一、治療原則

糖尿病的治療應(yīng)遵循原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個(gè)體化的控制目標(biāo)。

二、治療目標(biāo)

2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板控制體重和改善生活方式等。對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)

指標(biāo) 目標(biāo)值

血糖( mmol/L)

空腹 4.4~7.0

非空腹 < 10.0

糖化血紅蛋白(%) <7.0

血壓(mmHg) < 130/80

總膽固醇( mmol/L) <4.5

高密度脂蛋白膽固醇( mmol/L)

男性 > 1.0

女性 >1.3

甘油三酯( mmol/L) <1.7

低密度脂蛋白膽固醇( mmol/L)

未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 <2.6

合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 <1.8

體重指數(shù)'(kg/m2) <24.0

注:為毛細(xì)血管血糖;體重指數(shù)( BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2);1 mmHg=0.133 kPa。

三、生活方式的干預(yù)

對(duì)已確診的糖尿病患者，立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方式干預(yù)，如下：

內(nèi)容 目標(biāo)

控制體重 超重/肥胖b患者減重的目標(biāo)是3-6個(gè)月減輕體重5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃達(dá)到并長期維持理想體重。

合理膳食 供給營養(yǎng)均衡的膳食，滿足患者對(duì)微量營養(yǎng)素的需求。膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-65%;由脂肪提供的能量應(yīng)占總能量的20%~30%;腎功能正常的糖尿病患者，蛋白質(zhì)的攝入量可占供能比的15%~20%，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例超過三分之一。

適量運(yùn)動(dòng) 成人2型糖尿病患者每周至少150min(如每周運(yùn)動(dòng)5 d,每次30 min)中等強(qiáng)度(50%~70%最大心率,運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)用力,心跳和呼吸加快但不急促)有氧運(yùn)動(dòng)(如快走，騎車、打太極拳等);應(yīng)增加日常身體活動(dòng)，減少坐姿時(shí)間。血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，不應(yīng)采取運(yùn)動(dòng)治療。

戒煙、限酒 科學(xué)戒煙，避免被動(dòng)吸煙。不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應(yīng)計(jì)算酒精中所含的總能量。女性一天飲酒的酒精量不超過15g*,男性不超過25g。每周不超過2次。

限鹽 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)。

心理平衡 減輕精神壓力 ，保持心情愉悅。

四、藥物治療

(一)啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)

生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對(duì)初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)。如果單純生活方式干預(yù)不能使血精控制達(dá)標(biāo)，再開始藥物治療。

(二)藥物治療的注意事項(xiàng)

1.在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說明書進(jìn)行緊急審查。

2.不同類型的藥物可2種或3種聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。

3.在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)開展低血糖警示教育,特別是對(duì)使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。

4.降糖藥物應(yīng)用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是接受胰島素治療的患者。

(三)降糖藥物的選擇

1.二甲雙胍，是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無禁忌證且能耐受藥物者，一甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。

藥理作用:減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。

主要不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)。

禁忌證:雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性> 132.6 umol/L( 1.5 mg/dl)，女性>123.8 μmol/L(1.4 mg/dl)或估算的腎小球?yàn)V過率<45 ml/m、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

2.胰島素促泌劑:胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。

藥理作用:促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。

主要不良反應(yīng):低血糖和體重增加。

禁忌證:已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況,嚴(yán)重肝腎功能不全對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。

3.α糖苷酶抑制劑:

藥理作用:抑制碳水化合物在小腸上部的吸收。

主要不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣等。

禁忌證:有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患(如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍)者、對(duì)該類藥物過敏者等。

4.噻唑烷二酮類藥物:

藥理作用:增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。

主要不良反應(yīng):體重增加和水腫;增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

禁忌證:有心力衰竭(心功能分級(jí)II級(jí)以上)、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。

5.胰島素:胰島素治療是控制高血糖的重要手段。

根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。

根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，胰島素又可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)(短效)胰島素、中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物。分類:根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，胰島素可分為動(dòng)物

胰島素的起始治療:2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個(gè)月，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日1~2次胰島素，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥。

對(duì)于HbA1c>9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實(shí)施短期2周至3個(gè)月)胰島素強(qiáng)化治療。

6. 其他:其他降糖藥物如二肽基肽酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑等。

(四)藥物治療方案

2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)病情等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化處理。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療,2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇Q-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療,加用胰島素促泌劑、a-糖苷酶抑制劑、TZDs胰島素等。三聯(lián)治療:上述不同機(jī)制的降糖藥物可以3種藥物聯(lián)合使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療。采用多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促泌劑。

（五）綜合干預(yù)管理

2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。

(一)降壓治療

降壓目標(biāo):一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)低于130/80 mmHg ;

糖尿病伴嚴(yán)重冠心病或年齡在65-80歲的老年患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，控制在140/90 mmHg以下;

80歲以上患者或有嚴(yán)重慢性疾病(如需要長期護(hù)理，慢性疾病終末期者，血壓可控制在150/90 mmHg以下。

啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī):糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。

血壓≥160/100 mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。

藥物選擇:5類降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑均可用于糖尿病患者,其中ACEI或ARB為首選藥物。

(二)調(diào)脂治療

調(diào)脂目標(biāo):推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo),非HDL-C為次要目標(biāo)。

LDL-C目標(biāo)值:有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史患者LDL-C<1.8 mmol/L,無ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6 mmol/L。

藥物選擇:臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若TC水平不能達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。為了預(yù)防急性胰腺炎，空腹TG>5.7 mmol/L者首先使用降低TG的藥物。

(三)抗血小板治療

阿司匹林(75~100mg/d)作為一.級(jí)預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊?，包括:年齡≥50歲，而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素(早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿)。糖尿病合并ASCVD者需要應(yīng)用阿司匹林(75~150mg/d)作為級(jí)預(yù)防;阿司匹林過敏的ASCVD患者，需要應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)作為二級(jí)預(yù)防。

（六）糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別與處理

1. 低血糖

低血糖的識(shí)別:如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮(如心悸、焦慮、出汗等)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷)時(shí)應(yīng)考慮低血糖的可能，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

診斷標(biāo)準(zhǔn):糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬低血糖范疇。

處理:血糖≤3.9mmol/L即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物。

意識(shí)清楚者給予口服15~20 g糖類食品(葡萄糖為佳);

意識(shí)障礙者給予50%葡萄糖溶液20~40ml靜脈注射。每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次。如血糖仍≤3.9mmol/L,再給予15~20g葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20~40ml靜脈注射;如血糖在3.9 mmol/L以上,但距離下一次就餐時(shí)間在1 h以上,給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物;如血糖≤3.0mmol/L,繼續(xù)給子50%葡萄糖溶液60ml靜脈注射。

2. 糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性昏迷

臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心、嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，且血糖≥16.7 mmol/L,應(yīng)考慮高血糖危象。糖尿病酮癥酸中毒治療見下一篇文章。