有人的地方,就有江湖! 江湖盛傳:小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)不需要開刀,反之則需要開刀。 別說你不知道什么是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)?如果真是這樣,你已經(jīng)是奧特曼了……哦,奧特曼也不知道,好吧,這里只能再介紹一遍了。 大名鼎鼎的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在肺病江湖中幾乎無人不知,無人不曉。在人類發(fā)明的胸部CT掃描中可以觀察到它:云霧狀淡薄的影子,類圓形病灶,邊界清晰,可能是早期肺癌的表現(xiàn)……。江湖傳言,有一首《我要當(dāng)老大—I LONG TO BE KING》的詩歌生動的描述了它的成長,有興趣的話可以搜索閱讀,溫故而知新! 隨著人類胸部CT篩查的日益普及,越來越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)在體檢中被發(fā)現(xiàn)。其中,大于8毫米、隨著時間的推移變大、壯實(shí)者可接受外科手術(shù),這已經(jīng)成為了江湖準(zhǔn)則;小于8毫米則建議隨訪復(fù)查,動態(tài)觀察它的變化,這也成了江湖定律。殊不知,在蕓蕓眾生的肺病大江湖里:開刀的患者明確結(jié)節(jié)性質(zhì)后,或歡天喜地,或接受現(xiàn)實(shí),總之心定神怡,坦然面對;隨訪的患者不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì),或惴惴不安,或恐懼糾結(jié),總之心浮氣躁。 小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)人群占了多數(shù),這份不安、糾結(jié)、恐懼彌漫在江湖中,天長地久之后竟然形成了一股戾氣,驚動了江湖皇者,皇者選取了不同意見代表,開始了一場空前絕后的辯論大賽……..,序幕就這樣拉開了! 正方:堅(jiān)持小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察,根據(jù)動態(tài)變化再進(jìn)一步斟酌對策。 反方:堅(jiān)持小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)盡早開刀,以絕后患,杜絕浸潤轉(zhuǎn)移。 時間:江湖閑時 地點(diǎn):江湖網(wǎng)絡(luò) 江湖皇者親自主持了辯論大賽 第一回合 正方首先出場的是著名的Fleischner協(xié)會代表,金絲眼鏡,文雅得體: “諸位磨友們,據(jù)我們觀察,肺部磨玻璃結(jié)節(jié)有的是良性,有的是腫瘤性病變,越小越有可能是良性的。在美國,10毫米以上、且消炎無效的情況下,可以進(jìn)一步開刀處理;在中國,這個界限被縮小到了8毫米,當(dāng)然,中國的磨玻璃結(jié)節(jié)患者尤其多,有自己的專家共識,我們也不便多言。 即便它是腫瘤性病變,但屬于惰性腫瘤,發(fā)展很慢,惡性程度低,生物學(xué)行為弱,往往好幾年沒有變化,或者輕微增大。我們只要嚴(yán)密觀察隨訪,在它出現(xiàn)增大、密度變高的時候及時處理,手術(shù)切除,這就足夠了。因此沒必要在它很小的時候就采取手術(shù)治療,手術(shù)還是有各種風(fēng)險的,切除的肺組織不可再生,手術(shù)后的肺功能會降低…...。所以我們的觀點(diǎn)堅(jiān)持如上,對小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察,斟酌處理。 反方隨即出場發(fā)言的是著名的中國微創(chuàng)胸外科醫(yī)生,黑框眼鏡,冷峻嚴(yán)肅: 各位朋友,據(jù)我們觀察,對于腫瘤性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)而言,盡管它生物學(xué)行為弱,發(fā)展較慢,但就算它小于8毫米,也不能完全排除轉(zhuǎn)移播撒的可能。最近有一篇SCI高分值的文章發(fā)表在THORAX雜志上,作者發(fā)現(xiàn)即便是純磨玻璃結(jié)節(jié),也可能通過氣腔內(nèi)播撒的方式實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,氣道腔內(nèi)播撒是肺癌轉(zhuǎn)移的一個新的方式。我們不能聽之任之,自由發(fā)展,就算它沒有變大,可誰又能保證它的癌細(xì)胞不隨著氣道播撒而轉(zhuǎn)移呢?肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者中,就有可能存在這樣的轉(zhuǎn)移。 退一步而言,如果它變大或者密度變高,再去斟酌處理,有可能會耽誤病情。因?yàn)檫@個過程往往是癌細(xì)胞向四周浸潤生長的結(jié)果,只有癌細(xì)胞浸潤周邊的組織到一定程度,才可以在CT上顯示出增大或者密度變高、變實(shí);這個浸潤的過程會導(dǎo)致潛在的淋巴管、血管轉(zhuǎn)移風(fēng)險加大。因此,我們的意見是,對于懷疑腫瘤性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié),就算是小于8毫米,也應(yīng)該盡早切除,杜絕后患,避免轉(zhuǎn)移。 皇者聞言不語 第二回合 正方出場的是著名的中醫(yī)界大咖,白發(fā)蒼蒼,學(xué)者風(fēng)范: 諸位肺部磨玻璃患者們,人體是大自然的產(chǎn)物,講究陰陽平衡;正氣邪氣處于動態(tài)平衡中,每一個人體內(nèi)都有原癌基因,抑癌基因,二者的失衡才會導(dǎo)致腫瘤性病變。當(dāng)腫瘤發(fā)生的時候,我們應(yīng)當(dāng)重視整體的協(xié)調(diào)與鍛煉,扶正去邪。手術(shù)本身是對機(jī)體的損傷,是對正氣的損耗,一味的采取過激的手段去對待人體器官,并非解決問題的根本。我贊成對于很小的肺部磨玻璃結(jié)節(jié),首先從預(yù)防抓起,鍛煉身體,弘揚(yáng)正氣,這樣才可以去除邪氣。正邪平衡的話,肺部磨玻璃結(jié)節(jié)就不會長大,如果失衡、長大,不得已再采取手術(shù)這種殺敵也傷身的辦法,但術(shù)后仍然要堅(jiān)持扶正去邪??傊?,我們堅(jiān)持我方的觀點(diǎn),隨訪復(fù)查,以觀后效。 反方出場的是著名的單孔胸腔鏡微創(chuàng)外科醫(yī)生,熱情洋溢,自信堅(jiān)定: 朋友們,身患肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友們,我承認(rèn),循證醫(yī)學(xué)講究證據(jù),我也承認(rèn),中醫(yī)陰陽平衡實(shí)乃大道。但是我想他們都忽略了一點(diǎn):以人為本。 如果通過一個微小創(chuàng)傷的切口切掉它,可以解決腫瘤性肺磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤、轉(zhuǎn)移、氣道內(nèi)播撒的風(fēng)險,還可以杜絕心理不安、恐懼、糾結(jié),何樂而不為呢?如果在人體正氣充足的情況下,一點(diǎn)小小的損傷即便損耗了部分正氣,但從中獲得的益處是不是更多呢?況且在人體邪氣最少的時候給予最強(qiáng)烈的打擊不是更能夠斬草除根嗎?從外科角度出發(fā),在結(jié)節(jié)很小的時候開刀,切除的范圍也不大--楔形切除、段切除都可以,肺功能的損傷也不大;而在結(jié)節(jié)發(fā)展、浸潤后,需要肺葉切除才能保證切除徹底,那為何不在切除范圍小的時候進(jìn)行開刀呢? 因此我認(rèn)為:對于高度懷疑腫瘤性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者,如果位置在肺的邊緣,切除范圍小,盡管小于8毫米,仍然可以優(yōu)先選擇單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除,低風(fēng)險、小損傷,杜絕浸潤、轉(zhuǎn)移、氣道內(nèi)播撒。 皇者聞言眉角微動 第三回合 正方出場的是一位肺部磨玻璃女性達(dá)人,青絲飛揚(yáng),氣質(zhì)優(yōu)雅: 各位朋友,我本人就是一位開刀后的患者,不過我是在隨訪了五年之后才開刀的。一開始是一個6毫米的純磨玻璃結(jié)節(jié),五年之后長大了一點(diǎn),變成了8毫米。我接受了手術(shù),開完刀后的病理性質(zhì)是原位腺癌。如果五年之前我就開掉的話,也許我工作生活都會受到影響,會失去一些職場的機(jī)會;況且五年之前開也許是不典型腺瘤樣增生,最壞也就是原位腺癌,所以我的個人感受是不要過激、過早的采取開刀。它是惰性生長的腫瘤,我們只要提高警惕,實(shí)時監(jiān)測,在它變化的時候及時處理就夠了,過早的處理只會是過度治療。我堅(jiān)持我方的觀點(diǎn),淡定、觀察。 反方代表出場的是一位年輕的小伙子,意志堅(jiān)定,微笑平和: 各位朋友,我也是一位開刀后的肺部磨玻璃患者,與這位美麗的女士相比較,我覺得她是幸運(yùn)的。我有三個磨玻璃結(jié)節(jié),都是4-6毫米之間,我有幸碰到剛才那位單孔胸腔鏡微創(chuàng)胸外科醫(yī)生,替我切除了三個結(jié)節(jié),其中最小的那個居然是微小浸潤癌。我不禁感慨,如果按照你們的邏輯,當(dāng)我這個已經(jīng)是微小浸潤癌的磨玻璃結(jié)節(jié)繼續(xù)長大、密度變高后再去開刀,是不是已經(jīng)完全浸潤了呢?是不是轉(zhuǎn)移的風(fēng)險會隨之加大呢?轉(zhuǎn)移之后再去開刀算得上完整意義、根本意義的治愈性手術(shù)嗎?我不知道這種情況是否屬于特例,但最起碼,手術(shù)把浸潤、轉(zhuǎn)移、氣道內(nèi)播撒的風(fēng)險降至了最低,我發(fā)自內(nèi)心的感激這位醫(yī)生,也希望諸位患者好好想一想,你的最終選擇。因此我個人的觀點(diǎn)是完全支持單孔胸腔鏡微創(chuàng)胸外科醫(yī)生,早切早了,一勞永逸;如果結(jié)節(jié)是腫瘤性質(zhì)的,把它留在體內(nèi)是為了什么呢?這不是養(yǎng)虎為患嗎? 皇者聽了不語 第四回合 正方代表出場的是健康大臣,端莊大方,春風(fēng)滿面: 諸位朋友,健康是每一位公民所向往的,本人也非常希望每一位患者得到充分的救治,而不是過度治療。眾所周知,現(xiàn)在社會存在太多的過度治療,患者花錢受罪,這樣的醫(yī)療行為不亞于謀財害命。 這個社會是公平的社會,是集體的社會,人民創(chuàng)造的價值財富需要通過我的手進(jìn)行二次分配;我必須負(fù)責(zé)到每一個人,既不能讓患者失去應(yīng)有的治療,也不能讓患者接受過度治療,否則既對不起患者,也對不起社會。社會的健康保險費(fèi)用最近也入不敷出,我更要把錢用在更適合的地方去,讓需要的患者接受治療,盡可能照顧到每一位需要救治的患者。因此,從全民醫(yī)保出發(fā),從公平公正出發(fā),從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā),我堅(jiān)持我方的觀點(diǎn),好刀用在刀刃上,好藥用在對癥上,對于很小的肺部磨玻璃結(jié)節(jié),隨訪觀察,需要的時候再去消耗人民的健康保險費(fèi)吧! 反方代表出場的是一位加拿大籍華人, 白領(lǐng)風(fēng)范,字正腔圓: 大家好,我來自加拿大,四個磨玻璃結(jié)節(jié),其中最大的結(jié)節(jié)是9毫米。我查過資料,應(yīng)該是早期肺癌,但在加拿大:醫(yī)生不幫我開刀,明確表示沒有達(dá)到手術(shù)指征,沒有達(dá)到醫(yī)療保險的覆蓋范圍,勸我繼續(xù)觀察,等待。還好我是華人,我乘飛機(jī)到中國上海市肺科醫(yī)院,接受了單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),四個結(jié)節(jié)都是原位腺癌。 我不禁感慨,難道隨訪的規(guī)定指南就是最佳的?也許對于大多數(shù)人而言是公平的,但我想這是低效的。對于我們這些小磨玻璃結(jié)節(jié)患者而言,難道只有等發(fā)展到浸潤性肺癌,發(fā)展到保險能覆蓋的程度才能夠接受遲到的治療嗎?請問這樣的治療及時嗎?順便,我想跟那些國內(nèi)的患者說一句,你們知道什么叫看病貴、看病難嗎?我有病不能被救治,看私人醫(yī)生是天價,看有名專家是奢望;而這一切,在中國,在上海,都是那么的便利;珍惜國內(nèi)的醫(yī)療資源吧,盡管國內(nèi)醫(yī)療大環(huán)境不好,但真的便宜啊。 我重申我個人的觀點(diǎn),即便是小于8毫米的磨玻璃結(jié)節(jié),如果高度懷疑腫瘤性病變,則在患者積極要求的情況下予以開刀切除! ……. ……. 無數(shù)的回合后,皇者起身,眉宇間十字緊鎖,沉重的聲音響徹大地,傳遍江湖:此次辯論大賽到此結(jié)束,雙方各抒己見,都有道理,期望雙方尋覓更多的證據(jù),為第二次大賽做準(zhǔn)備。在此期間,對于“小于8毫米的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者開不開刀”的議題暫時擱置,充分告知患者,積極溝通,妥善處理。我作為江湖皇者,建議就是“在不過度治療的同時,不要放過每一個可疑的病變!”,“轉(zhuǎn)移之前切除應(yīng)該是最佳的開刀時間段”!今天到此為止,下次大賽再見! 冬風(fēng)瑟瑟,寒意逼人,傳遍江湖的不僅僅是皇者的最終模棱兩可之宣判,更重要的是這場辯論賽雙方精彩的唇槍舌戰(zhàn),久久回蕩在所有肺部磨玻璃患者的心中,咀嚼、消化、理解、抉擇! 編者按:對也好、錯也好,也許都不重要,最重要的是---人在旅途,坦然面對!無論肺部磨玻璃患者選擇了怎樣的處理方式—開刀或者隨訪,只要放下內(nèi)心包袱,開心每一天,那么許多難題都會迎刃而解! 作者:同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科副主任 趙曉剛 |
|