積極控制血糖、血壓和血脂，以減少大血管和微血管并發(fā)癥
目標：
o 糖化血紅蛋白 (HbA1c)：6.5-7.0%
o 血壓：<130/80 mm Hg
o 空腹血糖：4.4-6.1 mmol/l
o 總膽固醇：<4.0 mmol/l
o 低密度脂蛋白：<2.0 mmol/l
o 甘油三酯：<1.7 mmol/l.
進展
近幾年來，2 型糖尿病的藥物治療方面已取得許多進展。已上市的新藥包括：
二肽基肽酶 4 (DPP-4) 抑制劑
胰高血糖素樣肽 1 (GLP-1) 類似物。
臨床提示
最重要的生活方式建議包括戒煙、盡可能堅持節(jié)食并定期鍛煉身體
我應(yīng)該怎樣治療？治療原則
患者應(yīng)接受持續(xù)的結(jié)構(gòu)式護理，以評估微血管和心血管風險
應(yīng)將所有患者的實際病情登記在冊，以便患者調(diào)用和檢索
所有有關(guān)糖尿病的臨床信息均應(yīng)和地區(qū)或國家制定的閱讀代碼數(shù)據(jù)集一起收入電子模板中。這將幫助您達到一般醫(yī)療服務(wù)合同中指定的護理標準和質(zhì)量目標
應(yīng)根據(jù)各個患者的具體情況制定可能達到的目標。目標過高反而會起反作用，并產(chǎn)生重度的低血糖風險
制定目標時還應(yīng)考慮其他心血管風險因素的影響
治療目標
表 1 列出了控制血糖、血壓和血脂的推薦目標。
達到治療目標的證據(jù)
血糖
英國前瞻性糖尿病研究 (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPSD) 評估了加強血糖控制對2 型糖尿病中發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥的益處。為期超過 10 年的血糖強化控制 (HbA1c 7.0% v 7.9%) 的結(jié)果為：微血管終點事件顯著減少（8.6 v 11.4 每 1000 人年）心肌梗死的發(fā)病率無明顯下降。
研究數(shù)據(jù)顯示血糖越低，發(fā)生并發(fā)癥風險越小。
最近出版的《ADVANCE 試驗 (2008)》證實了相似的益處。5.5 年以上的血糖強化控制 (HbA1c 6.5% v 7.3%) 結(jié)果為：1、微血管并發(fā)癥下降 14% 2、心血管發(fā)病率和死亡率無明顯下降。但是，為期超過 3.5 年的控制糖尿病患者心血管風險 (Action to control cardiovascular risk in diabetes, ACCORD) 研究顯示，對于面臨較高心血管病 (CVD) 風險且 HbA1C ≥7.5% 的 2 型糖尿病患者，以 HbA1C <6% v 7.0-7.9% 為目標的治療策略將導(dǎo)致死亡率增加。這一結(jié)果可能是由重度低血糖產(chǎn)生的心血管并發(fā)癥造成的，凸顯出對 2 型糖尿病患者制定個體化治療目標的重要性。
圖 1：血糖儀示例
高血壓
由英國高血壓協(xié)會 (British Hypertension Society) 定義為血壓 ≥140/90 mm Hg
在 2 型糖尿病患者中的發(fā)病率比對照人群高 1.5-3.0 倍。
UKPDS 的糖尿病高血壓研究對"嚴格"的血壓控制 (144/82 mm Hg) 和"不太嚴格"的血壓控制 (154/87 mm Hg) 進行了對比。嚴格的血壓控制可以更加顯著地降低心肌梗死（嚴格控制組心肌梗死發(fā)病率為 14%，而不太嚴格組的為 21%）和中風（嚴格控制組中風發(fā)病率為 5%，而不太嚴格組為 8.7%）的發(fā)病率。
這項研究發(fā)現(xiàn)，嚴格控制患高血壓和 2 型糖尿病患者的血壓可以降低與糖尿病相關(guān)的死亡風險、與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥風險，糖尿病視網(wǎng)膜病變進展以及視力惡化的風險，這種降低具有重要的臨床意義。
高血壓最佳治療 (Hypertension Optimal Treatment, HOT) 試驗對強化治療組（目標舒張壓為 80 mm Hg）和常規(guī)治療組（目標血壓為 90 mm Hg）進行了比較。
強化治療降低了所有心血管事件的發(fā)生率（強化治療組中為 4.4%，而常規(guī)治療組中為 9%）。
血脂 心臟保護研究 (Heart Protection Study, HPS) 探討了 40 mg 辛伐他汀在心血管病的初級預(yù)防中的作用。該研究包含 3985 名年齡為 40-80 歲的 1 型或 2 型糖尿病患者，這些受試者均無心血管病病史，且總膽固醇 >3.5 mmol/l。
共 9.1% 接受辛伐他汀治療的患者出現(xiàn)冠狀動脈事件、中風或血管重建過程，與之相比，13.5% 接受安慰劑的患者出現(xiàn)這些狀況。
2004 年 6 月，美國糖尿病協(xié)會 (American Diabetes Association, ADA) 年會上發(fā)表了阿托伐他汀糖尿病合作研究 (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS) 的研究結(jié)果。這項初級預(yù)防研究調(diào)查了 10 mg 阿托伐他汀治療對符合下列情況的患者的益處：
2 型糖尿病
低密度脂蛋白膽固醇 ≤4.14 mmol/l
其它心血管風險因素（高血壓、吸煙、視網(wǎng)膜病變、微量蛋白尿）。
與安慰劑相比，阿托伐他汀將主要心血管事件的發(fā)生率降低了 37%（這是一種相對風險降低）。會聯(lián)合會 (Joint British Societies, JBS) 指南建議，所有病程超過 10 年的 2 型糖尿病患者和所有年齡超過 40 歲的 2 型糖尿病患者，由于具有很高的心血管風險，因此必須用他汀類藥物治療，除非明確禁忌服用此藥。圖 2：膝蓋上因重度高脂血癥產(chǎn)生的黃瘤。這種情況常發(fā)生于家族性高膽固醇血癥患者，但是也可能發(fā)生于糖尿病患者
下載 (21.01 KB)
阿司匹林
當前的 JBS 指南建議，為病程超過 10 年的 2 型糖尿病患者和所有
年齡超過 50 歲的 2 型糖尿病患者開低劑量阿司匹林 (75 mg)。
但是，2009 年10 對糖尿病患者的心血管事件初級預(yù)防進行的一項 meta 分析顯示，心血管 (CV) 益處被增加的腦出血和胃腸道出血風險所抵消。藥物和保健品監(jiān)管署 (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) 藥物安全更新（2009 年 10 月第 3 期第 3 卷）建議，如果將阿司匹林用于初級預(yù)防，應(yīng)針對每個個體考慮益處和風險平衡，特別是在存在血管疾病風險因素及胃腸道出血風險的情況下。前天 20:37
非藥物治療
對患者提出的最重要的生活方式建議包括戒煙和堅持適當?shù)娘嬍场?/font>
教育
根據(jù)患者的信念和文化確定患者的教育需求。
聆聽成見和焦慮，并對其作出反應(yīng)
說明治療目標以及血糖與飲食和鍛煉之間的關(guān)系
說明血糖控制不良可能導(dǎo)致的并發(fā)癥
說明篩查并發(fā)癥的重要性
說明健康生活方式的重要性，特別是體育活動和戒煙
說明自我監(jiān)測的作用和重要性（例如在家監(jiān)測血糖濃度）
說明定期足部護理的重要性
飲食建議
有規(guī)律地進餐，每餐計劃淀粉類食品的量，例如面包、土豆、米飯和意大利面
減少油炸和多脂肪食品的攝入量
食用脫脂或半脫脂牛奶，而不是全脂牛奶
每天至少食用五份水果、蔬菜或豆制品
避免食用巧克力和甜食
減少鹽的攝入量
適度飲酒
其它生活方式建議
其它生活方式建議包括：
將體重降至可行的目標 - 體重指數(shù)為 25（80-90% 的 2 型糖尿病患者均超重）
鼓勵每周至少 5 天進行 30 分鐘的適度體育運動或活動。
藥物治療
2 型糖尿病的治療原則為：
應(yīng)鼓勵所有患者改變生活方式（良好的飲食、減肥、鍛煉以及戒煙）
二甲雙胍是適用于大多數(shù)患者的一線藥物。歐洲糖尿病研究協(xié)會 (European Association for the Study of Diabetes, EASD) 和美國糖尿病協(xié)會均建議，診斷出 2 型糖尿病時，應(yīng)在建議患者改變生活方式的同時讓患者開始服用二甲雙胍。不再建議讓患者僅"嘗試改變生活方式"而不采用二甲雙胍治療。
如果血糖控制不充分，則除了二甲雙胍，還要使用磺酰脲。
在特定情況下還可使用下列藥物：
噻唑烷二酮類藥物
DPP-4 抑制劑
GLP-1 類似物
餐后血糖調(diào)節(jié)劑
阿卡波糖
胰島素。
常規(guī)藥物治療
二甲雙胍
二甲雙胍可降低肝臟的葡萄糖輸出，還可增強肌肉細胞對葡萄糖的吸收和利用。
益處
二甲雙胍可降低患微血管和大血管并發(fā)癥的風險。
副作用
二甲雙胍可引起厭食、惡心和腹瀉。少數(shù)情況下可引起乳酸酸中毒（二甲雙胍引發(fā)乳酸酸中毒是極為罕見的情況通常與腎功能損害有關(guān)）。二甲雙胍禁用于存在下列情況的患者：
腎功能損害（即腎小球濾過率估計值 (eGFR) <30 ml/min)
肝功能衰竭
酒精中毒
糖尿病酮癥酸中毒
大型手術(shù)
敗血癥
二甲雙胍對于使用過染劑（例如用于放射介入的造影劑）操作的患者禁忌使用。證據(jù)
二甲雙胍可降低患微血管和大血管并發(fā)癥的風險。英國糖尿病前瞻性研究的一項子研究探討了二甲雙胍在超重 2 型糖尿病患者的強化治療中的作用。與其他藥物療法相比，采用二甲雙胍治療后，患者低血糖發(fā)作情況更少，體重增加量更少。
患者可能受益
診斷出 2 型糖尿病時，應(yīng)將二甲雙胍作為一線療法提供給患者。 超重患者特別有可能受益。
二甲雙胍可用作一種單一療法，或者聯(lián)合磺酰脲類藥物一起使用。
劑量
患者應(yīng)從每天 500 mg 二甲雙胍開始。應(yīng)將劑量逐漸增大到 1 g，每天兩次，或者在 2-3 個月的療程內(nèi)增加到最大可耐受劑量?；酋ｋ孱愃幬?br>磺酰脲類藥物可刺激胰腺釋放胰島素。
益處
磺酰脲類藥物可控制血糖并降低長期微血管并發(fā)癥的發(fā)病率。
副作用
磺酰脲類藥物造成的體重增加情況不定，可能最多增加 4 kg?？赡艽嬖诘脱菃栴}，特別是對下列人群：
老年人
肝功能或腎功能較差的人
飲食不規(guī)律的人。
酒精也可能促成低血糖。長效磺酰脲類藥物可導(dǎo)致延遲性低血糖，可能使低血糖反應(yīng)延長。
證據(jù)
與安慰劑相比，磺酰脲類藥物使 HbA1c 水平平均下降約 1-2%。
磺酰脲類藥物可降低長期微血管并發(fā)癥的發(fā)病率。
患者可能受益
血糖控制情況較差時應(yīng)同時使用磺酰脲類藥物和二甲雙胍。如果無法耐受二甲雙胍或禁用二甲雙胍，或者如果患者沒有超重，則應(yīng)考慮將磺酰脲類藥物作為一線治療的選擇。
磺酰脲類藥物還可以和阿卡波糖、噻唑烷二酮類藥物、GLP-1 類似物、DPP-4 抑制劑或胰島素一起使用。
劑量
所有磺酰脲類藥物均應(yīng)從最低劑量開始，并根據(jù)反應(yīng)逐漸增加劑量。餐后血糖調(diào)節(jié)劑
餐后血糖調(diào)節(jié)劑可刺激胰腺快速短期釋放胰島素。這有助于恢復(fù)對進餐的正常生理性胰島素反應(yīng)。
益處
餐后血糖調(diào)節(jié)劑可控制血糖并降低 HbA1c 水平。
副作用
餐后血糖調(diào)節(jié)劑的副作用包括體重增加和低血糖。
對于腎功能和肝功能受損的患者，使用這類藥物應(yīng)慎重。
證據(jù)
餐后血糖調(diào)節(jié)劑可有效控制血糖濃度并將 HbA1c 水平最多降低 2%。
患者可能受益
餐后血糖調(diào)節(jié)劑對于符合下列情況的患者特別有效：
生活方式不規(guī)律
因服用磺酰脲類藥物出現(xiàn)復(fù)發(fā)性低血糖
餐后高血糖。
劑量
瑞格列奈和那格列奈應(yīng)從最低劑量開始，并根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。
阿卡波糖
阿卡波糖可降低腸道對碳水化合物的吸收。
益處
與安慰劑相比，阿卡波糖可將 HbA1c 濃度降低約 0.5%。
副作用
阿卡波糖常見副作用包括引發(fā)胃腸道副作用（例如胃腸脹氣和腹脹）。不得用于下列病癥患者：
炎癥性腸道疾病
吸收障礙
其它類似的胃腸道疾病。
證據(jù)
在降低 HbA1c 濃度方面，阿卡波糖的效果不如二甲雙胍或磺酰脲類藥物。與安慰劑相比，在 α 葡萄糖苷酶抑制劑存在的情況下，可將 HbA1c 濃度平均降低約 0.5-1%。
患者可能受益
對于無法使用其它口服藥物的患者，可考慮將阿卡波糖作為降低血糖的一種備選治療藥物。
劑量
阿卡波糖應(yīng)該從每天 50 mg 開始，然后增加至每次 50 mg，每天三次。如有必要，可在 6-8 周后將劑量增加至每次 100 mg，每天三次。
噻唑烷二酮類藥物
噻唑烷二酮類藥物可通過促進脂肪、骨骼和肝臟組織細胞中胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄來降低這些組織對胰島素的抵抗。
益處
噻唑烷二酮類藥物可控制血糖濃度并將 HbA1c 濃度降低約 1.0%。試驗顯示，噻唑烷二酮類藥物的藥效幾乎與磺酰脲類藥物相等，但是與常規(guī)療法相比，可在更長時間內(nèi)將 HbA1c 濃度控制在 7% 以下。
副作用
罕見肝毒性報道。應(yīng)在開始使用藥物前監(jiān)測肝酶，并在開始使用后定期監(jiān)測。
噻唑烷二酮類藥物可引發(fā)水腫和貧血。
證據(jù)
糖尿病終點轉(zhuǎn)歸進展試驗 (A Diabetes Outcome Progression Trial, ADOPT) 研究表明，使用此藥時患者體重增加量比使用磺酰脲類藥物要高。體重增加的原因是外周脂肪沉積而不是中央脂肪沉積。盡管減肥是糖尿病總體治療的一部分，但是應(yīng)提醒患者這種作用的存在，讓患者可以預(yù)見到這種情況。
2007 年針對羅格列酮對心肌梗死的作用進行的一項 meta 分析顯示，這種藥物將發(fā)生心肌梗死的風險提高了 43%。羅格列酮心血管預(yù)后評價及糖尿病血糖調(diào)節(jié) (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes, RECORD) 研究的研究人員在 2009 年曾表示，雖然羅格列酮會增加心臟衰竭和骨折（主要發(fā)生于女性）風險，但是這些研究數(shù)據(jù)仍然無法確定羅格列酮對心肌梗死有任何影響。16 與標準血糖降低藥物相比，羅格列酮并未顯示出增加心血管總發(fā)病率或死亡率風險的跡象。
來自歐洲藥品管理局 (European Medicines Agency) 的建議表明，"通過對噻唑烷二酮類藥物、羅格列酮和吡格列酮的益處和風險進行評價，歐洲藥品局得出的結(jié)論是，對于經(jīng)許可的適應(yīng)癥，這些藥物的益處超過它們的風險。"
噻唑烷二酮類藥物禁用于有心臟衰竭病史或骨折風險較高的患者。
患者可能受益
英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (NICE) 6 建議在下列情況下增加噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮、羅格列酮）：
當血糖控制不當（HbA1c ≥6.5%，或符合個體情況的其它更高水平）且患者面臨顯著的低血糖風險或低血糖導(dǎo)致的后果（例如，老年人和從事某些工作的人（例如從事高空作業(yè)或者操作重型機械的人）或者處于某些社會環(huán)境的人（例如獨居的人））時，作為二線療法，或者
當血糖控制不當（HbA1c ≥7.5%，或符合個體情況的其它更高水平）和不能接受胰島素治療或胰島素治療不合適時，作為一線二甲雙胍和二線磺酰脲治療的三線療法
對于先前對噻唑烷二酮治療（吡格列酮、羅格列酮）出現(xiàn)明顯血糖降低反應(yīng)的患者，或者正在進行高劑量胰島素治療但血糖控制不當?shù)幕颊撸紤]吡格列酮和胰島素聯(lián)合療法。
劑量
吡格列酮的起始劑量為每次 30 mg，每天一次。羅格列酮的起始劑量為每次 4 mg，每天一次。
藥物治療進展
近幾年來，2 型糖尿病的藥物治療方面已取得許多進展。 已上市的新藥包括：
DPP-4 抑制劑
GLP-1 類似物
甘精胰島素和地特胰島素
胰高血糖素樣肽 1 類似物
GLP-1 類似物通過腸促胰島素起作用。首次發(fā)現(xiàn)腸促胰島素激素時，人們發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖對胰島素釋放的刺激作用比用靜脈輸入等量葡萄糖時產(chǎn)生的刺激作用強。
吞咽食物時回腸會分泌 GLP-1。它具有多個作用部位，可產(chǎn)生下列效果：
β 細胞：增強葡萄糖依賴性胰島素分泌
胃：幫助減緩胃部排空
肝：↓ 胰高血糖素，胰高血糖素可降低肝臟的葡萄糖輸出
α 細胞：↓ 餐后胰高血糖素分泌
增加飽腹感并降低食欲。
益處
目前英國市場提供兩種 GLP-1 類似物；依澤那肽 (Byetta) 和利拉魯肽 (Victoza)。它們均可在六個月內(nèi)將 HbA1c 濃度降低約 1%，還可有效降低體重 -六個月內(nèi)最多減重 5%。
副作用
劑量依賴性惡心和嘔吐是最常報道的短期不良事件。依澤那肽的發(fā)生率高于利拉魯肽，這可能與依澤那肽作用的半衰期較短有關(guān)。應(yīng)在治療前告知患者，惡心癥狀通常與停藥無關(guān)。對于大多數(shù)患者，癥狀會隨時間減輕。
一些證據(jù)表明，GLP-1 類似物療法可能則增加胰腺炎風險。對于面臨較高患胰腺炎風險的患者（膽結(jié)石、酒精依賴、高甘油三酯血癥患者），只有當依澤那肽和利拉魯肽的益處可能超過其潛在風險時才能使用這兩種藥物。
劑量
每天給予兩次依澤那肽，固定劑量皮下注射。第一個月的劑量應(yīng)為 5 µg，每天兩次，一個月后增加至 10 µg。
每天給予一次利拉魯肽，固定劑量皮下注射。第一周的劑量應(yīng)為每次 0.6 mg，每天 1 次，一周后增加至每次 1.2 mg。
患者可能受益
NICE 建議對符合下列情況的患者在血糖控制不當（HbA1c ≥7.5%，或符合個體情況的其它更高水平）時增加一種 GLP-1 類似物作為補充一線二甲雙胍和二線磺酰脲的三線療法：
對于歐洲后裔（其他種族群體需進行適當調(diào)整），體重指數(shù) (BMI) ≥35.0，且具有與高體重有關(guān)的心理和生理問題，或者
BMI <35.0，且胰島素治療會出現(xiàn)顯著的職業(yè)影響或體重下降會對其它顯著性肥胖相關(guān)疾病有益。
只有當患者出現(xiàn)有益的代謝反應(yīng)時（HbA1c 濃度至少下降 1.0 個百分點，體重下降至少為初始體重的 3%），NICE 才支持持續(xù)采用GLP-1 類似物療法超過六個月。
如果對 GLP-1 類似物療法出現(xiàn)陽性反應(yīng)，可能需要減少其它口服藥物的劑量以降低低血糖風險。目前此藥不存在長期安全性數(shù)據(jù)。
二肽基肽酶 4 抑制劑
通過腸促胰島素系統(tǒng)提高胰腺的胰島素輸出的另一種策略是阻礙 DPP-4 的作用。DPP-4 抑制劑與 DDP-4 酶的活性位點結(jié)合，因而使 DDP-4 無法結(jié)合并分解 GLP-1。從而提高了 GLP-1 的利用率。
益處
研究表明DPP-4 抑制劑藥物西他列汀、維達列汀和沙格列汀可將 HbA1c 濃度降低 0.6-1.1%。這些藥物具有葡萄糖依賴性，與其它口服療法相比，其低血糖風險較低。
副作用
DPP-4 抑制劑通常耐受性很好，重要的是對體重沒有影響。
劑量
在聯(lián)合降糖治療中，維達列汀、西他列汀和沙格列汀的劑量和批準使用的適應(yīng)癥均不同。歐洲藥品審評局 (European Medicines Evaluation Agency) 提供最新指南。
患者可能受益
如果存在下列情況，考慮在血糖控制不當時（HbA1c ≥6.5%，或符合個體情況的其它更高水平）增加一種 DPP-4 抑制劑作為磺酰脲或二甲雙胍的二線或三線療法：
患者面臨顯著的低血糖風險或低血糖帶來的后果
體重進一步增加會導(dǎo)致或加重與高體重有關(guān)的重要問題
血糖控制不當（HbA1c ≥7.5% 或符合個體情況的其它更高水平）或不能接受胰島素治療效或胰島素治療不合適時。
胰島素
對于血糖控制不良的患者時以及急性疾病發(fā)作或手術(shù)時，不論是否采用了口服治療，您均應(yīng)考慮采取胰島素治療。
對于具有明顯高血糖癥狀的患者，不論是否采用了口服治療，您也應(yīng)該考慮胰島素治療。
益處
頻繁按時進行胰島素注射和自我監(jiān)測可以讓患者根據(jù)飲食和鍛煉微調(diào)血糖濃度。
副作用
需定期注射胰島素，并且可能引發(fā)低血糖。 出于下列原因，患者可能不愿意使用胰島素：
害怕低血糖風險增加
害怕自己注射
害怕體重增加。
餐前給藥不方便。
下列因素會增加重度低血糖風險：
沒有意識到低血糖
晚期自主神經(jīng)病變
精神狀態(tài)變化（例如癡呆）
不運動
缺乏社會支持。
胰島素治療還會造成體重增加。
證據(jù)
胰島素強化治療可降低 2 型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)病率。
患者可能受益
需要考慮胰島素的原因包括：
盡管最大程度地采用了口服降糖藥治療，血糖控制仍然較差
體重偏低或正常的患者未進行節(jié)食時發(fā)生體重減輕
存在口服降糖藥禁忌癥，例如腎臟或肝臟衰竭
妊娠
心肌梗死后
明顯口渴、多尿，且伴有高血糖。
圖 3：胰島素筆示例
關(guān)于胰島素必須記住的要點
胰島素用藥方案
全科醫(yī)生應(yīng)知道胰島素的計算公式以及怎樣調(diào)整用藥方案。
應(yīng)根據(jù)下列因素為患者選擇胰島素用藥方案：
注射順應(yīng)性或抵抗性
低血糖風險
生活方式
年齡
并發(fā)癥（需要良好控制以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是如果沒有護理者的幫助，失明患者不太可能應(yīng)付每天四次的注射）。
主要提供四種類型的胰島素（表 3）。
表 3. 胰島素類型
聯(lián)合使用胰島素和其它藥物
2 型糖尿病患者常由口服降糖藥發(fā)展為使用胰島素。應(yīng)在診斷早期開始考慮胰島素治療，這樣患者不會將其認為是最后的解決辦法。
通過一天兩次預(yù)混胰島素或一天 1 次長效胰島素治療方案，一些 2 型糖尿病患者的血糖可獲得滿意控制，但是許多患者將需要長期進行強化胰島素治療方可使血糖得到良好控制。
對于采用口服療法并補充以基礎(chǔ)或餐前胰島素為基礎(chǔ)的治療方案的患者，與補充以雙相胰島素為基礎(chǔ)的治療方案的患者相比，前者可實現(xiàn)更好的糖化血紅蛋白控制。對于補充基礎(chǔ)胰島素的患者，低血糖發(fā)作更少，體重增加量更少。
由對糖尿病有經(jīng)驗且能提供持續(xù)支持和建議的醫(yī)務(wù)人員開始胰島素治療很重要。近幾年來，這一角色已經(jīng)由經(jīng)過拓展培訓(xùn)的社區(qū)診所和全科診所承擔，取代了傳統(tǒng)二級護理設(shè)置。
預(yù)混胰島素治療方案
預(yù)混胰島素治療方案旨在通過更少的注射為全天提供更好的血糖控制。這種方案提供各種比例的速效和中效胰島素。英國患者通常以 30% 的速效胰島素和 70% 的中效胰島素開始。
當您將患者由二甲雙胍和其他口服藥物聯(lián)合治療轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素治療時，您應(yīng)該繼續(xù)使用二甲雙胍。對于一些患者，還可能要繼續(xù)采用磺酰脲治療。
INITIATE 治療目標研究為患者開始使用預(yù)混胰島素治療制定了簡單實用的指南。
初始劑量指南建議，未使用過胰島素治療的患者應(yīng)在早餐時注射 6 U 預(yù)混胰島素，并在晚餐時注射 6 U。每周應(yīng)根據(jù)前三天自我監(jiān)測的血糖水平調(diào)整胰島素劑量。INITIATE 算法如表 4 所示。
每天一次長效胰島素治療
胰島素類似物
甘精胰島素 (Lantus) 和地特胰島素 (Levemir)
它們是長效人胰島素類似物?？擅刻旖o藥一次，但是通常需要每天兩次。它們可維持血液中胰島素的基礎(chǔ)濃度。
將二甲雙胍和磺酰脲聯(lián)合治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素治療時，應(yīng)在使用長效胰島素時繼續(xù)使用這兩種藥物。使用其它類型的口服降糖藥的患者可以中斷口服藥物治療。
如果每天一次胰島素達到的控制效果不足，患者可轉(zhuǎn)為每天兩次預(yù)混胰島素或使用其它速效胰島素。
每天一次長效胰島素治療方案對于符合下列情況的患者特別適用：
患者需要護理人員幫助他們進行胰島素注射
由于反復(fù)出現(xiàn)有癥狀的低血糖發(fā)作使生活方式受到很大限制
他們另外需要每天兩次胰島素注射聯(lián)合口服降糖藥治療。
4T20 和 INITIATE的研究人員已發(fā)布了 2 型糖尿病患者口服治療并補充雙相、餐前或基礎(chǔ)胰島素的算法。
INITIATE 建議，未使用過胰島素治療的患者應(yīng)在睡前注射 12 U 長效胰島素。 每周應(yīng)根據(jù)前三天自我監(jiān)測的血糖水平調(diào)整胰島素劑量。長效胰島素的算法如表 5 所示。
增加的每日劑量不得超過 10 U 或當前胰島素劑量的 10%。
我應(yīng)該何時轉(zhuǎn)診患者？
下列患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生護理：
具有治療問題的患者：
盡管采用最大劑量的藥物，高血糖仍得不到控制
高血壓未控制
持續(xù)性蛋白尿
肌酐水平 >150 µmol/l
視網(wǎng)膜病變或視覺受損
疼痛性神經(jīng)病變、單發(fā)性神經(jīng)病變或肌萎縮
足病風險（足部潰瘍患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診）
對與無法獲取初級護理服務(wù)的 2 型糖尿病患者采用胰島素治療時。 （如果存在良好初級護理服務(wù)，則可以在初級護理中開始胰島素治療）
存在與診斷有關(guān)的心理問題的患者（例如，抑郁）
患 2 型糖尿病的女性希望懷孕。
具有下列問題的患者應(yīng)作為急癥轉(zhuǎn)診：
持久的嘔吐或酮癥酸中毒
血糖濃度 >25 mmol/l，并存在酮尿。
預(yù)后如何？
微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高，預(yù)期壽命縮短。
積極控制血糖、血壓和血脂可降低與糖尿病有關(guān)的長期發(fā)病率和死亡率。
1. 懷特先生是一名 55 歲的高血壓患者。他沒有表現(xiàn)出任何糖尿病癥狀，但是血液檢查得出的兩個血糖結(jié)果均超過 12 mmol/l。他的體重指數(shù) (BMI) 為 24.5，他的血液基礎(chǔ)化驗顯示他的 HbA 1c 濃度為 9.4%。您應(yīng)該推薦下列哪一種治療策略？
a 開始二甲雙胍治療并改變生活方式
b 開始格列吡嗪治療并改變生活方式
c 改變生活方式
a. 開始二甲雙胍治療并改變生活方式
二甲雙胍治療聯(lián)合改變生活方式是正確的第一步。
b. 開始格列吡嗪治療并改變生活方式
二甲雙胍治療聯(lián)合嘗試改變生活方式是正確的第一步。如果懷特先生的血糖濃度在該階段未得到足夠控制，補充磺酰脲治療會是合適的方法。
c. 改變生活方式
對于 2 型糖尿病的治療，改變生活方式是正確的第一步，但應(yīng)聯(lián)合二甲雙胍治療。
2. 四個月后懷特先生重返您的診所。他已經(jīng)為改善生活方式作出了巨大努力。他成功減肥，現(xiàn)在 BMI 為 22.7。他的空腹血糖數(shù)值介于 6 mmol/l 和 12 mmol/l 之間，他最近的 HbA 1c 濃度也變?yōu)?7.7%。他正在采用每天兩次 500 mg 二甲雙胍治療，無副作用。下一步合理的治療是什么？
a 將二甲雙胍劑量增至 1 g 每天兩次
b 繼續(xù)加大生活方式的改變力度
c 開始格列吡嗪治療
a. 將二甲雙胍劑量增至 1 g 每天兩次
二甲雙胍、改變生活方式和改變飲食未能充分控制懷特先生的糖尿?。ㄋ?HbA1c 濃度大于 7%），因此增加二甲雙胍劑量成為下一個治療步驟。推薦對所有 2 型糖尿病患者采用最高耐受劑量的二甲雙胍作為一線藥物治療，除非存在明確的禁忌癥。
b. 繼續(xù)加大生活方式的改變力度
嘗試改變生活方式和飲食四個月后，懷特先生的糖尿病未得到充分控制。推薦對所有 2 型糖尿病患者采用最高耐受劑量的二甲雙胍作為一線藥物治療，除非存在明確的禁忌癥。
c. 開始格列吡嗪治療
推薦對所有 2 型糖尿病患者采用最高耐受劑量的二甲雙胍作為一線藥物治療，除非存在明確的禁忌癥。開始使用第二種口服降糖藥之前，應(yīng)將他的二甲雙胍劑量增至 1 g 每天兩次。
3. 您檢查懷特先生的血壓，注意到他的血壓為 144/82 mm Hg。他最近三次的讀數(shù) >150/90 mm Hg。分別進行的兩次微蛋白尿篩查呈陰性，且未給他開抗高血壓藥物。接下來您應(yīng)該做什么？
a 三個月后復(fù)診
b 給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 (ACE) 抑制劑治療
c 開始芐氟噻嗪治療
a. 三個月后復(fù)診
已知懷特先生患有高血壓，過去他的血壓持續(xù)上升。
據(jù)英國高血壓協(xié)會 (British Hypertension Society) 所述，糖尿病患者的最佳血壓應(yīng) <130/80 mm Hg。您應(yīng)該給懷特先生開抗高血壓藥物。
b. 給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 (ACE) 抑制劑治療
懷特先生的血壓一直在升高。ACE 抑制劑是一種適用于糖尿病患者的合理的一線療法，因為這類藥物既可以保護腎功能又能降低血壓。
c. 開始芐氟噻嗪治療
懷特先生的血壓一直在升高。ACE 抑制劑是一種適用于糖尿病患者的合理的一線療法，因為這類藥物既可以保護腎功能又能降低血壓。
4. 兩年后，懷特先生再次前來就診。他目前的用藥方案為：
o 二甲雙胍 500 mg，每天 3 次
o 格列齊特 120 mg，每天 1 次
o 雷米普利 10 mg，每天 1 次。
他的生活方式依然合理。 檢查顯示：
o 空腹血糖為 18.7 mmol/l
o HbA1c 為 12.4%
o 尿分析顯示為 4+ 葡萄糖（酮尿為陰性）。
您應(yīng)該給他什么建議？
a 開始使用噻唑烷二酮
b 增加二甲雙胍和格列齊特的劑量
c 建議胰島素治療
a. 開始使用噻唑烷二酮
懷特先生的糖尿病控制情況明顯惡化。使用噻唑烷二酮不太可能將他的 HbA1c 濃度降至小于 7.0% 的目標濃度。應(yīng)考慮盡快在初級或二級護理中對其進行胰島素治療。
b. 增加二甲雙胍和格列齊特的劑量
增加他的二甲雙胍和/或格列奇特劑量不會使他的 HbA1c 濃度降至小于 7.0% 的目標水平。應(yīng)考慮盡快在初級或二級護理中對其進行胰島素治療。
c. 建議胰島素治療
懷特先生的糖尿病控制情況明顯惡化。只有胰島素治療才可使他的HbA1c 濃度達到小于 7.0% 的目標。
5. 三個月后，懷特先生因為感覺他的胰島素劑量不合適前來就診。他的空腹血糖通常為 8-10 mmol/l ，晚餐前血糖為 5-8 mmol/l。
他的藥物治療方案為：
o 二甲雙胍 500 mg，每天三次
o 諾和銳30，早餐時 20 U，晚餐時 20 U。
您應(yīng)該做何建議？
a 將他的早餐前和晚餐前諾和銳劑量各增加 2 U
b 將他的早餐前諾和銳劑量增加 2 U，晚餐前諾和銳劑量減少 6 U
c 將他的晚餐前諾和銳劑量增加 4 U，早餐前諾和銳保持 20 U 不變
a. 將他的早餐前和晚餐前諾和銳劑量各增加 2 U
INITIATE 研究制定的逐步增加劑量流程建議，每周應(yīng)根據(jù)前三天自我監(jiān)測的血糖水平調(diào)整胰島素劑量。因為早晨血糖為 8-10 mmol/l，所以晚餐前的諾和銳劑量應(yīng)增加 4 U。一周后，可對晚餐前和早餐前的胰島素需求進行進一步評估。
b. 將他的早餐前諾和銳劑量增加 2 U，晚餐前諾和銳劑量減少 6 U
INITIATE 研究制定的逐步增加劑量流程建議，每周應(yīng)根據(jù)前三天自我監(jiān)測的血糖水平調(diào)整胰島素劑量。因為早晨血糖為 8-10 mmol/l，所以晚餐前的諾和銳劑量應(yīng)增加 4 U。一周后，可對晚餐前和早餐前的胰島素需求進行進一步評估。
c. 將他的晚餐前諾和銳劑量增加 4 U，早餐前諾和銳保持 20 U 不變
將晚餐前諾和銳劑量增加 4 U 與 INITIATE 研究的建議相符，并且應(yīng)改善自我監(jiān)測的空腹血糖水平。
6. 六個月后，懷特先生因其血糖控制的一致性較差前來就診。他的空腹血糖通常為 4-7 mmol/l。到上午 11 點，血糖測量值介于 11 mmol/l 和 15 mmol/l，到下午三點左右降至 3-5 mmol/l，引發(fā)輕度低血糖癥狀。
他的藥物治療方案為：
o 二甲雙胍 500 mg，每天三次
o 諾和銳30，早餐時 20 U，晚餐時 30 U。
您應(yīng)該做何建議？
a 將早餐前諾和銳增加至 28 U
b 上午 10 點額外注射 6 U 的諾和銳
c 將早餐前諾和銳30 改為 Humalog Mix 50
a. 將早餐前諾和銳增加至 28 U
增加早餐前諾和銳30 的劑量將增加速效和中效胰島素的注射劑量。雖然這將在上午 10 點使血糖下降，但是下午 3 點左右的低血糖風險將增加。
b. 上午 10 點額外注射 6 U 的諾和銳
這并非合適的胰島素治療策略，不推薦。注射額外單位的預(yù)混胰島素將導(dǎo)致追加短效和中效胰島素劑量。短效成分會在上午 10 點左右降低懷特先生的血糖，且在下午 3 點左右加重低血糖風險。
c. 將早餐前諾和銳30 改為 Humalog Mix 50
將諾和銳30 改為 Humalog Mix 50 會增加速效胰島素而不是長效胰島素的比例。這將預(yù)防上午 10 點左右血糖偏高，并降低下午 3 點左右的低血糖風險。
7. 一名 50 歲的男性具有 4 年 2 型糖尿病病史。他堅持控制飲食，他的 BMI 為 33.4。他服用二甲雙胍，每次 850 mg，每天 2 次，但是他的血糖濃度仍在 10 mmol/l 至 12 mmol/l 的范圍內(nèi)。他是一名警察，輪班方式不固定，就餐時間也不規(guī)律。您應(yīng)該建議向他的治療方案增加哪種藥物？
a 格列齊特
b 阿卡波糖
c 維達列汀
a. 格列齊特
格列奇特可有效控制血糖。它直接作用于胰腺，刺激胰島素分泌，但是與體重顯著增加和低血糖風險有關(guān)。維達列汀具有葡萄糖依賴性作用，對這名就餐時間不規(guī)律的男性造成的低血糖風險較低。維達列汀對體重無影響，該患者的 BMI 已處于肥胖范圍內(nèi)。
b. 阿卡波糖
與其它藥物相比，阿卡波糖降血糖的效果較差。其常常引發(fā)胃腸道副作用。對于無法使用其它口服藥物的患者，可考慮將阿卡波糖作為一種替代降糖療法。
c. 維達列汀
維達列汀具有葡萄糖依賴性作用，與格列齊特相比，對這名就餐時間不規(guī)律的男性造成的低血糖風險較低。維達列汀對體重無影響，該患者的 BMI 已處于肥胖范圍內(nèi)。瑞格列奈可替代維達列汀。它直接作用于胰腺，刺激胰島素的短期快速釋放。這有助于恢復(fù)進餐時的正常生理性胰島素反應(yīng)，但是與維達列汀比，它可能導(dǎo)致體重增加。
8. 下列哪一項是英國糖尿病協(xié)會 (Diabetes UK) 和英國高血壓協(xié)會 (British Hypertension Society) 推薦的的風險目標？
a 總膽固醇 <5.0 mmol/l
b 低密度脂蛋白膽固醇 <2.0 mmol/l
c 高密度脂蛋白膽固醇 >0.9 mmol/l
a. 總膽固醇 <5.0 mmol/l
最佳膽固醇降低應(yīng)使總膽固醇下降 25%或使總膽固醇 <4.0 mmol/l，取其中膽固醇下降量較大者。
b. 低密度脂蛋白膽固醇 <2.0 mmol/l
最佳膽固醇降低應(yīng)使低密度脂蛋白膽固醇下降 30%或使低密度脂蛋白膽固醇 <2.0 mmol/l，取其中低密度脂蛋白膽固醇下降量較大者。
c. 高密度脂蛋白膽固醇 >0.9 mmol/l
高密度脂蛋白膽固醇的最佳濃度應(yīng) >1.1 mmol/l
9. 約翰遜夫人 64 歲，兩年前被診斷出 2 型糖尿病。她患有心肌梗死，三年前診斷出心臟衰竭。雖然她感覺良好，但最近幾個月，她的血糖一直在升高 — 最近的 HbA1c 濃度為 8.5%，BMI 為 35.6。
目前的用藥方案為二甲雙胍每次 1000 mg，每天 2 次，格列齊特每次 160 mg，每天 2 次，辛伐他汀每次 40 mg，每天 1 次，阿司匹林每次 75 mg，每天 1 次。下列哪種療法最合適？
a 聯(lián)用羅格列酮
b 聯(lián)用 GLP-1 療法
c 轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師獲取減肥建議。
a. 聯(lián)用羅格列酮
羅格列酮禁用于有心臟衰竭病史的患者。
b. 聯(lián)用 GLP-1 療法
依澤那肽有利于改善血糖水平及降低體重。雖然 GLP-1 類似物療法的長期數(shù)據(jù)有限，但像約翰遜夫人這樣的肥胖患者特別可能通過這種療法獲益，前提是他們愿意接受自我注射療法。
c. 轉(zhuǎn)診給營養(yǎng)師獲取減肥建議。
減肥對約翰遜夫人很重要，但是她不可能僅通過減肥就能改善血糖控制。這種方法應(yīng)聯(lián)合藥物治療來實現(xiàn)HbA1c 濃度低于 7% 的目標。
10. 一個月后約翰遜夫人前來復(fù)診。她的血糖得到改善，早晨讀數(shù)介于 6-9 mmol/l。她主訴惡心，每天至少嘔吐一次。這些癥狀似乎一直沒有得到改善，她不愿意繼續(xù)治療。四周內(nèi)她的體重下降了 3 kg。您應(yīng)該怎樣繼續(xù)治療？
a 繼續(xù)服用依澤那肽每次 5 µg，每天 2 次
b 將依澤那肽劑量增加至每次 10 µg，每天兩次
c 停用依澤那肽，開始使用一種 DDP-4 抑制劑
a. 繼續(xù)服用依澤那肽每次 5 µg，每天 2 次
約翰遜夫人出現(xiàn)明顯的惡心，這最有可能是依澤那肽的副作用。雖然這些癥狀通常在開始治療后一周或兩周內(nèi)會消退，但是她的情況沒有改善，她一直有規(guī)律的嘔吐?？紤]其它療法可能比較合理，例如 DPP-4 抑制劑。利拉魯肽可考慮作為 GLP-1 的替代療法，因為這種療法的惡心和嘔吐副作用的發(fā)生率較低。
b. 將依澤那肽劑量增加至每次 10 µg，每天兩次
因為約翰遜夫人服用每次 5 µg 劑量的依澤那肽治療時已經(jīng)出現(xiàn)明顯的惡心和嘔吐，如果將劑量增加至每次 10 µg，這些癥狀可能加重?？紤]其它療法可能比較合理，例如 DPP-4 抑制劑。利拉魯肽可考慮作為 GLP-1 的替代療法，因為這種療法的惡心和嘔吐副作用的發(fā)生率較低。
c. 停用依澤那肽，開始使用一種 DDP-4 抑制劑
約翰遜夫人出現(xiàn)明顯的惡心和嘔吐，這最有可能是依澤那肽的副作用。 雖然這些癥狀通常在開始治療后一周或兩周內(nèi)會消退，但是她仍然經(jīng)常嘔吐?；酋ｋ搴袜邕蛲槎煼ň鶗橛羞M一步的體重增加，對于這名肥胖女性，DPP-4 抑制劑會是一種合適的選擇。利拉魯肽可考慮作為 GLP-1 的替代療法，因為這種療法的惡心和嘔吐副作用的發(fā)生率較低。
