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三、肉芽腫性肺疾病的病理診斷思路
第1步:嘗試識別一種病原體微生物。 由于感染是肺部肉芽腫最常見的原因，因此仔細(xì)排除感染是非常重要的。肺部肉芽腫中最常見的微生物是分枝桿菌和真菌。結(jié)核分枝桿菌在發(fā)展中國家很常見，而非結(jié)核分枝桿菌(NTM)則經(jīng)常從美國的肉芽腫中培養(yǎng)出來。肺部肉芽腫最常見的真菌原因是組織胞漿菌、隱球菌、球孢子菌和芽孢菌。曲霉菌、金孢菌屬等很少引起肉芽腫性肺部疾病。 以組織反應(yīng)為線索。在壞死性肉芽腫和非壞死性肉芽腫中都必須尋找病原體微生物，因?yàn)樗鼈兛梢栽谌魏我环N類型中被發(fā)現(xiàn)。然而，對壞死性肉芽腫的檢查必須特別徹底，因?yàn)檫@些肉芽腫更容易由病原體引起。組織反應(yīng)的其他特征常常為存在的生物類型提供線索。例如，肉芽腫中中性粒細(xì)胞的浸潤提示芽生菌，而嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤往往表明球孢子菌的存在。由組織胞漿菌病或結(jié)核分枝桿菌引起的肉芽腫可出現(xiàn)“梗死樣壞死”，組織細(xì)胞胞漿和多核巨細(xì)胞的泡狀外觀是隱球菌存在的線索。這些特征具有提示作用，但并非具有絕對特異性。 檢查特殊染色。尋找微生物必須從HE切片開始。雖然分枝桿菌在HE切片不能識別，但大多數(shù)真菌在仔細(xì)檢查HE染色時是容易識別的。 第2步:查找非感染性肉芽腫性疾病的組織學(xué)特征。（見文章第四部分） 第3步:如果前兩步不能產(chǎn)生特異性診斷，確保有足夠數(shù)量的蠟塊切面被特殊染色，并重新檢查特殊染色。如果經(jīng)過徹底復(fù)查仍未發(fā)現(xiàn)病原體，則出具描述性診斷，包括肉芽腫類型(壞死性、非壞死性，或兩者兼有)和無可識別病原體。并在結(jié)論中建議鑒別診斷的疾病。 四、個論 1.結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌 結(jié)核的典型表現(xiàn)為壞死性肉芽腫(圖1,A)，但也可能是非壞死性或兩者兼有。抗酸微生物(圖1,B)可能很少而且很難找到。結(jié)核肉芽腫可能位于隨機(jī)位置或以細(xì)支氣管為中心，結(jié)核肉芽腫也可累及血管，但較結(jié)節(jié)病少見。這些特征可能與真正的原發(fā)性血管系統(tǒng)疾病，如韋格納肉芽腫病有一定的相似之處。非結(jié)核分枝桿菌對人類致病性較結(jié)核分枝桿菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能發(fā)生障礙則可導(dǎo)致病變?？顾崛旧荒軐烧哞b別。臨床上往往是經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核病患者，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)非結(jié)核分枝桿菌感染。
圖1 傳染性壞死性肉芽腫。A,B 結(jié)核分枝桿菌。C,D非結(jié)核分枝桿菌感染。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)。壞死豐富，與肺結(jié)核難以區(qū)分。右下角為上皮樣組織細(xì)胞。 2.組織胞漿菌屬 組織胞漿病菌往往發(fā)生于免疫抑制患者。組織胞漿菌感染的肺受累形式多種多樣，但組織反應(yīng)大致可分為3種主要類型。第一種是肺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤伴小肉芽腫，見于急性肺組織胞漿病。第二種是形態(tài)良好的壞死性肉芽腫性炎癥，見于慢性肺組織胞漿菌，此種類型最常見。第三種是間質(zhì)內(nèi)的片狀組織細(xì)胞浸潤及大量病原體，見于播散性組織胞漿菌病。
圖2 A,B 組織胞漿菌病壞死中心。即使在高倍顯微鏡下，HE染色也看不到病原體。C,D 含有隱球菌的非壞死性肉芽腫。組織細(xì)胞內(nèi)可見藍(lán)灰色細(xì)胞壁的圓形酵母菌。注意病原體周圍特有光暈，大部分是圓形，大小差異顯著。E,F 肺孢子菌肺炎。組織細(xì)胞柵欄狀松散地圍繞肺泡內(nèi)嗜酸性滲出物。病原體有典型的新月體形狀。B,D,F均為GMS染色。 3.隱球菌 在HE染色切片上，隱球菌酵母菌呈圓形，胞壁清晰，但著色較淺的藍(lán)灰色(圖2C，3A)。由于胞壁著色較淺，在低倍鏡下很容易忽略。周圍特有光暈，大部分是圓形，大小差異顯著。(圖2D，3B)。 （待續(xù)） |
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