單孔胸腔鏡手術(shù)和ERAS理念在肺癌精準治療中具有重要意義。單孔胸腔鏡手術(shù)通過微創(chuàng)技術(shù)減少創(chuàng)傷和疼痛，加速患者康復。ERAS理念通過優(yōu)化術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，減少圍手術(shù)期心理及生理應激，降低并發(fā)癥風險，促進患者康復。這兩者相互配合，提升患者的手術(shù)體驗和效果，減少不良反應，加快患者的康復進程。

問題1：單孔胸腔鏡與其他胸腔鏡技術(shù)相比具體有哪些區(qū)別？在設備、操作及處理過程方面有何不同之處？

張教授：單孔胸腔鏡手術(shù)采用單一切口，進一步減輕了患者創(chuàng)傷?；颊咝g(shù)后疼痛更為輕微，恢復速度更快，住院時間進一步縮短。相較于多孔胸腔鏡，單孔胸腔鏡更有助于患者康復。

在設備方面，單孔胸腔鏡與多孔胸腔鏡相似，均由胸腔鏡鏡頭、主機、胸腔鏡屏幕組成。手術(shù)操作器械如雙關(guān)節(jié)器械、超聲刀、吻合器也完全一樣。不同點在于單孔胸腔鏡的操作方式與多孔胸腔鏡有所不同，主要表現(xiàn)在視野方面。例如，單孔胸腔鏡提供從上方向下的視野，近似于開胸手術(shù)，而多孔胸腔鏡則從側(cè)方俯視。這種視野差異導致手術(shù)者的操作稍有變化，但整體手術(shù)過程相似，差異不大。

然而，由于設備移動、角度限制，單孔胸腔鏡手術(shù)中常出現(xiàn)器械碰撞情況，增加了手術(shù)時間和難度，需要一段時間的學習與適應。

問題2：您認為單孔胸腔鏡在肺癌治療中的安全性和可行性如何？是否可以分享一些相關(guān)的臨床經(jīng)驗或研究結(jié)果？

張教授：單孔胸腔鏡技術(shù)在普通肺癌的手術(shù)治療中具備良好的安全性。理論上，單孔胸腔鏡可應用于所有的肺癌手術(shù)。然而，對于難度較大或組織粘連明顯的手術(shù)，如中央型肺癌，新輔助治療后的肺癌，嚴重感染性疾病，膿胸等，胸腔鏡手術(shù)難度及風險較高，需在有豐富經(jīng)驗的大型醫(yī)療中心進行。

以我科之前的研究為例，我們前期應用單孔胸腔鏡技術(shù)進行了一系列無管技術(shù)或非氣管插管麻醉下的的肺大皰切除手術(shù)。經(jīng)一段時間實踐，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)十分可行，患者術(shù)后恢復迅速。隨后，我們推進了該技術(shù)，應用在了早期肺癌的局部切除中，繼而又應用在了優(yōu)勢肺段切除中，發(fā)現(xiàn)患者恢復較常規(guī)單孔手術(shù)更快，心理及生理上的不適度更少，更加契合ERAS理念，患者一般僅需兩天即可出院，且住院費用進一步降低，更加符合國家的醫(yī)保政策。

問題3：在單孔胸腔鏡下進行肺葉及肺段切除術(shù)時，有哪些關(guān)鍵的手術(shù)技巧需要注意？這些技巧如何確保手術(shù)的安全性和可行性？

張教授：這個問題如果詳說太過龐大。粗略說一下：

關(guān)于手術(shù)技巧：

（1）切口位置和助手的熟練程度是影響手術(shù)順利實施的重要因素。

（2）肺裂發(fā)育不佳的可以采用無裂隙技術(shù)。

（3）處理中心性肺癌時，預置肺動脈干阻斷帶。

（4）葉切時切斷靜脈前要注意探查有無存在共干。

（5）采用無抓持技術(shù)清掃淋巴結(jié)。

（6）進行模塊化淋巴結(jié)清掃。

關(guān)于手術(shù)的安全性及可行性，根據(jù)共識推薦：

（1）在單孔胸腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)大出血、胸膜廣泛黏連、鈣化淋巴結(jié)及技術(shù)遇到難點時可增加輔助操作孔。

（2）在單孔胸腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)大出血及鈣化淋巴結(jié)時中轉(zhuǎn)開胸。

（3）肺血管分支出血或氣管/支氣管損傷時，可以嘗試在單孔胸腔鏡下處理。

（4）肺血管主干出血時，可以嘗試在單孔胸腔鏡下止血。

（5）在有豐富經(jīng)驗的前提下，可以嘗試在單孔胸腔鏡下處理大出血。

（6）對于術(shù)中不良事件發(fā)生率，中轉(zhuǎn)開胸率及手術(shù)死亡率，單孔胸腔鏡與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡之間無差別。

問題4：貴科室應用單孔胸腔鏡技術(shù)做了哪些創(chuàng)新性應用？請具體介紹一下

張教授：我們科室專注于肺癌精準微創(chuàng)手術(shù)，倡導快速康復外科理念，注重精準、微創(chuàng)與快速康復的結(jié)合。

我們目前開展的比較前沿的術(shù)式有：單孔腔鏡非氣管插管麻醉下經(jīng)劍突雙側(cè)肺部分切除術(shù)、劍突下縱隔腫物切除術(shù)、非氣管插管麻醉下肺段/肺葉切除術(shù)等，Tubeless（無管技術(shù)）肺楔形切除已經(jīng)作為日間手術(shù)在開展。

在無管技術(shù)下局部切除的基礎上，我們又開展了優(yōu)勢肺段切除手術(shù)，如左肺上葉舌段、固有段，右肺上葉后段及雙肺下葉背段切除。這不僅達到治愈的目的，也同時實現(xiàn)了加速恢復。

問題5：在上個問題中，您提到了ERAS理念，ERAS理念是什么？如何實施？

張教授：ERAS即加速康復外科，由丹麥醫(yī)生Kehlet教授提出，以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，采用多種優(yōu)化措施以減輕患者心理及生理應激，達到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復的目的。目前我們胸外科在很大程度上屬于腫瘤外科，微創(chuàng)和快速康復是其發(fā)展的兩個主要方向，目前微創(chuàng)已臻成熟，快速康復則成為學科發(fā)展的下一個高峰。

ERAS臨床實踐貫穿于患者住院的整個過程。我們實施ERAS需慎于術(shù)前、精于術(shù)中、善于術(shù)后。

術(shù)前措施包括進行心理測試及疏導，糾正貧血、低蛋白狀態(tài)，戒煙酒·，營養(yǎng)支持，進行肺功能鍛煉等。比如術(shù)前12小時禁飲食被調(diào)整為術(shù)前6小時禁食、2小時禁飲，這有利于減少患者術(shù)前饑餓、口渴、煩躁、緊張等，減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后住院時間。

術(shù)中，與麻醉科醫(yī)生密切配合，采用多模式鎮(zhèn)痛，液體入量控制，氣道管理與肺保護，保溫等。優(yōu)化尿管、胸腔引流管、氣管插管的應用。

術(shù)后，進行多模式鎮(zhèn)痛，預防血栓，預防嘔吐，呼吸鍛煉，提高營養(yǎng)支持等。

這些措施可減輕患者生理心理應激，降低并發(fā)癥，促進快速康復，節(jié)省住院費用。