背景：自 2012 年柏林急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 定義以來，多項(xiàng)進(jìn)展支持了擴(kuò)展定義的需要，包括使用高流量鼻氧 (HFNO)、擴(kuò)大使用脈搏血氧測定法代替動脈血?dú)狻⑹褂贸曔M(jìn)行胸部成像，以及在資源有限的環(huán)境中適用性的需要。

方法：召開了由 32 名重癥監(jiān)護(hù) ARDS 專家組成的共識會議，舉行了六次虛擬會議（2021 年 6 月至 2022 年 3 月），隨后聽取了多個重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會成員的意見。目標(biāo)是制定一個定義，該定義將：（1）用目前公認(rèn)的 ARDS 概念框架來識別患者；(2) 促進(jìn) ARDS 快速診斷，用于臨床護(hù)理和研究；(3) 適用于資源有限的環(huán)境；(4) 可用于測試特定療法；(5) 與患者和護(hù)理人員的溝通要實(shí)用。

結(jié)果：委員會提出了四項(xiàng)主要建議：（1）納入HFNO，最小流量≥30升/分；（2）用動脈氧分壓（PaO2）/FiO2≤300mmHg或SpO2/FiO2<315（如果SpO2≤97%）來鑒別低氧血癥；(3) 保留雙側(cè)混濁作為成像標(biāo)準(zhǔn)，但增加超聲作為成像方式，特別是在資源有限的地區(qū)；(4) 在資源有限的環(huán)境中，不需要 PEEP、氧氣流量或特定的呼吸支持設(shè)備。

結(jié)論：我們在柏林定義的基礎(chǔ)上提出了 ARDS 的新全球定義。這些建議還確定了未來研究的領(lǐng)域，包括需要對擬議的全球定義的可行性、可靠性和預(yù)后有效性進(jìn)行前瞻性評估。

介紹

      急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種由于肺部炎癥而非心源性肺水腫引起的急性低氧性呼吸衰竭的臨床綜合征。 它于 1967 年首次被描述，1988 年，一個更明確的臨床定義量化了生理性呼吸損傷的嚴(yán)重程度（肺損傷評分）。此后，ARDS 的臨床定義不斷修訂，首先由美國胸科學(xué)會和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會 (ESICM) 于 1992 年召開的美國歐洲共識會議 (AECC) 修訂，隨后由 ESICM 2012年在柏林召開的 ARDS 定義工作組修訂。該定義的每次修訂都是為了提供一個定義，該定義能夠一致、準(zhǔn)確地識別具有相似特征的患者，以進(jìn)行臨床治療和流行病學(xué)、觀察性和介入性研究。 盡管ARDS的柏林定義是向前邁出的一大步，但其一些局限性在發(fā)布后很快就被認(rèn)識到。 具體來說，人們認(rèn)識到，在無法獲得機(jī)械通氣的環(huán)境中，無法滿足無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣的要求。

      自柏林定義發(fā)布以來的十年間，ARDS 管理和研究方面的一些進(jìn)展促使人們考慮擴(kuò)大柏林定義。首先，用于評估 ARDS 氧合標(biāo)準(zhǔn)的無創(chuàng)脈搏血氧測定方法已得到驗(yàn)證并應(yīng)用于觀察性研究和臨床試驗(yàn)。 其次，自 2015 年 FLORALI 試驗(yàn)發(fā)表后，使用高流量經(jīng)鼻吸氧 (HFNO) 來治療嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的情況有所增加，并且在 COVID-19 大流行期間其使用變得廣泛。 采用 HFNO 治療的急性低氧性呼吸衰竭患者不符合 ARDS 的柏林定義，該定義需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣，呼氣末正壓 (PEEP) 至少為 5 cm H2O。第三，柏林定義在資源有限的環(huán)境中存在問題，因?yàn)樾仄?、動脈血?dú)鉁y量和機(jī)械通氣并不總是可用。 這些限制導(dǎo)致針對資源有限的環(huán)境提出了對柏林定義的基加利修改；然而，基加利修改尚未正式納入當(dāng)前的 ARDS 定義。最后，超聲成像越來越多地用于急性低氧性呼吸衰竭的危重患者，有時取代了傳統(tǒng)的胸片。

      為了應(yīng)對證據(jù)和實(shí)踐中的這些變化，2021 年 6 月召開了具有廣泛國際代表性和來自不同背景的個人的全球共識會議，為更新 ARDS 定義提出建議。一旦就 ARDS 的擴(kuò)展全球定義達(dá)成共識，就會尋求來自世界各地的臨床醫(yī)生、研究人員和專職醫(yī)療專業(yè)人員的意見，以提供共識會議成員之外的意見。本報告提供了本次共識會議的建議，還包括評估可行性、可靠性和預(yù)后有效性的前瞻性研究的優(yōu)先事項(xiàng)。

結(jié)果

      表 1 列出了 ARDS 的全球定義，表 2 總結(jié)了柏林定義的更新。該圖提供了直觀的說明，捕獲了 ARDS 擴(kuò)展全球定義的大部分元素，并與柏林定義進(jìn)行了比較。 下面是每個類別的共識建議以及理由和評論。

概念模型

      委員會一致認(rèn)為，柏林定義中提出的概念模型經(jīng)過細(xì)微修改后，繼續(xù)反映了當(dāng)前對病理生理學(xué)的理解和證據(jù)（表 1）。 ARDS 是一種由肺炎、非肺部感染、創(chuàng)傷、輸血、燒傷、誤吸或休克等危險因素引發(fā)的急性、彌漫性、炎性肺損傷。 由此產(chǎn)生的損傷會因肺血管和肺泡上皮通透性增加而導(dǎo)致肺水腫。 此外，重力依賴性肺不張會導(dǎo)致通氣肺組織的損失。 ARDS 的臨床特征是動脈低氧血癥和與分流增加、肺泡死腔增加和肺順應(yīng)性降低相關(guān)的雙側(cè)放射學(xué)混濁。 臨床表現(xiàn)可能受到醫(yī)療管理的影響，包括初始 PEEP 水平、液體管理策略、鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯以及俯臥位。 組織學(xué)表現(xiàn)各不相同，通常包括肺泡內(nèi)水腫、炎癥、透明膜形成和肺泡出血，通常稱為彌漫性肺泡損傷； 然而，這些組織學(xué)特征并不總是存在，對于 ARDS 的臨床診斷也不是必需的。 該概念模型保留了柏林定義的基本組成部分，并進(jìn)行了少量修改，詳見補(bǔ)充 A。

時機(jī)、風(fēng)險因素和肺外因素

        委員會同意應(yīng)保留目前ARDS診斷的時間框架：低氧血癥性呼吸衰竭的急性發(fā)作或惡化定義為在誘發(fā)危險因素出現(xiàn)后一周內(nèi)或在出現(xiàn)新的或惡化的呼吸道癥狀后一周內(nèi)發(fā)生。 考慮延長低氧性呼吸衰竭的發(fā)病時間，因?yàn)闀缛粘志玫陌Y狀可能會先于進(jìn)展為明顯的呼吸衰竭，就像 COVID-19 的情況一樣； 然而，擴(kuò)大定義以包括 HFNO（詳情見下文）應(yīng)可實(shí)現(xiàn)早期診斷，因此維持了呼吸衰竭急性發(fā)作一周的時間范圍。 低氧性呼吸衰竭和肺水腫的急性發(fā)作或惡化不應(yīng)完全或主要?dú)w因于心源性肺水腫或液體超負(fù)荷、肺不張或肺塌陷、胸腔積液或肺栓塞。 如果同時存在 ARDS 的誘發(fā)危險因素，并且臨床醫(yī)生認(rèn)為這些其他情況（例如液體超負(fù)荷、肺不張）不太可能是低氧血癥的主要原因，那么在存在這些情況的情況下即可診斷 ARDS。 ARDS 也可以在存在慢性肺部疾病的情況下被診斷出來，例如慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病或肺動脈高壓，前提是急性低氧性呼吸衰竭不是主要?dú)w因于這些潛在疾病。 

胸部影像學(xué) 

       委員會一致認(rèn)為，胸部影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括雙側(cè)放射學(xué)（胸部X光片或計算機(jī)斷層掃描）或超聲檢查結(jié)果，提示肺部通氣喪失，但不能完全用積液、肺不張或結(jié)節(jié)/腫塊來解釋。盡管通過胸片識別雙側(cè)混濁的評估者間可靠性較差，但胸片是危重患者最常見的成像方式，這有助于建議將其保留在定義中，盡管它有其局限性。此外，委員會建議接受超聲檢查作為識別與（非心源性）肺水腫或肺實(shí)變一致的肺通氣喪失跡象的方法，特別是在無法進(jìn)行胸部X光片或計算機(jī)斷層掃描的情況下。有證據(jù)表明，如果操作員接受過檢測雙側(cè)實(shí)變和非心源性肺水腫的培訓(xùn)，超聲檢查可能是可靠的，這種方法尤其在資源有限的地區(qū)應(yīng)該具有價值。

氧合

      委員會建議創(chuàng)建三個 ARDS 類別以擴(kuò)展當(dāng)前的 ARDS 定義：非插管 ARDS、插管 ARDS 以及針對資源有限環(huán)境的 ARDS 修改類別（表 1 和圖）。 委員會建議將需要最低水平 NIV（如柏林定義）或 HFNO 支持的患者納入非插管 ARDS 類別的定義中。 然而，這種方法將定義限制在可以使用這些呼吸支持設(shè)備的護(hù)理環(huán)境中。 委員會一致認(rèn)為，滿足綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的潛力不應(yīng)受到資源限制的影響。 因此，對于無法獲得高級呼吸支持設(shè)備的情況，建議正式采用 ARDS 臨床定義的基加利修訂版（基加利建議的完整定義包含在補(bǔ)充 E 中）。

圖 1. 全球定義中三類 ARDS 的說明性病例，包括患者描述、代表性肺部成像和氧合數(shù)據(jù)：插管 ARDS（上圖）、非插管 ARDS（中圖）和資源可變環(huán)境下的 ARDS（下圖）。請注意，資源可變環(huán)境中的患者可以通過超聲（底部面板，顯示肺部非相關(guān)區(qū)域的雙側(cè)彌漫 B 線）或胸部 X 線照片來識別。此外，只有插管 ARDS 的患者（上圖）符合柏林 ARDS 定義的標(biāo)準(zhǔn)。箭頭：氣管插管。

       自 FLORALI 試驗(yàn)發(fā)表以來，HFNO的使用大幅增加。COVID-19 大流行證明，接受HFNO治療的患者確實(shí)可能出現(xiàn) ARDS。在一項(xiàng)研究中，接受 HFNO 治療的 COVID-19 患者中有 93% 在插管并接受機(jī)械通氣和 PEEP 治療后仍符合 ARDS 氧合標(biāo)準(zhǔn)，包括重度 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)。雖然僅接受HFNO治療的患者（即從未進(jìn)展到有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者）死亡率較低，但與僅接受 NIV 治療的患者相似，后者目前符合柏林的 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)。將使用 HFNO 的患者納入修訂定義的一個重要優(yōu)勢是，ARDS 可能會被更早地識別出來，從而使早期干預(yù)試驗(yàn)更加可行。

       對當(dāng)前定義的這些更新將使研究人員能夠比較 ARDS 各類別（非插管、插管、資源有限）患者的治療和結(jié)果。資源有限的選擇將使低收入國家的研究人員能夠識別其醫(yī)院中的 ARDS 人群并進(jìn)行臨床研究。

     委員會同意允許使用 SpO2/FiO2 作為 PaO2/FiO2 的替代指標(biāo)來診斷 ARDS。盡管動脈血?dú)?(ABG) 測量一直是評估 ARDS 低氧血癥的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但由于兩個原因增加了 SpO2/FiO2 的替代使用：1) 在資源有限的環(huán)境中 ABG 的可用性不一致，2) 高收入國家 ABG 監(jiān)測頻率下降。只要 SpO2 ≤ 97%，PaO2/FiO2 從 SpO2/FiO2 的線性和非線性插補(bǔ)都表現(xiàn)出良好的性能（并且不存在血紅蛋白異常，在表 1 的腳注中說明）。最近的 ARDS 臨床試驗(yàn)已使用 SpO2/FiO2 進(jìn)行患者選擇，使用 SpO2/FiO2 診斷為 ARDS 的患者與通過 ABG 診斷的患者具有相似的臨床結(jié)果。委員會同意使用賴斯線性方程來定義 SpO2/FiO2 的臨界值，因?yàn)槠鋵Φ脱跹Y的靈敏度和特異性與非線性推算相當(dāng)，而且計算更簡單。關(guān)于此建議理由的進(jìn)一步討論見補(bǔ)充資料 D，包括如果存在影響患者診斷或管理的不確定性，則建議測量動脈血?dú)狻?/span>

      雖然一種經(jīng)過驗(yàn)證的、非侵入性且廉價的氧合評估方法具有明顯的優(yōu)勢，但脈搏血氧計可能對深色皮膚患者和休克患者的低氧血癥缺乏足夠的敏感性。這些限制令人擔(dān)憂，因?yàn)槲覀兊娜蝿?wù)是確保更新的定義促進(jìn)醫(yī)療保健的公平性并適用于所有患者群體，而且許多 ARDS 患者的全身灌注較差。盡管如此，委員會認(rèn)為，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中脈搏血氧儀的現(xiàn)成可用性超過了某些患者漏診低氧血癥的缺點(diǎn)，因?yàn)榭傮w效果將是提高目前 ARDS 診斷不足的環(huán)境中的健康公平性。

     幾項(xiàng)試驗(yàn)僅納入 PaO2/FiO2<150 mmHg 的患者（這不是柏林定義中指定的臨界值），從而豐富了其人群，以實(shí)現(xiàn)更高的預(yù)測死亡率。臨床研究表明，無論是使用原始 PaO2/FiO2 比率，還是 SpO2/FiO2 估算，柏林嚴(yán)重程度類別都表明死亡率隨著嚴(yán)重程度的增加而增加。除了允許相應(yīng)的 SpO2/FiO2 值滿足每個類別的低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)之外，沒有令人信服的基于證據(jù)的理由來更改嚴(yán)重程度類別。

討論

     ARDS 全球定義的建議以公認(rèn)的 ARDS 柏林定義為基礎(chǔ)，納入了臨床實(shí)踐和科學(xué)證據(jù)的變化，并促進(jìn)在診斷和治療資源（包括呼吸支持設(shè)備、胸部 X 線攝影和動脈血?dú)夥治觯┇@取有限的環(huán)境中的應(yīng)用。此外，它還解決了柏林定義的一些局限性，并擴(kuò)展了研究 ARDS 自然史的能力。ARDS 病理生理學(xué)的主要概念模型與柏林定義相比沒有變化，但對概念模型進(jìn)行了細(xì)微修改，以強(qiáng)調(diào) ARDS 缺乏一致的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)或生物標(biāo)志物以及基于 ARDS 臨床表現(xiàn)的初始臨床管理的重要性。還應(yīng)該指出的是，我們區(qū)分 ARDS 的具體病理學(xué)和非心源性急性低氧性呼吸衰竭的更普遍綜合征的能力仍然有限。美國國家心肺血液研究所最近資助了一個由六家大學(xué)中心（包括幾家參與醫(yī)院）組成的聯(lián)盟，以前瞻性研究 ARDS、肺炎和膿毒癥的臨床和生物學(xué)決定因素，包括長期結(jié)果，正如最近審查的那樣，這是廣大危重患者及其醫(yī)護(hù)人員面臨的一個關(guān)鍵問題。

      擬議的 ARDS 全球定義說明了非侵入性支持在急性低氧性呼吸衰竭中的廣泛使用。非插管 ARDS 類別包括診斷時使用 HFNO 或 NIV 的患者。委員會同意 HFNO 的供氧閾值為 30 L/min，因?yàn)?30 L/min 可以提供低水平的 PEEP。

      基加利修訂版包含在適用于資源有限環(huán)境的 ARDS 擴(kuò)展全球定義中，解決了柏林定義的主要局限性。委員會還考慮了這一修改后的定義是否應(yīng)普遍適用（即也適用于擁有先進(jìn)技術(shù)的環(huán)境）。對于資源有限、無法始終獲得高級呼吸支持的環(huán)境來說，允許使用任何呼吸設(shè)備（而不是需要 HFNO、NIV 或通氣）非常重要。然而，共識是，在所有環(huán)境中允許使用任何呼吸裝置并不能支持 ARDS 作為危重疾病綜合征的表面有效性，因?yàn)閷ǚ浅］p度低氧血癥的患者。為了平衡對可應(yīng)用于各種環(huán)境的定義的需求，同時仍被臨床醫(yī)生和研究人員廣泛接受，為資源有限的環(huán)境創(chuàng)建了一個單獨(dú)的類別。如何比較使用全球定義與柏林定義的 ARDS 的病理生理學(xué)、自然史和結(jié)果將是前瞻性研究的一個重要領(lǐng)域。

       ARDS 的全球定義允許在 SpO2 ≤ 97% 時使用基于脈搏血氧飽和度而非動脈血?dú)?(ABG) 的測量來診斷 ARDS。后一個標(biāo)準(zhǔn)（SpO2 ≤97%）至關(guān)重要，因?yàn)楫?dāng) SpO2 高于 97% 時，由于氧合血紅蛋白解離曲線的形狀，SpO2/FiO2 并不是氣體交換嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。雖然 SpO2/FiO2 可能會不適當(dāng)?shù)貙⒛承┗颊邭w類為 ARDS（當(dāng) PaO2/FiO2 不符合低氧血癥標(biāo)準(zhǔn)時），但現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持這兩個人群在臨床上相似，并且這種變化有助于早期識別和支持性治療。脈搏血氧飽和度的使用還限制了患者面臨與重復(fù)動脈抽血相關(guān)的風(fēng)險。脈搏血氧飽和度測量中的種族偏見數(shù)據(jù)值得特別考慮，部分原因是深色膚色患者的脈搏血氧飽和度讀數(shù)不準(zhǔn)確。最近的數(shù)據(jù)表明，隱匿性低氧血癥（即真實(shí)動脈血氧飽和度 <88%，脈搏血氧飽和度為 92-96%）在黑人患者中發(fā)生的頻率是白人患者的四倍，脈搏血氧儀準(zhǔn)確性的種族差異導(dǎo)致了護(hù)理差異。 這個問題凸顯了 SpO2/FiO2 的一個重要局限性；然而，委員會一致認(rèn)為，總的來說，包括 SpO2/FiO2 在內(nèi)可能會識別出原本可能無法識別的 ARDS 病例。關(guān)于皮膚色素沉著（非自我識別的種族）對 PaO2/FiO2 估算的影響的有限研究尚未確定有影響。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，非白人患者的脈搏血氧飽和度和動脈血?dú)怙柡投戎g的平均絕對差異大于白人患者，但無論種族如何，脈搏血氧飽和度和動脈血?dú)怙柡投戎g的測量間差異通常<5%。在大多數(shù)情況下，這些絕對差異不足以影響ARDS患者的診斷或分類；然而，脈搏血氧飽和度和 ABG 測量之間會存在臨床上重要差異的情況，并且這些差異在深色皮膚患者中可能更常見。因此，委員會一致認(rèn)為，如果臨床高度懷疑ARDS，但脈搏血氧飽和度未達(dá)到低氧血癥閾值，則應(yīng)獲取動脈血?dú)猓ㄈ绻校?。同樣，?dāng)分類錯誤會影響管理決策或臨床試驗(yàn)資格時，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮獲取 ABG 測量值。膚色和患者種族對脈搏血氧飽和度診斷和 ARDS 分類準(zhǔn)確性的影響是前瞻性研究的一個重要領(lǐng)域。

      為了與ARDS作為彌漫性過程的概念模型保持一致，委員會保留了胸部影像學(xué)雙側(cè)不透明的要求，盡管他們認(rèn)識到胸部X光檢查和肺部超聲檢查雖然廣泛使用，但高度依賴于操作員。此外，雖然很有希望，但放射學(xué)評分系統(tǒng)，如肺水腫放射學(xué)評估 (RALE) 評分，最終沒有被包括在內(nèi)，因?yàn)樗鼈冃枰M(jìn)一步的前瞻性驗(yàn)證。未來的研究應(yīng)考慮是否應(yīng)將正式的放射學(xué)評分系統(tǒng)納入 ARDS 的定義中。該委員會沒有選擇診斷 ARDS 的首選成像方式，因?yàn)闆]有足夠的證據(jù)支持單一成像方式作為金標(biāo)準(zhǔn)。

      委員會還批準(zhǔn)使用超聲波檢測雙側(cè)（非心源性）肺水腫或?qū)嵶?，特別是在無法進(jìn)行胸部放射線照相或計算機(jī)斷層掃描的情況下，但需要注意的是，為此目的，操作員必須接受胸部超聲培訓(xùn)。超聲在無法常規(guī)進(jìn)行放射線照相的資源有限的環(huán)境中特別有用。當(dāng)由經(jīng)過充分培訓(xùn)的操作員進(jìn)行時，超聲波可以可靠地檢測與非心源性肺水腫相關(guān)的體征。盡管雙側(cè) B 線（即與通氣喪失相關(guān)的超聲波檢查結(jié)果）和/或?qū)嵶兊拇嬖诳捎糜谠\斷 ARDS，但有人建議，完全依賴它們可能會導(dǎo)致過度敏感且只有中等特異性。最近的研究表明，將這些發(fā)現(xiàn)與其他超聲征象（例如胸膜線異常）相結(jié)合，可能會提高診斷準(zhǔn)確性，尤其是特異性。進(jìn)一步的研究應(yīng)該涉及一系列臨床環(huán)境中的多個操作員。最近的一項(xiàng)研究和隨附的評論考慮了其中幾個問題。委員會建議應(yīng)強(qiáng)調(diào)使用肺部超聲的適當(dāng)培訓(xùn)。

      對于臨床試驗(yàn)，研究人員可能會選擇更嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)以豐富預(yù)后。例如，如果擔(dān)心接受 HFNO 治療的患者會選擇病情較輕的患者，那么研究人員可能會選擇將其研究人群限制為中度至重度插管 ARDS。相反，選擇專注于預(yù)防進(jìn)展為機(jī)械通氣的研究者可能會選擇僅招募非插管 ARDS 類別的患者。這一提議的定義為 ARDS 的研究提供了靈活性，并為前瞻性研究開辟了重要途徑。

結(jié)論

    ARDS 新的全球定義根據(jù)當(dāng)前證據(jù)和臨床實(shí)踐，在幾個關(guān)鍵領(lǐng)域提供了更新 ARDS 柏林定義的建議。可以納入以 >30 L/min 的 HFNO 治療的患者，并且可以使用脈搏血氧飽和度測量的血氧飽和度代替動脈血?dú)鈦碓\斷 ARDS。資源有限環(huán)境下的患者將不再被排除在 ARDS 的定義之外，并且可以被納入流行病學(xué)和臨床研究，包括臨床試驗(yàn)。當(dāng)胸部 X 光片和/或 CT 不易獲得時，只要操作員經(jīng)過良好培訓(xùn)，就可以使用超聲進(jìn)行成像。最后，針對 ARDS 新全球定義的更新建議將為未來研究培育幾個重要領(lǐng)域。

來源：

A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome

AJRCCM Articles in Press. Published July 24, 2023 as 10.1164/rccm.202303-0558WS