|
治療原則 糖尿病治療的近期目標(biāo) 控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂以消除糖尿病癥狀和防止急性嚴(yán)重代謝紊亂。 糖尿病治療的遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防和/或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好的學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，提高患者的生活質(zhì)量、降低病死率和延長(zhǎng)壽命。 糖尿病綜合控制目標(biāo) 血糖：空腹血糖目標(biāo)值4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。 糖化血紅蛋白（HbA1c）：＜7.0％。 血壓：＜130/80mmHg。 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：男性＞1.0mmol/L，女性＞1.3mmol/L。 甘油三酯（TG）：＜1.7mmol/L。 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：未合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病者＜2.6mmol/L，合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病者＜1.8mmol/L。 體重指數(shù)（BMI）：＜24kg/㎡。 尿白蛋白/肌酐比值：男性＜2.5mg/mmol（22mg/g），女性＜3.5mg/mmol（31mg/g）?；蚰虬椎鞍着判孤剩海?0μg/min（30mg/24h）。 主動(dòng)有氧活動(dòng)：≥150分鐘/周。 一般治療 健康教育 糖尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)管理措施。每位糖尿病患者及家屬均應(yīng)接受全面糖尿病教育，充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握自我管理技能。 營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病基礎(chǔ)管理措施。成年人正常體重者完全臥床時(shí)，每日每千克理想體重給予能量15～20千卡，休息狀態(tài)下25～30千卡，輕體力勞動(dòng)30～35千卡，中度體力勞動(dòng)35～40千卡，重體力勞動(dòng)40千卡以上。 每日主食攝入量為250～400克，肥胖者酌情可控制在200～250克。 每日蛋白質(zhì)攝入量為每千克理想體重0.8～1.2克，蛋白質(zhì)應(yīng)至少有1/2來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)。 每日脂肪攝入量占總熱量的25％～30％，其中飽和脂肪酸攝入量小于總能量的10％，膽固醇每日攝入量＜300mg。 建議成人膳食纖維的攝入量為每日25～30克，每日攝入食鹽應(yīng)限制在6克以下。 運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)治療對(duì)肥胖的2型糖尿病患者尤為重要，在醫(yī)師指導(dǎo)下開展規(guī)律、合適的運(yùn)動(dòng)，可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖和體重?？梢圆扇≈械葟?qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并至少保持在150分鐘/周。其中，中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車和打乒乓球、羽毛球、高爾夫球等。 病情監(jiān)測(cè) 建議患者應(yīng)用便攜式血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG），便于醫(yī)生指導(dǎo)并調(diào)整治療方案。 每3個(gè)月檢測(cè)1次糖化血紅蛋白水平，血糖達(dá)標(biāo)后每年至少監(jiān)測(cè)2次，用于判斷長(zhǎng)期血糖控制情況。 患者每次就診時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓，每年至少1次全面了解血脂以及心、腎、神經(jīng)、眼底等情況，盡早給予相應(yīng)處理。 藥物治療 在飲食和運(yùn)動(dòng)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降糖藥物治療，由于個(gè)體差異大，糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。 目前糖尿病的治療藥物包括口服藥物和注射制劑兩大類。 口服降糖藥物主要有促胰島素分泌劑（磺脲類和格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）。 注射制劑有胰島素及胰島素類似物、胰高血糖素樣多肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1受體激動(dòng)劑）。 口服藥物 磺脲類 刺激β細(xì)胞分泌胰島素。 常用藥物包括格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲。 使用不當(dāng)容易導(dǎo)致低血糖，常發(fā)生于老年患者、肝腎功能不全或營(yíng)養(yǎng)不良者。使用時(shí)建議從小劑量開始，早餐前半小時(shí)一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量較大時(shí)改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達(dá)到良好控制。 格列奈類 刺激β細(xì)胞分泌胰島素。 常用藥物包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。 吸收快、起效快、作用時(shí)間短，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖作用。常見的不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類輕。 雙胍類 抑制肝葡萄糖輸出。 常用藥物包括二甲雙胍。 是2型糖尿病治療的一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物。高齡不是使用二甲雙胍的禁忌，單獨(dú)用藥極少引起低血糖。 主要副作用是消化道反應(yīng)，通過進(jìn)餐時(shí)服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應(yīng)。 噻唑烷二酮類 增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性。 常用藥物包括羅格列酮、吡格列酮。 可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療2型糖尿病，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 常見副作用是體重增加和水腫，在與胰島素合用時(shí)更加明顯。 α-葡萄糖苷酶抑制劑 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收。 常用藥物包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。 適用于以碳水化合物為主要食物成分，空腹血糖正?；虿惶叨秃笱敲黠@升高者。常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉。 DPP-IV抑制劑 增加胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 常用藥物包括沙格列汀、西格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀。 可單藥或聯(lián)合應(yīng)用治療2型糖尿病。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。 總體不良反應(yīng)發(fā)生率低，可能出現(xiàn)頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)，多可耐受。 SGLT-2抑制劑 抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收。 常用藥物包括達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈、艾托格列凈。 可單藥或聯(lián)合應(yīng)用治療2型糖尿病。具有減輕體重和降低血壓作用，總體不良反應(yīng)發(fā)生率低。 注射制劑 胰島素 增加葡萄糖攝取利用，減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生。 常用藥物包括賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素、甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素。 胰島素治療應(yīng)在綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行；胰島素治療方案應(yīng)力求模擬生理性胰島素分泌模式；從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量。 胰島素的主要不良反應(yīng)是低血糖，與劑量過大和/或飲食失調(diào)有關(guān)。胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解；部分患者出現(xiàn)視物模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)。 GLP-1受體激動(dòng)劑 促進(jìn)胰島素分泌，減少胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感。 常用藥物包括艾塞那肽、利拉魯肽、貝那魯肽、利司那肽、度拉糖肽、洛塞那肽。 可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療2型糖尿病，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、上呼吸道感染和注射部位結(jié)節(jié)，低血糖的發(fā)生率很低。 手術(shù)治療 代謝手術(shù) 如果生活方式干預(yù)聯(lián)合藥物治療，未能有效地減輕體重且血糖控制不佳者，可以考慮代謝手術(shù)。 近年研究證實(shí)，代謝手術(shù)可明顯改善肥胖2型糖尿病患者的體重、高血糖、血脂異常。 常用手術(shù)方式包括袖狀胃切除術(shù)、胃旁路術(shù)等，具體由醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估后判斷。 代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有治療糖尿病和胃腸外科疾病經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院進(jìn)行。 胰腺移植和胰島細(xì)胞移植 目前尚局限于伴終末期腎病的1型糖尿病，或經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療仍難以達(dá)到控制目標(biāo)，且反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂者。 由于移植后發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，往往會(huì)導(dǎo)致移植失敗，故必須長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。 |
|
|
