患者，女，61歲，因“發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)1月余”入院。

乳腺M(fèi)RI：右乳9點(diǎn)欠規(guī)則小結(jié)節(jié)，擬BI-RADS 4a類，請結(jié)合臨床；余雙側(cè)乳腺多個小結(jié)節(jié)，擬BI-RADS 2-3類，請結(jié)合臨床，建議隨診及復(fù)查。雙乳散在少許小囊腫，BI-RADS 2類，請隨診。雙側(cè)乳腺輕度BPE，BI-RADS 1類。雙乳皮下散在片絮狀輕度強(qiáng)化影，請結(jié)合臨床及復(fù)查。

乳腺B超：雙側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)層次清晰，腺體回聲紊亂，分布不均勻，乳腺導(dǎo)管未見明顯擴(kuò)張。右側(cè)乳腺9點(diǎn)鐘方向距乳頭2cm處可見低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.37*0.46*0.52cm，略呈直立位生長，形態(tài)不規(guī)則，邊緣欠清，內(nèi)似可見強(qiáng)光點(diǎn)回聲，CDFI：未見明顯血流信號。左側(cè)乳腺可見數(shù)枚低回聲結(jié)節(jié)，較大位于3點(diǎn)鐘處距乳頭2cm，大小約0.4*0.3cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊緣光整，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號。 雙側(cè)腋下未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)--符合BI-RADS 4a類，建議進(jìn)一步檢查；左側(cè)乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)——符合BI-RADS 3類；雙側(cè)腋下未見明顯腫大淋巴結(jié)。

右乳9點(diǎn)方向結(jié)節(jié)：灰黃灰白組織一塊，大小5.5*2*0.5cm，部分已切開帶線，切面似見一灰白結(jié)節(jié)，大小約0.5*0.3*0.3cm，余組織另一側(cè)見一灰白小結(jié)節(jié)，直徑0.6cm。

圖1.1X放大，似見一結(jié)節(jié)形成，病變邊界不清。

圖2.2X放大，部分區(qū)域呈單純性腺病形態(tài)，可見乳腺小葉結(jié)構(gòu)存在。

圖3.2X放大，部分區(qū)域呈大汗腺腺病形態(tài)，仍有小葉中心性模式，細(xì)胞胞質(zhì)豐富呈嗜伊紅染色。

圖4.5X放大，腺體大小不一，無次級結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈大汗腺分化，腔內(nèi)含粉染分泌物。

圖5.10X放大，大汗腺細(xì)胞胞漿豐富呈深嗜伊紅色，細(xì)胞核增大、深染，局部可見細(xì)胞增生呈復(fù)層或“丘”狀，周邊間質(zhì)纖維化伴炎癥細(xì)胞浸潤。

圖6.10X放大，局部見一腺管增生致密區(qū)，大汗腺細(xì)胞增生顯著，局部腔內(nèi)融合形成篩狀，伴有結(jié)構(gòu)異型性，該區(qū)域＜2mm。

圖7.20X放大，可見雙層上皮細(xì)胞，大汗腺細(xì)胞增生，胞質(zhì)豐富呈致密嗜伊紅色，部分呈顆粒狀或泡沫狀；細(xì)胞核大小不一，差異＞3倍，核仁顯著，可見兩個或多個核仁，未見壞死及核分裂象。

圖8.5X放大，CK5/6示肌上皮細(xì)胞染色陽性。

圖9.10X放大，ER陰性。

圖10.10X放大，P63顯示部分肌上皮細(xì)胞陽性。

圖11.10X放大，Calponin顯示導(dǎo)管周圍肌上皮細(xì)胞存在。

（右乳9點(diǎn)方向結(jié)節(jié)）乳腺腺病伴非典型大汗腺導(dǎo)管增生。

大汗腺細(xì)胞在乳房中非常常見，被認(rèn)為是一種化生現(xiàn)象。大汗腺細(xì)胞通常呈立方或柱狀，伴有頂漿分泌，具有A、B兩種形態(tài)。A型細(xì)胞的特征是富含致密的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)，常有核上空泡；B型細(xì)胞有泡沫狀胞漿，可有多個空泡，并融合。兩類細(xì)胞均有圓形細(xì)胞核，大小可有變化，常見顯著核仁。以上形態(tài)，加上大汗腺變化中常見的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，可能會引起乳腺大汗腺病變的分類困難。

正常大汗腺細(xì)胞表達(dá)CK8/18、EMA、AR和GCDFP-15、24和44 。后者是AR的靶基因，是催乳素誘導(dǎo)的蛋白產(chǎn)物，常作為大汗腺分化的標(biāo)志物。大汗腺細(xì)胞不表達(dá)ER或PR，HER-2通常陰性。然而，在一些病變中，有介于頂漿分泌和柱狀細(xì)胞變化之間的細(xì)胞。

囊性病變中的大汗腺改變

囊腫常見于育齡婦女，是最常見的伴有大汗腺化生的良性改變。囊腫可能是單發(fā)、多發(fā)或與其他良性病變共存。患者因出現(xiàn)癥狀或通過乳房X光檢查而發(fā)現(xiàn)。

囊腫內(nèi)襯單層扁平、非增生的大汗腺細(xì)胞（圖12），沒有研究表明該病變可惡變。囊腫內(nèi)襯的大汗腺細(xì)胞也可呈不同程度的微乳頭和乳頭狀增生，稱為乳頭狀大汗腺病變。Page等人將乳頭狀大汗腺病變分為單純性（襯附的大汗腺細(xì)胞至少有3個以上細(xì)胞厚度，形成細(xì)胞“丘”，底部比頂部寬，彼此不接觸）、復(fù)雜性（底部比簡單型更寬，出現(xiàn)腔內(nèi)吻合傾向）和高度復(fù)雜性（細(xì)胞乳頭狀突起非常長，有2-3個細(xì)胞寬度，且相互吻合）（圖13）。其發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險升高，但主要是發(fā)生在伴有細(xì)胞異型性的單純性和復(fù)雜性乳頭狀大汗腺病變的患者中。具有高度復(fù)雜的乳頭狀大汗腺病變的女性發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險較高，與細(xì)胞異型性無關(guān)，但由于病變的罕見性，現(xiàn)研究缺乏統(tǒng)計學(xué)意義。盡管目前缺乏區(qū)分這些乳頭狀病變的生物學(xué)基礎(chǔ)，但認(rèn)識高度復(fù)雜性乳頭狀大汗腺病變對于避免被誤診為非典型或原位病變很重要。在平坦和乳頭狀大汗腺細(xì)胞中可以看到核大小的變化，但差異應(yīng)小于3倍。

圖12 良性囊腫內(nèi)襯有單層平坦大汗腺細(xì)胞。

圖13 單純性乳頭狀大汗腺病變，a.大汗腺細(xì)胞局部厚度為3個以上細(xì)胞，形成細(xì)胞丘，基部比尖端寬，無吻合。b.復(fù)雜性乳頭狀大汗腺病變，比單純性乳頭狀大汗腺病變更高更寬，在管腔內(nèi)有吻合的趨勢。

免疫組化標(biāo)記CK5/6通常用于區(qū)分非大汗腺型非典型導(dǎo)管上皮增生（ADH）（細(xì)胞表達(dá)缺失）和普通型導(dǎo)管上皮增生（部分表達(dá)），但在良性和非典型大汗腺增生中通常都是陰性的，對于鑒別沒有用處。CK5/6和ER免疫組化的聯(lián)合在某些情況下可能有助于區(qū)分大汗腺化生（ER和CK5/6陰性）和ADH（ER陽性，CK5/6陰性）。

硬化性腺病（大汗腺腺?。?/span>、放射狀瘢痕和乳頭狀瘤中的大汗腺改變

大汗腺病變可見于硬化性腺病、放射狀瘢痕和乳頭狀瘤?！按蠛瓜俨　币辉~之前被用作描述這些病變伴有大汗腺化生的總稱，現(xiàn)僅指硬化性腺病中的大汗腺變化，以及描述腺肌瘤的一種改變。在實(shí)踐中，報告特殊病變并加注同時存在大汗腺變化，如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴有大汗腺變化，可以避免混淆，并促進(jìn)放射學(xué)與病理相關(guān)性。

術(shù)語“大汗腺腺病”被用來描述帶有大汗腺變化的硬化性腺病。核大小的變化應(yīng)小于3倍（圖14）。旺熾性大汗腺腺病易誤診為浸潤性癌，特別是在穿刺活檢（NCB）中，肌上皮細(xì)胞標(biāo)記物有助于診斷。此外，認(rèn)識到良性大汗腺病變中肌上皮細(xì)胞可能減弱或部分丟失，對于避免過度診斷為惡性腫瘤很重要。

圖14 大汗腺腺?。ò橛写蠛瓜倩挠不韵俨。?。

纖維腺瘤和錯構(gòu)瘤中的大汗腺改變

伴有>3mm的囊腫、硬化性腺病、上皮增生或乳頭狀大汗腺改變特征的纖維腺瘤，稱為復(fù)雜纖維腺瘤，有報道其惡變率增加。約10%的纖維腺瘤可見乳頭狀大汗腺病變，一般不伴有不典型。纖維腺瘤中的乳頭狀大汗腺病變和其他良性病變可能反映了這些病變?yōu)殄e構(gòu)瘤性質(zhì)，而不是腫瘤性質(zhì)。錯構(gòu)瘤中可伴有大汗腺病變，而在葉狀腫瘤中不易見。在某些情況下，良性纖維上皮性病變中出現(xiàn)大汗腺病變可能有助于區(qū)分纖維腺瘤和良性葉狀腫瘤。

未完待續(xù)

1.Quinn CM, D'Arcy C, Wells C. Apocrine lesions of the breast. Virchows Arch. 2022;480(1):177-189. doi:10.1007/s00428-021-03185-4

2.Kulka J, Madaras L, Floris G, Lax SF. Papillary lesions of the breast. Virchows Arch. 2022;480(1):65-84. doi:10.1007/s00428-021-03182-7

3.Lee HJ, Kang SW, Lee JE, et al. Malignant Apocrine Lesions of the Breast: Multimodality Imaging Findings and Biologic Features. J Breast Cancer. 2022;25(6):513-521. doi:10.4048/jbc.2022.25.e46