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為了幫助內(nèi)分泌科臨床醫(yī)生更好地了解超說明書用藥，本文根據(jù)廣東省藥學會《超藥品說明書用藥目錄 2023 版》整理了內(nèi)分泌科用藥（下表），涉及糖尿病的治療與預防、骨質(zhì)疏松的治療、糖尿病周圍神經(jīng)痛、糖尿病腎病等疾病的藥物治療，并作了具體分析解讀，旨在增加年輕醫(yī)生對藥品的了解，促進臨床合理用藥。 表 內(nèi)分泌常見超說明書用藥 [1]  1. 德谷胰島素注射液 該藥在美國已批準用于成人及 1 歲以上兒童 1 型糖尿病（T1DM）的治療，在我國適應癥為用于治療成人 2 型糖尿病，用于 T1DM 屬于超說明書用藥。 研究表明 [2，3]，德谷胰島素不僅具有與甘精胰島素相似的血糖控制效果和安全性, 還提高了患者的滿意度, 可能會改善 T1DM 患者基礎胰島素的依從性。 2. 甘精胰島素預填充注射液（1.5 mL : 450 單位） 甘精胰島素在我國有兩個規(guī)格，100 單位/mL（U100）和 300 單位/mL（U300）。上表中藥物規(guī)格即為 U300。 需要注意的是，兩個規(guī)格在我國的適應癥有所區(qū)別。U100 規(guī)格在我國的適應癥為需用胰島素治療的成人 1 型和 2 型糖尿病，青少年和年齡在 6 歲及以上兒童的 1 型糖尿??；而 U300 在我國只用于治療成人 2 型糖尿病。 3. 沙格列汀片 目前，我國上市的二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑說明書批準的聯(lián)合用藥方案，維格列汀片、西格列汀片可與二甲雙胍、胰島素、磺脲類聯(lián)用；利格列汀片可與二甲雙胍、磺脲類聯(lián)合；阿格列汀和沙格列汀片可與二甲雙胍聯(lián)合。 除二甲雙胍外，美國 FDA 和歐洲 EMA 均已批準沙格列汀與磺脲類、噻唑烷二酮類、SGLT-2 抑制劑聯(lián)用治療 2 型糖尿病。 現(xiàn)有的臨床證據(jù)提示 DPP-4 抑制劑與其他多種降糖藥物的多重聯(lián)合有進一步療效和安全性良好 [4]。上述幾種 DPP-4 抑制劑療效和不良反應并無大的區(qū)別，但內(nèi)分泌科醫(yī)師需要注意它們說明書中聯(lián)用方案的不同。 4. 二甲雙胍片 該藥一直是治療 2 型糖尿病的經(jīng)典用藥，同時其在糖尿病預防、妊娠糖尿病、多囊卵巢綜合征的治療方面也積累了較多的證據(jù)，獲得了眾多指南和共識的推薦。 用于多囊卵巢綜合征的用法為：青春期：1500 mg/d，療程至少 3 個月；育齡期：建議小劑量開始, 逐漸加量, 非肥胖患者推薦 1000 ~ 1500 mg/d，肥胖患者推薦 2000 ~ 2500 mg/d，療程至少 3 ~ 6 個月 [5]。 用于預防糖尿病時，二甲雙胍起效最小劑量 500 mg/d，最佳有效劑量 2000 mg/d，成人最大推薦劑量 2550 mg/d [6]。 5. 地舒單抗注射液和特立帕肽注射液 地舒單抗注射液可抑制破骨細胞形成、功能和存活，從而減少骨吸收，增加骨皮質(zhì)和骨小梁的骨量和強度。用于實體腫瘤骨轉(zhuǎn)移和多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細胞瘤的治療。上表中的超適應癥用藥已獲 FDA 批準和我國指南、共識推薦 [7 ~ 9]。 地舒單抗用于男性骨質(zhì)疏松的用法為：60 mg/mL，皮下注射，1 次/半年。治療前要注意糾正低鈣血癥，補充充足的鈣劑和維生素 D。 特立帕肽是目前我國僅有的甲狀旁腺素類似物，適用于骨折高發(fā)風險的絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療。用于男性骨質(zhì)疏松屬于超適應癥用藥，用法：20μg / d，皮下注射，qd。注意監(jiān)測血鈣水平，避免高鈣血癥，治療時間不超過 2 年 [7]。 6. 度洛西汀膠囊和普瑞巴林膠囊 常見的糖尿病神經(jīng)病變的類型為遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變，其中 DSPN 是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的 75%，通常也被一些學者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變。 FDA 已批準該兩藥用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變導致的疼痛，我國指南共識推薦該兩藥作為痛性 DSPN 的初始治療首選用藥 [10，11]。 普瑞巴林是研究最透徹的 DSPN 治療藥物，大多數(shù)研究證實普瑞巴林能夠至少改善 DSPN 疼痛的 30 ~ 50% [12]。初始劑量為 25 ~ 75 mg，每日 1 ~ 3 次，推薦劑量為 300 ~ 600 mg/d。 多項臨床研究結(jié)果表明，度洛西汀 60 ~ 120 mg 日劑量范圍對痛性 DSPN 治療有效 [13 ~ 15]。此外，它還能提高與神經(jīng)病變相關的生活質(zhì)量。初始劑量為 20 ~ 30 mg/d，推薦劑量為 60 ~ 120 mg/d。 7. 卡托普利片、氯沙坦鉀片、纈沙坦膠囊 卡托普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），氯沙坦鉀和纈沙坦均屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。 我國指南推薦 [10]：對糖尿病伴高血壓且 UACR > 300 mg/g 或 eGFR < 60 mL·min-1·(1.73 m2)-1 的糖尿病患者，首選 ACEI 或 ARB 類藥物治療。對伴高血壓且 UACR 為 30 ~ 300 mg/g 的糖尿病患者，推薦首選 ACEI 或 ARB 類藥物治療。 對于這些患者，ACEI 或 ARB 類藥物可延緩白蛋白尿進展和減少心血管事件。需要注意的是，ACEI 或 ARB 類藥物應避免聯(lián)用，否則可能加重腎損害。 8. 雷珠單抗注射液 糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病導致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列病變，主要分為非增生型 DR（NPDR）和增生型 DR（PDR），兩期都可發(fā)生糖尿病黃斑水腫（DME）。 雷珠單抗是一種重組人源化的單克隆抗體 Fab 片段，可靶向 VEGF-A 的所有亞型。雷珠單抗是國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準的第一種眼內(nèi)注射液，并于 2018 年 11 月在我國被批準用于 DME 治療。 目前，美國 FDA 已批準雷珠單抗用于治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變。我國最新 DR 治療指南推薦：針對重度 NPDR 及不合并玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離的 PDR 患者，且有視力下降者，相較于 PRP 治療，有條件推薦單純抗 VEGF 藥物治療或抗 VEGF 藥物治療聯(lián)合 PRP 治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）[16]。 9. 利拉魯肽注射液 胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）在減重方面具有著獨特優(yōu)勢，且近年來在降糖藥物中的地位明顯提升。其通過中樞性抑制食欲減少能量攝入從而發(fā)揮減重作用，而并非通過增加能量消耗。 主要不良反應為胃腸道反應。美國 FDA 已批準利拉魯肽用于治療 BMI > 27 kg/m2 合并至少一項肥胖并發(fā)癥的患者（如高血壓、2 型糖尿病、高血脂）；或者 BMI > 30 kg/m2 的單純性肥胖患者。 藥物治療的前 3 個月，至少每個月應評估 1 次治療的有效性與安全性。如果前 3 個月患者體重減輕 < 5%，或在任何時候存在安全性或耐受性問題，都應考慮停藥，選擇其他藥物或治療方法。 10. 司美格魯肽注射液（1.34mg/mL，1.5mL；1.34mg/mL，3mL） 11. 米非司酮片（膠囊） 2012 年 2 月，美國 FDA 批準該藥作為合并 2 型糖尿病或葡萄糖不耐受，以及不適合做手術或手術治療無效的成人內(nèi)源性庫欣綜合征患者的繼發(fā)性高血糖。 低劑量時，該藥是孕酮受體的選擇性拈抗劑；高劑量時，能阻斷糖皮質(zhì)激素受體而發(fā)揮上述治療作用。初始劑量為 300 mg，每天一次，隨餐服用。根據(jù)臨床應答與耐受性，劑量可從每天一次 300 mg 增加至最大劑量 1200 mg。腎損傷與輕中度肝損傷患者每日一次劑量不超過 600 mg。 藥師提醒：上述超說明書用藥，臨床醫(yī)生需謹慎選擇，使用前需完善超說明書用藥備案，做到患者知情同意。 參考文獻（上下滑動查看） |
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