早產(chǎn)（PTB）是全世界所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率的一個(gè)主要因素。它包括廣泛的并發(fā)癥，從腦室內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變和腦癱到圍產(chǎn)期死亡。

早產(chǎn)造成的發(fā)病率和死亡率負(fù)擔(dān)影響到所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，但對(duì)低收入和中等收入國(guó)家的影響尤為嚴(yán)重。全世界每年約有 1500 萬(wàn)例早產(chǎn)（占分娩總數(shù)的 10%），其中近 80% 發(fā)生在亞洲和撒哈拉以南非洲地區(qū)。盡管?chē)a(chǎn)期護(hù)理已取得了重大進(jìn)展，但在過(guò)去的幾十年里，自發(fā)性早產(chǎn)臨產(chǎn)（PTL）導(dǎo)致的早產(chǎn)比率保持相對(duì)不變。

與此同時(shí)，由于婦女經(jīng)常報(bào)告與早產(chǎn)臨產(chǎn)相似的癥狀，因此很難建立診斷真正早產(chǎn)臨產(chǎn)的通用方法，從而導(dǎo)致不必要的入院和治療。事實(shí)上，很大一部分因 早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀而接受抗早產(chǎn)藥物和產(chǎn)前皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的婦女最終足月分娩。除了給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來(lái)負(fù)擔(dān)外，這種不必要的治療可能給母親和后代帶來(lái)重大風(fēng)險(xiǎn)。因此，至關(guān)重要的是，首先要平衡早產(chǎn)臨產(chǎn)期間的風(fēng)險(xiǎn)收益比，其次是要開(kāi)發(fā)算法，有效指導(dǎo)臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)真正的早產(chǎn)臨產(chǎn)，并根據(jù)每種情況的基礎(chǔ)設(shè)施提供管理。

為指導(dǎo)和規(guī)范早產(chǎn)臨產(chǎn)的診治，世界圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（WAPM）和圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)基金會(huì)（PMF）根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)，于 2023 年 11 月發(fā)布了《早產(chǎn)臨產(chǎn)的管理》的最新指南和建議。

1

早產(chǎn)臨產(chǎn)及早產(chǎn)的定義

早產(chǎn)臨產(chǎn)是指妊娠 37+0 周之前臨產(chǎn)。

在高收入環(huán)境中，作為治療和干預(yù)的閾值，建議的早期和晚期妊娠限制分別為 22+0 周和 33+6 周，并應(yīng)根據(jù)資源和基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置。

2

早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷

01

確定的（真正的）早產(chǎn)臨產(chǎn)

確定的早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷是基于確認(rèn)有導(dǎo)致宮頸改變的規(guī)律宮縮（通過(guò)手動(dòng)或胎心監(jiān)護(hù)確定）。每 30 分鐘（1/5 min）≥ 6 次的宮縮和宮頸擴(kuò)張 ≥ 3 cm 是診斷確定性早產(chǎn)臨產(chǎn)的必要條件。

02

先兆早產(chǎn)臨產(chǎn)的分步管理方法

對(duì)于先兆早產(chǎn)臨產(chǎn)，應(yīng)采取分步的管理方法，其中包括至少 2 小時(shí)的觀察期（不論是否住院）。在低資源環(huán)境下，宮縮和宮頸擴(kuò)張將指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。在高資源環(huán)境中，應(yīng)該使用宮頸長(zhǎng)度（CL）、生物標(biāo)志物（如 fFN 或 PAMG）或以上所有的組合來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步的分層風(fēng)險(xiǎn)。

出院和期待治療應(yīng)依據(jù)：

低資源環(huán)境：

宮縮和宮頸擴(kuò)張均停止。

高資源環(huán)境：

1）僅有 CL 時(shí)：CL ≥ 15 mm。

2）僅有生物標(biāo)志物（fFN 或 PAMG）時(shí)：檢測(cè)陰性。

3）CL 和生物標(biāo)志物：CL ＞ 30 mm，或 CL 15～30 mm 以及生物標(biāo)志物陰性。

3

早產(chǎn)臨產(chǎn)的管理

01

宮縮抑制劑

建議在妊娠 33+6 周前使用宮縮抑制劑治療，目的是將妊娠延長(zhǎng) 48 小時(shí)，以便給予產(chǎn)前皮質(zhì)類(lèi)固醇或轉(zhuǎn)移至三級(jí)中心。

鈣通道阻滯劑（硝苯地平）或縮宮素受體拮抗劑應(yīng)作為一線藥物。

在獲得更多數(shù)據(jù)之前，不應(yīng)聯(lián)合使用宮縮抑制劑。

在獲得更多數(shù)據(jù)之前，不建議進(jìn)行宮縮抑制劑維持治療超過(guò) 48 小時(shí)。

02

糖皮質(zhì)激素

早產(chǎn)糖皮質(zhì)激素的使用建議參照 WAPM 的相關(guān)指南及建議。

1

按照孕周劃分

妊娠 22+0～23+6 周：

在未來(lái) 7 天內(nèi)有發(fā)生早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的妊娠 22+0～23+6 周的婦女，應(yīng)考慮給予一程的 ACS。該決定應(yīng)基于當(dāng)?shù)仃P(guān)于圍生期新生兒支持的標(biāo)準(zhǔn)以及新生兒設(shè)施的可用性，并與父母適當(dāng)協(xié)商。

妊娠 24+0～33+6 周：

在未來(lái) 7 天內(nèi)有發(fā)生早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的妊娠 24+0～33+6 周的婦女，應(yīng)給予一程的 ACS。

妊娠 34+0～36+6 的婦女：

在未來(lái) 7 天內(nèi)有發(fā)生早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的妊娠 34+0～36+6 的婦女，不常規(guī)建議給予一程的 ACS，因?yàn)槟壳皩?duì)獲益與風(fēng)險(xiǎn)比尚不確定。

2

用法用量

倍他米松（12 mg，肌注，1/24 h，共 2 次）或地塞米松（6 mg，肌注，1/12 h，共 4 次）均可用于促胎肺成熟。

3

重復(fù)給藥？

不建議在 ACS 初始療程后重復(fù)給藥。

不常規(guī)建議單一療程的搶救性 ACS。

如果在至少 14 天前接受過(guò) ACS 治療，在未來(lái) 7 天內(nèi)有發(fā)生早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的婦女，可在妊娠 33+6 周前重復(fù)給藥。

4

特殊情況

足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)，用嗎？

由于目前對(duì)獲益與風(fēng)險(xiǎn)比尚不確定，在足月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)術(shù)前不常規(guī)推薦 ACS。在沒(méi)有其他指征的情況下，在妊娠 39+0 周之前不應(yīng)進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn)。

多胎，加量嗎？

多胎妊娠時(shí)，ACS 的用藥劑量和適應(yīng)癥應(yīng)與單胎妊娠相同。

肥胖，加量嗎？

對(duì)于肥胖女性，ACS 的使用劑量和適應(yīng)癥應(yīng)與非肥胖女性相同。

PPROM，用嗎？

當(dāng)符合胎齡標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，建議在診斷 PPROM 時(shí)進(jìn)行單一療程的 ACS 治療。

合并 FGR，加量嗎？

在合并 FGR 的情況下，ACS 的劑量和適應(yīng)癥應(yīng)與適齡胎兒相同。

糖尿病，減量嗎？

在糖尿病女性中，ACS 的使用劑量和適應(yīng)癥應(yīng)與非糖尿病女性相同。建議患有糖尿病的婦女在給藥后幾天內(nèi)密切監(jiān)測(cè)母體血糖水平。在給藥后，葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查應(yīng)延遲至少一周。

03

硫酸鎂

1

使用孕周

建議在妊娠 31+6 周前使用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)保護(hù)；

對(duì)于小于第 5 百分位數(shù)的小于胎齡兒，可考慮在妊娠 33+6 周前使用。

2

用法用量

建議的方案包括在 15～30 min 內(nèi)給予 4 g 靜脈注射，然后 1 g/h 的靜脈維持，直至分娩或達(dá) 24 h。

04

預(yù)防性抗生素

在沒(méi)有感染的情況下，對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)臨產(chǎn)不常規(guī)建議預(yù)防性使用抗生素。

05

活動(dòng)限制

不建議限制活動(dòng)以預(yù)防早產(chǎn)臨產(chǎn)。

06

分娩方式

1. 早產(chǎn)臨產(chǎn)不是常規(guī)剖宮產(chǎn)的指征。

2. 陰道分娩是頭先露單胎和雙胎早產(chǎn)臨產(chǎn)兒的黃金標(biāo)準(zhǔn)方法。

3. 早產(chǎn)臨產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)后陰道分娩的禁忌證。

4. 妊娠 34+0 周前不建議手術(shù)陰道分娩，但如有必要，低位產(chǎn)鉗分娩優(yōu)于真空抽吸。

07

產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)

對(duì)于已確定的早產(chǎn)臨產(chǎn)，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)貐f(xié)議使用胎心監(jiān)護(hù)或間歇性聽(tīng)診監(jiān)測(cè)胎兒健康，特別是在妊娠 26+0 周前，并考慮對(duì)此妊娠期后者進(jìn)行胎兒電子監(jiān)測(cè)。

08

臍帶夾閉的時(shí)機(jī)和預(yù)防體溫過(guò)低

與足月新生兒一樣，建議將早產(chǎn)兒的臍帶夾緊時(shí)間推遲至少 30～60 秒。

在此期間，將新生兒放在聚乙烯袋中可顯著降低體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)。

總結(jié)

綜上所述，在女性表現(xiàn)出的癥狀和體征引起對(duì)早產(chǎn)臨產(chǎn)的懷疑，以識(shí)別出真正的早產(chǎn)臨產(chǎn)。WAPM/PMF 支持「首先不傷害」的方法，提出了嚴(yán)格的確診早產(chǎn)臨產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在不同的情況下，對(duì)先兆早產(chǎn)臨產(chǎn)病例采用分步方法，可以區(qū)分短暫性子宮活動(dòng)和真正的動(dòng)產(chǎn)，減少不必要的干預(yù)。

診斷應(yīng)基于對(duì)正常子宮收縮和宮頸變化的識(shí)別。對(duì)于不符合既定早產(chǎn)臨產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的有癥狀婦女，現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持使用 CL 測(cè)量和生物標(biāo)志物（如果有的話）相結(jié)合的方法來(lái)確定 7 天內(nèi)分娩風(fēng)險(xiǎn)最高的婦女。

這一高危人群將受益于 48 小時(shí)的宮縮抑制劑（鈣通道阻滯劑或縮宮素受體拮抗劑）治療，以便及時(shí)給藥并獲得類(lèi)固醇（如妊娠 < 34+0 周）和硫酸鎂（如妊娠 < 32+0 周）的最佳效果，并轉(zhuǎn)移到具有適當(dāng)新生兒支持的中心。在不確定的病例中，建議期待至少 2 小時(shí)，以觀察宮頸變化的發(fā)展。關(guān)于早產(chǎn)臨產(chǎn)分娩方式的建議應(yīng)以產(chǎn)時(shí)管理的標(biāo)準(zhǔn)指南為基礎(chǔ)，并應(yīng)考慮相關(guān)的產(chǎn)科發(fā)病率、父母意愿和新生兒基礎(chǔ)設(shè)施。最后，延遲臍帶夾閉，并建議使用體溫調(diào)節(jié)裝置。

作者：歐陽(yáng)振波

策劃：dongdong