糖尿病診療規(guī)范

【概述】

糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和（或）周圍靶組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥，以及由于長(zhǎng)期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征。急性代謝紊亂可致危象而危及生命，而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治。

【臨床表現(xiàn)】

1. 1型糖尿病通常起病急，有明顯的多飲、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：⑵つw感覺(jué)異常和麻木，女性患者可伴有外陰瘙癢。

2. 2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，在體重減輕前常先有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長(zhǎng)期無(wú)明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因并發(fā)癥就診才診斷為糖尿病。

【診斷要點(diǎn)】

㈠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA1997或WHO1999）

1.       糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖^*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或

2.       空腹^△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或

3.       口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

注：^*隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血，不考慮與餐前的時(shí)間關(guān)系；^△空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L為糖耐量減低，＜7.8mmol/L 為正常。

㈡分型、病情及并發(fā)癥的評(píng)估

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖尿?。?。

2.確定并發(fā)癥的有無(wú)及其程度。

3.心血管危險(xiǎn)隱私的確定。為此應(yīng)進(jìn)行以下檢查：

⑴糖化血紅蛋白測(cè)定（A1_C）：有條件的每位新診斷的患者均應(yīng)常規(guī)測(cè)定，以后每年至少2次，或每季度1次。

⑵胰島功能試驗(yàn)（包括糖耐量試驗(yàn)、胰島素及C肽釋放試驗(yàn)），可每年查1次。

⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β₂-微球蛋白(β₂ -M)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3個(gè)月查1次。

⑷血生化，包括肝腎功能、血脂(甘油三酯（TG）、膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。

⑸血壓，BMI，心電圖，眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。

在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評(píng)估方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響。

【治療方案及原則】

㈠糖尿病知識(shí)教育和飲食管理

⒈患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。

2.飲食治療的原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)所占比例合理。肥胖者的總熱量限制更嚴(yán)，消瘦者可偏寬，且蛋白質(zhì)攝人量可適當(dāng)增加。減少鈉攝人，飲酒宜少量。

 ㈡無(wú)嚴(yán)重或活動(dòng)性并發(fā)癥者

鼓勵(lì)適當(dāng)增加體力活動(dòng)。

㈢戒煙

㈣降糖治療

1．原則：一般要求空腹及餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，按ADA(2002)或IDF西太區(qū)目標(biāo)，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1_C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情況如老、幼、已有較重晚期并發(fā)癥或反復(fù)發(fā)作低血糖者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。

2．經(jīng)糖尿病飲食營(yíng)養(yǎng)療法(MNT)及運(yùn)動(dòng)療法1個(gè)月血糖控制不達(dá)標(biāo)者，應(yīng)在繼續(xù)上述處理基礎(chǔ)上加用降糖藥物治療。

(1)口服降糖藥：

口服降糖藥物根據(jù)作用效果的不同，可以分為促胰島素分泌劑(磺脲類、格列奈類、DPP-VI抑制劑)和非促胰島素分泌劑(雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑)。

①二甲雙胍

劑量為0.25~2.25g/d。單獨(dú)使用二甲雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。  二甲雙胍的主要副作用為胃腸道反應(yīng)，雙胍類藥物罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒。腎功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女性>1.4mg／dL或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml／min／1.73m²)、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者，為禁忌。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

②磺脲類藥物

磺脲類藥物用于有一定胰島素分泌功能、肝、腎功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齊特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天一次的磺脲類藥物。

③噻唑烷二酮類藥物

主要有羅格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。該類藥品與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。因羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡續(xù)用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。

④格列奈類藥物

有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本類藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，此類藥物需在餐前即刻服用。

⑤α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。國(guó)內(nèi)上市α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。

上述各類可單用或聯(lián)合應(yīng)用(兩種或三種)，并可與胰島素合用，聯(lián)合用藥時(shí)各制劑均應(yīng)減少劑量。對(duì)每一患者藥物的恰當(dāng)選擇，取決于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰島功能，肝、腎功能，并發(fā)癥，肥胖與消瘦)、藥物特點(diǎn)、病人對(duì)藥物的反應(yīng)、年齡、價(jià)格、貨源等因素。

注：每類口服降糖藥可選擇使用一個(gè)品規(guī)，同期使用的口服降糖藥應(yīng)不多于四個(gè)品規(guī)；同時(shí)使用胰島素的，使用胰島素與口服降糖藥的品規(guī)數(shù)量合計(jì)不多于四個(gè)。

(2)胰島素：

①適應(yīng)證：

1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療；

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開(kāi)始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過(guò)較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbAlc仍大于7.0％時(shí)，就可以考慮啟動(dòng)胰島素治療；

對(duì)新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物；

在糖尿病病程中(包括新診斷的2型糖尿病患者)，出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療；

2型糖尿病患者遇嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)(如較大手術(shù)、較嚴(yán)重感染、心肌梗死、腦血管意外等)；

妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩時(shí)；

2型糖尿病有嚴(yán)重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征。

②基礎(chǔ)胰島素：當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。

使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2單位／公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整l~4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如三個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA_lc不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。

③預(yù)混胰島素：可選擇每日一到二次的注射方案。當(dāng)使用每日兩次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。

使用方法：

每日一次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U／kg·d，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。

每日兩次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4~0.6 U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1.4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。

④多次皮下注射

在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療

餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3—5天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)。

每日三次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整一次，直到血糖達(dá)標(biāo)。

用法：一般于餐前30min皮下注射。①輕型患者可將每日劑量早上一次注射(通常長(zhǎng)效和短效胰島素各占1／3和2／3，或用預(yù)混胰島素)；②病情較重或胰島素用量大于30U／d者，應(yīng)每日早晚各1次或每餐前各1次；嚴(yán)重者每日3~4次或使用胰島素泵。

⑤胰島素最常見(jiàn)和嚴(yán)重的副作用為低血糖，治療時(shí)務(wù)必進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

注：每類胰島素可選擇使用一個(gè)品規(guī)，并且同期使用的胰島素應(yīng)不多于二個(gè)品規(guī)。

 (五)降壓治療

約20％~60％的糖尿病患者伴高血壓，對(duì)糖尿病高血壓者應(yīng)強(qiáng)化降壓治療，對(duì)保護(hù)心、腦、腎靶器官、減少心血管事件發(fā)生率及病死率至關(guān)重要。降壓目標(biāo)：<130／80mmHg伴糖尿病腎病者，收縮壓降至125／75mmHg以下。首選ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARBS)單用，或與β受體阻斷劑或利尿劑或鈣通道拮抗劑合用。

(六)調(diào)脂

合并單純甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者應(yīng)用貝特類，如菲洛貝特(力平之，微?；ζ街?/SPAN>)，200mg／d。TG及膽固醇均增高者應(yīng)用他汀類治療，使目標(biāo)達(dá)TG<1.5或1.7mmol／L，總膽固醇<4.5mmol／L，HDL-C>1.1mmol／L，低密度脂蛋白（LDI-C）<3.0mmol／L。

(七)抗血小板治療

可用腸溶阿司匹林50~150mg／d，以減少心腦血管事件的發(fā)生率。