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各論/第二章 瀉下劑/第四節(jié)，瀉下劑，逐水
逐水是水飲壅盛的，在這里用逐水攻下為主，應(yīng)該說是水濕壅滯的實證，這種逐水一般用于陽水，陽水實證，以十棗湯作為典型的代表，逐水劑里就這一個十棗湯，是一類方。
這個方主治懸飲，腹水。過去懸飲是《金匱要略》上四飲之一，腹水過去叫做陽水實證。陽水實證就體質(zhì)相對來說還比較壯實。
這個方的證候分析。
水濕壅盛，作為懸飲來講，病位是飲停胸脅，飲停胸脅，所以它主要反映出，水飲停蓄在胸脅，阻滯肺氣，宣降失常。
& 水飲阻滯氣機，肺氣不利了，所以咳唾胸脅引痛、短氣，都是水飲停蓄以后阻滯氣機肺氣不利的表現(xiàn)。
& 水飲之邪屬于濁陰之邪，清陽出上竅，濁陰出下竅。水飲停蓄，那濁陰之氣就要上逆，濁陰之氣上逆上干清陽導(dǎo)致頭痛目眩，清陽不升，頭部氣血逆亂，就可以頭痛目眩。
& 這個懸飲包括了胸脅了，胸脅停飲，飲邪犯胃，胃氣上逆，可以干嘔。
& 飲停心下，心下痞硬，這里主要指的心下是胃。所以從這個飲停蓄胸脅，以及周圍這影響呢，可以從胸脅開始影響胃脘，心下。
胸脅咳唾引痛，短氣，引起胃氣上逆的干嘔，以及向上呢頭痛目眩，飲邪上干清陽，這個推理呀，用水氣上逆這個推理，可以來把握這一相關(guān)的癥狀，這是懸飲常見的。
懸飲，水飲停蓄，以胸脅為中心，影響到相應(yīng)的部位，都和飲邪上逆有關(guān)。
陽水實證呢
是指的腹水，當然腹水，水邪阻滯氣機可以腹脹，飲停脘腹，氣機不利，阻滯可以腹脹，
& 腹水都會有腹脹的特點。
& 水飲泛濫可以導(dǎo)致水腫。
雖然是偏重于實證。腹水下部，所以它這個腫脹，往往從下開始，可以影響周身以下半身為主。
所以從這個表現(xiàn)出來的證候來講，十棗湯證，它以飲停胸脅以及飲停脘腹為主，這兩部分為主的。
我們現(xiàn)在用這個方較多的也是胸水、腹水，包括胸水證啊，滲出性胸膜炎呀，腹水呀，特別是七十年代，在南方一帶治療血吸蟲病腹水，這個方用得很多，都是水濕壅盛在局部，胸脅或脘腹所造成的。
在治療方面，
由于水邪比較壅盛，采取攻下方法，特別是胸水、腹水這個階段，祛除胸水、腹水，如果沒有廣泛泛濫的話，祛除胸水、腹水用攻下方法。
人們研究，這實際上是一種間接逐水法，間接的逐水發(fā)，因為攻下逐水的方法，它是通過胃腸道瀉下了，通過胃腸道排出大量水分，然后就增高了血液的濃度了，它又會從這些，現(xiàn)代實驗觀察研究，就是從這個水液停留之處呢，血液又吸收轉(zhuǎn)輸，瀉下，是一種間接瀉下法。
否則有的認為胃腸道有停水這好理解，胸脅它攻下，怎么會從腸道出去？它是一種間接逐水法。這方面的研究在七十年代的文獻里很多。
（十棗湯《傷寒論》
【組成】芫花熬 甘遂 大戟各等分
【用法】三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八各去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)（現(xiàn)代用法：上三味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5 - 1克，每日一次，以大棗十枚煎湯送服，清晨空腹服，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。）
【功用】攻逐水飲。
【主治】1.懸飲?？韧傩孛{引痛，心下痞硬，干嘔短氣，頭痛目眩，或胸背掣痛不得息，脈沉弦。2.實水。一身悉腫，尤以身半一下為重，腹脹喘滿，二便不利等。
筆記者摘自《方劑學(xué)》）
這個方叫十棗湯，大棗是佐藥，他取這個名字的意思，有兩個含義：
& 一個大棗是佐藥，不能換成甘草，所以干脆就叫十棗湯，不要忘了這十個大肥棗。
& 還有大棗在這個方里，通過現(xiàn)代臨床觀察，實驗研究，這個藥離不得，七十年代治血吸蟲病腹水，從多種比較都比較過了。
你用白開水送服，甘遂、芫花、大戟這個散劑，細末，用其他的送服啊，對胃腸粘膜刺激很明顯，用大棗要緩和得多，大棗煎湯，十枚大棗，還要大的，肥大棗煎湯送服，這個從現(xiàn)代觀察來說，是可以大大減輕它這種刺激，副作用。
這個三味藥一般來說，都是甘遂作君藥了，大戟、芫花作臣藥，大棗是佐藥，而且用量三味藥等分。
從分工來講，
& 我們中醫(yī)歷來傳統(tǒng)認為甘遂善于泄經(jīng)隧的積水，經(jīng)隧的積水這個含義呢，說它瀉，苦寒瀉下逐水范圍較寬，祛除水濕力量較強，作用范圍較寬。
那經(jīng)隧既反映，經(jīng)脈分布部位之廣，層次較深，那它力量就無處不到，力量較大，所以歷來認為甘遂在這些藥里比較呢，瀉下逐水作用范圍寬，力量大。
& 大戟呢治療五水，五水是指的臟腑，五臟，臟腑積水，臟腑積水看來范圍那就比經(jīng)隧窄一些。
& 芫花是這三味藥當中偏溫的，滌痰，化痰，開痰結(jié)，這個力量較強。
所以說它能夠作用的部位呢，胸膈，胸膈偏于中上部，可以祛除胸膈的伏飲痰癖，伏飲說明層次比較深，痰癖，病程比較長，所以芫花作用是驅(qū)胸膈的伏飲痰癖。這三個實際上伏飲痰癖本身也是水濕壅滯，所以從瀉下逐水來說是類似的。
三味相配又用了大棗煎湯服用，可以一定程度上制約這個毒副作用。你比如說用大棗煎湯，量較大，煎湯，保護胃黏膜，那臨床這個要吃下去胃開始會有灼燒感覺，如果說不用大棗送服的話，疼痛非常突出，吃了藥以后，就用了大棗它都會有一定的燒灼感。
芫花是溫性，甘遂、大戟是寒性，寒溫相配，不使苦寒太過，不至于苦寒太過，也是一個全方藥性調(diào)和。控制一種藥性偏盛的一個方法。
再加上我們前面講到三個各等分，那就相近功效的，那個瀉下逐水功效相近藥物同配，異性毒力不完全一致，還有個相互制約，也是控制毒副作用的一種方法。
在七十年代人們把這個都裝膠囊，用棗湯送服，因為那個時候國家組織治血吸蟲病，中西醫(yī)專家都有，成批的治療，原來五十年代到六十年代搞過它，七十年代很多地區(qū)，包括四川這些地區(qū)有發(fā)生這個血吸蟲病了，有集中的防治過一段時間了，所以對這個方面的研究還是比較多的。
試過單用甘遂作散劑，裝膠囊，棗湯送服，用量三倍，比如1.5克，病人受不了，單用一味，用三倍的量，這個副作用就很突出，三味同用，各三分之一，所以當時摸索的，標準用量是0.5克，當然有些人體質(zhì)基礎(chǔ)這些不同，0.5克有時候攻下，還不一定達到需要的程度，那隔幾天還可以加量。
還有的地區(qū)采取的方法呢，第一次各0.5克吃了，第二次呢，比如瀉下，一天瀉五到九次以內(nèi)都屬于正常，藥力發(fā)揮作用可以。不到五次，瀉下不夠，而且用這個瀉下過程當中，要一直用那個，過去用X光觀察液平面了，觀察液平面的下降程度，不可能一次都攻掉了，攻下以后，通過五到九次那個瀉下呢，液平面下降至少三分之一以上，那才算，就是說你又可以緩兩天再來攻，等恢復(fù)正氣了，如果不到三分之一，第二天適當減量，再服。
如果攻下達到這個了，你要停一停，不能天天攻，當時使用這個有一套方法，中西結(jié)合的一套方法，而且跟病人要講清楚，反映的特點，你不說，他吃了不舒服，不吃了。一般裝膠囊，棗湯送服，服用二十分鐘以后，開始從胃脘有燒灼特點，甚至有一點疼痛，痛感向下，然后腸道有聲音響，嘩嘩響，以后就產(chǎn)生瀉下，所以服了以后一般呢，反映二十分鐘當中，到二十分鐘時候最厲害一點，以后開始要瀉下。
那一天要五次以下，四次到五次至少要這樣，才能起作用，最多不超過九次，過去統(tǒng)計這樣，九次后還要再瀉那就說明適合他的用量大了，那就要采取其它措施了，不要瀉之太過了。
這是這個方既有分工合作，等于說來瀉下逐水，又有相應(yīng)的一些控制毒副作用的方法，具體服用方法，和服用的劑量是很重要的。
基本服法呢，
三個藥作散劑，大棗煎湯送服，現(xiàn)在用膠囊是好一些，而且一般主張清晨空腹服用，小量開始，每天只吃一次，各等分，過去最一般的0.5，加起來1.5克，所以初起服可以0.3克，加起來1克，因為各地當時報道差不多，有一些差別了，如果服后下水量不夠，次日可以最多加到總量的1.5克為適度，服藥以后得快利后停服，要吃點稀飯養(yǎng)胃，同時要觀察液平面，來判斷它攻下的多少。
使用注意，
老年體弱的慎用，孕婦忌用是不能用。
從這辯證要點，
主要掌握胸水、腹水的主要特征，咳唾胸脅引痛，水腫腹脹，當然這種一般是二便不利，脈沉弦，說明正氣還較強，所以十棗湯，是個瀉下逐水方面的代表方，而且從這個方看，仲景時代，在東漢對這類藥物的使用觀察都已經(jīng)很細致了，能夠這樣的運用，說明當時治療這類病，這個水平還是不低了。
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