在上一篇中，我們介紹了在乳腺病理診斷中的一些陷阱，（1）可能會(huì)過診斷為惡性的病種——乳頭腺瘤、乳頭汗管瘤樣腫瘤；了解陷阱，才能避免誤入以及由此帶來的漏診、過診或誤診。為幫助大家更好的了解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)并指導(dǎo)臨床實(shí)踐，我們今天繼續(xù)介紹可能會(huì)過診斷為惡性的病種。

1.腺性、硬化性及乳頭狀病變

（3）放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變

放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變罕見出現(xiàn)癥狀，最常見是乳腺X線篩查中查見。由于呈星型結(jié)構(gòu)，因此影像學(xué)上可能會(huì)類似浸潤性癌，但有報(bào)道稱中央存在透光區(qū)強(qiáng)烈提示放射狀瘢痕。按照乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)方案（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS），這類病變大部分歸為4類，即可疑惡性。

大體上，該類病變可能并不明顯，或呈針狀表現(xiàn)而類似浸潤性癌。組織學(xué)表現(xiàn)為管狀/腺樣結(jié)構(gòu)，并有典型放射狀分布，也可類似浸潤性小管癌的表現(xiàn)，尤其低倍鏡下或粗針穿刺活檢標(biāo)本中。識(shí)別出中央的彈力纖維巢、小管并不侵入周圍脂肪組織、無細(xì)胞學(xué)非典型、存在兩種類型的細(xì)胞，可做出明確診斷。由于小管塌陷，HE切片中可能很難識(shí)別出周圍的肌上皮細(xì)胞，免疫組化有助于明確，但由于細(xì)胞扁平，有時(shí)也很難識(shí)別，尤其是細(xì)胞核著色的p63（詳見后述肌上皮細(xì)胞免疫組化部分）。

圖2.放射狀瘢痕，其中有陷入且塌陷的小管，周圍肌上皮細(xì)胞不明顯；甚至免疫組化中可能也難以識(shí)別（此為p63）。

該組病變中常見伴隨良性改變，如上皮增生、囊腔形成、乳頭狀瘤病、硬化性腺病。高達(dá)三分之一的病例中可能會(huì)有更嚴(yán)重的病變，如平坦型上皮非典型、非典型導(dǎo)管增生、導(dǎo)管原位癌、甚至浸潤性癌。粗針穿刺活檢中診斷放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變，應(yīng)遵循相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)（譯者注：此處的“in accordance with standard criteria”，是指應(yīng)遵循如英國國家醫(yī)療服務(wù)體系【National Health Service，NHS】曾經(jīng)提出的對(duì)粗針穿刺活檢中診斷放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論、充分取材、后續(xù)隨診等方面的建議）。

放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變的增殖期可表現(xiàn)為腺鱗狀增生，如旺熾表現(xiàn)，可能會(huì)考慮為低級(jí)別腺鱗癌。這種情況下，建議手術(shù)切除以檢查周圍乳腺組織，低級(jí)別腺鱗癌中的浸潤性腺鱗巢一般累及周圍。

（4）硬化性腺病

硬化性腺病是一種良性的小葉中心性病變，常為乳腺其他原因行活檢或切除標(biāo)本中偶見，且屬于放射狀瘢痕/復(fù)雜硬化性病變的一部分出現(xiàn)。硬化性腺病累及多個(gè)小葉時(shí)，可合并形成腫物，有時(shí)稱之為“結(jié)節(jié)狀腺病”（nodular adenosis）。

硬化性腺病累及的小葉一般增大，腺體結(jié)構(gòu)數(shù)量增多并因間質(zhì)膠原蓄積而呈受壓、拉長、紊亂表現(xiàn)。單個(gè)腺體內(nèi)有上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞，且后者常有增生。早期病變多細(xì)胞豐富，且可呈梭形表現(xiàn)。常見鈣化。

硬化性腺病中顯著的腺體紊亂可導(dǎo)致病變輪廓不規(guī)則，呈條索樣生長的表現(xiàn)并累及脂肪。該表現(xiàn)可能會(huì)誤判為浸潤性小葉癌病灶，尤其是也存在浸潤性小葉癌的標(biāo)本中可能高估病變范圍并導(dǎo)致切緣判讀錯(cuò)誤。

大汗腺改變及原位癌累及硬化性腺病時(shí)，可類似浸潤性癌。旺熾性小葉原位癌累及硬化性腺病時(shí)，可導(dǎo)致受累小葉融合、掩蓋周圍的肌上皮細(xì)胞，加之其間的間質(zhì)、腺泡狀結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致低倍鏡下類似浸潤性癌的實(shí)性片狀表現(xiàn)。導(dǎo)管原位癌累及硬化性腺病時(shí)，也可能會(huì)誤判為浸潤性癌。這在廣泛導(dǎo)管原位癌累及硬化性小葉、并伴有腺體周圍淋巴細(xì)胞浸潤的時(shí)候更是困難，會(huì)類似高級(jí)別浸潤性癌。硬化性腺病中也可有神經(jīng)周圍受累，病理醫(yī)師如不了解這一現(xiàn)象，更是可能會(huì)誤判為浸潤性癌。

硬化性腺病是最常見誤診為惡性的乳腺良性病變。最有助于明確診斷的線索是HE切片中低倍鏡下識(shí)別出小葉中心性排列方式；盡管腺體可累及脂肪，但不會(huì)破壞脂肪。免疫組化顯示腺體周邊的肌上皮細(xì)胞極有幫助，尤其是原位癌累及硬化性腺病而需要排除浸潤性癌的病例中；不過，牢記前述肌上皮細(xì)胞可能會(huì)有萎縮的情況。

（5）微腺性腺病

微腺性腺病是一種罕見的浸潤性乳腺病變，可能會(huì)類似乳腺小管癌。微腺性腺病中的小管一般為圓形，周圍有基底膜，襯覆S100陽性而ER、PR、HER2均陰性的單層上皮細(xì)胞，周圍并無肌上皮細(xì)胞，小管直接位于間質(zhì)和脂肪中，并無間質(zhì)反應(yīng)。

最初認(rèn)為，微腺性腺病完全是良性病變，但現(xiàn)在認(rèn)為可能是三陰型乳腺癌的前驅(qū)病變。從治療角度來說，與小管癌的鑒別非常關(guān)鍵。微腺性腺病一般手術(shù)切除而無需輔助治療。微腺性腺病、包括非典型微腺性腺病在內(nèi)，與乳腺的腺泡細(xì)胞癌在形態(tài)學(xué)和分子特征方面存在重疊。這兩種病變都沒有肌上皮，且腺泡細(xì)胞癌中非典型實(shí)性細(xì)胞簇類似非典型微腺性腺病，可能要考慮屬于腺泡細(xì)胞癌譜系的一部分。

（6）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

不伴普通型導(dǎo)管增生的良性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤很少會(huì)與包裹性或?qū)嵭匀轭^狀癌混淆，因?yàn)榍罢呓Y(jié)構(gòu)保存，為襯覆上皮和肌上皮、有發(fā)育良好纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)，且周圍有肌上皮層。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中常見普通型導(dǎo)管增生，但一般為局灶性，多伴有大汗腺化生，罕見情況下會(huì)導(dǎo)致診斷困難。

本文原作者表示，自己曾遇到過部分伴顯著普通型導(dǎo)管增生且有核分裂活性的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病例，累及整個(gè)病變時(shí)會(huì)導(dǎo)致形態(tài)完好的乳頭受壓、形成實(shí)性表現(xiàn)，可能會(huì)類似實(shí)性乳頭狀癌或?qū)Ч茉话├奂叭轭^狀瘤。對(duì)于這類病變必須按部就班的診斷：根據(jù)HE切片中上皮的增生情況、并結(jié)合免疫組化，來評(píng)估潛在病變的性質(zhì)和混雜病變的性質(zhì)，一般可以得出明確診斷。

圖5.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、伴顯著普通型導(dǎo)管增生，HE切片中可能會(huì)類似實(shí)性乳頭狀癌；免疫組化CK5/6（E）和ER（F）呈特征性的鑲嵌著色，表明上皮為多克隆，支持導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴顯著普通型導(dǎo)管增生的診斷。

粗針穿刺活檢后的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可有梗死，并出現(xiàn)鱗狀上皮化生，此時(shí)會(huì)類似轉(zhuǎn)移癌的表現(xiàn)，罕見情況下會(huì)類似黏液表皮樣癌。病變周圍纖維化導(dǎo)致殘余導(dǎo)管上皮結(jié)構(gòu)紊亂，可能也會(huì)類似浸潤性癌。低倍鏡下的表現(xiàn)、細(xì)胞無惡性特征、周圍有肌上皮，都有助于排除浸潤性癌的診斷。粗針穿刺活檢后，也可出現(xiàn)上皮細(xì)胞沿著針道的移位，不要誤判為癌。