(jié)，對癌癥疼痛等可能有一定緩解作用；夏枯球清肝瀉火、散結(jié)消腫；清半夏燥濕化痰、降逆止嘔。諸藥合用，在繼續(xù)清利濕熱余邪的同時，進一步扶正固本、攻毒散結(jié)，以應對患者復雜病情。

目前，患者腹水雖得以控制，但病情仍在繼續(xù)治療中。患者既有胃癌之舊疾，又經(jīng)化療及藥物性肝損傷，其病情復雜多變。雖腹水暫消，然后續(xù)發(fā)展未可預知。仍需密切觀察患者癥狀變化，根據(jù)其具體情況進一步調(diào)整治療方案。此次治療僅為先行控制腹水之癥，后續(xù)治療之路尚漫長，其結(jié)果難測，唯盡心盡力，以觀后效。

《關于肝硬化腹水治療的討論與研究——以上面病例為例》

在醫(yī)療實踐中，肝硬化腹水是一種極為復雜且極具挑戰(zhàn)性的病癥。以患者李某為例，其男，五十六歲，陜西人，因胃癌行化療導致藥物性肝損傷，進而引發(fā)肝硬化腹水。

首先，從李某的病情來看，舌苔兩邊有齒印且黃膩，腹部膨隆如鼓，行動艱難，食欲減退等癥狀明確顯示其體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊，水濕停聚。在治療中，采用清熱利濕、扶正逐水之法，多味中藥協(xié)同作用，全面針對其病情。茵陳、黃芩清熱燥濕、解毒瀉火，去除內(nèi)蘊濕熱；紅參片大補元氣，扶正固本；豬苓、茯苓利水滲濕，促使水濕從小便排出；芫花、大戟、甘遂峻下逐水，攻逐水飲，雖用量極微，但與大棗合用，既發(fā)揮攻逐水飲之效，又以大棗緩和毒性、顧護脾胃；五味子收斂固澀，防止利水太過傷正；白術健脾益氣，助脾運化水濕；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結(jié)。

其次，十棗湯在用藥過程中的運用值得深入思考。十棗湯力峻效宏且毒性較大，在此病例中，芫花、大戟、甘遂與大棗的巧妙組合，體現(xiàn)了中醫(yī)在治療重病時的謹慎與靈活。根據(jù)患者具體情況進行辨證論治，權(quán)衡用藥利弊，在發(fā)揮強大逐水作用的同時，最大程度降低毒性風險。

再者，二診時根據(jù)病情變化調(diào)整方劑，充分體現(xiàn)了中醫(yī)治療的動態(tài)性。隨著腹水消退，患者正氣仍虛且濕熱之邪未盡，故對部分藥物進行調(diào)整。茵陳減量至 30g，是考慮患者經(jīng)過前期治療，濕熱之邪有所減輕，適當減少用量以防過寒傷正。芫花、大戟、甘遂進一步減量至 0.75g，遵循中病即止原則，降低毒性風險。新增天龍，增強軟堅散結(jié)之力，輔助鱉甲針對癥瘕積聚；蟾蜍以毒攻毒，可能對癌癥及相關癥狀有一定治療作用，但需嚴格控制用量；防己利水消腫、祛風止痛；大腹皮行氣寬中、行水消腫；山藥補脾養(yǎng)胃、生津益肺、補腎澀精；全蝎、蜈蚣通絡止痛、攻毒散結(jié)，對癌癥疼痛可能有緩解作用；夏枯球清肝瀉火、散結(jié)消腫；清半夏燥濕化痰、降逆止嘔。

為何僅呈現(xiàn)一次復診就專門來寫這一醫(yī)案呢？肝硬化腹水作為一種復雜的病癥，治療難度大，通過對這一具體病例的深入分析，可以集中探討中藥在消腹水綜合治療中的獨特作用。一方面，此病例展示了中醫(yī)在治療復雜病癥方面的獨特優(yōu)勢。通過辨證論治，靈活配伍藥物，能夠有效地控制腹水，改善患者癥狀。不同藥物各司其職，協(xié)同作用，從清熱利濕到扶正固本，從攻逐水飲到緩和毒性，全面考慮患者的病情和身體狀況。另一方面，此病例也為中醫(yī)同行提供了寶貴的參考。在治療過程中，密切關注患者病情變化，中病即止，防止過用傷正，體現(xiàn)了中醫(yī)治療的精準性和安全性。

總之，通過對李某這一病例的分析和討論，我們更加深入地理解了肝硬化腹水治療的方法和意義，為中醫(yī)在肝硬化腹水治療領域的臨床實踐提供了有益的借鑒和啟示。

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