湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院 潘慧斌翻譯

柏林、基加利和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）之間的相關(guān)性在何處？

25年前兩德統(tǒng)一后，柏林-德國(guó)首都，集都市魅力、科學(xué)、文化與偉大的生活方式于一身?；永潜R旺達(dá)最大的城市，也是自1962年獨(dú)立以來的首都，位于海拔1560米。ARDS特征在于過度的炎癥反應(yīng)、白細(xì)胞不合理聚集、凝血功能障礙、以及氣-血屏障的破壞，常常會(huì)導(dǎo)致危機(jī)生命的低氧血癥、高碳酸血癥與呼吸系酸中毒。誘發(fā)ARDS的原因主要分為直接原因（肺炎、胃內(nèi)容物的誤吸）或間接原因（膿毒癥、大量輸血，多創(chuàng)傷，腹膜炎，胰腺炎等）。在歐洲國(guó)家，ARDS的發(fā)生率大約為50例/十萬人年，相當(dāng)于像德國(guó)這樣的人口規(guī)模每年4萬例。ARDS通常與全身多器官功能障礙相關(guān)。近年來，對(duì)ARDS治療方面的急性干預(yù)措施進(jìn)行了大量的研究及推薦，然而所有這些措施降低死亡率的證據(jù)仍然有限。ARDS患者住院死亡率在主要觀察性研究中仍然高達(dá)40-50%。

在1994年，歐洲-北美共識(shí)會(huì)議為ARDS定義引入了一個(gè)“簡(jiǎn)單”的目錄，與此同時(shí)，也提出了急性肺損傷（Acute lung injury,ALI）這一區(qū)分性概念，例如：急性起病，肺氧合指數(shù)（（PaO2 / FIO2）＜200（ALI＜300）、胸部放射學(xué)檢查雙側(cè)浸潤(rùn)性陰影且不能用心源性原因解釋。然而，呼氣末正壓（PEEP）是否需要設(shè)置或者設(shè)置水平仍然沒有解決。而在隨后幾年中，隨著基礎(chǔ)與臨床研究領(lǐng)域著重對(duì)ARDS病理生理學(xué)過程、炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、流行病學(xué)特點(diǎn)以及機(jī)械通氣對(duì)受損肺的不良影響研究的逐漸增多。對(duì)于“簡(jiǎn)單”ARDS定義的批判也日漸增多：ARDS定義評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性被認(rèn)為是有限的，并且因沒有提供同氧合功能損傷分類相匹配的強(qiáng)制性PEEP水平而倍受研究者們的病垢。

因此，2011年，在柏林的歐洲重癥醫(yī)學(xué)年會(huì)期間，專家組創(chuàng)建了ARDS的新定義。主要變化在于：①基于低氧血癥程度，推薦將ARDS分為輕度、中度、重度三個(gè)級(jí)別，同時(shí)取消了ALI這一概念；②1周內(nèi)急性起??；③推薦了最小的PEEP（≥5cmH2O）；④要求提供客觀評(píng)估指標(biāo)來排除靜脈肺水腫（例如：超聲心動(dòng)圖）。隨后，研究者們?cè)谝唤M＞3000人的隊(duì)列中對(duì)新的柏林定義進(jìn)行了評(píng)估并被證明是有價(jià)值的。

即使如此，柏林定義也依舊在某種程度上受到了某些資深研究者的質(zhì)疑。跳出高收入地區(qū)人群的思維框架，對(duì)于柏林定義的有效性，更為尖銳的反對(duì)意見來自于盧旺達(dá)首都基加利。Riviello及其同事統(tǒng)計(jì)了基加利大學(xué)教學(xué)醫(yī)院ARDS患者發(fā)病率和相關(guān)臨床結(jié)局。他們通過肺部超聲檢查對(duì)每位成年患者進(jìn)行了為期6周的篩查，收集了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和ARDS風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)。首先，并不讓人詫異的是，由于有創(chuàng)機(jī)械通氣、動(dòng)脈血?dú)庠\斷和胸部X線檢查無法進(jìn)行，柏林定義不能應(yīng)用于大多數(shù)當(dāng)?shù)鼗颊摺Ｒ虼?，研究者必須將ARDS定義修改為基加利版本，刪除了PEEP的要求，同時(shí)肺氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）被SPO2/FiO2（即使用脈搏血氧飽和度，低氧血癥閾值SF比值＜315）所替換。同時(shí)研究者們參考既往病史（可獲得的）或者超聲心動(dòng)圖來評(píng)估心臟功能。該項(xiàng)研究的主要結(jié)果顯示，42例/1046例（4%）住院患者（中位年齡37歲）符合基加利版本ARDS定義，39%ARDS患者入住ICU，死亡率為50%。這一重要的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)所蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)政治信息在于柏林定義只能估計(jì)出ARDS在高收入國(guó)家發(fā)病率，同時(shí)很可能不適用于代表世界大部分人群的低收入地區(qū)，此外，可能僅僅估計(jì)出ARDS 在高收入國(guó)家“治療發(fā)病率”。。

Riviello等人的研究提出了一系列值得深刻反思與探討的問題：

1 在醫(yī)學(xué)高科技日新月異的時(shí)代，運(yùn)用科技設(shè)備、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及“精密”儀器評(píng)估病情是有必要的，但當(dāng)以上高科技設(shè)備并非全部可用的情況下，是否依舊可能在全世界范圍內(nèi)有效準(zhǔn)確地定義疾病和/或者評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度？

2 科學(xué)界要求關(guān)注相關(guān)研究結(jié)果、合作項(xiàng)目、相關(guān)指南的全球適用性和通過國(guó)際雜志、專題討論會(huì)、培訓(xùn)班進(jìn)行研究數(shù)據(jù)交流這兩方面的問題：即科學(xué)家們總是在探討同一學(xué)術(shù)問題么？

3我們是否必須要同時(shí)接受第一世界醫(yī)學(xué)（來自高收入國(guó)家）、第二世界醫(yī)學(xué)（來自先進(jìn)的發(fā)展中國(guó)家）、第三世界醫(yī)學(xué)（來自低收入國(guó)家），這三者存在著如此巨大的科學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)差異，那么“真正的”合作研究能否在遙遠(yuǎn)的未來實(shí)現(xiàn)？

關(guān)于未來全球性研究，我們或許可以得出這樣的結(jié)論（面對(duì)這樣的挑戰(zhàn)）:一方面，世界各地對(duì)于疾病或者疾病嚴(yán)重程度的不同定義將會(huì)抵消目前看起來勢(shì)不可擋的科學(xué)的全球化趨勢(shì)；而另一方面，科學(xué)研究過程中采用不適宜的定義（對(duì)于當(dāng)?shù)囟裕┤サ贸鰧?duì)于實(shí)際應(yīng)用沒有意義的研究結(jié)果，這也是不可行的。那么，折中的解決方案在何處？我們又應(yīng)該怎么辦？對(duì)此，基加利研究是全球呼吸病學(xué)與醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域一項(xiàng)里程碑式研究:①該項(xiàng)研究放棄了工業(yè)化國(guó)家已有的研究標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)而將研究重點(diǎn)放在了資源有限國(guó)家的日常生活工作環(huán)境中，對(duì)于當(dāng)?shù)丶膊〉脑\斷與治療有著深遠(yuǎn)的影響；②該項(xiàng)研究對(duì)于改善在系統(tǒng)性健康技術(shù)研究項(xiàng)目（即醫(yī)學(xué)信息調(diào)查性項(xiàng)目）而言走出了重要的一步，而這對(duì)于衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施相對(duì)薄弱、衛(wèi)生保健有限的國(guó)家地區(qū)而言也可以提供一種途徑；③雖然，基加利修改版本的ARDS定義在廣泛使用前需要被驗(yàn)證，但是，毫無疑問的是，該項(xiàng)研究促使科學(xué)家、臨床研究者和醫(yī)療保健專家在啟動(dòng)項(xiàng)目并推進(jìn)進(jìn)一步合作前思考并制定了同時(shí)適用于高收入國(guó)家與低收入國(guó)家的ARDS定義。