十棗湯這個方子我想告訴大家的是，它用于治療肝硬化腹水的實證比較好。大家見過肝硬化腹水嗎？大肚子，看見以后很瘆人，肚皮很硬，按之石硬，肚皮上青筋暴露，肝硬化門靜脈壓力很高，腹內(nèi)停水。病人一般表現(xiàn)大腹脹痛，大便不通，小便短赤不利。如果肝硬化病人神色不衰、舌苔厚膩、脈象沉實任按者，可以用十棗湯來攻逐水飲。可以將甘遂、大戟、芫花各等份，研末裝入膠囊，這樣比較好喝一點。裝一個膠囊大約相當于0.4g左右，一次兩粒，一天服一次，用大棗湯送服，早晨起來空腹服用。如果服后沒有拉肚子，“不應(yīng)者少少加”，可以加上一些膠囊，加到三粒，或者四粒，一點點往上加，一直到瀉下為度。根據(jù)病人的體質(zhì)狀況，大棗煮湯時可以多用一點，可以用到20枚肥大棗。用大棗湯送服甘遂、大戟、芫花的膠囊，治療肝硬化腹水證，有肯定療效。
傷寒論一共有四條十棗湯證
1.太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻里，其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞，硬滿引脅下痛，干嘔，短氣不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
2.脈沉而弦，懸飲內(nèi)痛，病懸飲者，十棗湯主之。
3.咳家其脈弦，當有水，十棗湯主之。
4.夫支飲家，咳煩胸中痛，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。
核心是這一句：
心下痞，硬滿引脅下痛
十棗湯的組成：
芫花，甘遂，大戟各等份。
方后注：分別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去滓，納藥末，強人服1.5克，羸人服0.75克，溫服之，平旦服，若下之病不除者，明日更服加0.75克。得快利后，糜粥自養(yǎng)。
十棗湯由甘遂、芫花、大戟、大棗四味藥組成。
1.甘遂的藥理
甘遂，味苦、性寒，有毒，歸肺、脾、腎、膀胱、大腸、小腸經(jīng)，功效是瀉水逐腫、消腫散結(jié)，主治水腫、腹水、留飲結(jié)胸、癲癇、喘咳、大小便不通。它是大戟科植物甘遂的塊根?，F(xiàn)代藥理研究表明，它能刺激腸管，促進腸蠕動，產(chǎn)生瀉下作用，且有利尿、鎮(zhèn)痛的作用。
《本草經(jīng)疏》說：“甘遂，其味苦，其氣寒而有毒，善逐水。其主大腹者，即世所謂水蠱也。又主疝瘕腹?jié)M、面目浮腫及留飲，利水道、谷道，下五水，散膀胱留熱，皮中痞氣腫滿者，謂諸病皆從濕水所生，水去飲消濕除，是拔其本也。甘遂性陰毒，雖善下水除濕，然能耗損真氣，虧竭津液。元氣虛人，除傷寒水結(jié)胸不得不用外，其余水腫鼓脹，類多脾陰不足，土虛不能制水，以致水氣泛濫，即劉河間云諸濕腫滿屬脾土，法應(yīng)補脾實土，兼利小便。不此之圖，而反用甘遂下之，是重虛其虛也。水既暫去，復(fù)腫必死矣。必察病屬濕熱，有飲有水，而元氣尚壯之人，乃可一施耳，不然禍不旋踵矣?！?/span>
2.大戟的藥理
大戟，味辛苦，性寒，有毒，歸肺、脾、腎經(jīng)，功效是瀉水逐飲、消腫散結(jié)，主治水腫、胸腹積水、痰飲積聚、二便不利、癰腫、瘰疬?，F(xiàn)代藥理研究表明，它能刺激腸管，促進腸蠕動，產(chǎn)生瀉下作用，且有利尿、鎮(zhèn)痛的作用。
《本草經(jīng)疏》說：“大戟，苦寒下泄，故能逐諸有余之水?？嘈粮屎?，故散頸腋癰腫。又：大戟，陰寒善走而下泄，潔古謂其損真氣，故凡水腫不由于受濕停水，而由于脾虛，土堅則水清，土虛則水泛濫，實脾則能制水，此必然之數(shù)也。今不補脾而復(fù)用疏泄追逐之藥，是重虛其虛也，宜詳辨而深戒之。唯留飲、伏飲停滯中焦及元氣壯實人患水濕，乃可一暫施耳?！?/span>
《本經(jīng)逢原》說：“大戟，性稟陰毒，峻利首推，苦寒下走腎陰，辛散上瀉肺氣，兼橫行經(jīng)脈，故《本經(jīng)》專治十二水，腹?jié)M急痛等證，皆濁陰填塞所致，然唯暴脹為宜，云中風(fēng)者，是指風(fēng)水膚脹而言，否則傳寫之誤耳?！?/span>
大家看到了，甘遂與大戟這兩味藥是來自同一科屬的植物，而且功效也基本一樣。
3.芫花的藥理
芫花，味辛苦，性溫，有毒，歸肺、脾、腎經(jīng)，功效是逐水、滌痰，主治痰飲癖積、喘咳、水腫、脅痛、心腹癥結(jié)脹滿、食物中毒、瘧母、癰腫?，F(xiàn)代藥理研究表明，芫花有利尿、鎮(zhèn)咳、祛痰、鎮(zhèn)痛、促進胃腸蠕動等作用。
《本草綱目》說：“張仲景治傷寒太陽證，表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或喘或利者，小青龍湯主之；若表已解，有時頭痛出汗惡寒，心下有水氣，干嘔痛引兩脅，或喘或咳者，十棗湯主之。蓋小青龍治未發(fā)散表邪，使水氣自毛竅而出，乃《內(nèi)經(jīng)》所謂開鬼門法也；十棗湯驅(qū)逐里邪，使水氣自大小便而泄，乃《內(nèi)經(jīng)》所謂潔凈府，去菀陳莝法也。芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄?jié)?，能直達水飲窠囊隱僻之處，但可徐徐用之，取效甚捷，不可過劑，泄人真元也。陳言《三因方》以十棗湯藥為末，用棗肉和丸，以治水氣喘急浮腫之證，蓋善變通者也。楊士瀛《直指方》云，破癖須用芫花，行水后便養(yǎng)胃可也?！?/span>
《本草求真》說：“芫花主治頗與大戟、甘遂（同），皆能達水飲窠囊隱僻之處，然此味苦而辛，苦則內(nèi)泄，辛則外搜，故凡水飲痰癖，皮膚脹滿，喘急痛引胸脅，咳嗽，瘴瘧，里外水閉，危迫殆甚者，用此，毒性至緊，無不立應(yīng)。不似甘遂苦寒，止泄經(jīng)隧水濕；大戟苦寒，止泄臟腑水濕；蕘花與此氣味雖屬相同，而性較此多寒之有異耳?！?/span>
十棗湯中的甘遂、大戟、芫花這三味藥，它們的功效都是逐痰瀉水，加上以藥散的形式，直接進入胃腸之中，所以，瀉下力度更大，服藥之后，能排出大量的臭水、痰涎。因為瀉下傷津損胃腸，加上這三味藥藥味辛辣，所以，服藥后就可能出現(xiàn)咽喉燥痛、聲啞的癥狀，為了保護津液，故而選用10枚肥大的大棗熬湯送服。
那么，補津液為什么不用甘草呢？
這涉及十八反的問題。據(jù)歷代本草書籍記載，甘遂、大戟和甘草配伍是有禁忌的，屬十八反之列。因為甘遂、大戟的功效是瀉下，而甘草的功效則是補腸助腸吸取津液。甘遂與大戟有劇毒，如果用甘草或者用甘草的量超過甘遂、大戟，那么甘遂、大戟的毒素，就不能隨水濁瀉下排出體外，從而導(dǎo)致中毒。而大棗的作用主要在補胃津，它的作用位置在胃不在腸，所以，就沒有這個禁忌。
至于甘遂半夏湯中甘遂與甘草同用，目的是要用甘草緩甘遂的瀉下，但為了避免中毒，甘草的用量就要少于或等于甘遂的量，千萬不能多于甘遂的量。
對于本方來說，因為甘遂、大戟、芫花都有毒，所以，它的服用法非常有講究。
方后注“平旦服……得快利后，靡粥自養(yǎng)”，就是要求要在早晨空腹服用本方，這一點非常重要。
《傅再希醫(yī)話》說：“十棗湯丸為逐水的峻劑，一般人都不敢輕易使用，因為用不得法，不僅不能達到逐水的目的，而且往往會發(fā)生事故。所以，對這類藥劑的使用方法，不可不認真講求。先師李圃孫先生最擅長使用此方，不發(fā)生任何事故，這是我縣老輩醫(yī)生都知道的事實。他掌握的方法沒有別巧，就是服藥前必須空腹，等瀉了數(shù)次以后，才可稍進糜粥。所以他用此藥時，必先誡患者前一天晚上不要吃飯，睡到雞鳴以后，將藥服下。不久腹內(nèi)即會咕嚕作響，上下轉(zhuǎn)動，然后大瀉，瀉后肚腹即感寬舒。不久腹內(nèi)又會咕嚕作響，如此瀉了三四次以后，水即逐漸減少，腹內(nèi)亦感平和，才可以逐漸呷些糜粥。在將瀉未瀉之間，切不可吃東西，這時，腹內(nèi)除稍有輕度壓痛以外，不會有任何難受感覺。而且采用這樣的服法，劑量比一般所用的要少（七八分藥末就可以起作用），而作用則比一般的用法來得更準確。這是先師一生得心應(yīng)手的妙法，古今醫(yī)書都沒有談到。我經(jīng)先師指授以后，通過數(shù)十年的經(jīng)驗體會，更認識到他掌握的原則是十分正確的。原因是甘遂、大戟、芫花等逐水之劑，與其他瀉下藥作用截然不同。其他瀉下藥如大黃、芒硝、巴豆等，只是加速胃腸的排泄作用，把胃腸中的糟粕垢穢推蕩出去，對飲食沒有嚴格的禁忌。但逐水之劑，特別如甘遂等，雖同為瀉下，然與正常的胃腸作用方向是相反的。因為正常的胃腸作用是將腸胃內(nèi)的東西消化為液體，吸收至腸胃以外，營養(yǎng)身體?！鹅`樞》所說的'濟泌別汁，以奉生身’，即是此意。制甘遂等逐水之劑，則是將軀殼以內(nèi)、腸胃以外的水液吸收到腸胃內(nèi)來，到了一定的容量，則或上或下地從吐瀉排出。這與正常的胃腸作用方向恰恰是相反。所以，使用這種藥，必須把握腸胃空虛的時候服下，讓它把水液吸收到腸胃內(nèi)排泄出去，排泄一次，藥性就減弱一次，逐漸自然會停止，并沒有什么了不起。假使患者進食不久就服藥，或者服藥不久就進食，這時腸胃中一方面要進行正常的消化作用，把消化的水液吸收，向腸外輸出，一方面又為藥力所催促，要把腸胃外的水液吸收進來，向下排泄，這樣一來一往，自相矛盾，好像在腸內(nèi)進行拉鋸戰(zhàn)一樣，因此患者感覺揮霍繚亂，異常難受，輕則引起大吐，重則導(dǎo)致死亡。所以，一般醫(yī)家感覺十棗湯丸難用，就是這個緣故。其他的瀉水藥如牽牛子、澤漆、續(xù)隨子、商陸等也是一樣，都是要掌握空腹服藥方法，才為穩(wěn)當?！?/p>
傅再希先生所說的就是條文的“平旦服……得快利后，靡粥自養(yǎng)”。
正常情況下，胃腸吸收津液進入體內(nèi)供人體所需，所以，一旦胃腸中有食物，胃腸就要發(fā)揮它的吸收功能，從胃腸中吸收津液；而十棗湯的功效剛好相反，它是把體內(nèi)多余的液體吸收到腸中來，然后再瀉下。如果患者胃腸中有食物，胃腸要吸收津液到體內(nèi)，十棗湯的功效要從體內(nèi)吸收痰飲到腸中，再加上甘遂、大戟、芫花等藥都有毒，所以，就有了“感覺揮霍繚亂，異常難受”的胃腸反應(yīng)。
《經(jīng)方發(fā)揮》說：“本方用法、用量，原方是以諸藥末納入大棗湯中煎服，強人每服一錢，體質(zhì)弱者每服半錢，每日一次。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，服藥末逐水力量強，但副作用大，故將三藥用大棗湯煎煮去渣溫服。用量：大戟、芫花、甘遂各5克，大棗10個，水煎2次，合在一起，分10次服，每1～2小時服一次，服藥后大部分患者皆有輕微惡心、腹痛甚至嘔吐的副作用。至于利水的作用，皆是瀉下逐水，很少有利尿作用?！?/span>
至于方后注的“強人錢匕，羸人半錢”，也很容易理解，因為十棗湯是瀉下的峻劑（不是實證，不用），所以，要特別注意患者的體氣、體質(zhì)。
長宏久久2023年2月25日于巴山夜讀。
